Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Patologia cirúrgica Aula 2 Patologia do Corpo Uterino ● Perimétrio/serosa ● Miométrio (camada muscular) ● Endométrio — Revestimento epitelial interno do útero + Estroma (fibroblastos, células inflamatórias, vasos e criptas glandulares penetrantes); contínuo ao epitélio da endocérvice (colo uterino). Essa região é intensamente influenciada pelos hormônios sexuais: ○ Fase folicular: Estradiol → Maturação do folículo ovariano ■ Microscopia: células glandulares com citoplasma eosinofílico e figuras de mitose (dada a proliferação). ○ Ovulação: o aumento do LH (hormônio luteinizante) e do FSH (hormônio folículo estimulante) provoca ruptura do folículo germinativo e liberação do ovócito secundário para que este, passando pela tuba uterina, chegue ao corpo do útero. ○ Fase lútea: forma-se o Corpo Lúteo, remanescente do folículo germinativo após a ovulação; este ainda involui e forma, em seguida, o Corpo Albicans. Ainda nesta, o aumento da progesterona leva à preparação do endométrio pela secreção de substâncias fundamentais à nidação do óvulo. ■ Microscopia: produzindo muco, as células glandulares assumem vilosidades mais tortuosas e citoplasmas alongados. Patologias benignas do corpo uterino ● Endometritis — Acontecem, usualmente, em situação de pós-aborto, puerpério, uso de DIU, infecção por clamídia ou gonococo. ● Pólipo endometrial — Comum em mulheres pós-menopáusicas, trata-se de uma lesão séssil (base larga) de 0,5 a 3 cm; causa muito frequente de sangramento anormal. ● Hiperplasia de endométrio — O excesso de estrogênio (por uso exógeno, tumor ovariano ou secundário à obesidade) induz uma proliferação endometrial exagerada, fazendo com que este adquira aspecto de queijo suíço (por dilatação glandular e aumento do número de fibroblastos no estroma). 1. Simples (sem atipias) 2. Atípica → Pior prognóstico ● Endometriose — Descreve a presença de tecido endometrial em localização ectópica, uma vez que as células do endométrio, em vez de desabarem e serem expelidas com a menstruação (posto que a ovulação não foi seguida por fecundação), são retidas e se espalham. Migrando através das tubas uterinas em direção aos ovários, essas células podem atingir a cavidade abdominal. Nestes sítios, continuam a se multiplicar e formam acúmulos ectópicos dessa mucosa nos espaços e órgãos do abdômen. ○ Multifocal → O espalhamento das células epiteliais costuma atingir a serosa uterina, o ovário (levando à formação de cistos endometrióides), as tubas, o peritônio, a parede abdominal, o intestino, a bexiga, os pulmões e linfonodos da cavidade abdominal. Quando esse acúmulo de células glandulares ocorre dentro do corpo uterino, recebe o nome de adenomiose. ■ Adenomiose → A proliferação de glândulas e de estroma endometrial no próprio endométrio provoca a distensão do útero, que adquire aparência globosa e consistência endurecida (dado que evolui com hipertrofia reativa do miométrio). ○ Manifestações clínicas: sangramentos intensos durante a menstruação, dor pélvica difusa (nos períodos pré-menstrual e menstrual), infertilidade, fadiga crônica, alterações do TGI e urinárias, dentre outras. ○ Possíveis causas: fluxo retrógrado, diferenciação celômica e disseminação linfática. ● Leiomioma → Tumor benigno uterino mais comum, é constituído de feixes de músculo liso sem atividade mitótica e acomete principalmente mulheres em período reprodutivo e/ou que fazem uso de ACO/reposição de estrógeno. ○ Lesões múltiplas (normalmente); ○ Regride na menopausa e pode sofrer aumento abrupto durante a gestação; ○ Manifestações clínicas: desconforto uterino, aumento do volume do órgão, menorragia (sangramento uterino intenso durante o período menstrual) e metrorragia (sangramento do útero fora da época apropriada do ciclo menstrual). ○ Morfologia: massas circunscritas branco-acinzentadas e turbilhonadas. ○ Classificação por localização: intramural (na intimidade do miométrio), submucoso (logo abaixo do endométrio) e subseroso. ○ Microscopia: feixes musculares orientados de forma anárquica, células com aspecto alongado (formato de charuto), sem atipias nucleares, sem figuras de mitose e necrose. ○ Macroscopia: por ser benigno, o leiomioma cresce e comprime os territórios vizinhos (provocando, inclusive, abaulamento do útero), mas não invade/infiltra as estruturas adjacentes com a projeção de “dedos tumorais” ou o desprendimento de células neoplásicas infiltrantes. ○ Mioma parasita → Leiomioma subseroso que se desprende da parede do útero Patologias malignas do corpo uterino Manifestações clínicas: dor, metrorragia, menorragia ● Leiomiossarcoma → Sendo a variante maligna do leiomioma, costuma ser uma lesão solitária e de aspecto infiltrativo, com necrose e figuras de mitose. ○ Frequentemente, se apresenta com metástases pulmonares já no momento do Dx; ○ Sobrevida em 5 anos de ≅ 40%. ● Carcinoma do endométrio → Principal câncer do trato genital feminino nos países desenvolvidos (onde o câncer de colo uterino não é tão prevalente); acomete, principalmente, mulheres em fase pós-menopáusica (55-65a), sendo raro em mulheres jovens (>40a). ○ Fatores de risco (situações que levam ao hiperestrogenismo): DM, obesidade, HAS, infertilidade e nuliparidade, TRH, tumores ovarianos e Dx de Câncer de Mama (visto que há uma associação com o gene BRCA1) ○ Síndromes de Cowden e do Câncer de Cólon Não-Polipóide Hereditário ○ Morfologia ■ Endometrióide → Relacionado aos distúrbios de estrógeno, ocorre na faixa etária típica de 50 a 60 anos (perimenopausa e menopausa) em decorrência de uma mutação no gene PTEN. O prognóstico tende a ser positivo, desde que a neoplasia seja detectada precocemente. ■ Seroso → Acomete mulheres mais velhas (em idade pós-menopáusica, >80a) e se caracteriza por atrofias, presença de pólipos, mutação no P53, arranjo papilar. Sendo uma doença mais agressiva, o prognóstico é negativo. ● Neoplasias mistas 1 - Qual a definição de endometriose? A endometriose descreve a situação clínica na qual as células do endométrio, em vez de desabarem e serem expelidas com a menstruação (uma vez que, nesse caso, a ovulação não foi seguida por fecundação), são retidas e se espalham no espaço uterino e migram pela tuba uterina em direção aos ovários, podendo atingir a cavidade abdominal. Nestes sítios, essas células epiteliais continuam a se multiplicar, formando acúmulos da mucosa uterina nos espaços e órgãos do abdômen. As manifestações clínicas da condição são: sangramentos intensos durante a menstruação, dor pélvica difusa (nos períodos pré-menstrual e menstrual), infertilidade, fadiga crônica, alterações do TGI e urinárias, dentre outras. 2 - Quais os tipos histológicos mais comuns de carcinoma de endométrio e quais suas principais diferenças clínicas e prognósticas? Quanto à morfologia, os carcinomas de endométrio se dividem em: ● Endometrióide → Relacionado aos distúrbios de estrógeno, ocorre na faixa etária típica de 50 a 60 anos (perimenopausa e menopausa) em decorrência de uma mutação no gene PTEN. O prognóstico tende a ser positivo, desde que a neoplasia seja detectada precocemente. ● Seroso → Acomete mulheres mais velhas (em idade pós-menopáusica, >80a) e se caracteriza por atrofias, presença de pólipos, mutação no P53, arranjo papilar. Sendo uma doença mais agressiva, o prognóstico é negativo. 3 - Quais as localizações mais frequentes dos leiomiomas uterinos? Os leiomiomas podem ser classificados, conforme o sítio de crescimento tumoral, em: (1) submucosos, (2) intramurais e (3) subserosos. Por último, há também o que chamamos de mioma parasita, que descreve o desprendimento de uma massa de leiomioma da parede do útero, fazendo com que este ocupe um espaço da cavidade abdominal. 4 - Quais as características macroscópicas da adenomiose? A adenomiose, que descreve a proliferação de glândulas e de estroma endometrial no próprio endométrio, provoca a distensão do útero, que adquire aparência globosa e consistência endurecida (dado que evolui com hipertrofia reativa do miométrio). 5 - Quais característicasmacro e microscópicas favorecem o diagnóstico de benignidade em um leiomioma uterino? Na macroscopia podemos observar que, por ser benigno, o leiomioma cresce e comprime os territórios vizinhos (provocando, inclusive, abaulamento do útero), mas não invade/infiltra os tecidos adjacentes com a projeção de “dedos tumorais” ou o desprendimento de células neoplásicas infiltrantes. Microscopicamente, apesar de vermos fibras musculares em disposição anárquica (característica de uma formação neoplásica), não encontramos figuras de mitose, atipias nucleares ou necrose. Aula 3 Patologia do ovário Cistos foliculares e luteínicos → Tão comuns que podem ser considerados variantes da fisiologia normal ovariana, são tipicamente múltiplos, pequenos (1 a 1.15 cm de diâmetro) e se desenvolvem sob a camada serosa do ovário. Ocasionalmente, crescem consideravelmente (4 a 5 cm), produzindo massas palpáveis e causando dor pélvica. Quando pequenos, são revestidos por células de revestimento da granulosa ou células lúteas, no entanto, à medida que o líquido se acumula, a pressão resultante pode causar atrofia dessas células. Síndrome do ovário policístico → Distúrbio endócrino complexo caracterizado por hiperandrogenismo, anormalidades menstruais, ovários policísticos, anovulação crônica e fertilidade diminuída. Após a menarca, leva a suspeições em pacientes que apresentem oligomenorreia, hirsutismo (aumento da quantidade de pelos em locais comuns aos homens), infertilidade e, algumas vezes, obesidade. Os ovários geralmente possuem duas vezes o tamanho normal, de coloração branco-acinzentados, com córtex exterior liso e repletos de cistos subcorticais de 0,5 a 1,5 cm de diâmetro. O exame histológico mostra uma cápsula ovariana fibrótica e espessada que recobre inúmeros folículos císticos, os quais são revestidos por células da granulosa com uma camada de células da teca interna luteinizada hiperplásica. Há uma ausência notável de corpo lúteo no ovário. Tumores do ovário Os tumores do ovário são notavelmente variados, pois podem surgir de qualquer um dos três tipos de células no ovário normal: (1) o epitélio de superfície multipotente (celômico), que corresponde cerca de 90% dos tumores ovarianos malignos, (2) as células germinativas totipotentes e as (3) células estromais do cordão sexual. Tumores do epitélio superficial ● A maioria dos tumores ovarianos se origina de células das extremidades fimbriadas das tubas uterinas ou de cistos epiteliais do córtex ovariano (cujo epitélio pode advir tanto da superfície do ovário, quanto do revestimento da tuba uterina). Essas células podem sofrer transformação neoplásica, originando uma variedade de tumores epiteliais. ● As lesões benignas geralmente são císticas (cistoadenoma) e podem ter um componente estromal associado (cistoadenofibroma). ● Os tumores malignos também podem ser císticos (cistoadenocarcinoma) ou sólidos (carcinoma). ● Alguns tumores epiteliais do ovário estão em uma categoria intermediária, atualmente denominada tumores borderline ou limítrofes. Embora a maior parte dos tumores limítrofes apresente um comportamento benigno, estes podem recidivar e, além disso, alguns podem sofrer progressão para carcinoma. ● Cerca de 5% a 10% dos cânceres de ovário são familiares e a maioria deles está associada a mutações nos genes supressores de tumores BRCA1 e BRCA2. Como será discutido adiante, as mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 também estão associadas ao câncer de mama hereditário. Tumores serosos São os tumores epiteliais mais comuns dos ovários e também representam a maior parte dos tumores ovarianos malignos. Destes, 60% são benignos, 25% são malignos e 15% são limítrofes. Geralmente, as lesões benignas são encontradas em pacientes com idade entre 30 e 40 anos, enquanto as formas malignas são mais comuns em pacientes com idade entre 45 e 65 anos. ● Baixo grau → Surgem a partir de lesões benignas ou limítrofes, com progressão lenta e gradual para um carcinoma invasivo; associados a mutações em genes que codificam proteínas de sinalização, como o KRAS (Da família RAS). ● Alto grau → Desenvolvem-se rapidamente e se originam, em sua maioria, da extremidade fimbriada da tuba uterina via carcinoma tubário intraepitelial seroso; associados a mutações no gene Tp53 (presentes em 95% dos casos), nos genes supressores de tumor NF1 e RB, bem como BRCA1 e BRCA2. Morfologia: ● Estruturas císticas de tamanho avantajado, podendo medir 30 a 40 cm de diâmetro. ● Nos tumores benignos (cistoadenomas), o revestimento seroso é liso e brilhante. No adenocarcinoma, por outro lado, é possível visualizar irregularidades nodulares na superfície do ovário que correspondem às áreas em que a neoplasia invade a serosa. ● Ao corte, os tumores císticos pequenos costumam ter uma cavidade única, enquanto os maiores são divididos por vários septos em massas multiloculadas. Os espaços císticos geralmente são preenchidos com líquido claro seroso, podendo-se ver projeções papilares em direção à luz das cavidades (achado relevante principalmente em tumores malignos). Tumores ovarianos serosos. (A) Cistoadenoma seroso limítrofe seccionado para mostrar a cavidade cística revestida por delicados crescimentos tumorais papilares. (B) Cistoadenocarcinoma. O cisto seccionado revela uma massa tumoral grande e volumosa. Histologia: ● Os tumores benignos são compostos por uma única camada de células epiteliais colunares, muitas vezes ciliadas, para o revestimento do cisto. ● Corpos de Psamomma (à direita) — Calcificações laminares e concêntricas encontradas em alguns tumores benignos e malignos → Comuns nas pontas das papilas. ● As formas malignas e benignas de tumores serosos do ovário se diferenciam pela quantidade de células marcadamente atípicas, pelo tipo de formação papilar (nos tumores malignos, tendem a ser complexas e em multicamadas) e pelo grau de invasão do estroma ovariano. Os tumores limítrofes podem implantar-se no peritônio, mas o fazem com aspecto geralmente “não-invasivo”. Os tumores malignos, por outro lado, tendem a se disseminar por toda a cavidade peritoneal e para os linfonodos regionais. Tumores mucinosos Formados por células epiteliais secretoras de mucina, estes tumores se diferenciam dos serosos à medida em que tendem à benignidade (80% deles são benignos, 10% limítrofes e apenas 10% malignos) e à unilateralidade (o que é útil para diferenciar um adenocarcinoma mucinoso do ovário de um tumor de Krukenberg, no qual formam-se massas ovarianas bilaterais por metástase de uma neoplasia do sistema gastrointestinal). Além disso, costumam ser grandes, formam múltiplos cistos (que contém mucina), são raras as papilas e ausentes os corpos de Psamomma. Por fim, apresentam prognóstico relativamente melhor que os tumores serosos. ● Achados sugestivos de malignidade → Penetração da serosa, presença de áreas sólidas de crescimento, estratificação das células de revestimento, atipia citológica e invasão estromal. Cistoadenoma mucinoso do ovário. (A) Cistoadenoma mucinoso com aparência multicística e septos delicados. Observe a presença de mucina brilhante dentro dos cistos. (B) Revestimento de células colunares de cistoadenoma mucinoso. ● Quando rompidos, os cistoadenocarcinomas mucinosos podem semear o peritônio; todavia, essas implantações tendem à regressão espontânea. ○ Pseudomixoma peritoneal → Descreve a implantação estável de células neoplásicas mucinosas no peritônio, tipicamente originadas da disseminação metastática de tumores no sistema gastrointestinal (principalmente no apêndice). Tumores endometrioides Recebem esse nome dado que (1) podem se desenvolver em associação com a endometriose e (2) se caracterizam pela formação de glândulas tubulares (dentro do revestimento cístico) semelhantes às do endométrio. Aproximadamente 15 a 30% das mulheres portadoras de um tumor endometrióide desenvolvem carcinoma de endométrio concomitante. Aula 4 Mama Introdução A mama se distingue de outros órgãos, dentre outros motivos, porque sua estrutura sofre mudanças marcantesao longo da vida. Primeiro, tem-se a expansão do sistema lobular após a menarca, que é seguida por uma remodelação periódica durante a idade adulta (sob o efeito hormonal do estrogênio e da progesterona, especialmente durante e após a gravidez) e, por fim, dá-se a involução e a regressão dos lóbulos após a menopausa. Assim como a unidade secretora, o estroma interlobular também se altera, derivando disso a alteração da consistência do órgão. Nas mulheres em idade fértil, essa estrutura é composta por um tecido conjuntivo denso e alguns adipócitos; naquelas que já passaram pela menopausa, contudo, o tecido conjuntivo adquire aspecto mais frouxo e há predominância das células gordurosas. Figura 1 — Sistema secretor, composto por lóbulos e ductos e situado no estroma interlobular. A unidade funcional da mama, o lóbulo, é composta por ácinos (em arranjo mais ou menos circular) e sustentada por um estroma intralobular especializado, tecido conjuntivo mais frouxo e que contém uma população fisiológica de células inflamatórias (especialmente linfócitos). Este estroma responde às variações hormonais do ciclo menstrual normal, adquirindo aspecto edemaciado e com maior população de linfócitos na segunda metade do ciclo (quando há influência combinada de estrogênio e de progesterona). Fora da gravidez, como neste caso, os ácinos estão quiescentes. ● As células epiteliais luminais internas produzem leite durante a lactação. ● As células mioepiteliais basais possuem função contrátil, auxiliando na ejeção do leite e na sustentação da membrana basal. ● Os ductos são canais condutores de leite que alcançam o mamilo. O tamanho da mama é determinado principalmente pelo já citado estroma interlobular, que aumenta durante a puberdade e involui com a idade. Cada constituinte normal é uma fonte de lesões benignas e malignas Figuras 2 e 3 — Os ácinos são compostos por dois estratos celulares: uma camada mais superficial (interna) de células epiteliais luminais internas e uma camada mais profunda (externa) de células mioepiteliais basais — que se diferenciam pelo citoplasma mais claro. Em lesões proliferativas da mama, a perda da dupla população é um importante elemento a favor do diagnóstico de neoplasia. Apresentação clínica Os sinais e sintomas mais comuns das doenças que acometem a mama são: dor, processos inflamatórios, secreção, granulosidade ou massa palpável. Todavia, é infrequente que os sintomas se apresentem em intensidade suficiente para que se necessite de tratamento, de modo que a maior parte dos procedimentos é realizada para afastar malignidade. A maioria das lesões sintomáticas da mama (>90%) é benigna. Ao se considerar as mulheres com câncer, cerca de 45% apresentam sintomas, enquanto o restante é diagnosticada por meio de exames de rastreamento. Independentemente da apresentação de sintomas, a probabilidade de malignidade aumenta com a idade. ● Mastalgia → Sintoma comum e frequentemente relacionado ao período menstrual (quando há edemaciamento da mama por influência hormonal de estrogênio e progesterona). A dor em localização específica geralmente deriva da ruptura de um cisto ou por trauma no tecido adiposo (que leva à necrose gordurosa). A maior parte das lesões dolorosas são benignas, mas uma pequena fração dos cânceres (10%) também causa dor. ● Inflamação/mastite → Condição infrequente e que deriva, na maior parte das vezes, de infecção (principalmente durante a lactação e o aleitamento, quando formam-se fissuras na pele do mamilo e há contaminação do tecido por bactérias Staphylococcus aureus*). Todavia, também pode ser causada por doenças autoimunes e por reações do tipo corpo estranho. Caracteriza-se por edema e eritema do órgão, podendo haver dor e sensibilidade focal. ○ Como as doenças inflamatórias são infrequentes, é necessário cogitar que os sintomas sejam causados por Carcinoma Inflamatório de Mama. *Os microrganismos invasores podem levar à formação de abscessos lactacionais, coleções de neutrófilos e de bactérias que se acumulam no tecido fibroadiposo do estroma interlobular. ● Secreção → Quando em pequeno volume e bilateral, é considerada normal; todavia, deve-se atentar para secreções espontâneas, unilaterais e sangrentas devido ao maior risco de malignidade; achado comum no quadro de papiloma. ● Granulosidade/nodularidade difusa ● Massas palpáveis → Derivam da proliferação de células estromais ou epiteliais e são detectadas quando adquirem tamanho superior a 2 ou 3 cm. As lesões benignas, que são mais comuns, tendem a ser redondas ou ovais e com limites circunscritos bem definidos. As malignas, por outro lado, costumam invadir vários planos do tecido mamário e, com isso, apresentam aspecto irregular à palpação. No entanto, como alguns tipos de cânceres crescem enganosamente como massas circunscritas, todas as massas palpáveis exigem avaliação. ● Ginecomastia → Sintoma comum entre os homens, caracteriza-se por aumento do estroma e dos lóbulos mamários em consequência de desbalanço nos níveis de hormônios estrogênios (que estimulam o tecido mamário) e androgênios (que neutralizam esse efeito estimulante). Mamografia → Foi introduzida na década de 1980 e representa importante evolução no processo diagnóstico, uma vez que permite a identificação de carcinomas assintomáticos (em fase inicial, antes de sua disseminação metastática) que não poderiam ser palpados (por serem menores que 1 cm). Dos carcinomas que são detectados pelo exame, apenas 15% evolui com metástase para linfonodos regionais no momento do diagnóstico. Lesões epiteliais benignas ● Doença não-proliferativa → Não associada a um risco aumentado de câncer de mama, é denominada não-proliferativa porque as lesões contêm apenas uma camada de células epiteliais e abrange três alterações morfológicas principais: cistos, fibroses e adenoses. ○ As lesões não proliferativas da mama mais comuns são cistos simples revestidos por uma camada de células luminais que frequentemente sofrem metaplasia apócrina. As secreções apócrinas podem ser calcificadas e detectadas pela mamografia. Quando há a ruptura dos cistos, a inflamação crônica e a fibrose, em resposta aos debris despejados, podem produzir um nódulo palpável na mama (alteração fibrocística). ● Doença proliferativa sem atipia → Engloba as hiperplasias policlonais e representa risco ligeiramente aumentado de câncer de mama — Hiperplasia epitelial (B), adenose esclerosante (aumento desordenado do número de ductos mamários), lesão esclerosante complexa e papiloma. ● Doença proliferativa com atipia → Inclui os pré-cânceres monoclonais, associados a um risco modesto de desenvolvimento de câncer de mama em ambos os seios.] ○ Hiperplasia lobular atípica (HLA) ○ Hiperplasia ductal atípica (HDA) (C) Neoplasias do estroma 1. Intralobular As neoplasias do estroma intralobular se particularizam pelo aspecto bifásico, isto é, por serem compostas tanto por fibroblastos lobulares, quanto por células epiteliais. Na verdade, a proliferação de um tipo celular leva a um processo reativo e equivalente do outro tipo. À medida em que ocorre a proliferação dos fibroblastos, dá-se o deslocamento e a distorção das células epiteliais — fazendo com que os lóbulos percam o seu aspecto típico (circular) e adquiram formas alongadas, em forma de fenda. No fibroadenoma benigno (Figura A) a massa tumoral possui bordas circunscritas e baixa celularidade, sendo raras as mitoses. Nos tumores filoides (do grego phyllodes, que denota algo semelhante a folhas), as células do estroma superam as células epiteliais e formam, com isso, nódulos bulbosos de células estromais cobertas por epitélio. Nos tumores de alto grau, esse epitélio pode ser escasso ou ausente, produzindo aparência sarcomatosa. 2. Interlobular As neoplasias do estroma interlobular são monofásicas (constituídas apenas por células mesenquimais) e incluem tumores de tecidos moles encontrados em outras partes do corpo, como hemangiomas e lipomas. Neste grupo, a única doença maligna que merece destaque é o angiossarcoma, quepode surgir na mama após radioterapia local. Carcinoma ● É a doença maligna mais comum em mulheres de todo o mundo (excluindo-se o câncer de pele não melanoma), sendo causa da maioria das mortes por câncer em mulheres. ● Nos países em desenvolvimento, a crescente incidência da doença se deve às tendências sociais de gestações tardias, menos gestações e diminuição da amamentação, combinadas ao difícil acesso a um cuidado de qualidade; ● Quase todas as doenças malignas da mama são adenocarcinomas (>95%), isto é, tumores que derivam de células epiteliais glandulares secretoras. ● Os carcinomas de mama são divididos com base na expressão dos receptores hormonais RE (estrogênio), RP (progesterona) e HER2 (fator de crescimento epidérmico humano 2) ○ RE-positivo (HER2-negativo → 50-65% dos casos); ○ HER2-positivo (RE-positivo ou negativo → 10-20% dos casos); ○ Triplo negativo (RE, RP e HER2 negativos → 10-20% dos cânceres). Fatores associados ao desenvolvimento de carcinoma invasivo ● História familiar de câncer de mama ○ Cerca de 5% a 10% dos cânceres de mama ocorrem em pessoas que herdam mutações em genes supressores de tumores altamente penetrantes em células de linhagens germinativas — 50% dos indivíduos herdam mutação em BRCA1 e 30% em BRCA2. Para esses indivíduos, o risco de câncer de mama pode ser superior a 90% e há uma tendência à formação neoplásica pré-menopáusica e à bilateralidade. ● Idade → 75% das mulheres com câncer de mama tem mais de 50 anos; ● Gênero → A incidência entre os homens é apenas 1% da que é observada na população feminina; ● Raça/etnia → A taxa mais alta se refere a mulheres de ascendência europeia, em grande parte devido a uma maior incidência de tumores RE-positivos; ● História reprodutiva → Idade precoce da menarca, nuliparidade, ausência de aleitamento materno e idade avançada na primeira gestação são fatores que aumentam a exposição das células epiteliais à estimulação estrogênica; ● Radiação ionizante (durante o desenvolvimento do tecido mamário); ● Fatores geográficos → Dieta, padrões reprodutivos e práticas de amamentação. Alterações genéticas envolvidas no desenvolvimento da neoplasia 1. Expressão amplificada de protooncogenes (HER2/NEU); 2. Amplificação dos genes RAS1 e MYC2; 3. Alterações dos genes supressores de tumor (p53 e RB) Classificação dos carcinomas invasivos a nível molecular 1. Luminal A: RE+ → Pacientes se beneficiam de terapia antiestrogênica com Tamoxifeno. 2. Luminal B: RE+, com alto índice proliferativo e possível expressão amplificada de HER2. 3. HER2-enriquecido: a maioria superexpressa o HER2 e não expressa o RE. 4. Semelhante ao basal (triplo negativo): a maioria se assemelha às células mioepiteliais basais no que se refere ao perfil de expressão gênica, sendo RE e HER2 negativos. Ectasia ductal Inflamação crônica dos ductos mamários que deriva do espessamento e acúmulo de secreção mamária nestes canais; frequente em pacientes entre os 40 e 50 anos, especialmente aquelas que tiveram gestação prévia. Necrose adiposa Processo de desintegração dos adipócitos do tecido mamário, acompanhado de reação granulomatosa de intensidade variável e que deriva de situações traumáticas. A infiltração de 2 Envolvido na proliferação celular. 1 A proteína Ras, traduzida pelo oncogene RAS, é um transdutor de sinal celular — isto é, responsável pela transmissão de informações da membrana celular ao núcleo, estimulando a diferenciação e a multiplicação celular. células inflamatórias, como macrófagos e linfócitos, ocorre em virtude de a gordura extravasada ser reconhecida como substâncias estranhas ao meio extracelular. ● A necrose gordurosa é a alteração mais frequentemente encontrada nas mamas reconstruídas, ocorrendo em cerca de 30% dos casos. Esta pode manifestar-se apenas por área de maior densidade na mama reconstruída ou por distorção da arquitetura, podendo estar associada a calcificações distróficas ou a cistos oleosos. Pode ocupar grande extensão da mama e assumir aspecto palpável e endurecido, nestes casos dificultando sua diferenciação clínica de uma lesão tumoral recidivante. Lesões epiteliais benignas Alteração fibrocística → É a patologia mais comum de mama, sendo encontrada em 60 a 80% dos corpos femininos submetidos a necrópsia, e envolve uma miscelânea de alterações do tecido conjuntivo estromal que podem, ou não, se associar a um risco aumentado para o desenvolvimento de carcinoma. Resultando em nodulações palpáveis e dolorosas, esse processo ocorre devido a uma reação anormal do tecido mamário aos estímulos hormonais do ciclo menstrual, ocorrendo tanto no ciclo reprodutivo, quanto na menopausa. ● Simples — Fibrose do estroma mamário e cistos de tamanhos variados (de 0,5 a 5cm) que se formam a partir da dilatação dos ductos e que são revestidos por uma única camada de epitélio cúbico não proliferado; essas células podem sofrer metaplasia apócrina e secretar substância que, calcificada, pode ser detectada por mamografia; o rompimento e extravasamento de um cisto provoca inflamação e fibrose tecidual. ● Proliferativas → Hiperplasia (típica ou atípica), adenose e adenose esclerosante3. 3 A adenose é um achado extremamente frequente em biópsias de mama e descreve o aumento desordenado do número de ductos mamários, bem como a dilatação destes canais (que pode levar, em alguns casos, à formação de pequenos cistos) — ou seja, fibre intralobular e expansão lobular sem distorção dos ácinos. A adenose esclerosante, por outro lado, indica a ocorrência deste mesmo processo em meio a um estroma mais denso do que o normal (que chamamos de estroma esclerótico ou hialinizado), comprimindo os ductos e produzindo, com isso, distorção arquitetural. Mesmo que haja manutenção da dupla camada epitelial acinar, essa lesão representa um risco levemente aumentado para o carcinoma — podendo, inclusive, se mostrar microscopicamente semelhante. ○ A hiperplasia ductal não implica, necessariamente, a formação de um nódulo, uma vez que pode ter extensão variável, conformação irregular e associar-se a microcalcificações. Qual o risco de carcinoma? 1. Risco leve → Fibrose, alterações císticas, metaplasia apócrina e hiperplasia leve; 2. Risco moderado (1 a 2 vezes maior) → Hiperplasia moderada e florida, papilomatose e adenose esclerosante; 3. Risco aumentado (5 vezes maior) → Hiperplasia atípica. Neoplasias benignas 1. Adenoma da lactação → Sendo o tumor sólido mamário mais frequente em gestantes, está relacionado às alterações fisiológicas do ciclo gravídico-lactacional, notadamente durante o terceiro trimestre da gravidez e a lactação. Geralmente se apresenta como nódulo móvel, bem delimitado e menor que 3cm, raramente como tumor mamário gigante. 2. Papiloma intraductal → Crescimento papilar na luz do ducto lactífero que produz descarga papilar hemorrágica, retração do mamilo e tumor subareolar. 3. Fibroadenoma (neoplasia estromal intralobular) → Neoplasia benigna mais comum na mama, de crescimento lento e compressivo, acomete principalmente mulheres jovens (por volta dos 30 anos); de tamanho variável, é composto tanto por fibroblastos lobulares quanto por células epiteliais e mioepiteliais (bifásico); a proliferação de células fibrosas provoca desorganização tecidual e deformação lobular, fazendo com que os lóbulos, antes com aspecto circular, adquiram formato de fendas. Compreende dois padrões: a. Componente glandular b. Componente estromal 4. Tumor filoide (neoplasia estromal intralobular filoide) → Tumores maiores, lobulados e que formam fendas em arranjo de folhas. Carcinoma de mama in situ Assemelhando-se pela não ruptura da membrana basal e pela não invasão de tecidos adjacentes (isto é, do estroma e de estruturas linfovasculares), as neoplasias não invasivas se classificam em dois grupos: carcinoma ductal in situ (CDIS) e carcinoma lobular in situ (CLIS). Contudo, essa distinção é questionável, dado que o mais provável é que ambas as formas da doença se formem a partir de células dos ductos terminais (que dá origem aos lóbulos).O grau de atipia celular é variável (baixo, intermediário ou alto) e a lesão pode acometer parte ou quase toda a mama; ainda, é possível que haja focos de microinvasão e que a lesão seja multifocal. À medida em que a neoplasia evolui, há comprometimento e descaracterização das células mioepiteliais basais (B) O CDIS envolve parcialmente o lóbulo na metade inferior desta micrografia e apaga completamente os lóbulos superiores, resultando em uma aparência semelhante a ducto. (A) CLIS → É constituído por aglomerados de células monomórficas (com núcleos suaves e esféricos), fracamente coesos, que expandem o espaço lobular; é quase sempre um achado acidental, uma vez que raramente produz calcificações. Cerca de ⅓ das mulheres diagnosticadas com CLIS vêm a desenvolver a forma invasiva da neoplasia, podendo esta se dar em qualquer uma das mamas (apesar de ser mais comum na mama em que se achou a lesão pré-neoplásica). Desse modo, o CLIS é interpretado tanto como um marcador de risco para o carcinoma em ambas as mamas, quanto como um precursor direto de alguns tipos de câncer. (B) CDIS → Distorce os lóbulos, formando espaços semelhantes a ductos que podem ter uma grande variedade de apresentações histológicas: sólido, comedo (Que se diferencia pela existência de um centro necrótico extenso), cribiforme, papilar, micropapilar e “agregado”. É comum encontrar áreas de calcificação de secreções e/ou de debris necróticos (vestígios de células e tecidos mortos), de modo que a detecção do CDIS é mais fácil ao exame de rastreamento mamográfico. O prognóstico é excelente, mas, se não tratado, tende à evolução com invasão em pelo menos ⅓ dos casos (geralmente na mesma mama e quadrante do CDIS precedente). ● Doença Paget do Mamilo → Decorre da invasão do ducto lactífero e da pele contígua ao mamilo pelas células neoplásicas do CDIS, produzindo exsudato crostoso unilateral sobre o mamilo e a pele areolar. Em cerca de 50% dos casos, essa lesão já está associada a um carcinoma invasivo subjacente. Carcinoma de mama invasivo 1. Carcinoma ductal invasivo (A/B) → Descreve todos os tumores invasivos que não podem ser classificados em um tipo neoplásico especializado e engloba, portanto, a maior parte dos cânceres (70-80%). Normalmente associado aos CDIS, a microscopia varia desde tumores com túbulos bem desenvolvidos e com núcleos de baixa atipia, até tumores constituídos por lâminas de células anaplásicas. Muitas vezes, o carcinoma ductal invasivo é acompanhado por um processo reativo de desmoplasia, ou seja, de substituição do tecido adiposo da mama por tecido conjuntivo ou fibroso. Dessa forma, é comum que se verifique aumento da densidade mamográfica com formação massas nodulares de aspecto irregular, duro e palpável. 2. Carcinoma lobular invasivo → As células invadem o estroma individualmente e, muitas vezes, estão alinhadas em cordões de “células isoladas”. Embora a maior parte se manifeste como massas palpáveis ou como densidades mamográficas, um subgrupo significativo invade sem produzir uma resposta desmoplásica; tais tumores podem ser clinicamente ocultos e de difícil detecção por exames de imagem (Fig. 19.29D). Os carcinomas lobulares possuem um padrão único de metástase entre os cânceres de mama, pois frequentemente se espalham para o líquido cefalorraquidiano, superfícies serosas, sistema gastrointestinal, ovário, útero e medula óssea. Quase todos os carcinomas lobulares expressam receptores hormonais, enquanto que a superexpressão do HER2 é rara. Módulo 2 Aula 1 Próstata A próstata pode ser dividida em regiões biologicamente distintas — (1) zona periférica, (2) zona de transição e (3) zona central — para as quais observamos tipos de lesões proliferativas também dessemelhantes. Enquanto a maior parte das lesões hiperplásicas se desenvolve na região de transição, cerca de 70 a 80% dos carcinomas se dispõem na zona periférica. Por se localizarem (usualmente) em regiões diferentes da próstata, a apresentação sintomática desses dois processos patológicos também é diferente. Assim, enquanto a hiperplasia nodular de próstata tende a causar obstrução urinária, o carcinoma gera aumento do volume prostático (permitindo a detecção por meio do exame de toque retal). ● A próstata normal contém glândulas com duas camadas de células: uma camada de células basais planas e uma camada sobrejacente composta por células secretoras colunares. ● O estroma que envolve a próstata contém uma mistura de músculo liso e tecido fibroso. 1. Prostatite 1. Prostatite bacteriana aguda (2-5% dos casos) 2. Prostatite bacteriana crônica (2-5%) casos) 3. Síndrome da dor pélvica crônica (90-95% dos casos) a. Casos inflamatórios → Presença de leucócitos nas secreções prostáticas; b. Casos não-inflamatórios → Ausência de leucócitos nas secreções prostáticas Etiologia ● Infecciosa → Na maior parte dos casos tem-se uma infecção bacteriana (por E. coli ou outros bastonetes gram-negativos), uma vez que a prostatite granulomatosa fúngica só costuma ser observada em pacientes imunocomprometidos; ● Inespecífica → Representa uma reação inflamatória de corpo estranho às secreções que extravasam dos ductos e ácinos prostáticos para o tecido circundante; ● Teratogênica → Situação pós-cirúrgica. Características clínicas Início súbito de febre, calafrios, disúria (dificuldade para urinar) e dor perineal por obstrução da uretra ao nível da base (saída) da bexiga urinária. ● Prostatite bacteriana aguda → Se houver suspeita, o exame retal digital é contraindicado, pois a pressão sobre o tecido esponjoso e sensível da próstata pode causar bacteremia. O tratamento consiste de antibioticoterapia. ● Prostatite bacteriana crônica → Usualmente associada a infecções recorrentes do trato urinário (intercaladas por períodos assintomáticos), pode manifestar-se por meio de lombalgia, disúria e desconforto perineal e suprapúbico. O tratamento consiste de antibioticoterapia. ● Síndrome da dor pélvica crônica → De etiologia incerta, manifesta-se por dor de característica crônica no períneo, região suprapúbica e pênis. Diagnóstico Não se baseia em biópsia*, uma vez que os achados histológicos são inespecíficos e que o processo pode resultar em sepse. *Excetuam-se os casos de prostatite granulomatosa, que pode produzir endurecimento da próstata e, com isso, levar a uma biópsia para descarte da hipótese de carcinoma. O agente patogênico mais comum dessa condição é o Bacilo Calmette-Guérin (BCG), cepa atenuada do bacilo da tuberculose que produz reação imune granulomatosa indistinguível da TB. 2. Hiperplasia nodular benigna (hiperplasia prostática benigna, HPB) Resulta da proliferação anormal de elementos estromais e glandulares em decorrência da estimulação excessiva por androgênios, que levam à secreção de fatores de crescimento que atuam no próprio tecido. É uma das causas mais comuns de aumento da próstata (e, consequentemente, de obstrução urinária), acometendo principalmente homens de idade avançada. ● A HPB não acomete homens castrados antes do estabelecimento da puberdade ou homens com doenças genéticas que bloqueiam a atividade do androgênio. A di-hidrotestosterona (DHT), o mediador do crescimento prostático, é sintetizada na próstata a partir da testosterona circulante pela ação da enzima 5α-redutase, tipo 2. A DHT se liga aos receptores nucleares do androgênio, que regulam a expressão de genes que sustentam o crescimento e a sobrevivência do epitélio prostático e das células estromais. Embora a testosterona também possa ligar-se aos receptores de androgênio e estimular o crescimento, a DHT é 10 vezes mais potente. A HPB costuma se estabelecer pela formação de massas nodulares na zona de transição da próstata. Estes nódulos têm limites bem circunscritos e podem ser sólidos ou conter espaços císticos (fazendo com que o tecido adquira aspecto cribiforme/esponjoso, devido à dilatação das glândulas e ductos). Em virtude desse crescimento, é comum que a uretra acabe comprimida e que reste apenas uma estreita fenda para a passagem de urina/secreções.● Em alguns casos, os elementos glandulares e estromais hiperplásicos, situados abaixo do epitélio da uretra intraprostática proximal, se projetam no lúmen da bexiga como massa pedunculada e produzem obstrução uretral do tipo válvula de bola (Ball-valve) (também pode ser descrita como hipertrofia do lobo mediano) Microscopia ● Os nódulos hiperplásicos são compostos por proporções variadas de elementos estromais e glandulares. ● As glândulas hiperplásicas são revestidas por células epiteliais colunares altas e uma camada periférica de células basais planas. O lúmen glandular costuma conter secreção proteinácea densa, mais conhecida como corpos amiláceos. Características clínicas Dado que se desenvolve na zona de transição (ZT) periuretral, os sintomas estão relacionados à obstrução do trato urinário inferior, consistindo de hesitação (dificuldade para iniciar o fluxo de urina) e interrupção intermitente do jato durante a micção. Concomitantemente a isso, desenvolve-se um processo irritativo da bexiga, causando urgência, maior frequência urinária e noctúria. ● As manifestações clínicas da hiperplasia prostática ocorrem em apenas cerca de 10% dos homens com evidência patológica de HBP. ● A presença de urina residual na bexiga urinária causada por obstrução crônica aumenta o risco de infecções do trato urinário. ● Em alguns homens, a HPB causa completa obstrução urinária e resulta em distensão dolorosa da bexiga. Na falta do tratamento apropriado, o quadro evolui para hidronefrose (dilatação renal). Tratamento Farmacológico → Utiliza-se agentes inibidores da 5α redutase (que impedem a conversão de testosterona na sua forma mais potente/de maior afinidade com o receptor androgênico, a dihidrotestosterona) e substâncias que relaxam o músculo liso prostático (por bloqueio dos receptores α-1 adrenérgicos) 3. Carcinoma de próstata Incomum em homens com menos de 50 anos de idade, o carcinoma de próstata é a forma mais comum de câncer entre os homens e a de segunda maior mortalidade (perde apenas para câncer de pulmão). ● É comum encontrar o carcinoma da próstata por acaso durante a necrópsia de homens que morrem devido a outras causas, e a quantidade de homens que morrem com o câncer da próstata é muito maior do que a de homens que morrem em decorrência desse câncer. Patogenia ● Androgênios → Foi possível constatar a relação do câncer de próstata com os hormônios andrógenos quando se observou que a doença não ocorre em homens que foram castrados antes da puberdade. Essa associação é vista, também, na regressão (por mais que transitória) de tumores estabelecidos em resposta à castração química ou cirúrgica. No entanto, embora o câncer da próstata dependa dos androgênios para sua sobrevivência (do mesmo modo que a próstata normal), não há evidências de que os androgênios iniciem a carcinogênese ou de que os níveis desses hormônios estejam associados ao risco de câncer de próstata. ○ O carcinoma de próstata se torna resistente à terapia antiandrogênica à medida em que as células neoplásicas adquirem, em seu DNA, amplificações dos genes que codificam os receptores de androgênios ou mutações que permitem que esses receptores de androgênio ativem a expressão dos seus genes-alvo, apesar da ausência de testosterona e de dihidrotestosterona. Ou seja, os tumores resistentes às terapias antiandrogênicas ainda dependem, para o crescimento e a sobrevivência, dos produtos gênicos que são regulados pelos receptores de androgênio. ● Hereditariedade → O risco de desenvolvimento do carcinoma de próstata é maior entre pacientes que apresentem parentes de primeiro grau com histórico da doença. ● Fatores étnico-raciais → A doença tem maior incidência entre afrodescendentes e caucasianos, sendo infrequente entre asiáticos4. ● Fatores ambientais → Dieta hipercalórica, hiperproteica e baseada em alimentos multiprocessados. 4 A incidência de câncer de próstata aumenta consideravelmente entre imigrantes japoneses nos Estados Unidos (embora não no nível observado entre os nativos dos Estados Unidos). Além disso, à medida que a dieta asiática se torna mais ocidentalizada, a incidência do câncer de próstata clínico nessa região do mundo está aumentando.Por isso, acredita-se que a dessemelhança de incidência nessas populações se deva a fatores ambientais e culturais, ao invés de fatores puramente genéticos. ● Aberrações genéticas adquiridas → Os genes de fusão TMPRSS2 e ETS estão presentes em 40-60% dos cânceres da próstata que acometem a população caucasiana e ocorrem relativamente cedo na tumorigênese. Surpreendentemente, a prevalência desses rearranjos é menor entre os afro-americanos e outros grupos étnicos. Também é possível observar mutações de inativação do gene supressor de tumor PTEN, que atua como inibidor da atividade do PI3K (oncogene). Morfologia Usualmente, a lesão do carcinoma de próstata não é macroscópicamente visível. Nos quadros mais avançados, contudo, o câncer se apresenta como massas firmes de coloração branco-acinzentada, que se dispõem na zona periférica da próstata com margens mal definidas e considerável grau de infiltração na glândula adjacente. ● A maioria dos cânceres de próstata é composta por adenocarcinomas moderadamente diferenciados que produzem glândulas bem definidas. Essas glândulas costumam ser menores que as benignas e são revestidas por uma única camada uniforme de epitélio cúbico/colunar baixo (perdendo-se a camada de células basais que estão presentes na glândula normal). Além disso, as formações glandulares malignas tendem à maior aglomeração e não apresentam ramificações ou projeções papilares. ● O citoplasma das células tumorais varia de uma aparência pálida-clara (mais próxima do que se vê nas glândulas benignas) ao aspecto anfifílico distinto (com coloração roxo-escura). Os núcleos apresentam aumento de tamanho e frequentemente contêm um ou mais nucléolos proeminentes. Ainda assim, o pleomorfismo nuclear não é acentuado. Sistema de Gleason O câncer da próstata é classificado (graduado) pelo sistema de Gleason, criado em 1967 e atualizado em 2014. De acordo com esse sistema, os cânceres da próstata são estratificados em cinco graus com base nos padrões glandulares de diferenciação. O grau 1 representa os tumores mais bem diferenciados, ao passo que os tumores grau 5 não exibem qualquer diferenciação glandular. A maioria dos tumores pertence aos padrões 3, 4 e 5. Uma vez que a maioria dos tumores apresenta mais do que um padrão, um grau primário é atribuído ao padrão dominante, e um grau secundário ao segundo padrão mais frequente. Os dois graus numéricos são então somados, a fim de se obter uma pontuação combinada do sistema Gleason. Os tumores que exibem apenas um padrão são tratados como se seus padrões primário e secundário fossem os mesmos e, assim, o número é dobrado. Portanto, os tumores mais diferenciados obtêm pontuação de 2 (1 + 1) e os menos diferenciados de 10 (5 + 5). Características clínicas Na maior parte das vezes, o carcinoma de próstata se desenvolve de maneira assintomática, formando uma massa pequena e não palpável que só é descoberta quando se faz biópsia do tecido para investigar uma elevação no nível do PSA (antígeno prostático específico). Todavia, como 70-80% dos cânceres se desenvolvem na ZP da próstata, a maioria pode ser reconhecida como nódulos irregulares e duros no exame de toque retal. ● Por se desenvolver na ZP, é menos provável que o câncer de próstata cause obstrução uretral (se em comparação com a HPB), a menos que evolua para uma forma localmente avançada e que se infiltre na vesícula seminal, na zona periuretral, na parede da bexiga e nos tecidos moles adjacentes. ● Metástases ósseas (particularmente no esqueleto axial) são frequentes nos estágios avançados da doença e costumam causar lesões osteoblásticas (ou seja, produtoras de ossos) que podem ser detectadas em uma cintilografia óssea. A suspeição para esse tipo de evolução aumenta mediante o achado de uma PSA>20ng/ml. Paciente de 68 anos apresentando PSA de 7,8ng/ml,realiza biópsia sextante de próstata que revela a presença de ácinos atípicos, arranjo arquitetural infiltrativo e ares de permeação neural, conforme foto abaixo, presente nos dois lados da próstata. 1. Qual o melhor diagnóstico? Adenocarcinoma de próstata. 2. No que se baseia o escore de Gleason? O escore de Gleason se baseia no grau de diferenciação das células glandulares neoplásicas. O grau 1 representa tumores bem diferenciados, enquanto os tumores grau 5 dizem respeito às células sem qualquer grau de diferenciação. 3. Qual é o grau no presente caso, baseado nos dois padrões da microfotografia? Analisando a microfotografia, graduaria essa biópsia com o grau 7 (4 da primeira imagem e 3 da segunda). 4. Que situações podem elevar o PSA? A situação de maior relevância clínica é a hiperplasia nodular da próstata, mas o aumento do PSA também pode ser causado por quadros de prostatite, câncer de próstata e até mesmo infecção ou retenção urinária. 5. Que aspectos do estadiamento são observados na biópsia? O escore de Gleason se baseia no grau de diferenciação das células glandulares neoplásicas. O grau 1 representa tumores bem diferenciados, enquanto os tumores grau 5 dizem respeito às células sem qualquer grau de diferenciação. 6. Quais os fatores prognósticos relevantes neste caso? De acordo com o respectivo escore de Gleason, estima-se que esse câncer tenha um ritmo de crescimento moderado, com chance de 50% de disseminação para outros órgãos em período de 10 anos. Aula 2 Escroto, testículo e epidídimo Carcinoma de células escamosas do escroto Apesar de infrequente, tem relevância histórica por ser a primeira doença associada a uma ocupação laboral: foi observado por Percival Pott que sua incidência era muito maior em limpadores de chaminé, e a medida de prevenção proposta pela Chimney Sweeps Guild foi que estes profissionais deveriam banhar-se diariamente. Hidrocele Sendo a causa mais comum do aumento escrotal, decorre do acúmulo de fluido seroso dentro da túnica vaginal; pode ser idiopática ou estar associada a processos inflamatórios secundários a infecções ou neoplasias. Quanto à clínica, pode ser identificada pelo sinal de transluminescência (Imagem 1), que a difere de coleções de sangue (hematocele), pus ou linfa (quilocele) — dado que estes outros fluidos se apresentariam turvos ou opacos ao exame. Muito frequente em crianças, a hidrocele decorre da persistência do processo vaginal, invaginação do peritônio que permite a migração do testículo (através do canal inguinal) para o saco escrotal. Quando há a persistência dele, passa a existir uma comunicação entre o peritônio e o escroto, que pode levar a passagem de conteúdos do abdome para a bolsa escrotal, como líquido e até mesmo vísceras! Assim, a passagem de líquido vai ser chamada de hidrocele comunicante, e a passagem de vísceras vai provocar a hérnia inguinal indireta. Se o canal é mais estreito, é mais provável que passe apenas líquido; mas se ele for mais largo, a probabilidade é de que haja também passagem de vísceras. Na hidrocele comunicante, esse líquido se desloca pelo processo vaginal e regride para o abdome durante o dia. Uma vez que a criança não sentirá dor e que o problema costuma ter resolução espontânea, a conduta é menos urgente. Assim, pode-se optar por esperar um pouco antes de realizar a cirurgia. Todavia, é comum que já se faça a cirurgia, dado que o quadro pode evoluir para hérnia inguinal indireta. Ao observar-se aumento escrotal significativo, é importante considerar quadros como a filariose que, causando obstrução linfática extrema, impedem o retorno do fluido linfático e resultam em aumento grotesco do escroto e das extremidades inferiores. Criptorquidia e atrofia testicular Afetando 1% da população masculina, a criptorquidia representa uma falha na descida do testículo para o escroto. Em geral, os testículos descem da cavidade abdominal para a pelve em torno do 3º mês de gestação Em seguida, direcionam-se ao escroto (por através dos canais inguinais) no transcorrer dos 2 últimos meses de vida intrauterina. O diagnóstico só é estabelecido com certeza depois de 1 ano do nascimento (particularmente em bebês prematuros), pois a descida do testículo para o escroto nem sempre está completa no momento do nascimento. Sobre a criptorquidia, ainda é relevante mencionar que: ● É bilateral em 10% dos casos. ● Está fortemente associada à esterilidade, posto que a não descida dos testículos provoca atrofia do tecido5. ● Implica um risco de 3 a 5 vezes maior para o desenvolvimento do câncer testicular. O reposicionamento cirúrgico do testículo não descido no escroto (orquidopexia) é recomendado aos 18 meses de idade para diminuir a probabilidade de atrofia testicular, infertilidade e câncer. 5 Por razões desconhecidas, mesmo em casos de criptorquidia unilateral pode dar-se a atrofia de ambos os testículos. https://www.eumedicoresidente.com.br/post/regiao-inguinal-conhecendo-a-anatomia-para-diagnosticar-as-hernias ● Microscopicamente, a atrofia tubular começa a se tornar nítida por volta dos 5 aos 6 anos de idade e avança até a puberdade. ● Em alguns casos, a avaliação histológica do testículo criptorquídico permite a identificação de uma neoplasia de células germinativas in situ, lesões precursoras que podem levar a subsequentes tumores de células germinativas. ● Alterações atróficas similares àquelas dos testículos criptorquídicos podem ser causadas por vários outros danos, incluindo isquemia crônica, trauma, irradiação e quimioterapia antineoplásica, assim como condições associadas a níveis de estrogênio cronicamente elevados (p. ex., cirrose). Lesões inflamatórias Provocando aumento do volume testicular por infiltração inflamatória com predominância de neutrófilos, esse tipo de lesão testicular é mais comum no epidídimo do que no próprio testículo. Em grande parte dos casos, a epididimite e a orquite derivam de uma infecção primária no trato urinário que se dissemina para os testículos por meio dos ductos deferentes ou pelos vasos linfáticos do cordão espermático. ● Caxumba → Apesar de serem raras em crianças, 20% dos homens adultos infectados apresentam lesões inflamatórias que se caracterizam por edema, congestão e infiltrado linfoplasmocitário nos testículos. A orquite grave da caxumba pode causar necrose extensa, perda do epitélio dos túbulos seminíferos, atrofia tubular, fibrose e esterilidade. ● Tuberculose → Costuma iniciar no epidídimo e estender-se, secundariamente, ao testículo. O achado histológico é idêntico ao que caracteriza a TB em outros tecidos: inflamação granulomatosa e necrose caseosa. Distúrbios vasculares Torção do cordão espermático → Obstrução da drenagem venosa, com persistência de parte da circulação arterial (dado que as artérias têm paredes mais espessas e que, portanto, são mais resilientes à compressão) → Ingurgitamento vascular e infarto venoso hemorrágico ● Torção neonatal → Sem associação com qualquer defeito anatômico, ocorre no transcorrer da vida intrauterina ou logo após o nascimento. ● Torção do adulto → Comum durante a adolescência, é considerada uma emergência urológica e a sua principal manifestação é o surgimento repentino de dor testicular (que pode, inclusive, acordar o paciente à noite). Diferente da torção neonatal, está associada a uma anomalia congênita bilateral que se caracteriza pela ancoragem anormal do testículo ao saco escrotal. Se feito acesso cirúrgico e o cordão puder ser distorcido manualmente dentro de aproximadamente 6 horas, há boas chances que este permaneça viável. Para evitar a torção do testículo contralateral, procede-se a fixação cirúrgica deste no escroto (orquidopexia). Neoplasias testiculares ● Representam o tipo de câncer mais comum para os homens com idade entre 15-34 anos, e são mais frequentes entre caucasianos, indivíduos com criptorquidia e pessoas com história familiar deste tumor. ● A síndrome da insensibilidade ao androgênio e a disgenesia gonadal também estão associadas a uma frequência maior da doença. ●O desenvolvimento de câncer em um dos testículos está associado a um risco significativamente maior de neoplasia no testículo contralateral. Tumores estromais do cordão sexual Incomuns e geralmente benignos. ○ Células de Leydig ○ Células de Sertoli Tumores de células germinativas testiculares Correspondem a 95% das neoplasias que acometem homens pós-púberes e são, em sua maioria, malignos. É comum que o quadro se apresente como uma evolução da neoplasia de células germinativas in situ. A aparência histopatológica dos tumores de células germinativas pode ser “pura” (isto é, composta por um único tipo histológico) ou “mista” (observada em 40% dos casos). Seminomas Representam 50% dos tumores de células germinativas testiculares e são mais comuns entre adultos de 40 a 50 anos. São macios, bem delimitados e branco-acinzentados. Clássico Caracteriza-se pela presença de células grandes, uniformes, com contornos bem definidos e citoplasma eosinofílico (dada a abundância de glicogênio), núcleos pálidos e arredondados com nucléolos evidentes. Geralmente dispostas em lóbulos que se interpõem a septos fibrosos, é possível que as células neoplásicas sejam encobertas por infiltrado linfocítico. Áreas de necrose e de hemorragia são raras, o número de mitoses é variável. Em cerca de 15% dos casos, os sinciciotrofoblastos estão presentes e constituem a fonte das concentrações minimamente elevadas de gonadotrofina coriônica humana (GCh) sérica encontradas em aproximadamente 10% dos casos. Sua presença não tem qualquer relação com o prognóstico. Espermatocítico → É mais prevalente entre os indivíduos com idade superior a 65 anos e representa somente 1-2% das neoplasias testiculares. O crescimento tumoral é lento, a metastização é rara e o prognóstico é bastante positivo. Na histologia, diferencia-se do seminoma clássico pela ausência de infiltração linfocítica, granulomas e sinciciotrofoblasto; ainda, observam-se células pequenas semelhantes a linfócitos. Tumores não seminomatosos Embrionários → Massas invasivas e indefinidas que contêm focos de hemorragia e de necrose. As células tumorais são grandes, com citoplasma basofílico, limites celulares indistintos e núcleos grandes com nucléolos proeminentes. Teratoma Extraembrionários Trofoblasto Coriocarcinoma Seio endodérmico/saco vitelínico 1 - Explique a classificação dos tumores de testículo. O câncer de testículo, neoplasia de maior incidência na população de homens com idade entre 15 e 34 anos, é classificado de acordo com as células que o originam. Desse modo, temos: (1) tumores de células germinativas, (2) tumores do estroma/cordão sexual e (3) carcinoma de células escamosas do testículo. Dentro de cada tipo de neoplasia há subclassificações que são exploradas na questão 4. 2 -Faça uma comparação entre os principais tipos de tumores do testículo com o seu correspondente no ovário, levando em consideração a incidência das neoplasias. Quando comparamos a incidência dos principais tipos de tumores do testículo com os cânceres correspondentes no ovário, vemos uma série de diferenças. Enquanto os tumores de células germinativas — sejam eles seminomatosos, ou não — correspondem a cerca de 95% das neoplasias do testículo (em sua maior parte malignas), o tipo de câncer do ovário mais comum é o adenocarcinoma epitelial, responsável por aproximadamente 85% das neoplasias do órgão (destacando-se o adenocarcinoma do tipo seroso). Ainda, cabe dizer que o tumor de células germinativas é o tipo de câncer menos frequente no ovário (<5%). 3 - Quais as diferenças macroscópicas entre os tumores seminomatosos e não seminomatosos? Enquanto os tumores de células germinativas do tipo seminoma são macios, bem delimitados e de coloração branco-acinzentada, os não-seminomatosos tendem a se apresentar como massas invasivas e indefinidas, com focos de hemorragia e de necrose. 4 - Dê um exemplo de cada tipo de neoplasia e suas características macroscópicas. Tumores de células do estroma/cordão sexual → Incomuns e geralmente benignos A. Tumor das células de Leydig B. Tumor das células de Sertoli Tumores de células germinativas → Constituindo o tipo mais comum de neoplasia do testículo, são usualmente malignos e é comum que se apresentem em evolução de um quadro de neoplasia de células germinativas in situ. Estes tumores podem ser “puros” (compostos por um único tipo histológico) ou "mistos'' (compostos por mais de um tipo histológico). Seminoma: macio, bem delimitado, carnoso e de aspecto branco-acinzentado. Áreas de necrose e de hemorragia são raras. A. Clássico B. Espermatocítico Tumores não seminomatosos → Massas invasivas e indefinidas que contêm focos de hemorragia e de necrose. Embrionário Teratoma Extraembrionário Trofoblasto Coriocarcinoma Seio endodérmico Carcinoma de células escamosas do testículo Aula 3 Rim Patologias benignas ● A pelve renal é recoberta por epitélio urotelial, que também reveste os ureteres, a bexiga urinária e parte da uretra. Trata-se de um epitélio de transição pseudoestratificado, uma vez que as células que o constituem variam quanto aos aspectos morfológicos — desde células com forma de medusa, até unidades celulares mais achatadas/pavimentadas. ● Cistos → São achados muito frequentes (por mais que, na maior parte das vezes, incidentais) e costumam se apresentar na região cortical subcapsular. Para diferenciá-los de uma neoplasia, observa-se a vascularização e os contornos da massa tumoral — valorizando-se o suprimento vascular abundante e o contorno irregular como indicativos de câncer. Quanto à etiologia, podem ser hereditários, adquiridos (principalmente em pacientes que fazem hemodiálise por IR) ou derivados de um déficit no desenvolvimento do órgão. Em geral, são assintomáticos, mas podem provocar dor, hemorragia ou rompimento. ○ Uni/multiloculados, com dimensões variando de 1 a 5 cm; ○ Epitélio cúbico/pavimentoso simples. ● Doenças policísticas ○ Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) / do adulto Caracterizada pela formação de cistos múltiplos e bilaterais que, aos poucos, destroem o parênquima renal e causam aumento gradual de ambos os rins (com progressão, às vezes, para insuficiência renal). Essa doença autossômica dominante é uma causa importante de IRC, sendo responsável por aproximadamente 10% dos quadros da doença. Está associada a mutações nos genes PKD1 (86% dos casos) e PKD2, que levam à produção de formas defeituosas das proteínas Policistina 1 e Policistina 2. Como resultado, tem-se uma anormalidade da interação matriz-extracelular e célula, gerando: (1) alteração na proliferação, adesão e diferenciação das células epiteliais tubulares; (2) produção de matriz extracelular; (3) alteração na secreção; (4) desenvolvimento de cistos. As manifestações clínicas da doença são (1) dor, (2) hematúria (por sangramento das paredes císticas) e (3) formação de massa abdominal, com perda da função renal à medida que a lesão se expande. Além disso, a condição pode causar um quadro de hipertensão (o que ocorre em 75% dos casos) e predispor a infecções urinárias. ○ Doença renal policística autossômica recessiva (DRPAR) — Da criança A doença renal policística autossômica recessiva é uma desordem herdada que se caracteriza pelo desenvolvimento de dilatações císticas nos ductos coletores, frequentemente associada a envolvimento hepático, hipertensão, insuficiência renal, hipertensão portal e retardo de crescimento. Ocorre como consequência de mutações no gene PKHD1 (polycystic kidney and hepatic disease 1), que codifica a proteína Fibrocistina e que é responsável por todas as formas típicas desta enfermidade. O desenvolvimento das lesões se inicia ainda no período perineonatal, causando IR e IH. ● Nefrolitíase — Cálculos renais ○ Presentes em 1% das autópsias, são mais comuns em homens e há contribuição relevante de fatores genéticos para o desenvolvimento da condição. ○ Usualmente unilaterais (80% dos casos), múltiplos e pequenos (2-3mm), dispõem-se na pelve e nos cálices renais.○ Quando grandes, costumam ser assintomáticos. Quando menores, contudo, deslocam-se para o ureter e geram cólica renal, hematúria macroscópica (por ulceração do epitélio ureteral) e, em alguns casos, culminam em obstrução da estrutura e evoluem com hidronefrose. Além disso, a litíase renal é considerada um fator de predisposição à ITU. ○ Os cálculos renais são compostos pela matriz orgânica de mucoproteínas que descama da parede tubular, podendo ser compostos por: ■ 80% Oxalato de cálcio (por vezes acrescido de fosfato de cálcio) A nefrolitíase por oxalato de cálcio pode estar relacionada a (1) condições que geram hipercalcemia (como hiperparatireoidismo, intoxicação por vitamina D e sarcoidose); (2) absorção excessiva de cálcio pelo intestino; (3) uma excreção excessiva de ácido úrico, que contribui para a formação de cálculos à medida em que gera um nidus; (4) pH urinário elevado. Nesse contexto, o achado compatível é de hipercalciúria. ■ 10% Fosfato de magnésio e amônia; Menos frequentes, a formação desses cálculos coraliformes está associada ao pH alcalino da urina, à ocorrência de ITUs de repetição (bactérias como Proteus vulgaris e Staphylococci servem de substrato de fixação para as substâncias que formam o cálculo) e à avitaminose A (essa condição gera maior descamação das células epiteliais tubulares que, por sua vez, servem de nidus para a litíase). ■ 6-9% Ácido úrico e cistina. ● Ácido úrico → Gota, doenças com turnover celular elevado (neoplasias, por exemplo), pH urinário abaixo de 5,5; ● Cistina → Doenças do metabolismo que afetam o transporte de AA É importante ter em mente que, em virtude dessa descamação, haverá aumento da concentração dessas substâncias na urina, fenômeno que chamamos de supersaturação. ● Hidronefrose: causada por obstrução do fluxo da urina, caracteriza-se pela dilatação da pelve e dos cálices renais e pela atrofia do parênquima do órgão. O aumento da pressão na via urinária gera congestão venosa por compressão da vasculatura (arterial, venosa e linfática), reabsorção tecidual e, como consequências finais, IR e atrofia do tecido. Na obstrução completa, a evolução para o estágio mais grave pode ocorrer dentro de 3 semanas; na parcial, o processo pode demorar cerca de 3 meses. ○ Aumento do rim às custas da dilatação da pelve; ○ Parênquima atrofiado; ○ Hidroureter; ○ Inflamação e fibrose intersticial → Pielonefrite crônica Cálculo coraliforme de fosfato e magnésio Neoplasias do Rim ● As neoplasias benignas do rim são, usualmente, do tipo adenoma e fibroma. ● O carcinoma de células renais é a neoplasia maligna mais frequente do órgão (responsável por cerca de 80% a 85% dos casos) e deriva do epitélio tubular do córtex. ● Fatores de risco: sexo masculino, idade superior a 60 anos, tabagismo, hipertensão, obesidade, exposição ocupacional ao cádmio e outros metais pesados, doenças policísticas adquiridas, pacientes em hemodiálise. ● Síndromes associadas: Von Hippel-Lindau, leiomiomatose hereditária, carcinoma papilar hereditário e Birt-Hogg-Dubé ● A mortalidade é significativa (40%), dado que a evolução clínica do quadro ocorre de maneira silenciosa e que o diagnóstico costuma ocorrer depois que o câncer já originou metástases. ● O carcinoma de células renais pode ser dividido em 3 subtipos, de acordo com aspectos morfológicos e fatores genéticos. Esses tipo são: a. Carcinoma de células claras → É o tipo de carcinoma de células renais mais comum, sendo responsável por cerca de 80% das neoplasias epiteliais no órgão. São, em sua maioria, esporádicos, mas podem estar relacionados a síndromes como a já supracitada Síndrome de Hippel-Lindau*. *Doença autossômica dominante que se caracteriza formação de hemangioblastomas no cerebelo e na retina, além de cistos renais múltiplos. A condição deriva de uma mutação herdada do gene VHL 3p25 e da mutação/hipermetilação somática do segundo alelo (supressor de tumores), levando a uma resposta angiogênica. Macroscopia ➔ Nódulos interpostos por traves fibrosas ➔ Aspecto amarelo-ouro; ➔ Zonas de hemorragia e de degeneração cística; ➔ Localização anatômica variável; ➔ >4cm. ➔ Padrão sarcomatóide → Lesão sólida e fibrosa; células fusiformes, com componentes musculares e adiposos. Microscopia ➔ Células em ninhos; ➔ Citoplasma claro; ➔ Núcleos com tamanho e morfologia variáveis → O grau de atipia do núcleo é fator de classificação na graduação histológica da OMS/Fuhrmann; ➔ Presença de nucléolos. b. Carcinoma papilar ■ Corresponde por cerca de 10 a 15% dos carcinomas de células renais; ■ Etiologia esporádica ou familiar; ■ Relacionado ao proto-oncogene MET (7q31), é uma neoplasia hereditária que ocorre em pessoas jovens; ■ Microscopia → Arranjos papilares com agregados de macrófagos c. Carcinoma cromófobo ■ 5% dos tumores; ■ Tumor mais pardo, com células mais escuras; ■ Múltiplas perdas cromossômicas; ■ Originado em ductos coletores; ■ Melhor prognóstico; ■ Halo perinuclear (visualizar na imagem abaixo). Quais os tipos de cálculos renais e sua etiopatogenia? A nefrolitíase, que descreve a formação de cálculos renais por etiologias variadas, pode ser classificada conforme a composição dessas substâncias minerais e a maneira com que se formam. ● Cálculos de Oxalato de Cálcio (eventualmente mistos a Fosfato de Cálcio) → Podem ser causados por condições que levam à hipercalcemia (como o hiperparatireoidismo, a intoxicação por Vitamina D e a sarcoidose), por absorção excessiva de cálcio pelo intestino, por excreção excessiva de ácido úrico (uma vez que este serve de substrato/nidus para a agregação das substâncias minerais) ou por pH urinário elevado. ● Cálculos de Amônia → Gota, doenças que se caracterizam por turnover celular elevado (dada a maior produção de ácido úrico) e pH<5,5. ● Cálculos de Cistina → Relacionados à doenças metabólicas que comprometem o transporte de AA. ● Cálculos de fosfato de magnésio e amônia → Diferenciam-se dos demais pela morfologia coraliforme (com aspecto de raízes, como as de um tubérculo), são infrequentes e estão relacionados à urina alcalina (pH>7), a ITUs de repetição e à avitaminose A (dado que essa condição produz maior descamação do epitélio urotelial, de modo que as células descamadas servem de nidus para a agregação mineral). Quais as características macroscópicas do carcinoma de células claras do rim? ➔ Nódulos interpostos por traves fibrosas ➔ Aspecto amarelo-ouro; ➔ Zonas de hemorragia e de degeneração cística; ➔ Localização anatômica variável; ➔ >4cm. Quais os fatores de risco para o câncer renal? ● Fatores de risco: sexo masculino, idade superior a 60 anos, tabagismo, hipertensão, obesidade, exposição ocupacional ao cádmio e outros metais pesados, doenças policísticas adquiridas, pacientes em hemodiálise. Explique as diferenças entre a doença policística do adulto e da criança. A Doença Renal Policística do adulto é autossômica dominante, enquanto a da criança é autossômica recessiva. Ambas se caracterizam pelo desenvolvimento de lesões císticas no parênquima renal, associando-se a IR, hipertensão e possível envolvimento hepático, mas se diferenciam em relação aos fatores genéticos envolvidos e ao período em que a doença se manifesta. Enquanto na DP do adulto temos mutações de PKD1 (mais frequente) e PKD2 resultando na produção de formas alteradas das proteínas Policistina 1 e 2, a DP da criança é consequência de uma mutação do gene PKHD1, que codifica a proteína fibrocistina.
Compartilhar