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FICHA DE TRANSCRIÇÃO P/ O SIASI - CADASTRO – EDIÇÃO DE PESSOAS Nome do responsável técnico pela coleta da informação:_________________________________________________ Data:___/___/____ Identificação: Data de reconhecimento: _____/_____/_____ Nome:_____________________________________________________________ Nome tradicional:_____________________________________ Sexo: Masculino Feminino Data nascimento: ____/____/____ Nome da mãe:________________________________________ Nome do pai:____________________________________________ Indígena: Sim Não Etnia:____________________________________________ Chefe de Família: Sim Não Função Social: Cacique Conselheiro Liderança Pajé Parteira Professor Estrangeiro: Sim Não País de Origem:_________________________ Endereço: Localidade: Aldeia Acampamento Logradouro Aldeia:__________________________________ Nº residência:___________ Nº família:_________ UF:_______ Município da Aldeia:_______________________________________ Endereço:__________________________________________________________________ Complemento:____________________ Bairro______________________________ CEP:______________ Dados do Nascimento (Obrigatório para menores de 1 ano e opcional para menores de 5 anos): Dados da gestação: Data da DUM da Mãe: _____/_____/_____ Peso Pré-gestacional:_________ Dados do parto: Local de ocorrência: Ign. Domicílio (Aldeia) Referência Transporte Descrição do local:_____________________________ UF:_______ Município:___________________________ Nº da DNV:___________________________________ Tipo de parto: Natural Tradicional Natural Ocidental Cesáreo Ign. Deficiência Congênita: Sim Não Ign. Assistência ao Parto: Médico Enfermeiro Parteira AIS Parente Outro Ign. Gemelar: Sim Não Peso ao Nascer:____________ Documentação: Nº Carteira de Identidade/RNE (Estrangeiro):____________________________ Órgão:___________ Emissão:___/___/____UF:____ CPF: ________________________ PIS/PASEP:__________________________ Nº Tìtulo de Eleitor:________________________________________ Zona:___________________ Seção:___________ UF:____ Nº Carteira de Trabalho:____________________________________ Série:____________________ UF:_______ Certidão de Nascimento: Nome do Cartório:_____________________________ Livro:_______ Folha:_______ Termo:______ Emissão:___/___/____UF:____ RANI – Registro Administrativo de Nascimento Indígena: Unidade da FUNAI:_______________________________ Livro_______ Folha:_______ Nº/Cadastro Único:_____________________ Emissão:___/___/____ UF:_______ Nº de Identificação Social - NIS:____________________________________________ Cartão Nacional de Saúde: Nº do Cartão SUS:_____________________ Nº do Cartão SUS:_____________________ Nº do Cartão SUS:____________________ Outros: ______________________________________ _________________________ ___________________________________ Ausências: Data da última ausência:___/___/____ Data do último retorno:___/___/____ Migração: Destino: Mesmo computador Outro computador Localidade:Aldeia Acampamento Logradouro Aldeia:____________________________________________ Nº residência:________ Nº família:_______ UF:_______ Município da Aldeia:_________________________Endereço:______________________________________________ Complemento:__________ Bairro__________________ CEP:________________ Data de Migração:___/___/____ Data de Chegada: ___/___/____
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