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Daniela Carvalho - TLVI NEOPLASIA DE MAMA INTRODUÇÃO • É o tipo de câncer de mama mais comum em mulheres no Brasil e no mundo. • Responde por cerca de 28% dos casos novos de câncer. • Em homens a incidência é de 1% (muito baixa). • Raro antes dos 35 anos • Estimativa de 57900 casos novos em 2018 (INCA, 2018) INCIDENCIA Mantem – se relativamente estável, com discreto aumento. Daniela Carvalho - TLVI FATORES DE RISCO 3 tipos: fatores ambientais e comportamentais; fatores relacionados a história reprodutiva e hormonal; fatores genéticos e hereditários. • Fatores ambientais e comportamentais o Obesidade e sobrepeso após a menopausa; o Sedentarismo e inatividade física; o Consumo de bebida alcóolica; o Exposição frequente a radiações ionizantes (Raios-X) • Fatores da história reprodutiva e hormonal ▪ Relacionados ao aumento do tempo de exposição ao estrógeno. o Primeira mestruação entre 12 anos (menarca precoce); ▪ Aumento do tempo de exposição ao estrógeno. o Não ter tido filhos; o Primeira gravidez após os 30 anos; o Parar de menstruar (menopausa) após 55 anos (menopausa tardia); ▪ Aumento do tempo de exposição ao estrógeno. o Uso de contraceptivos hormonais (estrogênio-progesterona). ▪ Uso de terapia anticoncepcional está associado ao aumento do risco de câncer de mama -> artigo. o Ter feito reposição hormonal pós-menopausa, principalmente por mais de cinco anos. • Fatores genéticos e hereditários o História de câncer de ovário; o Casos de câncer de mama na família, principalmente antes dos 50 anos; o História familiar de câncer de mama em homens; o Alteração genética, especialmente nos genes BRCA1 e BRCA2 (síndrome mama ovário). ▪ BRCA 1 e 2 -> Proteína associada ao reparo do DNA e ativação da p53. ▪ Mutação BRCA1 • 65% de risco de CA mama • 39% de risco CA de ovário ▪ Mutação BRCA 2 • 45% CA mama • 6,8% risco CA mama masculino • 11% de risco CA de ovário Daniela Carvalho - TLVI MANIFESTAÕES CLÍNICAS • Nódulo indolor o Nódulo palpável indolor (mamário ou axilar) é a manifestação mais comum. • Pele avermelhada • Mamilo retraído • Pode também se apresentar já como uma doença metastática, em que a paciente apresentará sintomas relacionados ao órgão acometido. o Principais sítios alvo das metástases: pulmão, fígado, cérebro e ossos. Mulher da direita com assimetria mamaria, retração e inversão do mamilo -> câncer de mama localmente avançado. DIAGNÓSTICO Após a identificação do nódulo mamário, o diagnóstico será feito por exames histológicos. • Biópsia guiada por US Daniela Carvalho - TLVI ESTADIAMENTO Após o diagnóstico confirmado por biópsia, deve – se fazer o estadiamento. No caso de câncer de mama será feito TC de tórax, cintilografia óssea e TC de abdome (para verificar se já fez metástase para outros órgãos). • TC de tórax e abdome e cintilografia óssea Estadiamento loco-regional • Será feito levando – se em consideração o tamanho do tumor, acometimento linfonodal e presença de metástase. O estadiamento é tabelado para padronizar os achados. Não precisamos decorar! Mas a grosso modo, o estadio I é o inicial, sem linfonodos presentes e que geralmente cura – se com cirurgia. Já o estadio IV é sempre aquele incurável com doença metastática. Sempre será assim de modo geral para a maioria dos tipos de neoplasias e o que irá mais diferir são os estádios intermediário entre estes extremos. Daniela Carvalho - TLVI PROGNÓSTICO Também é muito importante, pois pacientes em estadio inicial tem maior expectativa de vida. Outros marcadores prognósticos - IHQ (Imuno-histoquímica) - Assinatura genética • Expressão de receptores hormonais o Alta (10%? 20%?) vs baixa vs ausente • Grau histológico de Nottingham o Varia de 1 a 3 -> grau 1 é o mais indolente e grau 3 indica doença agressiva. • Índice Ki67 o Quantifica o quanto o tumor se replica, índice de proliferação celular. Quanto mais alto pior (varia de 1% a 100%); • Superexpressão do Her-2 o Marca agressividade = historicamente mau prognóstico. o Her 2 -> receptor da célula tumoral presente em cerca de 25% das pacientes com câncer de mama; existência atual de anticorpo monoclonal para este tipo de receptor (tratamento). A análise imuno-histoquímica é feita pois o tratamento é baseado no estadiamento e na análise da assinatura genética da paciente. Levando – se em consideração a assinatura genética (o que encontramos no exame imuno histoquímico), podemos dividir o câncer de mama em 5 subtipos principais: Luminal A -> menos agressivo, mais indolente (receptor de estrógeno E/OU de progesterona +). Luminal B -> um pouco mais agressivo que o luminal A (a diferença é que o Ki67 é mais que 14%). Daniela Carvalho - TLVI Triplo positivo -> mais agressivo pois o receptor her-2 confere mal prognóstico Her 2 puro -> a agressividade é mais alta que nos anteriores Triplo negativo ou basal -> será o de pior prognóstico no caso de disponibilidade de terapia alvo específica para her -2 (que é o que confere pior prognóstico). Quem tem expressão de Her 2 tem pior prognostico, porém somente se não tiver terapia alvo específica. Levando – se isso em consideração o pior prognostico sera o triplo negativo pois só tem como “arma” a quimioterapia (para os que tem receptores hormonais pode – se usar a hormonioterapia e para os que tem a expressão de her-2 pode – se usar a terapia alvo específica). Na maioria das vezes o tipo mais agressivo geralmente acomete mulheres jovens portadoras de síndromes genéticas. Já os tipos menos agressivos são mais comuns nas pacientes idosas. Exemplos da análise histológica e imuno histoquímica: Exame histopatológico -> carcinoma invasivo do tipo não especial. T2N0M0 Daniela Carvalho - TLVI Imuno-histoquímica. Paciente triplo positivo. Imuno-histoquímica. Triplo negativo Daniela Carvalho - TLVI Imuno-histoquímica. Luminal A. Imuno-histoquímica. Luminal B. Daniela Carvalho - TLVI TRATAMENTO • Local o Cirurgia o Radioterapia • Sistêmico o Quimioterapia o Hormonioterapia o Terapia alvo Baseado no estadiamento TNM e na assinatura genética encontrada pela imuno-histoquímica irei escolher o tratamento da paciente: DOENÇA INICIAL – ESTADIO I E II Todas as pacientes com estadio inicial passará por cirurgia. Mastectomia • Hoje em dia não é necessário fazer a cirurgia Halsted. Atualmente é feito a mastectomia radical modificada em substituição ao Halsted. o É feita com retirada do bloco tumoral, não é necessária retirar nenhum músculo, apenas a fáscia do músculo peitoral maior. Além disto faz – se a drenagem axilar. Daniela Carvalho - TLVI Mastectomia com reconstrução • A reconstrução pode ser feita com prótese de silicone, expansor mamário ou próprio tecido da paciente de outro local do corpo. Quadrantectomia • Cirurgia menor, em que é retirado somente um quadrante da mama para remoção do bloco tumoral. Biópsia de linfonodo sentinela • Indicada se axila clinicamente negativa • Pode poupar dissecção se negativa Daniela Carvalho - TLVI O linfonodo sentinela será identificado colocando – se um líquido escurecido no tumor, que será drenado para o linfonodo sentinela (principal linfonodo que drena a região em que o tumor está localizado). Quando for ocorrer a quadrantectomia para retirada do tumor, o linfonodo sentinela será retirado também e feito a análise por congelamento durante o ato operatório. Se o linfonodo estiver livre de doença, não será necessário retirar todos os linfonodos. Porém se apresentar células tumorais, será feito a drenagem axilar completa. Isto visa evitar o linfedema de braço pós cirurgia radical. Linfedema de braço pós cirurgia radical Radioterapia adjuvante Todas as pacientes que fazem uma cirurgia mais econômica (quadrantectomia), precisamnecessariamente fazer a radioterapia adjuvante como tratamento complementar. Para as paciente que fazer mastectomia, não é necessário (com algumas exceções). • Evita recidiva local • Indicada sempre que cirurgia conservadora o Quadrantectomia • Fazer sempre depois da quimioterapia (quando esta última for indicada) • Radioterapia – efeitos colaterais o Radiodermite Daniela Carvalho - TLVI Tratamento sistêmico adjuvante Na maioria das vezes, todas as pacientes com estádios precoces, principalmente as com assinatura genética favorável (luminal A e B), utilizar apenas a hormonioterapia como tratamento sistêmico adjuvante. Para as pacientes com assinatura genética desfavorável (triplo positivo, her-2 puro ou triplo negativo), irão precisar de um tratamento sistêmico adjuvante mais agressivo, principalmente se forem pacientes mais jovens (idosas acima de 80 anos não faremos). Neste caso, será feito o tratamento sistêmico com quimioterapia e o trastuzumab nos casos de her-2 positivo. • Positividade para receptores estrógenos o Indica hormonioterapia adjuvante • Positividade para superexpressão do Her-2 o Indica trastuzumab adjuvante • Indicações de quimioterapia adjuvante? o Jovens com triplo negativo ou her2+ Obs: slides que ela disse que não precisamos saber: • Efeitos colaterais da hormonioterapia: Em geral o tratamento é bem tolerado o Osteoporose (exceto tamoxifeno) o Redução de libido o Fogachos o Artralgia o Ginecomastia Daniela Carvalho - TLVI Exemplos: *Herceptin = anti-her2 Todas as pacientes que forem ser tratadas, devemos levar em consideração o estadiamento e a assinatura genética. Nestes estádios mais precoces, via de regra, as pacientes são logo operadas. Após a cirurgia iremos definir se a paciente precisa ou não fazer um tratamento sistêmico. Em caso de assinatura genética favorável (luminal A e B), será feito apenas a hormonioterapia e a radioterapia só será feita nos casos de quadrantectomia (cirurgia mais econômica). Porém, no caso das pacientes com assinatura genética mais desfavorável (her-2 puro, triplo positivo ou triplo negativo), além da cirurgia, será indicado quimioterapia e terapia monoclonal anti-her2 no caso de expressividade positiva de her-2. Após isto, se esta paciente tiver feito a quadrantectomia, será indicado também a radioterapia. Obs: em todas as pacientes com receptores hormonais positivos, deve – se fazer a hormonioterapia!! ESTÁGIO III – DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA Considerações • Alta necessidade de mastectomia o São tumores grandes, em que só a quadrantectomia não será suficiente. o Tem alto risco de ter micrometástase já circulantes, por este motivo será necessária fazer cirurgia radical com drenagem dos linfonodos axilares. • Risco de margem positiva • Necessidade de controlar precocemente uma possível doença sistêmica • Preferência por quimioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia ao invés do contrário. o Neste caso é feito a quimioterapia antes da cirurgia visando reduzir a lesão para a cirurgia. Daniela Carvalho - TLVI Pulou os seguintes slides: Neste caso será feito quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia, seguido tratamento cirúrgico e posteriormente o tratamento de acordo com a assinatura genética. ESTADIO IV – DOENÇA METASTÁTICA Estas pacientes estão fora da possibilidade de cura e por este motivo, a cirurgia somente será feita em situações de urgência. Nestes caso o tratamento prioritário será o sistêmico e deve – se sempre levar em consideração a questão da assinatura genética e o grau da doença metastática. Avaliação de agressividade • Triplo negativo • Triplo positivo • Her 2 puro • Luminal A e B Outro fator que leva – se em consideração nestes casos é a avaliação da quantidade de lesões metastáticas presentes. Daniela Carvalho - TLVI • Doença indolente: metástases linfonodais e/ou ósseas, poucos sintomas. • Crise visceral: metástase viscerais volumosas e/ ou sintomáticas o Se não fizer um tratamento agressivo logo, corre o risco de evoluir para óbito rapidamente. o Todas estas pacientes com crise visceral, deve – se fazer a quimioterapia, para fazer a citorredução máxima da doença e pós isto, a depender da assinatura genética, pode – se posteriormente administrar a hormonioterapia e/ou a terapia alvo específica. Para as pacientes triplo negativo, deve – se manter a quimioterapia pelo resto da vida da paciente. Neste caso, inicia – se com poliquimioterapia, e quando a paciente sair do quadro de risco eminente de morte, pode – se passar para a monoterapia. Tratamento sistêmico • Quimioterapia citotóxica • Terapia alvo -> anti HER 2 • Hormonioterapia Quimioterapia paliativa • Preferência por drogas sequenciais (monoterapia) o Antracíclicos e taxanos são as mais ativas o Outras: capecitabina, gencitabina, vinorelbine • Indicada nos Her-2+, nos triplos negativos, e nas crises viscerais de doenças RE+. Hormonioterapia paliativa • Todos os pacientes com receptores hormonais positivos • Uso por tempo indeterminado • Nas pré menopausas -> ooforectomia cirúrgica ou química Terapia alvo – anti her 2 • Trastuzumabe (herceptin) o É o mais utilizado em larga escala. • Pertuzumabe (Perjeta) o Usado na terapia neoadjuvante. • Trastuzumabe entasina (TDM1) o Usado apenas no contexto paliativo, na doença metastática Daniela Carvalho - TLVI RESUMO/ REVISÃO Daniela Carvalho - TLVI NEOPLASIA COLORRETAL INTRODUÇÃO • 3º tumor mais incidente em homens e mulheres. • Abrange tumores que acometem intestino grosso, cólon e o reto. • Inicia a partir de pólipos • Estimativa de casos novos 36300 (2018, INCA) • Mais de 90% acometem indivíduos com mais de 50 anos. o É por este motivo que o screening começa a partir dos 50 anos. FATORES DE RISCO Dieta rica em gordura, obesidade, doenças como retocolite ulcerativa e doença de Crohn; história familiar; histórico pessoal de câncer de intestino; fumo; doenças genéticas (Polipose adenomatosa familiar, Síndrome de Lynch, Síndrome de Li Fraumeni). • Carne vermelha • Obesidade • Fatores de proteção (usados em pacientes com altíssimo risco) o Uso de AAS o Uso de AINE o Consumir peixe, fibras, frutas e vegetais o Carbonato de cálcio -> prevenção de adenomas (que é precursor do adenocarcinoma; nos paciente que formam muitos pólipos). Colonoscopia: Intestino normal; na imagem de cima conseguimos ver as haustrações intestinais. Daniela Carvalho - TLVI Colonoscopia: presença de pólipos (que com a exposição a agentes carcinógenos podem se transformar em carcinoma com o tempo). Colonoscopia: Pólipo com características “feias” que pode se transformar em carcinoma caso não seja ressecado. Desenvolvimento de carcinoma no câncer de intestino, sequencialmente. Daniela Carvalho - TLVI Existe incidências diferentes a depender da localização do intestino. Dividimos o colón e o reto em lado direito e esquerdo (traçar uma reta entre o colón transverso e reto) -> tumores a direita tem prognostico pior, pois tem mutações mais graves e demoram mais para serem diagnosticados. Os do lado esquerdo, são diagnosticado mais rapidamente pois o sintomas aparecem mais cedo e sangram mais facilmente, o que melhora o prognóstico pois o diagnóstico será mais precoce. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Hematoquezia o É a exteriorização do sangramento baixo (ocorre muito em tumores à esquerda, reto). Quanto mais vivo o sangramento, mais baixo é esse tumor (mais próximo do canal anal). • Alternância constipação diarréia o É uma manifestação importante, porém pouco vista na prática. Ocorre mais em tumores de cólon esquerdo e reto. • Dor abdominal inespecíficao É o principal sintoma de tumores à direita. Assim, acabam sendo diagnosticados em estadio mais avançado. • Perda de peso o É a síndrome consumptiva, de doença mais grave, provavelmente já metastática, com bastante volume tumoral. * Fezes em fita: conforme a lesão tumoral acaba diminuindo a luz intestinal, as fezes vão ficando mais finas. Este é um dado que ocorre com certa frequência, só que não é algo que o paciente fala de maneira espontânea (devemos realizar busca ativa: “fezes mais finas, afiladas?”). No geral, elas surgem mais no caso de tumores à esquerda (principalmente sigmoide, reto), não tanto à direita (conseguem formar o bolo fecal de tamanho normal novamente). DIAGNÓSTICO Colonoscopia Lesão já ulcerada, sangrante, suboclusiva. Já é muito sugestiva de câncer de intestino. No entanto, é importante lembrar que o diagnóstico em Oncologia é feito sempre por meio da biópsia (só podemos dar esse diagnóstico ao paciente depois da comprovação histológica). Daniela Carvalho - TLVI Uma vez que for feito o diagnóstico histológico de câncer de intestino, devemos estadiar o paciente, a fim de definir a quantidade de doença, o prognóstico e os tratamentos! Exames para estadiamento • Tomografia de tórax e abdome No caso de câncer de cólon e reto, o estadiamento é feito por meio da tomografia de tórax e abdome, locais onde mais amplamente esses tumores acabam provocando metástases. À direita: TC de tórax que mostra várias metástases pulmonares, as quais acabam não gerando sintomas por serem muito pequenas. À esquerda: TC de abdome, com hepatomegalia e lesão mais escurecida = lesão metastática grande. Não precisamos decorar o estadiamento. Mas no via de regra, os estadios mais precoces (estadio I) são de doenças iniciais, enquanto o estadio IV representa doença metastática incurável. Daniela Carvalho - TLVI No caso do câncer de intestino, avaliamos o quanto ele infiltra (mais importante do que o seu tamanho em si). Estadio 0: como se fosse o carcinoma in situ. Antes de causar invasibilidade, ele ainda não atravessou a membrana basal. É retirado com o próprio colonoscópio (realização de mucosectomia). Estadio I: já invadiu a membrana basal (encostou na parte muscular, mas não chega na serosa). Estadio II: encosta na serosa e, muitas vezes, também pode perfurá-la (encostando em órgãos vizinhos). Estadio III: independentemente do quanto perfurou, o que importa é a existência de linfonodo positivo. Ele pode ter invadido até muscular somente, porém se ele possuir linfonodo positivo já é considerado estadio III. A questão é que é muito pouco provável que o tumor não tenha invadido bastante a parede intestinal se ele possuir linfonodo positivo. Estadio IV: possui doença metastática Por causa da drenagem linfática, quando o câncer de reto dá metástases, estas geralmente são pulmonares. Já o câncer de cólon, no geral, gera metástases hepáticas e peritoneais (carcinomatose peritoneal). Essas disseminações diferentes se devem à drenagem linfática. O estadiamento é muito importante, pois determina tratamento e o prognóstico. Pacientes em estadios mais precoces vivem mais, enquanto aqueles em estadios mais avançados vivem menos. Daniela Carvalho - TLVI ESTADIO I (T1-2 N0 M0) Cirurgia • Risco de recidiva muito baixo (<10%) • Cirurgia com margens negativas é considerada curativa o Não há indicação de tratamento adjuvante Tumor à direita: a ressecção irá remover lesão extensa do intestino junto com a análise dos linfonodos regionais. Depois, faz-se a reconstrução intestinal (a boca anastomótica do íleo é recolocada no transverso). Tumor à esquerda: faz-se da mesma forma, a única diferença é que se remove uma lesão extensa do cólon descendente ou sigmoide ou reto, realizando-se também a análise de linfonodos regionais. Retira-se a maior quantidade possível de linfonodos regionais. No cólon não existe linfonodo sentinela. Então, neste caso, quanto mais linfonodos conseguirmos ressecar, melhor (retirar menos de 12 linfonodos regionais considera a cirurgia como R1, ou seja, é um fator de risco para recidiva) → assim: retirar no mínimo 12 linfonodos regionais Estadio I → cirurgia + seguimento!! ESTADIO II (T3-4 N0 M0) • ECIIA = T3 N0 (Invade muscula própria) • ECIIB = T4a N0 (penetra superfície do peritônio visceral, incluindo perfuração) • ECIIC = T4b N0 (invade diretamente ou está aderido a outros órgãos ou estruturas) Daniela Carvalho - TLVI Tumor IIa possui um prognóstico muito semelhante a estadio I. Já o IIc tem prognóstico muito parecido com estadio III. No entanto, tratamos de formas diferentes. Todos esses pacientes serão tratados com cirurgia, no entanto, o que possuírem fatores de risco além da cirurgia, precisarão fazer a quimioterapia adjuvante! • Fatores de risco o T4 o Cirurgia de urgência/obstrução o Ausência de instabilidade de microssatélites o Células em anel de sinete o Ressecção de menos de 12 linfonodos regionais No câncer de cólon, nunca se usa radioterapia, porque é um órgão peritoneal (quando se faz radioterapia dentro de órgão envolto pelo peritônio, ocorre muita fibrose → suboclusão por aderências, bridas). RETO • Órgão retroperitoneal – alto risco de recidiva local (apenas com a cirurgia). Daniela Carvalho - TLVI • Radioterapia neoadjuvante o Redução de recidiva local (30% vs 15% - Gerard et al) e da necessidade de colostomia definitiva (preservação em 42%). • Quimioterapia concomitante aumenta o benefício (16,5 vs 8,1%) • Adjuvância a depender da lesão residual: sem QT, 1 ou 2 drogas combinadas. O padrão de tratamento de câncer de reto é com o tratamento neoadjuvante (radioterapia neoadjuvante + quimioterapia concomitante neoadjuvante → cirurgia. Feito isso, define-se se ele deverá continuar com esse tratamento em quimioterapia adjuvante ou não – isso depende do que sobrou de doença). ESTADIO III (T1-4 N+ M0) Todos os tumores que apresentem linfonodos positivos (independente do tamanho ou invasibilidade do tumor). O prognóstico é bem pior, fazendo com que sejam submetidos a cirurgias grandes, com grandes ressecções linfonodais (quanto maior o número de linfonodos, melhor). Daniela Carvalho - TLVI Quimioterapia adjuvante • Pois há alto risco de recidiva o Cerca de 50% sem QT o Cerca de 33% com QT com 5-FU (infusional ou via oral) o Cerca de 26% com QT com 5-FU + oxaliplatina FOLFOX – duração de 6 meses. Neste caso, é necessário fazer quimioterapia adjuvante após a cirurgia devido ao alto risco de recidiva nestes pacientes. ESTADIO IV (DOENÇA METASTÁTICA) Na maioria das vezes o câncer de intestino da metástases para fígado e peritônio e o câncer de reto da metástase para pulmão, por conta de drenagem linfática. Lesões metastáticas pulmonares – são pequenas, disseminadas, portanto não provocam sintomas (dor, dispneia, hemoptise). Lesões metastáticas hepáticas – são os “potinhos” brancos, também não conferem sintomas (expansão/distensão de cápsula hepática, síndrome colestática). Carcinomatose peritoneal: diversas lesões; essa reação inflamatória causa muita ascite. Daniela Carvalho - TLVI Houve um aumento importante da sobrevida de pacientes com câncer de intestino metastático ao longo das décadas No início da década de 80, esses pacientes – que recebiam somente cuidados de suporte – viviam cerca de 4 a 6 meses. Agora, com o aparato todo de terapias alvo moleculares, quimioterapias citotóxicas eficazes, o aumento da sobrevida global está sem limites (hoje em dia, estima-se que seja de 36 meses, mas existem pacientes que vivem 7, 8, 9, 10 anos com esse tipo de câncer, pois têm altas respostas aos tratamentos atuais.). Fluoropirimidinas Principal droga QT (utilizada na Adjuvância isolada ou em combinação com outras drogas) • 5-fluorouracil em bôlus(30 minutos) o Maior toxicidade e menos eficácia • 5-Fluoruracil infusional (infusão lenta por 48 horas) o Efeito superior e menos efeitos colaterais. • Capecitabina o Pró-droga VO do 5-FU o Resultados semelhantes ao 5-FU infusional o Causa muitos efeitos colaterais (síndrome mão-pé, com surgimento de lesões descamativas). Daniela Carvalho - TLVI Outras QT • Oxaliplatina o Associada a fluoropirimidina o FOLFOX: Fluoracil + Oxaliplatina → protocolo utilizado na adjuvância de estadio III e também muito utilizado no contexto paliativo. • Irinotecano o Associado a fluoropirimidina o FOLFIRI: Fluoracil + Irinotecano → protocolo muito utilizado no contexto paliativo (não é utilizado na adjuvância). • 3 drogas? -> mutação BRAF (confere mal prognóstico) o FOLFOXIRI: Fluoracil + Oxaliplatina + Irinotecano → no caso de mutação BRAF (mutação nesse gene é mais frequentemente encontrada em tumores à direita (de pior prognóstico) → são pacientes que evoluem mal, progridem muito rápido, não apresentam taxa de resposta com medicações usadas em monoterapia). Ressecção de Metástases Hepáticas Pacientes com doença metastática são considerados incuráveis. A única exceção a essa regra são pacientes com câncer de cólon que apresentam metástase hepática (mas não é qualquer tipo desta). • Metástase – cura???? • Quando factível pode ter um grande impacto no prognóstico o Sobrevida livre de doença em 5 anos – 20% o Sobrevida global em 5 anos – até 50% • Objetivo é a ressecção completa o Só ressecar tumor primário se for ressecar metástases Imagem à esquerda: paciente com câncer de intestino + fígado com metástase única periférica → situação em que a metástase é facilmente ressecável (cirurgião consegue fazer uma cirurgia em cunha no fígado e uma metastasectomia mais segura). Ou seja, na presença de um tumor primário associado a uma, duas, três metástases (poucas) isoladas, periféricas, que poupam o hilo, o paciente é considerado com possibilidade de cura (prognóstico semelhante ao estadio III). Daniela Carvalho - TLVI Imagem central: existem as metástases marginalmente ressecáveis, ou seja, são lesões hepáticas que poupam o hilo, porém não permitem ressecção num primeiro momento. Então, o cirurgião encaminha ao oncologista, que realiza quimioterapia que associa, na grande maioria das vezes, FOLFOX ou FOLFIRI à terapia alvo (quanto mais drogas, melhor). Com isso, as lesões vão reduzindo, o que permite que o cirurgião as remova. É lógico que elas não podem envolver o hilo. Ele pode fazer a cirurgia em dois tempos (ex.: retira o lobo direito → regeneração → pelo menos 30% do volume → retira o lobo esquerdo → cura). Aqui, a quimioterapia não se chama nem neoadjuvante, nem adjuvante, nem paliativa, é a terapia de conversão (tenta-se converter esse paciente que era irressecável em ressecável) → condição: pacientes jovens, com lesões hepáticas na situação descrita, sem nenhuma outra lesão metastática. Imagem à direita: essas são lesões metastáticas definitivamente irressecáveis. São pacientes que podem até possuir um fígado com uma única lesão periférica, facilmente ressecável, porém com os pulmões cheios de metástases ou então com metástase óssea associada (ou seja, não adianta operar o fígado, fazer cirurgia agressiva, sendo que ele continuará com uma doença metastática). Ou então, esse paciente pode ter uma lesão metastática que não poupa o hilo (lesão difusa) → não conseguirá deixar o tecido hepático viável. Terapia Alvo • Benefício adicional quando associadas a QT o Bevacizumab (Avastin) ▪ Inibidor da angiogênese ▪ Retifica os neovasos tortuosos tumorais, facilitando a chegada do quimioterápico dentro do tumor. o Cetuximab e panitumumab ▪ Inibidores do EGFR ▪ Benefício apenas de RAS selvagem (somente em pacientes que não apresentem mutação do gene da família RAS) Daniela Carvalho - TLVI RESUMO Câncer de Reto • Será feito quimioterapia e radioterapia neoadjuvante, seguido de cirurgia.
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