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Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama 1 Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama Alterações funcionais benignas da mama Introdução Alterações funcionais benignas da mama (AFBM) é um termo utilizado para representar as alterações benignas mais frequentes das mamas as quais incluem a tríade clínica clássica: dor mamária cíclica, adensamentos e cistos. O pico de incidência é aos 25-45 anos e a investigação clínica se dá a partir da anamnese, exame físico e ultrassonografia das mamas e o tratamento deve variar de acordo com a queixa principal da paciente Diagnóstico Anamnese e exame físico → dor (e suas características), tumor e fluxo papilar (presente em 5-10%) No exame físico, atenção à dor à palpação, espessamentos, nodularidade difusa ou nódulo dominante. Dor mamária Medicações que podem causar mastalgia Hormonais → AC hormonais, terapia hormonal, estrogênio, progestagênio, clomifeno, ciproterona Antidepressivos → sertralina, venlafaxina, ISRS, amitriptilina Outros → espirolactona, metildopa, ciclosporina, penicilamina, minoxidil, domperidona, prostaglandina 0,8-2% dos casos de câncer de mama estão associados à mastalgia. Quadro clínico Geralmente, é processo benigno e autolimitado: CLÍNICA → associadas ou não a ingurgitamento mamário no período menstrual, com remissão dos sintomas após a menstruação NÃO CLÍNICA → desconforto, geralmente, localizado, podendo irradiar para axila, braço, ombro e mão, não concordando com o ciclo menstrual Anamnese Início, duração, localização, intensidade, fatores de melhor ou piora, relação com ciclo menstrual, uso de medicações, relação com movimentação e respiração, acompanhada de algum outro sintoma, história de traumas mamários ou torácicos, estado psicológico (origem psicossomática). Diagnósticos diferenciais de dor mamária CAUSAS MAMÁRIAS → mastites, abcessos, tromboflebite (sd. Mondor), trauma, câncer CAUSAS EXTRAMAMÁRIAS → osteocondrite, herpes-zoster, dor torácica atípica (cardíaca, pulmonar ou gástrica), dor osteomuscular, fibromialgia 1. Dor na região mamária quase sempre não clínica, sem reforço pré-menstrual e de etiologia músculo esquelética: Nevralgias intercostais Inflamação das cartilagens da junção costocondral (caracterizada por dor à compressão ao nível da 2° e 3° articulações) Traumas de parede torácica Neuromas decorrentes de cirurgias torácicas 2. Mamas em pêndulo, extremamente volumosas: Dor por distensão nervosa e ligamentar Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama 2 3. Distúrbios psicossomáticas Manejo Nódulo mamário CONDUTA INICIAL → confirmar nódulo pelo exame físico; se positivo, solicitar: exame de imagem, USG e mamografia (se >40 anos) DD → fibroadenoma, tumor filoides, ectasia ductal, papiloma e esteatonecrose Cistos Complexo sugestivo de malignidade (risco >2%) (Birads 4) → paredes espessas ou irregulares, septações espessas (≥2mm), componente hemorrágico, vegetação interna‼ COMPLICADOS → sinais de infecção (paredes espessas, ecos internos, não necessariamente dor) Nódulos hipoecóicos Dificuldade na identificação se sólido ou cístico (classificação de Birads dada pela suspeita do componente: sólido Birads 3). Conduta Punção aspirativa para citologia (poucos casos) Exérese do cisto: Massa tumoral residual pós-punção Líquido hemorrágico Recidiva pós-punção + 3 vezes Citologia suspeita Volume >50ml Achados mamográficos ou ultrassonográficos suspeitos pós-punção Cisto Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama 3 Características ultrassonográficas de benignidade‼ CARACTERÍSTICA PADRÃO DE BENIGNIDADE Forma Redonda, elipsoide ou com até 3 lobulações Margens Bem definidas Distorção arquitetural Ausente Relação altura/largura Menor que 1 Sombra acústica Ausente Tamanho Menor que 2cm obs.: bom prognóstico = reforço acústico posterior (sombra branca atrás) Derrame papilar Fisiopatologia FATORES PRÓPRIOS DA GL. MAMÁRIA: INTRADUCTAIS → inerentes à parede interna do ducto: Proliferações epiteliais (papilomas, adenomas etc) Infecções intraductais (galactoforites) Neoplasia intraductal com necrose EXTRADUCTAIS → patologias que possam romper parcialmente a parede do ducto ganhando a sua luz e exteriorizando-se: Neoplasias malignas Infecções Outras patologias Medicamentos que podem causar hiperprolactinemia HORMÔNIOS → estrogênios, ACO, hormônois tireoidianos PSICOTRÓPICOS → ISRS, fenotiazina, antidepressivos tricíclicos, opioides, cadeína, heroína, cocaína ANTIEMÉTICOS → metoclopramida, sulpirida ANTI-HIPERTENSIVOS → verapamil, metildopa, reserpina BLOQUEADORES DE H2 → cimetidina Causas orgânicas de aumento da prolactina LESÕES DO SNC → prolactinomas, acromegalia, craniofaringioma, encefalite, tumor hipofisário, transecção cirúrgica ou traumática hipofisária LESÕES DA PAREDE TORÁCICA → neurite por herpes-zoster, toracotomia, mastectomia, queimaduras, dermatites e traumatismos Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama 4 DOENÇAS SISTÊMICAS → IRA, doença de Addison, doença de Cushing, hiperplasia adrenal, hipotireoidismo primário, DM, hepatopatias PRODUÇÃO ECTÓPICA → carcinoma broncogênico, hipernefroma OUTRAS CAUSAS → anovulação, coito, dilatação e curetagem, estimulação mamária, histerectomia, DIU, psoudociese, cirurgias do pescoço Classificação LATERALIDADE → uni ou bilateral NÚMERO DE ORIFÍCIOS → único ou múltiplos APARECIMENTO → espontâneo ou provocado/à expressão ASPECTO MICROSCÓPICO → lácteo, purulento, multicolorido (esverdeado, marrom ou amarelado), viscoso, cristalino, seroso, hemorrágico Características suspeitas de neoplasias‼ Espontâneas Unilaterais Uniductal Hemorrágicos, sero-hemorrágicos, cristalinos, seroso, seroaquosos Associados à nódulo Pacientes idosas Sexo masculino Principais causas de diferentes derrames SEROAQUOSO → mastopatia fibrocística, câncer CRISTALINO → câncer MULTICOLORIDO → ectasia ductal VISCOSO → comedomastite PURULENTO → galactoforite SERO-HEMORRÁGICO, HEMORRÁGICO → papiloma, câncer Acompanhamento Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama 5 Tamoxifeno POSOLOGIA → 10mg/dia por 3-6 meses MECANISMO DE AÇÃO → anti-estrogênico (compete com receptores) EFEITOS COLATERAIS → alterações menstruais, náuseas, fogachos e irritabilidade Mais efetivo na mastalgia clínica. Analgésicos e anti-inflamatórios Mastalgia ocasional e não cíclica. Câncer de mama Epidemiologia 2° tipo de tumor maligno mais frequente no Brasil e no mundo. O tumor mais comum entre as mulheres (1% = homens). INCIDÊNCIA → 50 casos/100.000 mulheres 1° causa de morte por câncer na população feminina brasileira. Região sul e sudente possuem maior taxa de óbitos. Estratégia diagnóstica Redução da mortalidade via detecção precoce. Exame clínico em sintomáticos + estudo mamográfico de rastreamento. Anamnese Deve-se procurar fatores de risco, sinais e sintomas de câncer. QP mais comum = presença de tumor. TUMOR MALIGNO: Crescimento insidioso Mais comum em QSE e região central Unilateral (maior das vezes) Firme de consistência endurecida ou até pétrea Comumente indolor Pode estar associados a descarga papilar Manifestações clínicas‼ Nódulo palpável Endurecimento da mama Descarga papilar Eritema mamário Edema mamário em “casca de laranja” Retração ou abaulamento Inversão, descamação ou ulceração do mamilo Linfonodos axilares palpáveis Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama 6 Investigação e localização das lesões nodulares PAAF Primeira etapa de investigação de módulos mamários. Diferencia as lesões císticas das sólidas. Material aspirado deve ser encaminhado para avaliação citológica (só tem valor se for positiva). USG Assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos. Alguns achados são sugestivos de malignidade → margens irregulares, hipoecogenecidade, textura heterogênea, diâmetro craniocaudal maior que o laterolateral, presença de sombra acústica posterior, contornos microlobulares,etc‼ Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama 7 Mamografia Principal método de rastreamento de CA de mama. Alguns achados são sugestivos de malignidade → nódulos espiculados (limites mal definidos com distorção do parênquima adjacente, presença de microcalcificações 0,5 mm pleomórficas agrupadas).‼ Axilas também são avaliadas na busca de linfadenomegalias. RM Exame não invasivo de custo elevado de alta sensibilidade e baixa especificidade (valor preditivo + de 100% para os tumores invasivos maiores do que 2mm). Não identifica microcalcificações ou tumores intraductais. Útil no estudo da mama contralateral, avaliação de focos secundários na mama ipsilateral, no rastreio da recidiva local do tumor e na avaliação de pacientes com implantes mamários. Útil na avaliação de QT neoadjuvante. Especificidade significativa no caso de implantes ósseos. Diagnóstico histopatológico Exame de congelação Em algumas situações, podemos eleger o exame histopatológico perioperatório, que objetiva a terapêutica no mesmo ato cirúrgico, logo após a definição histopatológica. Necessário interação entre mastologista, radiologista e patologista. Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama 8 Tratamento cirúrgico Consiste na abordagem do tumor primário e da axila, com ou sem associação da radioterapia. Indicada para as pacientes sem doença metastática à distância (ou seja, portadoras de CA de mama até o estágio III). Cirurgias conservadoras Estas abordagens preservam boa parte da mama. Limitam-se à ressecção da área que contém o tumor, com boa margem de segurança. O fator principal da extensão cirúrgica corresponde ao volume tumoral (o ideal é que o volume do tumor corresponda a 20% do volume total mamário). Estas cirurgias estão indicadas para tumores pequenos ou mesmo maiores, desde que haja boa relação entre o volume tumoral e o da mama. Oferecem como grande vantagem à estética e a possibilidade de salvaguardar o complexo areolopapilar. TUMORECTOMIA → ressecção total do tumor, sem a preocupação de se estabelecer margem de segurança SETORECTOMIA/SEGMENTECTOMIA → ressecção do setor que engloba o tumor, com margem de segurança de pelo menos 1 cm QUADRANTECTOMIA → ressecção de qualquer setor mamário que engloba o tumor, com ampla margem de segurança, da pele suprajacente e da aponeurose do m. grande peitoral subjacente Cirurgias radicais MASTECTOMIA → indicada nos casos de tumores malignos infiltrantes que ocupam mais de 20% do volume da mama ou em casos de tumores localmente avançados. SIMPLES → exérese apenas da mama, com extensão variável da pele que a recobre, incluindo sempre o complexo areolopapilar RADICAIS → tumores infiltrantes, nos quais o volume ou a multicentricifidade não permitem a cirurgia conservadora Mastectomia radical clássica ou técnica Halsted → ressecção de todo tecido mamário, dos mm. peitorais maior e menor, além do esvaziamento axilar; técnica em desuso Mastectomia radical modificada segundo a técnica de Patey → tumores que ocupam mais de 20% do volume da mama, porém ainda não são localmente avançados; retirada da mama e do pequeno peitoral (preserva o peitoral maior), associado ao esvaziamento axilar Esvaziamento axilar Alterações funcionais benignas da mama e câncer de mama 9 A abordagem cirúrgica consiste na ressecção dos linfonodos contidos nos 3 níveis da axila. Atualmente, para tumores entre 2-3cm de diâmetro, a avaliação da axila pode empregar a técnica do linfonodo sentinela. Classificação de Birads
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