Transtornos Psicóticos: Sintomas e Tratamentos

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NEUROCIÊNCIA CLÍNICA
Transtornos psicóticos
Transtornos psicóticos
F.20 Esquizofrenia
F.21 Transtorno esquizotípico
F.22 Transtorno delirante
F.23 Transtornos psicóticos agudos e transitórios
F.24 Transtorno delirante induzido
F.25 Transtorno esquizoafetivo
Outros transtornos psiquiátricos que frequentemente apresentam síndrome psicótica: demências, uso e abuso de substâncias, quadros de humor (depressão e mania), reações ao estresse (TEPT), transtornos de personalidade (como o borderline), retardo mental e transtornos globais do desenvolvimento (como o autismo).
Transtornos psicóticos clínicos/neurológicos: epilepsia, intoxicação medicamentosa, doenças infecciosas/febris, doenças metabólicas/endocrinológicas, traumatismos crânio-encefálicos, quadros sindrômicos hereditários (Kleine-Levin, Doença de Huntington, etc.), enxaqueca.
A etiologia dos transtornos psicóticos psiquiátricos é de ordem genética, basicamente. Em uma dupla de irmãos gêmeos, se um deles for esquizofrênico, há 50% de chances do outro também sê-lo. Não há loci específicos associados à doença, e a manifestação desta depende do grau de penetrância e da interação que o indivíduo estabelece com o ambiente.
Fatores ambientais
	Precoces
	· Complicações obstétricas (→ Isquemias)
· Infecções maternas (efeito neurotóxico de citocinas inflamatórias)
· Nascimento em zona urbana (estresse)
	Tardios
	· Imigração
· Abuso crônico de Cannabis — O risco de psicotização aumenta 4-5 vezes em indivíduos que fazem uso da droga por mais de 15 anos, e esse risco parece ser potencializado em pessoas que apresentam polimorfismo funcional do alelo Valina do gene COMT
· Eventos estressantes da vida
Sinais e sintomas
	Cognição
	Delírios — Alteração do conteúdo dos pensamentos, que se desviam daquilo que é real
	Sensopercepção
	Alucinações e ilusões
	Afeto e humor
	Ansiedade, depressão e hipomodulação do afeto
	Comportamento
	Congruente com a cognição, maneirismos e catatonia
	Socialização
	Isolamento
A neurofisiologia da psicose
	Sistema dopaminérgico
	· Hiperatividade de transmissão em receptores D2, principalmente nas vias mesolímbicas → Sintomas positivos (delírios e alucinações)
· Déficit de dopamina em córtex frontal → Sintomas negativos (apatia, isolamento social, expressão lacônica e redução da funcionalidade)
	Sistema glutamatérgico
	· Disfunção dos receptores NMDA
	Outros sistemas envolvidos
	GABAérgico, sereotoninérgico, colinérgico e endocanabinóide
Vias dopaminérgicas centrais e suas ações:
Mesolímbica → Relacionada a comportamentos e emoções; sua hiperatividade se relaciona com os sintomas psicóticos positivos (alucinações e delírios);
Mesocortical → Seu papel específico na mediação de sintomas psicóticos ainda é controverso, mas há indícios de que seu bloqueio seja responsável pela piora dos sintomas psicóticos negativos;
Nigroestriatal → Coordenação de movimentos involuntários. O bloqueio desta via está associado a distúrbios motores como a acatisia (impossibilidade de ficar parado), distonia, tremores, rigidez e acinesia/bradicinesia.
Tuberoinfundibular → Sendo essa via responsável pela inibição da secreção de prolactina, o seu bloqueio é responsável pelo aumento dos níveis deste hormônio.
Meduloperiventricular → Relacionada com o comportamento alimentar.
Tratamento
Não medicamentoso
Eletroconvulsoterapia, insulinoterapia, malarioterapia e contenção mecânica.
Medicamentoso
Antipsicóticos/neurolépticos antagonistas dopaminérgicos
	Típicos
Atípicos — Clozapina e Quetiapina — Provocam menos efeitos colaterais, pois, simultânea à modulação dopaminérgica, tem-se a produção de efeitos serotoninérgicos (especialmente pelos receptores 5HT2).
				
	
F.20 Esquizofrenia
Manifestando-se, geralmente, no início da vida adulta (mais cedo entre os homens do que entre as mulheres), a esquizofrenia é o transtorno psicótico psiquiátrico mais comum (1/100 pessoas). A distribuição entre os sexos é indiferenciada e o início da doença pode ser tanto agudo, quanto insidioso. O curso da doença pode ocorrer com piora progressiva da cognição, uma espécie de demência precoce.
Sinais e sintomas:
· Eco, inserção, roubo ou irradiação do pensamento — Alteração da metacognição;
· Delírios — Delírios de controle, de influência, de perseguição, de grandeza, de ações/sensações (exemplo: sentir o corpo oscilar como se fosse uma mola) e percepções delirantes;
· Alucinações (percepção de uma coisa que não existe, desconectada de qualquer tipo de estímulo real) — Frequentemente auditivas, no formato de vozes de comando, mas pode envolver qualquer um dos sentidos;
· Discurso incoerente, irrelevante, neologismos;
· Catatonia — Excitação, posturas anormais, flexibilidade cérea, mutismo e estupor;
· Sintomas negativos — Apatia, empobrecimento do discurso (expressão lacônica), embotamento afetivo, retração social e redução da funcionalidade.
Diagnóstico:
Para diagnosticar a esquizofrenia, é necessário que o paciente apresente sintomas compatíveis por pelo menos 1 mês — excluindo-se os casos em que a situação do paciente possa estar associada a quadros depressivos/maníacos, doenças cerebrais ou intoxicação/abstinência de substâncias.
Classificação:
· Esquizofrenia paranóide → Sendo o tipo de esquizofrenia mais comum, caracteriza-se pelo predomínio de delírios persecutórios; o quadro pode ter remissões parciais ou completas, mas a maior parte dos pacientes apresenta a doença em curso crônico (há períodos de relativa melhora, mas sempre com a persistência de alguns sintomas residuais).
· Esquizofrenia hebefrênica → Caracteriza-se pela desorganização extrema do pensamento, maneirismos e sintomas negativos.
· Esquizofrenia catatônica → Independentemente de como for a esquizofrenia de um paciente, enquadramos seu transtorno neste grupo a partir do momento em que este manifesta um episódio catatônico (alterações psicomotoras).
· Esquizofrenia indiferenciada
· Esquizofrenia residual
· Esquizofrenia simples — De difícil diagnóstico, pois predominam delírios/alucinações de cunho não-paranoide.
F.21 Transtorno esquizotípico
O indivíduo portador de um transtorno esquizotípico costuma apresentar comportamento e aparência excêntricos. O quadro também se caracteriza por delírios e alucinações (sem predomínio típico de um tipo de pensamento), afeto frio e distante (o que incorre em relacionamentos pobres), pensamento mágico, ruminações obsessivas (dismorfofóbicas[footnoteRef:0], sexuais e agressivas), ilusões, despersonalização, desrealização, pensamento vago/circunstancial/metafórico, episódios psicóticos típicos ocasionais e curso crônico. [0: A Dismorfofobia (ou Transtorno Dismórfico Corporal) é um transtorno mental caracterizado por sofrimento emocional e preocupação excessiva com um ou mais presumidos defeitos corporais associados a comportamentos para evitar exposição ou modificação das áreas corporais desconfortáveis.] 
F.22 Transtorno delirante
Caracteriza-se pelo delírio isolado (sem alucinações), persistente e encapsulado. A presença de um núcleo delirante significa que, exceto por algumas convicções falsas firmemente mantidas (usualmente persecutórias, grandiosas ou hipocondríacas), o indivíduo tem um pensamento de conteúdo normal. Esses delírios se distinguem de crenças equivocadas quando, mesmo em face de evidências claras e incontestáveis da realidade, o doente não se convence. O diagnóstico só pode ser feito se houver persistência dos sintomas por mais de 3 meses, sem outras manifestações típicas da psicose (alucinações, desorganização da fala e do comportamento e/ou sintomas negativos). Apesar de incomum, é possível que o paciente induza outras pessoas à crença delirante, o que chamamos de delírio induzido. Exemplo disso é o caso de Jonestown, o maior suicídio coletivo da história, situação na qual Jim Jones, chefe de uma seita religiosa, convenceu cerca de 900 pessoas a cometerem suicídio.
Abordagem das síndromes psicóticas na neurologia
A psicose, por si só, não implica a presença de um distúrbio psiquiátrico primário. Sendo assim, chamamos de psicosesecundária todos os sintomas psicóticos que são causados por situações não decorrentes de doenças mentais.
Avaliação:
· Determinar se os sintomas comportamentais são verdadeiramente psicóticos;
· Determinar se os sintomas são de instalação aguda ou crônica;
· Determinar se a síndrome psicótica é primária ou secundária;
· Se primária, considerar a possibilidade de que haja uma causa clínica desencadeante para a exacerbação dos sintomas psicóticos;
· Se secundária, avaliar presença de delirium; caso este não esteja presente, considerar quadros demenciais.
	O delirium é um estado de alteração do conteúdo do pensamento. Caracteriza-se por desorientação, déficit de atenção, sensação de medo, irritabilidade e alteração da percepção de estímulos sensoriais (alucinações visuais, por exemplo). Pode haver, também, alteração concomitante do nível de consciência — perturbações do ciclo sono-vigília, alternância dos períodos de alerta/agitação com períodos de sonolência.
	Achados clínicos que sugerem psicose secundária
· Instalação aguda dos sintomas;
· Idade de início dos sintomas (pacientes com idade <13a ou >40a);
· Ausência de história pessoal ou familiar de doenças psiquiátricas;
· Desorientação e rebaixamento do nível de consciência;
· História de abuso de drogas;
· Predominância de alucinações visuais;
· Perda de memória recente;
· Curso com flutuações;
· Alterações nos exames físico ou laboratorial.
A psicose pode ser:
(1) A manifestação de uma doença neurológica já diagnosticada (demência, DP, etc.);
(2) Manifestação inicial de uma doença neurológica
Homem, 48a, previamente hígido. Iniciou com confusão mental e delírios de conteúdo persecutório há cerca de 3 dias antes de ser internado. No dia da internação, apresentou crise convulsiva seguida de paresia no MSE.
RMN: hipersinal em lobo temporal D, sugerindo lesão de padrão necrohemorrágico encefalítico.
LCR: líquido de aspecto límpido; leucocitos 6/mm³; eritrócitos 12/mm³; linfócitos 87%; monócitos 3%; neutrófilos segmentados 10%.
	Meningoencefalite hemorrágica e necrosante que, se não tratada, incorre em alta mortalidade.
Sinais e sintomas → Febre, cefaléia, alterações de consciência ou de personalidade (neurotropismo pelo lobo temporal), sinais focais e convulsões.
LCR → Pleocitose (com predomínio de linfócitos), glicose normal, aumento moderado do número de proteínas e presença de hemácias.
Tratamento → Aciclovir EV (14 dias) → Reduz a mortalidade de 80% para 20%.
*Crianças podem desenvolver um quadro de encefalite imunomediada pós-infecção pelo HSV-1. As manifestações neurológicas, que geralmente iniciam 6 meses após o fechamento do quadro infeccioso, são de alterações do comportamento
Homem, 64a, advogado. Quadro progressivo de redução da fluência verbal e prejuízo da memória recente. Alguns episódios de delírios e alucinações visuais. Quadro de 2 anos de evolução. MEEM 24/30.
*O predomínio de alucinações visuais (ao invés de auditivas) nos sugere uma psicose secundária.
**O tempo de evolução do quadro (2a) e o baixo escore no MEEM sugere que a psicose está associada a um quadro de demência.
TC: atrofia hipocampal (D>E), ausência de processos expansivos.
EN: Pupilas mióticas não-fotorreagentes, mas que reagiam com miose à convergência do olhar (por funcionamento da via parassimpática do III nervo) → Pupila de Argyll Robertson → 
Punção lombar e VDRL (venereal disease research laboratory) → Neurolues → Neurossífilis[footnoteRef:1] [1: A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria Treponema pallidum, em que é verificada a presença de feridas na região genital que não doem ou causam desconforto, podendo passar muitas vezes despercebidas. No entanto, caso não seja identificada e tratada, a bactéria pode permanecer no organismo e levar ao desenvolvimento de formas mais graves da doença, cujos sintomas podem ser notados anos após a infecção inicial.] 
Outras doenças que podem causar psicose → Malária, Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), 
Doença de Wilson[footnoteRef:2] (degeneração hepatolenticular → depósitos de cobre na córnea). [2: A doença de Wilson resulta em acúmulo de cobre no fígado e em outros órgãos. Sintomas neurológicos e hepáticos se desenvolvem. O diagnóstico baseia-se em baixos níveis de ceruloplasmina, alta excreção urinária de cobre e, às vezes, biópsia hepática. O tratamento consiste em dieta pobre em cobre e fármacos como penicilamina ou trientina.] 
Psicose em doenças neurológicas já estabelecidas
Doença de Parkinson
É a doença neurológica degenerativa que mais cresce, hoje, no mundo — acometendo cerca de 3% da população com idade superior a 75 anos. Caracterizada por bradicinesia/acinesia, tremor de repouso e rigidez muscular, a DP decorre da depleção de neurônio dopaminérgicos na Substância Nigra, que incorre na diminuição da atividade mediada por esse NT no Núcleo Estriado (Caudado + Lentiforme = Putâmen + Globo Pálido). A doença progride em um curso lento e, atingindo outras topografias cerebrais, causa sintomas tardios de psicose (alucinações benignas/malignas, ilusões e delírios por acometimento do lobo temporal) e comprometimento das funções cognitivas (por acometimento do lobo frontal). 
· Fatores de risco → Presença de prejuízo cognitivo, idade, duração da doença, depressão, distúrbios do sono (distúrbio comportamental do sono REM), alterações visuais (semelhantes à Síndrome de Charles Bonnet[footnoteRef:3]) e medicamentos. [3: A Síndrome de Charles Bonnet (SCB) é definida por alucinações visuais complexas em pacientes sem comprometimento cognitivo e com doença oftalmológica acompanhada de redução na acuidade visual.] 
· Cerca de 15 a 25% dos pacientes com DP apresentam, em algum ponto do curso da doença, alucinações — em sua maioria visuais. Se apresentam quadro demencial associado, a prevalência do sintoma psicótico chega a 50%.
É preciso diferenciar essas alucinações das que são provocadas pela Demência por Corpos de Lewy e também suspeitar de uma possível psicose induzida por medicamentos (alucinações exógenas).
· O delírio ocorre em 5% dos pacientes que apresentam somente DP e em 15% dos pacientes que manifestam quadro associado de demência. O conteúdo deste costuma ser paranóide.
· Os sintomas psicóticos são uma das maiores causas de hospitalização e de institucionalização entre os pacientes que vivem com a DP.
· À medida em que a doença progride, a prevalência de sintomas psicóticos também aumenta.
Tratando-se de um paciente com síndrome parkinsoniana e com instalação e avanço rápido do quadro demencial, deve-se investigar Demência por Corpos de Lewy — doença neurodegenerativa que compromete precocemente funções como a memória, o pensamento e o movimento em virtude do acúmulo de proteínas no tecido cerebral. Os critérios diagnósticos desta são: flutuações do desempenho cognitivo/do nível de consciência, alucinações visuais e parkinsonismo espontâneo.
	Tratamento da psicose na DP
· Controle de fatores desencadeantes → ITU, pneumonia, flebite[footnoteRef:4], distúrbios hidroeletrolíticos; [4: Flebite ou tromboflebite é o nome dado à inflamação de uma veia superficial, que gera a formação de um trombo (coágulo). Esse processo inflamatório localizado pode aumentar e se espalhar pelo trajeto da veia. Ela é semelhante à trombose venosa, que ocorre com veias profundas.] 
· Reduzir politerapia farmacológica → Antidepressivos, sedativos e ansiolíticos;
· Antipsicóticos atípicos → Clozapina e Quetiapina.
Doença de Huntington
A Doença de Huntington (DH) é uma afecção heredodegenerativa (isto é, herdada geneticamente e progressiva) do sistema nervoso central, cujos sintomas são causados pela perda marcante de células em uma parte do cérebro denominada gânglios da base. Esse dano no cérebro, provocado pelo acúmulo de uma forma mutante da proteína Huntingtina (HTT) no citoplasma celular, afeta as capacidades motoras, cognitivas (pensamento, julgamento e memória) e psiquiátricas (humor, equilíbrio emocional, etc.). Muitas vezes, os sintomas psicóticos antecedem ossintomas motores, principalmente entre pessoas jovens. A DH atinge homens e mulheres de todas as raças e grupos étnicos e, de forma geral, os primeiros sintomas aparecem lenta e gradualmente entre os 30 e 50 anos, mas pode atingir também crianças e idosos. Filhos que tenham um dos pais afetado pela DH têm 50% de chances de herdar o gene alterado e desenvolverão a doença em algum momento de sua vida.
1. A psicose não se configura como um diagnóstico, e sim como uma síndrome, com características que podem ser transdiagnósticas. Sobre a psicose, é correto afirmar que:
a. A psicose é a característica principal dos transtornos do espectro da esquizofrenia, mas não pode estar presente em outros transtornos, como transtorno de humor bipolar de transtorno obsessivo compulsivo.
b. O exame do estado mental de um paciente com psicose pode identificar alucinações quando o paciente percebe um estímulo externo real de outra forma.
c. As alucinações hipnagógicas[footnoteRef:5] e hipnopômpicas são formas de alucinações que caracterizam psicose. [5: Alucinações hipnagógicas são aquelas que ocorrem na transição entre a vigília e o sono, podem ocorrer com qualquer pessoa, não são indicativas de nenhuma patologia, mas podem ocorrer na narcolepsia. Alucinações hipnopômpicas ocorrem na transição sono/vigília, isto é, ao acordar. Não tem significado patológico.] 
d. A cognição do paciente psicótico costuma estar muito comprometida, o que é coerente com seu insight, geralmente ausente.
e. O principal transtorno psicótico é a esquizofrenia, que costuma trazer muita incapacidade, com pico de incidência por volta dos 45 anos de idade.
2. GSS, 22 anos, masculino, natural de Guaíba, é trazido à emergência psiquiátrica acompanhado do pai. O pai conta que o paciente começou a ficar mais isolado no quarto há cerca de 2 meses, e que eventualmente podia ouvi-lo caminhando pelo quarto e falando sozinho. Tinha insônia e acordava muito cansado, comprometendo o desempenho acadêmico. Inicialmente só passava mais tempo no quarto, mas com o tempo deixou de fazer atividades diárias como ir à academia. O paciente faz faculdade no centro de Porto Alegre mas há uma semana não tem mais comparecido às aulas. O filho não tem saído do quarto em quase nenhum momento, recebendo comida na porta. O pai, que tem mais proximidade com ele que a mãe, tentou conversar sobre o motivo do isolamento, mas refere que não entendeu o que o filho disse – as palavras saíam desconexas e em pouca quantidade. Na última madrugada, os pais de GSS acordaram durante a noite com o filho martelando tábuas de madeira à janela do quarto, e foi quando decidiram trazer ele à emergência. No carro, o filho contou que estava sendo ouvido pela polícia federal, que haviam implantado um microchip sob seu dente molar. No atendimento, GSS contou a mesma história e referiu que, nos últimos dias, um homem vestido todo de preto o observava dentro do seu quarto pela janela, e foi quando ele decidiu cobrir a visão com as tábuas de madeira. Refere que sente uma dor no dente quando o chip é ativado, e é nesses momentos que tem de ficar em silêncio para que não seja escutado pela polícia, que está em busca dele para matá-lo. Nega consumo de álcool e drogas. O paciente encontra-se sujo, emagrecido, hipervigil e hipotenaz. Parece orientado, e entende que está recebendo atendimento médico – mas não entende o porquê, com medo de o homem de preto o encontrar. Nega ouvir vozes. A fala está relativamente organizada, mas apresenta grandes intervalos em que não responde às perguntas. Apresenta pensamento com conteúdo claramente paranoide. Apresenta certa agitação psicomotora, caminhando pelo consultório enquanto conversa. A família refere que o paciente não faz uso de nenhuma medicação no momento e nunca apresentou quadro como esse no passado, nem quadros psiquiátricos de qualquer natureza.
O provável diagnóstico do paciente nessa avaliação inicial e uma possibilidade de conduta são:
a. Esquizofrenia; internação hospitalar para estabilização do paciente e tratamento inicial com antipsicótico atípico.
b. Esquizofrenia; eletroconvulsoterapia como tentativa de findar o pensamento delirante que já é persistente.
c. Transtorno esquizofreniforme, internação hospitalar para estabilização do paciente e tratamento inicial com antipsicótico atípico.
d. Transtorno esquizofreniforme; eletroconvulsoterapia como tentativa de findar o pensamento delirante que já é persistente.
e. Transtorno delirante; internação hospitalar para avaliação mais adequada do paciente e introdução de monoterapia com lítio.
A exigência de duração para o Transtorno Esquizofreniforme é intermediária entre a do Transtorno Psicótico Breve (no qual os sintomas duram no mínimo 1 dia, mas menos de 1 mês) e a da Esquizofrenia (na qual os sintomas persistem por pelo menos 6 meses). O diagnóstico de Transtorno Esquizofreniforme é feito sob duas condições: na primeira, o diagnóstico é aplicado, sem qualificação, para um episódio da doença com duração entre um e 6 meses, do qual o indivíduo já se recuperou; no segundo caso, o diagnóstico é aplicado quando uma pessoa que, embora sintomática, apresentou os sintomas por um período inferior aos 6 meses exigidos para o diagnóstico de Esquizofrenia. Neste caso, o diagnóstico de Transtorno Esquizofreniforme deve ser qualificado como "Provisório", uma vez que não existe certeza de que o indivíduo realmente se recuperará da perturbação dentro do período de 6 meses. Se a perturbação persiste além de 6 meses, o diagnóstico deve ser mudado para esquizofrenia.
3. Sobre o paciente prototípico com esquizofrenia, todas as alternativas a seguir estão corretas, exceto:
a. A esquizofrenia é igualmente prevalente em ambos os sexos.
b. De modo geral, a esquizofrenia tem início precocemente na vida entre os pacientes masculinos.
c. A maioria dos pacientes com esquizofrenia é tabagista, o que possivelmente está relacionado com o uso de antipsicóticos.
d. A maior parte dos pacientes esquizofrênicos fazem parte de grupos de baixo nível socioeconômico.
e. As tentativas de suicídio não são comuns nos pacientes com esquizofrenia, especialmente durante a psicose.
4. As síndromes psicóticas não são exclusividade de transtornos psiquiátricos, podendo estar presentes em diferentes condições classicamente consideradas “orgânicas”. Dentre as condições que podem cursar com psicose – e cujo diagnóstico diferencial é imprescindível – estão:
a. Deficiência de tiamina, sífilis, hipertensão arterial sistêmica.
b. Demência por corpos de Lewy, uso de alucinógenos, psoríase.
c. Câncer de próstata, síndrome de abstinência alcoólica, AVC.
d. Puerpério, diabetes melito tipo 1 descompensado, encefalopatia hepática.
e. AIDS, meningoencefalite herpética, miastenia gravis.
Eliézer da Cunha Rodrigues | AD2024