8 - Apendicite aguda

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Apendicite aguda 
Introdução 
• A apendicite aguda é a inflamação aguda do apêndice cecal 
que ocorre pela obstrução da parte interna do órgão 
• É uma das causas principais de dor abdominal, sendo a causa 
mais frequente de cirurgia de urgência em todo o mundo 
• Mais frequentes entre as 2ª e 3ª décadas de vida 
• Primeira apendicectomia sucedida – 1735 (DR. Charles 
Amyand) 
• Charles McBurney – criou o mecanismo de entrada de acesso 
ao apêndice 
• Apendicectomia é a operação mais frequente em situações 
de emergência. 
• Apesar de datar mais de 30 anos da primeira apendicectomia 
videolaparoscopia, ela ainda é realizada por laparotomia em 
mais de 90% dos casos em nosso país 
Anatomia 
 
 
 
Possíveis orientações do apêndice 
 
Etiologia 
• Causada por obstrução do lúmen do apêndice devido a: 
− Hiperplasia tecidual linfoide – 60% dos casos. Mais co-
mum em crianças e adultos jovens 
− Fecalito e estase fecal – 35% dos casos (mais comum em 
adultos) 
− Neoplasias – incomum. Grupos de risco > 50 anos. 
− Infestação parasitária - incomum 
Fisiopatologia 
• Obstrução da luz do apêndice 
• Hiperproliferação bacteriana, com secreção de líquido e 
muco para o interior da luz 
• O aumento da pressão intraluminal e a distensão do apêndice 
promovem compressão vascular 
− Congestão venosa 
− Isquemia – 12 a 24h após a obstrução 
• A progressão do processo inflamatório apendicular repercute 
por contiguidade sobre o peritônio parietal adjacente e a dor 
passa a ficar localizada na fossa ilíaca direita 
• Sem interrupção em até 48h, o quase pode evoluir com ne-
crose e perfuração do apêndice 
 
 
Fases 
• Apendicite aguda catarral 
• Apendicite aguda supurativa 
• Apendicite aguda gangrenosa 
• Apendicite aguda perfurativa 
 
Classificação laparoscópica 
Grau Achados inflamatórios 
Grau 0 Normal 
Grau 1 Hiperemia e edema 
Grau 2 Exsudato fibrinoso 
Grau 3 Necrose segmentar 
Grau 4 Abscesso 
Grau 4b Peritonite regional 
Grau 4c Necrose da base do apêndice 
Grau 5 Peritonite difusa 
 
• Os organismos aeróbios predominam no início, mas a flora 
pode se tornar polimicrobiana 
• Organismos envolvidos na apendicite gangrenosa e perfurada 
incluem: Escherichia coli, Bacteroides fragilis e espécies de 
Pseudomonas 
Sinais e sintomas 
Principais fatores para o diagnóstico: 
• Anamnese detalhada 
• Exame físico cuidadoso 
• Combinação dos sintomas 
• Tempo de progressão 
• Dor em fossa ilíaca direita 
Obstrução do lumen do apêndice
Acúmulo de secreção, estase e proliferação 
bacteriana
Aumento da pressão intraluminal
Edema, obstrução linfática e vascular
Isquemia, necrose e perfuração
Como o apêndice torna-se tenso, as fibras nervosas afe-
rentes viscerais que entram na medulo espinal a T8 – T10 
são estimulados, levando à dor abdominal difusa ou pe-
riumbilical. A dor mais localizada ocorre apenas quando a 
inflamação envolve o peritônio parietal adjacente. 
Sintomas: 
• Dor epigástrica ou periumbilical 
• 4 a 12h, anorexia e febre baixa a 12h e náuseas 
• 12 a 24h a dor aumenta e se localiza em FID 
Exame físico 
• Febre baixa 
• Direcionada palpação em FID 
• Presença de irritação peritoneal 
• Descompressão brusca (sinais) 
Diagnóstico 
• Anatomia clássica descrita por McBurney 
− Ponto de McBurney – 50% dos apêndices 
• Sinal de Blumberg – dor à descompressão no ponto de 
McBurney 
• Sinal de Rovsing – Dor na fossa ilíaca direita à palpação da 
fossa ilíaca esquerda 
• Sinal do Psoas – posiciona-se o paciente em decúbito lateral 
esquerdo e o examinador deve realizar a hiperextensão pas-
siva do membro inferior direito (ou flexão ativa contra resis-
tência) 
• Sinal do obturador – com o paciente em decúbito dorsal, faz-
se a flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a 
pelve, então procede-se com uma rotação interna da coxa. 
Sinais de irritação peritoneal 
• Sinal de Blumberg – mesmo que o sinal de gutenberg 
• Sinal de Rovsing - Dor na fossa ilíaca direita à palpação da 
fossa ilíaca esquerda 
• Sinal de Dumphy - dor à percussão do ponto de McBurney 
ou dor ao tossir. 
• Sinal de Lapinski – dor à compressão do ceco contra a parede 
posterior do abdome, enquanto o paciente eleva o membro 
inferior direito 
• Sinal do Psoas – dor à extensão da coxa direita sobre o qua-
dril contra resistência em decúbito lateral esquerdo. 
• Sinal do Obturador – Dor à rotação interna do quadril direito 
flexionado em decúbito 
• Sinal do Martorelli – dor referida no abdome ao realizar a pu-
nho percussão do calcâneo 
• Sinal de Gutemberg – mandar andar na ponta dos pés e de-
pois baixar os pés com toda força. 
Exames laboratoriais 
• Hemograma completo 
• Glicemia em jejum 
• Ureia 
• Creatinina 
• VHS 
• PCR 
• Beta-HCG 
• TAp 
• TPPA 
• Tipagem sanguínea 
• Urina I 
• Parecer cardiológico 
• Parecer anestesiológico 
 
 
Exames de imagem 
Ultrassonografia 
• Características: 
− Apêndice não compressível 
− Diâmetro > 6 mm 
− Fecálito 
− Aumento da ecogenicidade da gordura periapendicular 
− Líquido periapendicular 
• Sensibilidade: 85% 
• Especificidade 90% 
• Melhores indicações 
− Crianças 
− Mulheres em idade fértil 
− Pacientes magros sem distensão abdominal 
− Alergia a contraste iodado 
• Limitações 
− Operador dependente 
− Menor acurácia em pacientes distendidos e obesos 
Tomografia 
• Com contraste endovenoso, mas pode utilizar sem contraste 
se o paciente possuir alergia 
• Características: 
− Diâmetro > 6mm 
− Parede > 2mm 
− Aumento da atenuação da parede 
− Borramento da gordura periapendicular 
− Fecalito 
− Sinais de perfuração/ coleção 
• Sensibilidade de até 100% (com contraste oral) 
• Sensibilidade de 92% com contraste endovenoso 
• Usada como teste diagnóstico inicial 
RNM 
• RNM abdominal e pélvica na gestação 
• Em gestantes que apresentam características de apendicite, 
é necessário realizar uma ultrassonografia abdominal para 
identificar o apêndice 
• Se o exame de ultrassonografia não for conclusivo, será ne-
cessário realizar uma ressonância nuclear magnética (RNM) 
abdominal (principalmente no início da gravidez) 
• Apêndice anormal (> 6 mm) identificado e evidência de alte-
rações inflamatórias periapendiciai, apendicolito e acúmulo 
de gordura. 
 
Pontos Diagnóstico 
< 4 
Não corrobora com o diagnóstico e apendicite 
aguda 
4 e 7 
Esses pacientes se beneficiam de uma avaliação 
complementar 
> 7 Tem indicação de tratamento cirúrgico 
 
Diagnósticos diferenciais 
• Adenite mesentérica aguda 
• Gastroenterite viral 
• Diverticulite de Meckel 
• Intussuscepção 
• Doença de Crohn 
• Úlcera péptica 
• Calculose Renal Direita 
• Colescictite 
• ITU 
• Peritonite prismática 
• DIP 
• Folículo de Graaf roto 
• Gravidez ectópica 
• Torção ovariana 
 
Tratamento cirúrgico (apendicectomia) 
• Dieta zero 
• Hidratação 
− Solução de ringer lactato 
• Antibióticos intravenosos (IV): 
− Forma profilática no pós-operatório (controverso) 
− Cefoxitina é recomendado para formas não complicadas 
• Primeira escolha: apendicectomia imediata 
 
• Apendicectomia laparoscópica apresenta 
− Resultados estéticos melhores 
− Menor duração da internação hospitalar 
− Dor pós-operatória reduzida 
− Menor risco de infecção de feridas, em comparação 
com a apendicectomia aberta 
− É recomendada para apendicite aguda não complicada, 
complicada, perfurada e em pacientes obesos 
• Abordagem cirúrgica em gestantes é controversa 
− Maior risco de perda fetal com abordagem cirurgica 
 
 
 
Esquema de antibioticoterapia 
 
Ceftriaxona 2g IV/dia + Metronidazol 500mg IV 8/8h 
Ciprofloxacino 400mg IV 12/12h 
 
Levofloxacino 750 mg/dia 
 
Moxifloxacino 400 mg IV 24h