DIP - Sepse - P1

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SEPSE
Bruna Pitanga - MED104C
=> Definições antigas
- Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
— incluem dois ou mais critérios: 
— Temperatura axilar > 38º ou < 36º 
— Frequência cardíaca > 90 bpm
— Frequência respiratória > 20 rpm ou PaCO2 < 32 mmHg 
— Leucócitos gerais > 1200 cels/mm3 ou < 4000 cels/mm3 ou > 10% de formas imaturas (“bastões”)
- Sepse: SIRS associada à infecção comprovada ou clinicamente suspeita
- Sepse grave: Sepse associada à disfunção de órgãos, tais como: hipotensão arterial, hipoxemia, aumento do 
lactato sérico, acidose láctica, oligúria, trombocitopenia, aumento de bilirrubinas ou alteração do estado mental
- Choque séptico: Sepse com hipotensão arterial, refratária à adequada reposição volêmica
=> Definição de Sepse 2016 (definição abole o conceito anterior - 
1991)
- SEPSE: presença de disfunção orgânica potencialmente fatal, 
causada por uma resposta desregulada do organismo à uma infecção. 
A disfunção orgânica é definida pela variação (aumento) de 2 pontos 
no escore de SOFA. 
- CHOQUE SÉPTICO: subgrupo de pacientes com anormalidades
circulatória e celular/metabólica grave que aumenta a mortalidade. 
Definida pela presença de hipotensão persistente, requerendo o uso 
de vasopressores (vaso consctritores)para manter a pressão arterial 
média acima de 65 mmHg e a presença de lactato sérico > 18 mg/dL (ou > 2 mmol/L) a despeito de ressucitação 
volêmica adequada. 
O lactato sérico é um marcador de hipoperfusão tecidual (tecido que não recebe sangue adequadamente 
produzem lactato). 
A pressão arterial média é a diferença entre pressão sistólica e pressão diastólica (PAM = PAS - PAD). A PAM estará 
menor que 65 mmHg, sendo necessário fazer uma reposição volêmica de forma rápida e adequada, mas o paciente 
não responde, sendo necessário, então, utilizar drogas que aumentem a resistência vascular periférica, causando 
vasoconstrição. 
O indivíduo com SRIS sem disfunção orgânica, possui uma suspeita ou infecção comprovada e a alteração dos 
sinais vitais (FC e FR) nada mais é que uma resposta normal do organismo, ou seja não há resposta exarcebada. 
O choque séptico está relacionado à diminuição da resistência vascular periférica 
- Disfunção orgânica: a disfunção orgânica é definida pela variação (aumento) de 2 pontos no escore de SOFA. 
SSC: 
— hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40 mmHg); 
— oligúria (≤ 0,5 mL/kh/h); 
— elevação da creatinina (> 2 mg/dL); 
— relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 90%; 
— contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior 
valor registrado nos últimos 3 dias; 
— lactato acima do valor de referência; 
— rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
— aumento significativo das bilirrubinas (> 2x o valor de referência) 
=> SOFA: feito para emergências, tem exames laboratoriais 
neste tipo de critério (o que leva mais tempo), e a questão 
da Sepse tem que se resolver instantaneamente. 
Na escala de Glasgow, paciente com Glasgow de 10 a 
12 já indicativo que está em sepse, porque está no ponto 2. 
A partir do ponto 2 se usar vasopressor para restabelecer a 
hipotensão, ele se encaixa na sepse. 
- Escala de Glasgow: mede o nível de consciência 
do paciente, utilizando nos primeiros socorros e em 
doenças infecciosas 
=> qSOFA: avaliação rápida usando 3 parâmetros. Não 
defini sepse, é uma suspeita, uma pré-triagem. Na 
presença de 2 critérios qSOFA, faz-se o SOFA, havendo 
aumento de 2 pontos no SOFA inicia-se a reposição 
volêmica. Não respondeu é choque! 
O escore de SOFA nos diz se aquela alteração está associada a uma disfunção de órgão ou não. Uma variação de 2 
pontos ou mais defini-se como disfunção de órgãos. 
Deve-se abordar a sepse na 1ª hora. 
- Critérios: 
— frequência respiratória ≥ 22 rpm — alteração do estado mental — pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg
=> Epidemiologia - Brasil
— Sepse aumentada nos últimos anos — Mortalidade reduzida nos últimos anos
— Elevada mortalidade de sepse no Brasil 
— Todos os indivíduos são suscetíveis, entretanto estão sob maior risco: indivíduos com idade avançada, pacientes em 
tratamento quimioterápicos ou imunossupressores, pacientes submetidos à procedimentos e dispositivos invasivos, 
paciente com AIDS ou com outra doença imunossupressora, queimados e politraumatizados.
Importante não manter as invasões desnecessárias, como as sondas, por exemplo. 
— principal sítio de infecção que leva a internação por sepse no Brasil: Pulmão, Abdômen e Urinário
— prevalência de sepse por bacilos gram-negativos
=> Fisiopatogenia 
Monócitos, células dendríticas, macrófagos fagocitam células da resposta imune inata reconhecem os padrões 
moleculares associados à patógenos (PAMPs) e apresen-
tam para o sistema imune adaptativo (Linfócito B e T). 
Ocorre produção de citocinas inflamatórias(TNF-alfa,
IL-1, IL-6), ativação da resposta imune celular e humoral, 
ativação da cascata de coagulação, ativação do sistema 
complemento, mediadores lipídicos, leva a lesão do 
endotélio vascular, vasodilação, formação de microtrom-
boses e leva a disfunção de órgãos e choque. 
O choque está relacionado a diminuição da resistên-
cia vascular periférica!!!
=> Diversos sistemas podem ser alterados pela Sepse
A resposta inflamatória mediada pelo sistema imune, leva a 
uma disfunção de vários sistemas do organismo do indivíduo. 
Uma infecção causa o gatilho que desencadeia diversos fato-
res formadores da sepse. Os antígenos da bactéria levam a uma 
resposta inflamatória exarcebada, alterando os componentes do 
organismo humano
=> Diagnóstico clínico: devemos pensar no foco da sepse, pois 
as manifestações clínicas estarão relacionadas ao local onde a infecção primária está acontecendo. 
Portanto, temos que definir onde ocorre a infecção primária, causas neurológicas devido à baixa perfusão 
tecidual, assim como, aumento da uréia por problemas renais, gerando a uremia. A febre por si só pode levar a um 
quadro de delirium. 
=> Manejo - 2015: devido à urgência da sepse existem protocolos para o seu manejo a fim de diminuir a 
mortalidade
- Pacote de 1h: colhe-se exames do local de origem da infecção, mas se a coleta for atrasada outras medidas 
como o uso de antibióticos adequado e ressuscitação volêmica devem ser feitas, não precisando esperar a coleta 
para sair do choque. Se o indivíduo não responder a ressuscitação volêmica, usa-se vasopressores. Indivíduos que 
ficam mais de 40 minutos em choque podem causar algum dano devido a má perfusão dos tecidos. 
Hemocultura: colher 20 ml de sangue divididos em 2 frascos, além da coleta de outros sintomas. Lactato sérico > 
18 mg/dL = choque séptico 
Pacote de 1h 
— coleta de lactato 
— hemoculturas
— antibióticos 
— fluidos/vasopressores 
— vasopressores 
- Pacote de 6h: reavaliação do status polêmico e perfusão; transfusão de concentrados de hemácias, caso 
Hb < 7 mg/dL; pressão arterial invasiva; demais medidas de suporte
- Ressuscitação volêmica
— Reposição volêmica vigorosa: cristalóide melhor que coloide, 30 ml/kg na 1ª hora, 500 ml em boulos em menos de 
15 minutos 
— Rever necessidade de reposição volêmica dentro do pacote de 6 horas: PVC - 8 a 12 mmHg, pressão arterial média 
≤ 65 mmHg, débito urinário ≤ 65 mmHg, Svc < 70%, lactato normalizado > 2 mmol/L
— Uso de vasopressores: PAM > 65 mmHg, apesar da reposição volêmica, noradrenalina 1ª opção, associar 
vasopressina, se não houver melhora
- Manejo
— Culturas devem ser colhidas antes do início da antibioticoterapia, se isso não for atrasar o processo. A 
antibioticoterapia empírica endovenosa e de amplo espectro de ação, podendo associar a antibióticos. A escolha 
depende do micro-organismo que você quer atingir, da sua suspeita de foco e dos organismos mais comuns lá, se é 
de origem comunitária ou hospitalar (avaliar o perfil de resistência), comorbidades do paciente 
— Focos de infecção devem ser exaustivamenteprocurados, afim de definir melhor o ATB
— Drenagem, ressecções cirúrgicas, desbridamento de tecidos necróticos
— Quando há suspeita de infecções relacionadas à cateter, este deve ser prontamente removido
— Lactato deve ser obtido em todos os pacientes com sepse 
— Deve ser iniciado na 1ª hora do atendimento do paciente
— A escolha depende dos microrganismo a serem atingidos, da concentração em diferentes tecidos, origem 
hospitalar ou comunitária (avaliar o perfil de resistência), comorbidades, toxicidade das drogas 
— Duração de 7 a 10 dias 
— Deve ser reavaliado e ajustado caso os resultados das culturas sejam discordantes ou não houver melhora 
do paciente
=> Tratamento de suporte
- Baixa dose de corticóides: utilizar somente nos casos de choque refratários à ressuscitação volêmica de 
vasopresores 
- Controle glicêmico: caso duas medidas de glicemia > 180 mg/dL
- Estratégia de ventilação protetora
- Transfusão de derivados do sangue: caso Hb > 7 g/dL; plaquetas > 10.000/mm3 ou < 20.000/mm3 com 
sangramento 
- Sedativos e analgésicos 
- Hemodiálise 
- Reposição de bicarbonato de sódio: pH < 7,15
- Profilaxia de TVP e de úlcera de estresse