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N esse tratado que todo aluno do CRMedway recebe, fizemos um compilado de vários checklists para que você consiga saber exatamente o que revisar perto de suas provas e o provável modo como os temas serão cobrados. Nesta coleção, teremos adaptações de checklists que já caíram em outros anos e alguns checklists “extras” exclusivos para os nossos alunos. Alguns temas aparecem mais de uma vez, para que você tenha mais clareza sobre possíveis caminhos que uma estação de prova prática pode tomar. Resumindo, esse material está absolutamente completo com tudo que você precisa saber para estar preparado para as provas práticas - e por isso mesmo o batizamos de Bíblia! Quanto aos alunos do CRMedway Presencial, pode gerar aquela dúvida: os checklists do presencial já estão aqui? Vou saber o que vai cair antes de chegar no curso? De modo algum! Lá você terá mais de 30 checklists novos, mas claro… somente após passar pelo curso! Se tiver qualquer dúvida em qualquer momento, fique à vontade para nos contactar via plataforma do CRMedway que estaremos ágeis para te responder. Introdução Aproveite! A tão esperada Bíblia de Checklists! ... tenho que te informar uma coisa. Ele faz parte de um curso todo estruturado para ensinar nossos alunos a pensar como a banca e entender a fundo os checklists, além de uma preparação completa para a prova multimídia: o CRMedway. A preparação para a prova prática vai além da Bíblia! Por isso, te convido a participar de um minicurso gratuito que nós da Medway fizemos, voltado para essa etapa do seu processo seletivo. São 3 aulas, 100% online e gratuitas, que vão te mostrar a prova prática como ela realmente é! E se Você Caiu Nesse Material por Acaso... Acessar Minicurso H oje, a Medway é um time formado por médicos recém-egressos ou ain da Residentes nas principais ins tituições do Brasil! USP, UNIFESP, UNICAMP e em todos os lugares que você sonha fazer a sua residência médica! Mas chegar até aqui não foi nada fácil. Durante nossa preparação, fomos obrigados a desembolsar um altíssimo valor para a realização de um curso prático presencial (atualmente em torno de R$ 8.000,00 para quem é aluno já matriculado no cursinho) e, mesmo assim, quando nos deparamos com a prova prática, vimos um cenário diferente do que havíamos treinado. Inconformados com tal situação, nós decidimos estruturar um curso prático que entregasse o REAL valor por trás da prova prática: o CRMedway. Através de simulações de estações exatamente da forma como elas são cobradas nos concursos, conseguimos transmitir a essência da segunda fase e o resultado final foi de mais de 500 alunos inscritos e incontáveis aprovações nos principais processos seletivos do país. Tudo isso a um preço justo, acessível, de forma 100% online e que permitiu com que todos os nossos alunos brigassem de “igual pra igual” com quem fez um curso prático presencial. Você pode conferir o que falaram do CRMedway 2020 na próxima página: Quem Somos O que Nossos Alunos Estão Falando! Conteúdos Em vez de simplesmente ler essa Bíblia, faça como o João recomenda na nossa aula do curso do módulo zero, sobre como e quando estudar: • Junte um grupo de amigos • Divida os checklists igualmente entre vocês (de preferência os que não estavam no curso) • Quem for o dono do checklist vai aplicar a estação com examinador nos outros alunos e dar a orientação ao ator da estação (se houver) • E como falamos… após ter treinado com checklists e estações existentes, vá para o que mais importa e onde você mais vai aprender: crie suas próprias estações e checklists! RECOMENDAÇÃO NÍVEL DE EVIDÊNCIA IA Sumário USP-SP.....................................................................10 UNICAMP...............................................................56 SCMSP...................................................................106 UFPR.....................................................................152 UNESP....................................................................195 USP-RP..................................................................243 HIAE.....................................................................285 UNIFESP................................................................325 UFG.......................................................................358 HSL.......................................................................408 HUB/UNB.............................................................450 10 USP-SP 2020 11 É a hora de encarar essa interessante estação de clínica médica da USP-SP 2020! Vamos nessa, galera? Orientações ao candidato: • Tempo para realização da estação: 10 minutos • Os casos clínicos e as tarefas se encontram dentro da sala • Após examinar o paciente você não poderia retornar no mesmo • A estação era composta por tarefa única Cenário: • Examinador • Não havia atriz e/ou ator • Objetos disponíveis na cena: • Manequim com um cateter venoso central em veia jugular interna direita, intubado, com sonda vesical de demora com bolsa coletora de urina • Ventilador mecânico com seus respectivos gráficos (representado em caixas de papelão) • Monitor com descrição de parâmetros (representado em caixas de papelão) • Bomba de infusão com noradrenalina, midazolam e fentanil (representados em caixas de papelão) • Dispostos em uma mesa: controles, balanço hídrico (com quanto foi infundido de cada medicação); estetoscópio; tabela com vários exames (muito grande); eletrocardiograma Clínica Médica 12 Início da Estação Caso Clínico: João, de 56 anos, foi admitido na UTI há 4 dias com quadro de endocardite infecciosa. Seu colega de plantão estava evoluindo o paciente quando foi chamado para atender uma intercorrência no andar. Tarefa Única: Examine o paciente e complemente a evolução. Você terá uma folha de rascunho e a folha definitiva para a anotação do exame. Quando solicitar a folha definitiva, você não poderá retornar ao manequim. • O candidato devia proceder com a realização do exame físico do paciente. • Durante a realização do exame físico, a examinadora entregava placas com a descrição de alguns itens do exame. • Tinha uma evolução do colega anterior com alguns exames já feitos: Neuro, gastro-intestinal e hemato-infeccioso • Faltava: Cardíaco, respiratório e renal-urinário (mas estava descrito na folha para você preencher) Cardiovascular: Sopro pancardíaco sistólico +++/6+ (já anotado) → Respiratório: Estertores finos em bases com roncos esparsos; Cuff do tubo endotraqueal com insuflação adequada (já anotado) → 13 Renal/urinário: Itens avaliados - Exame Físico Sim Não Realizou ausculta pulmonar Realizou ausculta cardíaca Checou insuflação do cuff Itens descritos na folha de respostas - CARDIOVASCULAR Sim Não Pressão arterial Frequência cardíaca Descrição de ritmo cardíaco regular com bulhas normofonéticas Avaliação de pulsos periféricos Avaliação de turgênciajugular patológica Tempo de enchimento capilar Recebendo infusão de noradrenalina e dose (mcg/kg/min ou ml/h) Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 14 Controles das últimas 24 horas (sinais vitais) Itens descritos na folha de respostas - RESPIRATÓRIO Sim Não Saturação de oxigênio Tamanho e altura de inserção do tubo Identificou modo ventilatório como VCV / controlado por volume Valor da PEEP Valor de volume corrente Valor de FiO2 Itens descritos na folha de respostas - RENAL Sim Não Presença de cateter vesical de demora Indicou débito urinário nas últimas 24h OU oligúria Balanço hídrico das últimas 24h Balanço hídrico acumulado positivo Indicou aumento das escórias urinárias 15 Debriefing E aí, galera, gostaram da estação? Sentiram dificuldades? Então vamos nessa tentar destrinchá-la um pouco mais... Essa estação da USP-SP pegou muitos candidatos de surpresa na época do concurso, sendo grande o número de relatos de alunos que tiveram dificuldades ou que até mesmo ficaram “meio perdidos” durante a realização. O tema “evolução de um paciente na UTI” em Clínica Médica é bem mais prático do que teórico e cobrava do candidato uma habilidade que todo médico deve saber fazer com excelência: a evolução médica do paciente. E isso tem sido uma tendência que vem ocorrendo em vários concursos pelo país: a de cobrar situações práticas do dia-a-dia. Mas beleza, qual a importância de cobrar isso numa prova prática de Clínica Médica? Sabemos que a evolução médica é um componente do prontuário e consiste em um acervo onde se encontram informações sobre os cuidados prestados ao paciente, informações sobre exames, procedimentos, e é capaz de refletir a relação entre o paciente e equipe de saúde. Ainda, uma evolução médica bem feita é um importante instrumento que permite uma visualização global do estado clínico do paciente e uma comunicação eficiente entre as diversas equipes de saúde que cuidam do doente. Não existe receita de bolo para realização de uma evolução médica. Esta pode variar dentre os serviços, especialidades e local onde se encontra o doente. No âmbito de um paciente na UTI, sendo estes geralmente graves, com múltiplas comorbidades e com condições clínicas frequentemente complexas, uma evolução médica deve conter informações mínimas que são relevantes para o paciente nesse contexto. Saber quais informações devem conter em uma evolução de paciente na UTI foi a principal habilidade cobrada nessa estação da USP-SP. Muitos candidatos durante a graduação não chegam a frequentar o ambiente da 16 UTI ou frequentam com pequena carga horária, o que pode ter sido um dos motivos que fez a estação causar dificuldade no pessoal. Outro ponto que pode ter causado dificuldade foi a quantidade de informações presentes na estação, o que fez com que muitos ficassem perdidos sem saber por onde começar e por qual caminho seguir. Daí vem a importância de se ter um atendimento sistematizado - isso pode te salvar em estações longas como essa da USP-SP. 28/07/2018 Evolução Diária UTI Clínica Médica Data internação hospitalar: 20/08/2018 / Data admissão na UTI: 24/08/2018 Diagnósticos: #Endocardite infecciosa #Choque séptico #Injúria Renal Aguda Antecedentes: Diabetes mellitus, tabagismo 30 maços-ano Dispositivos: CVC VJID (24/08) / TOT (24/08) / SVD (24/08) Cardio: FC 115-138; PAM 62-72 em uso de noradrenalina 0,5 mcg/kg/min via CVC em VJID. RCR sem sopros, FC: 120, PAM 66, Lactato 17, pulsos periféricos presentes, sem turgência jugular patológica. Respiratório: IOT sob VM, cuff adequadamente insuflado, modo VCV, PEEP 5, Fio2: 40%, FR: 15, VC: 500 ml Sao2: 95%, MV presente difusamente, sem ruídos adventícios Abdome/nutricional: abdome discretamente globoso, RHA presente, em uso de dieta enteral, última evacuação 26/07. 17 Neurológico: RASS -3, em uso de fentanil 0,01 mcg/kg/min, midazolam 0,5 mcg/kg/min. Sem agitação nas últimas 24 horas, em uso de dipirona regular 4/4h. Renal/metabólico: BH+1100, débito urinário 400 ml, sob SVD, diurese clara, potássio: 5,9, creatinina 2,3, ureia 89 Hematológico-infeccioso: febril (37,9-39,2), em uso de Vancomicina D2 e Gentamicina D2. HB 10,2, PCR 125. Profilaxias: heparina não fracionada e omeprazol. Impressão: Paciente sem melhora nas últimas 24 horas, mantendo disfunções orgânicas. Orientação familiar: Converso com a esposa Maria Fernandes sobre a gravidade do quadro clínico que persiste sem melhora nas últimas 24 horas. Plano terapêutico: Tratamento da endocardite, controle das disfunções orgânicas e controle dos sintomas. Conduta do dia: Repetir exames laboratoriais, ajuste de drogas vasoativas e reposição de volume. Observem o modelo e vejam que a estação queria basicamente que o candidato anotasse no item RESPIRATÓRIO que o paciente estava sob ventilação mecânica, com determinados parâmetros ventilatórios (nesse item era necessário identificar qual o modo de ventilação através dos gráficos) e com o cuff do tubo adequadamente insuflado (toda vez que se depararem com paciente intubado em uma prova de residência, chequem o cuff). No item CARDIO, não podemos esquecer da PAM, uso de drogas vasoativas com suas respectivas doses e do exame físico deste aparelho. 18 Por fim, no URINÁRIO não podia esquecer de anotar sobre a sonda vesical de demora, débito e balanço hídrico. Vejam que, de forma geral, não podemos esquecer de anotar sobre os dispositivos e drogas que esses pacientes na UTI recebem, pois são parâmetros usados de forma rotineira no acompanhamento destes pacientes. Prestem atenção nesse modelo, pessoal, pois pode vir a cair em outras instituições pelo Brasil nesse ano! Aproveitem o internato de vocês e treinem! Cada vez mais são cobradas coisas práticas do dia-a-dia. Gostaram do material? Fiquem tranquilos que virá muito mais por aí e com bastantes estações para treinarem... Um grande abraço e até a próxima! Alan Andrade REFERÊNCIAS: • PAVAO, Ana Luiza Braz et al . Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliação da qualidade do prontuário do paciente. Rev. bras. epidemiol., São Paulo , v. 14, n. 4, p. 651-661, Dec. 2011. • PRESTES JR., Luiz Carlos L.; RANGEL, Mary. Prontuário médico e suas implicações médico-legais na rotina do colo-proctologista. Rev bras. colo-proctol., Rio de Janeiro , v. 27, n. 2, p. 154-157, June 19 Entra ano, sai ano, o tema TRAUMA é certo nas provas práticas das principais instituições do país. A cada prova, um enfoque diferente. Vamos ver o que a prova da USP de 2020 nos reserva? Mãos à obra! Orientações ao aluno: • Tempo para realização da estação: 10 minutos • Após solicitar a próxima tarefa, você não poderia retornar à anterior. • A estação é composta de 3 tarefas. • O candidato poderia pausar, avançar e repetir o vídeo quantas vezes desejasse. Cenário: • Examinador • Manequim intubado, com uma faca em região epigástrica • Objetos disponíveis na cena: caixa de papelão simulando um monitor, fotos do FAST e material para drenagem de tórax e de intubação Início da Estação Caso Clínico: Você está em uma unidade de emergência que dispõe de todos os recursos possíveis. Paciente trazido pelo pré-hospitalar devido a FAB em região epigástrica a esquerda. Tarefa 01: Realize o atendimento primário. Cirurgia Geral 20 O candidato, à medida que fosse descrevendo e realizando o ABCDE, recebia informações do examinador: • A: Com colar cervical; Fixador no tubo que estava totalmente inserido (Sat 85% com FiO2 alta) • B: Expansibilidade diminuída, percussão maciça e MV abolido em todo hemitórax esquerdo, hemitórax direito sem alterações; Diagnosticada a intubação seletiva, realizar desinsuflação do balão → tracionamento do tubo → reinsuflar o balão e realizar novo exame físico do tórax em seguida (muita gente solicitou drenagem de tórax pensando em hemotórax, a indicação de drenagem de tórax era checklist negativo); Após ajustar o tubo seletivo, o examinador viravaa caixa de papelão e os sinais vitais do paciente se estabilizavam; • C: Avaliação da PA, FC, pulsos e TEC; Avaliação do abdome (ausculta, palpação e percussão) e pelve; Solicitar o FAST (o examinador pergunta quais as janelas); • D: ECG = 3T, PIFR • E: Faca em região epigástrica, exposição completa do paciente e controle de hipotermia Tarefa 2: Qual é sua conduta? Independente da resposta, o candidato seria direcionado à tarefa 3. Tarefa 3: Assista o vídeo no tablet. Depois responda: a) Conduta terapêutica do paciente. b) Justifique. • Descrição do vídeo: tomografia computadorizada de tórax e abdome em diferentes janelas; axial em janela de mediastino e axial em janela pulmonar. 21 Havia um papel na mesa, onde o candidato deveria escrever suas respostas. TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Seguiu a sequência ABCDE durante todo o atendimento, só prosseguindo à etapa seguinte após resolução do problema anterior Não retirou o colar cervical Realizou exame respiratório direcionado (considerar se 2 dos seguintes: inspeção, percussão, ausculta e oximetria) Checou se o cuff estava insuflado Reconheceu intubação seletiva Desinsuflou o balão Tracionou o tubo Reinsuflou o balão Não indicou drenagem de tórax Checou saturação Realizou nova ausculta pulmonar após correção da saturação Realizou exame cardíaco direcionado Checklist 22 Reconheceu estabilidade hemodinâmica Indicou FAST para avaliar o precórdio Solicitou janelas corretas do FAST (aceitar: janela pericárdica ou subxifoidiana / hepatorrenal ou quadrante superior direito/ esplenorrenal ou quadrante superior esquerdo / suprapúbica ou pélvica) Deixou a faca, sem mexer Citou o Glasgow e/ou pupilas Expôs o doente e perguntou sobre visão do corpo todo Tarefa 02 Solicita tomografia computadorizada de abdome Tarefa 03 Indica laparotomia exploradora Justifica lesão de víscera oca / pneumoperitôneo Debriefing Vai prestar prova prática este ano? Então anota aí: trauma é um tema certo! São as duas certezas que temos todo ano, o especial do Roberto Carlos e uma estação de trauma em uma grande instituição do país. É simples entender o porquê: é um tema essencialmente prático e com infinitos desdobramentos. Nesta estação, em específico, foram abordados 2 detalhes muito interessantes e inéditos (como a USP gosta): intubação seletiva e trauma penetrante com o objeto empalado. Sem mais delongas, vamos então revisar os principais conceitos e discutir as peculiaridades desta estação que fez muita gente se enrolar! 23 Sempre que o assunto é trauma, o ponta-pé inicial é um só: ABCDE! Ele é o seu guia e a partir dele a magia se inicia, um mundo de possibilidades podem estar presentes com o desenrolar das diferentes estações. Vamos relembrar? A = Airway - mais conhecido como via aérea, é por onde TODO atendimento deve se iniciar; qualquer outro procedimento para estabilizar o paciente que seja realizado antes da verificação da perviedade das vias aéreas será completamente em vão! E qual a melhor maneira de realizar essa avaliação? Através da fonação! Traduzindo: pergunte o nome do paciente, se ele responder, é improvável que haja obstrução significativa que exija intervenção. Não se esqueça, outro ponto fundamental da letra A é a estabilização da coluna cervical, realizada com a colocação de colar cervical e prancha rígida. Na prática, todos acabam ganhando essa estabilização. B = Breathing - respiração e ventilação. Resolvido o A, seguimos para o B. Aqui devemos nos atentar para 3 pontos importantes: 1. Fornecer oxigênio suplementar (pelo menos 10L/min) e monitorizar o nosso paciente com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua; 2. Examinar o tórax, respeitando a semiologia básica: inspeção, palpação, percussão e ausculta em ápices e bases, sempre comparativo; 3. Se atentar às armadilhas da fase B que exigem pronto reconhecimento e conduta imediata: pneumotórax (hipertensivo e aberto) e o hemotórax maciço. Só então, passamos para a fase seguinte. C = Circulation - circulação e controle da hemorragia. Chegou um paciente politraumatizado no box? Está chocado? Até a segunda ordem, este paciente é considerado um portador de choque hipovolêmico hemorrágico e devemos estabilizá-lo quão logo seja possível, respeitando a nossa sequência mágica. A primeira medida é a compressão de feridas sangrantes. Em seguida, devemos puncionar dois acessos venosos periféricos calibrosos (jelco 14 ou 16) e instalar 1 L de Ringer Lactato aquecido a 37-40ºC. Individualizar, a depender da perda volêmica, a necessidade de transfusão de hemocomponentes. Por 24 fim, avaliar a resposta à reposição através do débito urinário, então não esqueça de sondar o seu paciente, respeitando as contraindicações. D = Disability - disfunção neurológica. Realizamos nesta fase um rápido exame neurológico que inclui a consagrada escala de coma de Glasgow, avaliação das pupilas e movimentos ativos das extremidades. E = Exposure - exposição e controle do ambiente. Última etapa do nosso atendimento inicial, consiste em despir o paciente e examiná-lo da cabeça aos pés, sem esquecer das medidas de prevenção de hipotermia: desligar o ar da sala ao iniciar o atendimento, infusão da solução aquecida e cobrir o paciente após o exame. Acreditem, isso é o básico e a grande maioria das estações vão cobrar essa sistematização de vocês, afinal, é o que fazemos na prática. É muito importante ter essa sequência medular, até para não se perderem durante a estação, o que é muito fácil com o nervosismo e a tensão no dia da prova. Dando início à tarefa 1, no A não poderíamos solicitar que o paciente falasse o seu nome, afinal, estava intubado. Restava ver se o mesmo estava com colar cervical e retirá-lo da prancha para prevenir lesão por pressão. No B, ao realizar o exame físico do tórax, o examinador nos falava que à esquerda estava alterado - expansibilidade diminuída, percussão maciça e MV abolido em todo hemitórax. Muitos, no desespero, acreditaram estarem lidando com um hemotórax e então procederam à drenagem torácica. Poderia se tratar de um hemotórax? De fato, sim. Porém vejam só: o paciente chegava com um dispositivo pré-hospitalar, um tubo orotraqueal. SEMPRE que isso ocorrer, cheque o dispositivo, seja ele um tubo, acesso ou dreno. Frequentemente esquecemos de checar e o pessoal da banca sabe disso, tanto que cobrou e muita gente se enrolou! Estes não só deixaram de pontuar diversos itens do checklist relacionados à intubação seletiva, como perderam ponto por indicarem o dreno (isso mesmo, a drenagem era um checklist negativo). Neste caso, tratava-se de uma intubação seletiva clássica, 25 provavelmente o tubo foi inserido mais do que se deveria e inevitavelmente se direcionou ao brônquio-fonte direito. Qual o tratamento, então? Reposicionar o tubo! Mas como? Sem segredos. Desinsufla o cuff, traciona o tubo e reinsufla o cuff. Não esqueça de realizar novamente todo o exame físico torácico - agora sem alterações referidas pelo examinador. Feito isso, o examinador invertia a caixa de papelão na qual continha a monitorização do paciente com seus sinais vitais, e aí tínhamos a certeza que estávamos no caminho certo! Resolvido o B, avançamos ao C. Uma "pegadinha" foi a presença da faca empalada na região epigástrica do paciente. O que fazer? Muitos aqui retiraram a faca. Erro clássico. Não sabemos o que esperar dessa lesão, a lâmina neste caso pode estar tamponando vasos potencialmente lesados, retirá-la no contexto de um atendimento primário pode ser trágico! Lembra o preceito da fase C? Controle de hemorragia! Se o paciente está estável e sem sangramentos visíveis, avançamos à próxima fase. Mas antes, fazemos uma ressalva. Cada vez mais utilizado, o FAST vem sendo quase que um componente obrigatório da fase C. É a famosa ultrassonografia no trauma, o objetivo do método é identificar a presença de líquido livre na cavidade abdominal que, neste contexto, podeser sangue ou conteúdo extravasado de víscera oca. Ao manifestar o desejo de realizar o FAST, o examinador perguntava em quais janelas se realizam o exame. Vamos lembrar? São quatro: saco pericárdico, espaço hepatorrenal (Morrison), espaço esplenorrenal e pelve. Pronto, a garantia de mais pontos somados com sucesso! O que fazer então com essa lesão? Nada no atendimento primário! Finalizamos com o D e o E e seguimos à conduta pedida na tarefa 2. Então vamos nos situar: tratava-se de um trauma abdominal penetrante por ferimento de arma branca com objeto empalado. Certo? Qual a grande dúvida que cercam os traumas abdominais? É saber se o paciente tem indicação ou não de uma LAPAROTOMIA EXPLORADORA. Lembram quais são essas indicações no trauma abdominal penetrante? 26 1. Choque hemodinâmico 2. Peritonite 3. Evisceração Neste caso, o nosso paciente não apresentava nenhuma dessas, portanto, o próximo passo seria realizar a exploração digital para avaliar se houve violação ou não da cavidade peritoneal. Porém, vejam só, o objeto está empalado no abdome, a exploração é positiva ou no mínimo duvidosa, agora resta saber se houve de fato lesão de estrutura intra-abdominal, por isso nem sempre indicamos a laparotomia frente a um objeto empalado. Esta foi a dúvida de alguns candidatos na época: ao terminarem a tarefa 1, indicaram a laparotomia pela presença do objeto empalado, o que não é um consenso entre os autores. Sendo assim, qual a conduta frente a esta discussão, para identificar a presença de lesão de víscera? Sem dúvidas, solicitar uma tomografia de abdome com contraste, já que o nosso paciente está estável. Após a indicação, o candidato era levado à mesa, colocado sobre sua disposição um tablet com um vídeo de uma tomografia de abdome e tórax. Assustou? Realmente, temos contato mínimo com exames de imagem durante a faculdade, mas não tem jeito. A USP ama imagem! Não existe USP sem imagem, nem na prova teórica e muito menos na prática. Então não pode existir você indo para essa prova sem saber! Dito isso, o objetivo era identificar uma lesão de estômago gerando um pneumoperitôneo, você poderia voltar o vídeo quantas vezes quisesse - o que não adiantaria muito caso não soubesse o que procurar! Agora sim, pra finalizar: terapêutica! Sabendo a resposta da tarefa 2, fica fácil, lesão de víscera oca = LAPAROTOMIA EXPLORADORA! Pronto! Mais uma estação de trauma para a conta e que estação! Viram como sempre é possível complicar? USP como sempre nos mostrando a importância de conceitos que por vezes negligenciamos ou que não são 27 muito bem explorados durante a nossa graduação e que, na prática, são fundamentais! E aí? Gostaram? Beijos e abraços, Matheus Forti REFERÊNCIAS: • AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed. , 2018. • SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 20a ed. Saunders. Elsevier. 28 Como sempre a prova prática da USP surpreendendo! Bora descobrir o qual a surpresa da USP no ano de 2020? Orientações ao aluno: • Tempo para realização da estação: 10 minutos Cenário: • Examinador • Atriz • Objetos disponíveis na cena: em cima da maca estavam disponíveis bisturi, lidocaína, podofilina, cotonete, ácido tricloroacético, agulha e seringa Início da Estação Caso Clínico: Você é médico de uma UBS e irá atender uma paciente de 26 anos com queixa de prurido e lesões em região vulvar. Ela nega dor pélvica. Tarefa 01a: Realize a anamnese direcionada. Quando questionada, a atriz informava: • Queixa: prurido em região vulvar associado a lesões há 2 semanas; Ginecologia e Obstetrícia 29 • Nega disúria e outras alterações urinárias; • Nega sangramento transvaginal; • Data da última menstruação (DUM): há 45 dias; • Característica dos ciclos: ciclos regulares de 28 dias com 5 dias de menstruação, sem outras alterações; • Data da última relação sexual: há 3 dias; • Tipo de relação sexual: relação heterossexual com múltiplos parceiros e sem proteção; • Método contraceptivo: uso de ACO de maneira irregular; • Nega gestações prévias; • Nega alergias; • Nega comorbidades e uso de medicações regularmente; • Tabagismo: nessa pergunta a atriz respondia que não fumava cigarro normal, essa era a dica para o candidato perguntar sobre uso de outros tipos de drogas/cigarros, nesse momento a atriz respondia que fumava maconha diariamente; • Quando solicitado cartão vacinal a atriz relatava que “tinha esquecido em casa”. Tarefa 01b: Solicite o exame físico direcionado. Quando solicitado o exame do aparelho genital feminino eram entregues fotos de genitália externa, conforme a seguir: 30 • Sobre as lesões, havia pequenos “plugs” de plástico, transparentes, indicando quais eram as lesões (sinalizadas na foto com círculos) Tarefa 01c: Solicite um exame complementar • O aluno solicitava mas não era entregue o exame. Tarefa 02: Explique à paciente o diagnóstico e realize o tratamento adequado. Tarefa 03: Oriente a paciente. Itens avaliados Sim Não 1) Caracterizou ciclo menstrual 2) Considerou a possibilidade de gravidez 3) Caracterizou padrão sexual 4) Questionou sobre contracepção 5) Questionou sobre uso de condom 6) Questionou sobre corrimento vaginal 7) Solicitou autorização para examinar 8) Higienizou as mãos Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 31 9) Solicitou beta-HCG 10) Comunicou o diagnóstico de verruga/condiloma/HPV vulva 11) Explicou que irá realizar cauterização com ácido das lesões 12) Pediu autorização para realizar o procedimento 13) Escolheu ATA pelo risco de gravidez 14) Aplicou ATA com cotonete sobre o “plug” 15) Orientou para interromper maconha 16) Orientou ácido fólico especificamente 17) Explicou que é uma doença sexualmente transmissível 18) Solicitou sorologia HIV e sífilis 19) Explicou que não haveria indicação de vacina de HPV, quando questionado 20) Orientou uso de condom 21) Orienta suspensão do ACO enquanto aguarda resultado do beta-HCG 22) Orientou realizar rastreio de neoplasia de colo de útero 23) Questionou sobre dúvidas 24) Agendou retorno 32 Debriefing Galera, o tratamento do condiloma acuminado nunca havia sido cobrado em provas práticas – como sempre a USP nos surpreendendo. Mas veja que novamente o procedimento em si era apenas alguns poucos pontos no check list, e que uma boa anamnese e orientações adequadas para o caso eram grande parte da nota nesta estação. Além disso, não havia manequins ultramodernos na sala de prova, mas sim, uma foto e materiais do dia a dia de qualquer médico (e podem ter certeza que nas suas provas no final do ano as estações de procedimento serão assim). Vamos, então, aprender um pouco mais sobre essas lesões causadas pelo vírus HPV? Condiloma acuminado representa a expressão clínica do Papilomavirus humano (HPV), cuja manifestação ocorre por aparecimento de verrugas, principalmente na genitália externa. Pode ocorrer no colo do útero e na vagina, sendo mais frequente em pacientes imunodeprimidos. Os principais tipos de HPV aos condilomas, em mais de 90% dos casos, são o 6 e o 11, pois produzem infecção produtiva, onde os genes virais estimulam a mitose da célula infectada e provocam lesões benignas. É considerado como infecção sexualmente transmissível (IST), atingindo principalmente mulheres jovens. Cerca de metade dos indivíduos sexualmente ativos e 80% das mulheres serão infectados pelo HPV. Para ocorrer o contágio, a pessoa infectada não precisa apresentar sintomas. Mas, quando a verruga é visível, o risco de transmissão é muito maior. O uso da camisinha durante a relação sexual geralmente impede a transmissão do vírus, que também pode ser transmitido para o bebê durante o parto. Atividade sexual é o fator primário de risco para o HPV, sendo que mulheres abaixo de 25 anos tem alta taxa de incidência. Fatores ligados à 33 sexualidade também são fatores de risco, como idade de início, preferência e prática sexual,bem como o número de parceiros. O HPV também pode se disseminar por autoinoculação para outras áreas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Aparecimento de verrugas cutâneas ou mucosas na região anogenital são os condilomas acuminados. Podem ser únicas ou múltiplas, com crescimento autolimitado, sendo na mulher mais frequente na região vulvar. No homem, é mais comum na glande e na região do ânus. As lesões surgem entre 3 semanas a 8 meses após a infecção inicial. Em geral é pouco sintomático, mas pode haver queixa de ardência, sangramento após o coito, obstrução urinária para grandes lesões, queimação e dor. O tamanho pode variar de menos de 1 milímetro à áreas extensas acometendo toda a região externa da vulva. TRATAMENTO Os princípios de tratamento compreendem erradicação da infecção, eliminação dos sintomas, prevenção de evolução maligna e interrupção da transmissão. A maioria das infecções provocadas pelo HPV apresenta resolução espontânea devido à resposta imunológica do hospedeiro contra o vírus. O aumento desta resposta imunológica é possível com abstinência do tabagismo, melhora da qualidade de vida e alimentar, com maiores taxas de regressão da doença. Podemos tratar a lesão por destruição, excisão ou imunomodulação e, em geral, os tratamentos são repetidos. Dentre as formas destrutivas, temos os agentes químicos (ácido tricloroacético a 70-80%, a podofilotoxina e o 34 imiquimod 5%) e físicos (criocauterização, eletrocauterização e a excisão a bisturi). 1. Ácido tricloroacético a 70-80% - potente agente que tem efeito cáustico necrosante. Aplicado sobre a lesão com Swab levemente embebido, com frequência semanal e/ou quinzenal, no total de quatro a seis sessões. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posição para que a solução não se espalhe. Se a dor for intensa, o ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio ou talco. Não há absorção sistêmica, podendo ser usado em crianças e gestantes. Recomendado o seu uso em lesões pequenas. 2. Podofilotoxina - derivado purificado da podofilina, tem mecanismo antimitótico sobre a célula, provocando sua necrose. Na forma de creme deve ser usado com aplicação sobre a área lesionada, pela manhã e à noite por três dias consecutivos, com pausa de quatro dias, perfazendo um total de até quatro ciclos. Não pode ser usado em gestantes. Utilizado apenas em pele, sendo contraindicada a aplicação em mucosas. 3. Imiquimod 5% – imunomodulador tópico que induz a liberação local de citocinas. Não produz a destruição física do condiloma, mas age na erradicação do agente. A posologia é aplicação de um sachê de 250 mg sobre a lesão, em três dias da semana intercalados, no total de quatro a dezesseis semanas. 4. Crioterapia – destruição do tecido por congelamento tecidual. Para seu uso na vulva é necessário anestesia local. 5. Eletrocauterização – destruição tecidual pelo calor. Esse método também necessita de anestesia e o seu inconveniente são as cicatrizes, com perda de pelo, retrações e hipocromia. 6. Excisão a bisturi – está indicado para lesões volumosas, onde necessitamos de boa ressecção de margens. 35 PREVENÇÃO E VACINAÇÃO O principal meio de prevenção da infecção pelo HPV é a prevenção primária que visa remover os fatores de risco, antes de se adquirir o vírus. Assim, o uso de preservativos durante as relações sexuais diminui o risco de infecção. A vacinação também é um modo de prevenção primária. Existem dois tipos de vacina na rede pública. A quadrivalente previne contra quatro tipos de HPV: o 16 e 18, presentes em 70% dos casos de câncer de colo do útero, e o 6 e 11, presentes em 90% dos casos de verrugas genitais. Já a bivalente é específica para os subtipos de HPV 16 e 18. O ideal seria a imunização antes do início sexual. Segundo o Ministério da Saúde, a indicação e doses da vacina são: • Meninas de 9 a 14 anos: 2 doses com 0 e 6 meses; • Meninos de 11 a 14 anos: 2 doses com 0 e 6 meses; • Imunossuprimidos: 3 doses com 0, 2 e 6 meses. No sistema privado é possível tomar a vacina em faixas etárias maiores, com aprovação da Anvisa, em mulheres até 45 anos para a quadrivalente, e sem limite de idade para a bivalente, e homens até 26 anos para a quadrivalente. Colocamos um anexo na última página com o passo-a-passo detalhado das etapas de como realizar uma correta aplicação do ATA nas lesões para que você terminasse de gabaritar a estação! E aí, galera? Espero que essa pequena revisão sobre condiloma acuminado tenha ajudado vocês a entenderem um pouco quais as bases do tratamento dessas lesões. Como sempre a USP nos surpreendeu um pouco. Mas vejam que não tinha nada de mais na aplicação do ATA, não é mesmo? Bons estudos! E se ficou alguma dúvida, estou à disposição. Bora pra cima, moçada! Um abraço! Daniel 36 Etapas do Procedimento para Aplicação do Ácido Tricloroacético (ATA) 1) Explicar o procedimento a paciente; 2) Pedir autorização à paciente para realizar o exame; 3) Preparar o material (loção hidratante para proteção da pele sadia, ATA, haste flexível com ponta de algodão para aplicação ou cotonete); 4) Posicionar paciente em maca ginecológica; 5) Higienizar as mãos conforme técnica adequada;. 6) Utilizar luvas de procedimentos como equipamento de proteção individual; 7) Realizar inspeção visual da vulva, períneo, região perianal e vagina e identificar a localização da(s) lesão(ões); 8) Proteger com loção hidratante as margens da lesão, para evitar que o ATA possa provocar queimaduras na pele sadia ao redor; 9) Embebedar a ponta do cotonete com ATA; 10) Aplicar na lesão durante cerca de 15 segundos ou até a lesão ficar embranquecida; 11) Repetir o procedimento nas outras lesões; 12) Orientar para retorno semanal, para reaplicação do ATA até remissão da lesão. REFERÊNCIAS: • Manual de Patologia do Trato Genital Inferior, FEBRASGO 2018 • Williams Gynecology, 4th edition 37 Pronto para encarar a estação de pediatria da USP-SP 2020? Pega seu cronômetro, tira as distrações, e parte pra cima! Orientações ao aluno: • Tempo para realização da estação: 10 minutos • Após solicitar a próxima tarefa, você não poderia retornar à anterior • A estação é composta de 4 tarefas • O candidato poderia pausar, avançar e repetir os vídeos quantas vezes desejasse Cenário: • Examinador • Atriz • Objetos disponíveis na cena: manequim / boneco de lactente; estadiômetro portátil; fita métrica; tablet com fone de ouvido Início da Estação Caso Clínico: Paciente com 25 horas de vida, nascido de parto vaginal com 40 semanas de gestação, encontra-se no alojamento conjunto com sua mãe. Você é o médico responsável pelo setor. Tarefa 01: Utilizando o manequim, realize as demais medidas antropométricas. Pediatria 38 Assinale com a caneta as medidas no gráfico / referencial antropométrico fornecido pelo examinador. Baseado nos resultados, classifique o recém-nascido: ( ) Pequeno para a idade gestacional ( ) Adequado para a idade gestacional ( ) Grande para a idade gestacional • Se o candidato solicitasse ajuda do examinador para medir o boneco, ele se dispunha a ajudar conforme as orientações cedidas (por exemplo, segurava os joelhos da criança se solicitado). • O peso ao nascer já estava assinalado no gráfico. • Após solicitar a próxima tarefa, o examinador entregava uma imagem e a próxima tarefa. 39 Tarefa 02: O teste de reflexo vermelho deste recém-nascido está conforme a imagem. Indique o diagnóstico de cada um dos lados e a conduta indicada neste momento. Direita: Esquerda: Conduta: • Após solicitar a próxima tarefa, o examinador solicitava que o candidato assistisse ao vídeo exposto no tablet e lhe entregava a próxima tarefa: Tarefa 03: Assista ao vídeo e escute o áudio, que representa a auscultacardíaca do recém-nascido em 2 focos distintos. Anote abaixo os achados da ausculta em cada um dos focos. Foco 1: Foco 2: Descrição do vídeo: foco 1 - estetoscópio sobre borda esternal esquerda, ritmo cardíaco regular, com sopro sistólico 3+/6+ / foco 2 - estetoscópio sobre foco mitral, ritmo cardíaco regular, sem sopros. Ao solicitar a próxima tarefa, o examinador entregava a seguinte folha ao candidato: Ao examinar o RN, você notou que o mesmo era hipotônico globalmente, e apresentava as seguintes alterações no exame: 40 Avaliação auditiva e teste do coraçãozinho sem alterações. Tarefa 04: a) Baseado no conjunto de achados deste recém-nascido, indique a principal hipótese diagnóstica. b) Baseado na principal hipótese diagnóstica, cite 3 exames complementares fundamentais neste momento. Itens avaliados Sim Não Indicou lavagem das mãos antes da aferição Solicitou ajuda de outra pessoa para realizar a aferição da estatura Realiza aferição da estatura com estadiômetro, com a parte fixa na porção cefálica Assinala corretamente no gráfico estatura de 48 cm para idade de 40 semanas (tolerar desvio de 1cm para mais ou menos) Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 41 Realiza medida do perímetro cefálico corretamente (protuberância occipital a glabela) Assinala corretamente no gráfico perímetro cefálico de 34 cm para idade de 40 semanas (tolerar desvio de 1cm para mais ou menos) Indica “pequeno para a idade gestacional” Indica reflexo ocular normal à direita / reflexo vermelho presente Indica reflexo ocular alterado à esquerda / reflexo vermelho ausente / leucocoria Encaminha ao oftalmologista Identifica sopro sistólico em borda esternal esquerda Descreve ausculta normal em foco mitral / ausência de sopros Diagnostica síndrome de Down Solicita 3 dos seguintes: cariótipo / ecocardiograma transtorácico / hemograma / TSH / hormônios tireoidianos (T3 e T4 livre). Debriefing Estação longa, mas com um checklist muito direto. Questão de NEONATOLOGIA, com algumas peculiaridades que você tinha que trazer de bagagem teórica sobre síndrome de Down (lembrem que a prova da USP-SP é cada vez mais adepta à “teorização” da prova prática). Puxando um pouco para o lado da puericultura, temos que lembrar que esse atendimento tem que ser sistematizado sempre. E em toda consulta de “pueri”, tem que constar a aferição de dados antropométricos. São eles: 42 1. Peso - sempre examinar o recém-nascido completamente despido, inclusive sem fralda. Para crianças até 2 anos (ou até 16 kg), usamos a balança pediátrica e aferimos o peso com a criança deitada. 2. Estatura - como regra geral: até 2 anos, medimos o comprimento dessa criança; após 2 anos, medimos a altura. O comprimento é medido através de um antropômetro: é necessária a ajuda da mãe ou de outra pessoa para fixar e pressionar os joelhos da criança à maca. A parte fixa do antropômetro é voltada para a cabeça, e a móvel para os pés. 3. Perímetro cefálico - fundamental sua aferição no momento do nascimento e periodicamente até os 3 anos de idade, pelo menos. Os marcos anatômicos por onde a fita métrica deve passar são a glabela da criança e a proeminência occipital, conforme mostra a imagem a seguir: 4. Não se esqueça de colocar as medidas no gráfico da caderneta (e anotá- las na seção de registro de medidas antropométricas). 5. Se o RN for prematuro, tem que lembrar de usar a idade gestacional corrigida. Qual o significado disso? Toda criança nascida com menos de 37 semanas de idade gestacional deve ter sua idade cronológica “corrigida” para o termo. Ou seja, fazemos uma conta simples para interpretar como seria se aquela criança prematura tivesse nascido, na verdade, de 40 semanas. Exemplificando: uma criança de 2 meses de idade cronológica, mas que nasceu de parto vaginal com 35 semanas de vida, possui uma idade corrigida de 3 semanas (40 - 35 = 5 semanas, ou seja, devemos descontar 43 essas 5 semanas da idade cronológica atual). Este é o valor que usaremos para assinalar os dados antropométricos no gráfico. A tarefa 1 ia além e perguntava sobre classificação do RN em pequeno / adequado / grande para a idade gestacional. Essa classificação leva exclusivamente em consideração o peso em relação à idade gestacional (quem levou em consideração a estatura do RN, classificou errado!) e tem como marcos o p10 e o p90. • Abaixo do p10 - pequeno para a idade gestacional (PIG) • Entre o p10 e o p90 - adequado para a idade gestacional (AIG) • Acima do p90 - grande para a idade gestacional (GIG) Só para reforçar um ponto de confusão: PIG não é a mesma coisa que CIUR (crescimento intrauterino restrito), apesar de várias vezes serem conceitos relacionados. “Pequeno para idade gestacional” apenas diz respeito a um RN com peso abaixo do p10 para a idade gestacional, incluindo aqueles bebês que tiveram crescimento adequado no transcorrer da gravidez. Já o CIUR categoriza que houve uma redução no crescimento esperado para aquela gravidez. Percebem? É sutil, mas podem existir RNs com crescimento fetal restrito que são AIG, assim como RNs PIG que não sofreram crescimento restrito no período intrauterino. Nosso RN da questão era um PIG, apesar de a termo - o contrário também pode ocorrer: um RN prematuro, porém AIG. E para que temos que estar atentos nos pacientes pequenos para idade gestacional? • Hipotermia • Hipoglicemia • Hipocalcemia • Hipomagnesemia A tarefa 2 entrava no mérito dos exames de triagem neonatais - e isso tem que ser sempre mencionado em questões de neonatologia! 44 Hoje, os exames obrigatórios pelo Ministério da Saúde são os seguintes (o teste da linguinha não é considerado obrigatório pelo MS até o momento ou pela SBP): • Teste da orelhinha • Teste do coraçãozinho • Teste do pezinho • Teste do olhinho Falando sobre o teste do olhinho, que foi o exame cobrado na tarefa 2: o exame deve obrigatoriamente ser realizado antes da alta hospitalar e deve ser realizado também na puericultura, até os 3 anos de vida. A técnica (e que às vezes é cobrada em prova prática) requer um ambiente escuro e um oftalmoscópio, e o examinador deve se posicionar a 40-50 cm do RN (esse valor varia muito na literatura; estamos usando aqui a referência do tratado da SBP - 4a edição). A visualização de um reflexo vermelho em ambos os olhos significa que o exame está normal; a visualização de pontos pretos, reflexo branco (leucocoria, como no olho esquerdo da criança em questão) ou reflexo duvidoso requerem a avaliação do oftalmologista. São causas de reflexo alterado: catarata congênita, retinopatia da prematuridade, retinoblastoma, glaucoma congênito, entre outras (fica atento - já vi cair muita questão disso aqui na parte teórica!). Sobre a tarefa 3, não tem muito o que se alongar aqui. O objetivo da tarefa não era cobrar um conhecimento aprofundado de cardiopatias congênitas do candidato (e nem é a minha intenção), mas sim avaliar um conhecimento básico de semiologia. Bastava identificar a presença de um sopro sistólico em borda esternal esquerda baixa que você garantia a questão, sem necessidade de conjecturar se aquilo seria uma CIV, um DSAV, ou alguma outra cardiopatia congênita (mas aí embaixo vamos falar um pouco mais disso). A última tarefa dessa longa estação envolvia a identificação de estigmas de síndrome de Down no seu RN. Geralmente, o diagnóstico pós-natal pode ser realizado ainda no período neonatal (o que pode ser um pouco mais difícil nas crianças com mosaicismo, porém essas são apenas 2% dos casos). 45 O fenótipo dessa criança envolve geralmente uma combinação de alguns sinais, como hipotonia, prega palmar única, epicanto, displasia da falange média do 5o quirodáctilo, inclinação palpebral para cima, entre outros. O cariótipo não é obrigatório para o diagnóstico da síndrome, porém deve ser realizado para aconselhamento genéticofamiliar. Para quem não conhecia: os sinais apresentados nas fotos da estação correspondem, respectivamente, ao sinal da prega palmar única e ao aumento do espaço interdigital entre o 1o e o 2o pododáctilos (alguns chamam de “sinal da sandália”). E quando auscultamos um sopro cardíaco em borda esternal esquerda baixa num paciente com síndrome de Down, qual a primeira cardiopatia que tem que vir na nossa cabeça? Isso mesmo: o defeito do septo atrioventricular! Há alguma controvérsia na literatura sobre qual cardiopatia seria mais frequente nos pacientes portadores da síndrome (DSAV x CIV), mas não há dúvida alguma de que a incidência de DSAV é muito mais frequente nesses pacientes. Para finalizar nossa discussão, os exames que obrigatoriamente devem ser solicitados no paciente com estigmas de síndrome de Down são o cariótipo, hemograma, ecocardiograma transtorácico, e o teste do pezinho (alguns autores especificam T4L e TSH - o checklist englobava também essas alternativas, mas tome cuidado, pois as novas diretrizes da SBP englobam apenas o TSH). Outros exames, como a radiografia de coluna cervical para avaliar instabilidade atlanto-occipital, são indicados em outros momentos da vida da criança. Estação boa para revisar vários temas da pediatria juntos, e também foi uma estação fácil, para garantir um 9! Ficou com alguma dúvida? Deu pra sacar como que a USP vai cobrar os conceitos da pediatria de vocês? Fica com a gente pra receber muito mais conteúdo de checklist e debriefings de prova prática! Beijo no coração, Joana 46 REFERÊNCIAS: • Atenção à saúde do recém-nascido : guia para os profissionais de saúde. 2a edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. • Kliegman, R. Nelson Textbook of Pediatrics. Edition 21. Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. • Burns, D. [et al]. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4a edição. Barueri, SP: Manole, 2017. • Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretrizes de atenção à saúde de pessoas com síndrome de Down. 2020. <Disponível em: https://www. sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22400b-Diretrizes_de_atencao_a_ saude_de_pessoas_com_Down.pdf> 47 Galera, estão prontos ? Essa estação foi feita para você brilhar na prova prática! Visão geral: • Tema: Acidente por animal peçonhento • Ator/examinador • Cenário: Unidade de emergência • Materiais disponíveis: Garrote; Seringa; Adrenalina; Morfina; Hidrocortisona; Fenergan; Bolsa quente; Bolsa fria; Álcool 70%; Algodão; Paracetamol gotas; Anestésico local; Band-aid; Descarpack • Tempo para realização da estação: 10 minutos Início da Estação Caso Clínico: Criança de 4 anos é trazida pelo diretor da escola com queixa de ferimento em mão direita decorrente de uma picada de um animal. Paciente apresentava muita dor, taquicardia, sudorese leve, 2 episódios de vômitos. Pressão arterial adequada para idade. Preventiva 48 Tarefa 01: De acordo com os materiais disponíveis na cena, separe os materiais necessários para a realização da conduta imediata. (Realize o cuidado local com a ferida). Tarefa 02: O paciente apresentava um novo quadro clínico: Persistência da dor, melhora parcial da taquicardia, novos episódios de vômitos e dor abdominal. Q1: A partir deste momento você poderia dar alta ao paciente? Justifique. Q2: O caso deve ser notificado? Q3: Em caso afirmativo à pergunta Q2, assinale com X o quadro que identifica a conduta adequada referente à notificação do acidente Doença ou agravo Acidente por animal peçonhento Periodicidade da notificação Imediata < 24h para: Semanal para: MS SES SMS MS SES SMS 49 Tarefa 04: O diretor faz as seguintes perguntas: • O número de casos em São Paulo tem aumentado ? • O número de casos no Brasil tem aumentado? • A criança pode morrer? • A gravidade do acidente se relaciona com o local da picada? • A gravidade da doença se relaciona com a idade? • Na prevenção de acidentes deste tipo, além da limpeza do ambiente, o uso do inseticida é indicado? TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Seleciona água Seleciona sabão Seleciona lidocaína Seleciona compressa quente Seleciona paracetamol Não seleciona morfina Não seleciona torniquete Não seleciona bisturi Checklist 50 Não seleciona adrenalina Tarefa 02 Não autoriza alta do paciente Justifica com manifestações sistêmicas OU acidente moderado / grave OU necessidade de soro antiescorpiônico Notifica o caso Tarefa 03 Indica notificação imediata (desconsiderar se marcar ambas) Indica notificação municipal (desconsiderar se marcar mais de 3 itens) Tarefa 04 Assinala aumento dos casos em SP Assinala aumento dos casos no Brasil Assinala que a criança pode morrer Assinala que não se relaciona com o local da picada Assinala que se relaciona com a idade Assinala que não deve ser aplicado inseticida Debriefing Ufa! Questão bem extensa, mas com organização do seu raciocínio e atenção aos detalhes, é possível garantir muitos pontos nessa estação! 51 Acidentes com animais peçonhentos é um tema que pode aparecer tanto em estações de clínica médica, quanto em pediatria ou preventiva. O número de casos de acidentes com escorpiões vem aumentando significativamente nos últimos anos, principalmente nos estados de São Paulo e Minas Gerais, logo, este pode ser um tema cobrado por outras instituições este ano! Vamos fazer uma breve revisão teórica do assunto antes de comentar as tarefas da prova: • A espécie de maior importância clínica é o Tityus serrulatus (escorpião amarelo). São insetos que vivem em áreas urbanas, podendo sobreviver meses sem água ou alimento, o que torna o combate difícil. • A inoculação do veneno ocasiona dor local e efeitos complexos nos canais de sódio, produzindo despolarização das terminações nervosas pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina. • Acidentes escorpiônicos podem ser classificados como: a) Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, às vezes, parestesias. b) Moderados: dor intensa no local da picada e manifestações sistêmicas como sudorese discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia, taquipnéia e hipertensão leve. c) Graves: além dos sinais e sintomas já mencionados, podem apresentar: sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância de agitação com prostração, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões e coma. • Tratamento dos casos leves: sintomático! Alívio da dor por infiltração de lidocaína a 2% sem vasoconstritor no local da picada e analgésicos. • Casos moderados e graves: soro antiescorpiônico, o mais precocemente possível, por via intravenosa e em dose adequada, de acordo com a gravidade estimada do acidente (quadro V). A administração do soro antiescorpiônico é segura, sendo pequena a freqüência e a gravidade das reações de hipersensibilidade precoce. A liberação de adrenalina pelo veneno escorpiônico parece proteger os pacientes com manifestações 52 adrenérgicas contra o aparecimento destas reações! Na falta do soro específico, é possível usar o soro antiaracnídico. Dito isso, vamos à estação! A primeira coisa a se fazer, ao entrar em uma estação de prova, é observar o ambiente: se há materiais na cena, eles serão explorados de alguma forma. A tarefa 1, bem simples, consistia em separar os materiais necessários para o cuidado imediato do local picado pelo escorpião. Era necessário separar água e sabão para realizar a higiene e lidocaína 2% sem vasoconstrictor para fazer um bloqueio anestésico local e aliviar a dor do paciente, além do paracetamol e compressa quente. A banca colocava vários objetos para confundir o candidato: torniquete, bisturi, adrenalina… Nesses casos, menos é mais: separe somente aquilo que Classificação Manifestações Clínicas Soroterapia (nº de ampolas) SAEEs ou SAAr** Leve Dor e parestesia locais - Moderado Dor local intensa associada a uma ou mais manifestações, como náuseas, vômitos, sudorese, sialarréia discretos,agitação, taquipnéia e taquicardia. 2 a 3 IV Grave Além das citadas na forma moderada, presença de uma ou mais das seguintes manifestações: vômitos profusos e incoercíveis, sudorese profusa, sialarréia intensa, prostração, convulsão, coma, bradicardia, insuficiência cardiaca, edema pulmonar agudo e choque. 4 a 6 IV*** Quadro V Acidentes escorpiônicos Classificação dos acidentes quanto à gravidade, manifestações clínicas e tratamento específico * Tempo de observação das crianças picadas: 6 a 12 horas. ** SAEEs = Soro antiescorpiônico/SAAr = Soro antiaracnídico *** Na maioria dos casos graves quatro ampolas são suficientes para o tratamento, visto que neutralizam o veneno circulante e mantêm concentrações elevadas de antiveneno circulante por pelo menos 24 horas após a administração da soroterapia. 53 você tem certeza que pode ser usado, para não perder ponto com bobeira! Já na tarefa 2, a banca entregava uma folha com duas perguntas: A primeira pergunta é se o paciente pode ter alta apresentando vômitos e dor abdominal. A resposta correta é NÃO. Trata-se de acidente moderado e é preciso realizar o tratamento específico com o soro antiescorpiônico. Além disso, nosso paciente tem menos de 14 anos, o que por si só já torna o acidente potencialmente mais grave. Logo, quem respondesse que não daria alta no momento e citou os motivos acima, acertou! Tarefa 3, um clássico nas questões de preventiva: notificação compulsória de doenças ou agravos! Pessoal, não dá para ir para uma prova de preventiva sem saber esse assunto, é questão certa para aparecer! Com algumas dicas, podemos tornar aquela enorme lista de doenças ‘’para decorar” em algo mais simples de ser compreendido. O candidato que respondesse que desejava notificar recebia uma terceira pergunta, na qual deveria dizer se notificaria imediatamente ou semanalmente, e para quais órgãos reportaria o agravo: Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde ou Secretaria Municipal de Saúde. Mas como saber se é preciso notificar?? Não lembro da regra mnemônica da lista de doenças de notificação compulsória!!! Quais órgãos eu notifico? Fui mal na estação inteira por causa disso? A resposta é, obviamente, NÃO! Galera, a notificação é apenas 1 item em toda a sua prova. Claro que temos que entrar na estação com o objetivo de “gabaritar”, mas não podemos travar em algo que não lembramos e colocar todo o resto da questão a perder por não conseguir administrar o tempo. Sobre a lista de doenças: decorar tudo sem um raciocínio lógico é uma estratégia fadada ao fracasso. Tente compreender o porquê de acidentes com animais peçonhentos serem notificação compulsória: são doenças tropicais negligenciadas que acometem, na maioria dos casos, populações pobres 54 que vivem em áreas rurais. A partir das análises dos dados do SINAN, a distribuição de soros é realizada de acordo com o número de acidentes que ocorre em cada município. Compreendendo isso, você já é capaz de responder às próximas perguntas da tarefa 3: a notificação deve ser imediata, pois se trata de evento grave agudo e Secretaria Municipal de Saúde deve ser notificada. Na tarefa 4, algumas perguntas eram feitas ao candidato, que tinha que responder objetivamente “sim’’ ou “não” às afirmações do examinador: • O número de casos em São Paulo tem aumentado ? • O número de casos no Brasil tem aumentado? Segundo último boletim epidemiológico de 2017, aumentaram os casos notificados em todo os estados do país, logo, as duas afirmações são verdadeiras! • A criança pode morrer? Sim! Vimos anteriormente que acidentes moderados e graves podem cursar com complicações sistêmicas graves que, se não reconhecidas e tratadas prontamente, podem evoluir para um desfecho fatal. • A gravidade do acidente se relaciona com o local da picada? Pergunta feita para te confundir. O local da picada não tem relação com a gravidade da doença. A doença que guarda essa relação é a RAIVA! • A gravidade da doença se relaciona com a idade? Sim! Como visto anteriormente, menores de 14 anos de idade estão sob um risco maior de evoluirem para quadros moderados e graves. 55 • Na prevenção de acidentes deste tipo, além da limpeza do ambiente, o uso do inseticida é indicado? Não é recomendado nenhum tipo de controle químico destes animais, uma vez que a sua proliferação está atrelada ao desequilíbrio ecológico e uso indiscriminado de agrotóxicos. As recomendações são basicamente medidas comportamentais: limpeza da região peridomiciliar, evitando acúmulo de entulho que favorece a proliferação de escorpiões; uso de equipamentos de segurança (botas e luvas) . Estudem os outros acidentes com animais peçonhentos, pois as chances de serem cobrados por outras instituições nesse mesmo formato é grande! A USP SP sempre é uma prova que “dita tendências” . Abraços, Raphaela REFERÊNCIAS: • Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública • Boletim epidemiológico - Acidentes de trabalho por animais peçonhentos entre trabalhadores do campo, floresta e águas, Brasil 2007 a 2017 • Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos, FUNASA 2001 56 UNICAMP 2020 57 Mais uma estação de 2020 saindo do forno quentinha para vocês! Concentração total agora e sintam o frio na barriga ao mentalizar o som da buzina... Vamos nessa!!! Orientações ao aluno: • Você terá 2 minutos para leitura do caso clínico antes do início da estação • Tempo para realização da estação: 10 minutos Cenário: • Examinador • Ator Clínica Médica Início da Estação Caso Clínico: Paciente de 50 anos apresenta há uma semana dificuldade de dormir, portador de cirrose hepática. Tarefa 01: Realize o atendimento. Ao ser questionado, o ator respondia: • Negava a presença de hematêmese e melena no momento da consulta. Entretanto, ao ser perguntado sobre o hábito intestinal, referia número de evacuações inferior ao habitual mesmo sem mudança na dieta; 58 • Relatava que estava trocando o dia pela noite e que tinha dificuldades para se concentrar; • Era etilista de grande monta, mas que já tinha cessado há pouco tempo; • Teve internação no início do ano devido hemorragia digestiva alta quando fez o diagnóstico de cirrose hepática; • Já tinha história de ascite prévia; • Quando perguntado se havia ido em algum serviço médico, dizia que tinha passado em outro serviço (UBS). Neste momento o ator entregava uma receita e nela havia a prescrição de diazepam, sem melhora do quadro; • Negava medicações de uso contínuo; • Edema abdominal há uma semana sem dor ou febre; • Tabagista de 20 maços/ano; • Ao ser perguntado se o paciente tinha histórico de hepatite, o mesmo negava. Quando solicitado o exame físico: Geral: Paciente em regular estado geral, confuso, acianótico, afebril, anictérico. Cardio: FC 82 BPM, PA: 100x60 mmHg. BCNF, RR 2T, sem sopros. Respiratório: Sao2: 98%, FR: 19 IRPM. MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abdome: globoso, RHA +, ausência de dor a palpação superficial e profunda, ausência de massas e visceromegalias a palpação abdominal. Manobra de Piparote e Semicírculos de Skoda positivos. Extremidades: ausência de edemas, EC < 2,5 s, ausência de empastamento de panturrilhas. Neurológico: Glasgow 14, pupilas isocóricas e fotorreagentes, reflexos aquileu, patelar presentes. Tarefa 02: Realize APENAS UM sinal clínico que auxiliará no diagnóstico. 59 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Tarefa 03: Forneça 4 condutas para o caso. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 1) Apresentou-se (nome e função)? 2) Questionou dados de identificação (procedência, religião, estado civil, profissão)? 3) Questionou hematêmese e melena? 4) Questionou sobre mudança no padrão do sono? 5) Questionou dificuldade de concentração e confusão mental? 6) Questionou sobre hábito intestinal? 7) Questionou aumento do volume abdominal? 8) Questionou etilismo? 9) Questionou tabagismo? 10) Questionou história prévia de sangramentodigestivo? 11) Questionou medicações em uso? 12) Solicitou exame físico? Checklist 60 Tarefa 02 13) Indicou realização de flapping como principal sinal clínico a ser pesquisado? 14) Pesquisou flapping espontâneo e após estímulo com dorsiflexão forçada de mãos? Tarefa 03 14) Suspendeu Diazepam? 15) Prescreveu lactulose? 16) Prescreveu propranolol? 17) Solicitou paracentese? 18) Questionou sobre possíveis dúvidas? Debriefing E aí? Mandaram bem na estação ou tiveram dificuldades? Vem comigo para a gente passar a régua neste tema... Encefalopatia hepática (EH) é um tema bastante relevante na prática clínica diária o que justifica o motivo da UNICAMP ter cobrado esse assunto em 2020. Para terem noção da importância, estudos estimam que 30-40% dos cirróticos apresentarão algum episódio de encefalopatia ao longo da evolução da doença com mortalidade aproximada de 40% em um ano. A EH é uma síndrome multifatorial cujo mecanismo fisiopatológico não está bem esclarecido. Sabe-se que com a disfunção hepática ocorre uma diminuição na capacidade do fígado em eliminar substâncias tóxicas ao 61 organismo, em especial a amônia que é apontada como uma das principais toxinas que causam efeitos deletérios ao sistema nervoso central. Geralmente a EH está associada com algum fator predisponente no paciente cirrótico (prestem atenção nesse conceito pois ele é fundamental para entenderem o assunto e também é a chave para guiar o raciocínio nesta estação da UNICAMP). Simplificando, pensar em EH = pesquisar fator predisponente. Sendo assim, o candidato deveria questionar ao ator possíveis condições que poderiam ter levado ao desenvolvimento de EH. Buscar ativamente esses fatores faz parte da conduta diante de um paciente com este diagnóstico. São várias as condições que podem desencadear essa síndrome, mas para ajudar vocês a lembrarem das principais na hora da prova, segue o mnemônico abaixo: "CHILD" C = Constipação intestinal H = Hemorragia (lembrar do sangramento de varizes esofágicas) e Hipocalemia I = Infecção (sempre lembrar da PBE) L = ALcaLose Metabólica D = Drogas (principalmente benzodiazepínicos, narcóticos, diuréticos...) É importante ressaltar (iremos bater nessa tecla várias vezes ao longo do ano...) a necessidade de se ter um atendimento sistematizado, especialmente na prova da UNICAMP, que é predominantemente ambulatorial. Então, além de questionar esses fatores predisponentes, o candidato devia perguntar a respeito dos próprios sintomas da EH, os quais são bastante heterogêneos e inespecíficos, variando de leves (às vezes praticamente imperceptíveis) até muito graves. Assim, diante de uma prova, temos sempre que pensar em EH no paciente que apresentar: MUDANÇA NO PADRÃO DE SONO e/ou FLAPPING. Não podemos esquecer que o flapping não é patognomônico de 62 EH, podendo ocorrer em outras condições, tal como na síndrome urêmica, mas é um achado tipicamente relacionado à EH, sendo este o motivo pelo qual era necessário pesquisar o sinal na Tarefa 02. Vejam na tabela 1 abaixo a classificação de West-Haven que classifica a EH em relação a gravidade de suas variadas manifestações clínicas: Após identificar a EH (lembrando que o diagnóstico é CLÍNICO), consequentemente o candidato deveria tratar essa condição. Um dos principais pontos ao manejar esta entidade é tratar o(s) fatore(s) predisponente(s). Pode ser necessária a realização de exames para identificar tal fator e essa avaliação complementar será realizada de forma direcionada, conforme dados obtidos na anamnese e exame físico. Portanto, deveriam ser solicitados exames laboratoriais gerais, incluindo gasometria arterial e eletrólitos para descartar distúrbios ácido-básicos e eletrolíticos, tal como alcalose metabólica e hipercalemia. Caso haja história de sangramento atual (paciente apresentando melena, hematêmese, hematoquezia, queda de hemoglobina etc), deveria ser solicitada uma endoscopia digestiva alta e realizado o toque retal, lembrando sempre da possibilidade de sangramento de varizes de esôfago. Profilaxia secundária deve ser implementada com ligadura elástica e betabloqueador não seletivo (geralmente utilizado propranolol) após o episódio de sangramento. Vocês podem notar que o paciente da estação já tinha história de hemorragia digestiva prévia, entretanto não fazia uso de betabloqueador, devendo este ser indicado na conduta da Tarefa 03. Tabela 1 - Classificação de encefalopatia hepática (critérios de West-Haven) Estágios Níveis de Consciência Conteúdo de Consciência Exames Neurológico 0 Normal Normal Exame Normal / testes psicomotores prejudicados. I Leve perda da atenção Redução na atenção; adição e subtração pre-judicadas Tremor ou Flapping discreto II Letárgico Desorientado; comportamento inadequado Flapping evidente; disartria. III Sonolento, porém responsivo Desorientação completa; comportamento bizarro Rigidez muscular, clônus, hiperreflexia. IV Coma Coma Descerebração. 63 Ainda, se o quadro é acompanhado de ascite volumosa ou que vem em piora associada ou não a febre e dor abdominal, devemos obrigatoriamente realizar uma paracentese no indivíduo. Infecção é um dos principais fatores que levam à EH, e quando se está diante de um cirrótico com ascite, sempre se deve ter em mente a peritonite bacteriana espontânea (PBE). Não raramente, o quadro de PBE pode ser oligossintomático, parecido com o quadro clínico descrito na estação da UNICAMP, e isso obriga a pesquisar tal condição através de uma paracentese com análise do líquido ascítico (motivo pelo qual o procedimento provavelmente se encontrava no checklist da tarefa 03). Suspender drogas que predispõem ao quadro de EH também faz parte da conduta desses indivíduos e, conforme podem observar na estação, o paciente estava utilizando diazepam, o qual deveria ser prontamente suspenso. Além das medidas citadas acima, lactulose deve ser iniciada no paciente com EH, pois esta apresenta efeito laxativo e diminui a produção de amônia (através da acidificação do pH intestinal). Após introdução da lactulose, deve-se ter como objetivo 2 – 4 evacuações pastosas ao dia. Se não ocorrer melhora do quadro após 48 horas da introdução de lactulose, podem ser associados antibióticos ao esquema medicamentoso. Dentre os antibióticos, a rifamixina é a droga de escolha, entretanto não se encontra disponível no Brasil. Como alternativas, temos como opções a neomicina e o metronidazol. Por fim, é importante frisar que não se recomenda mais o uso de restrições proteicas importantes, devido ao risco de desnutrição desses indivíduos, o que pode piorar ainda mais o quadro clínico. Associada a essa medida, também é necessário ofertar uma ingesta calórica adequada na dieta desses pacientes. Pessoal, esses são os principais conceitos que vocês não podem esquecer diante de uma estação que cobre EH. Prestem bastante atenção pois este é 64 um tema que pode voltar a cair este ano! Bons estudos e qualquer dúvida estou à disposição. Um grande abraço e até a próxima! Equipe Medway REFERÊNCIAS: • VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio; SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2019. • Ferenci MD. Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acessado em 24/04/2020). • Damiani, Daniel; Laudanna, Natalia; Barril, Caio; Sanches, Rafael; Borelli, Natalie Schnaider; Damiani, Durval. Encefalopatias: etiologia, fisiopatologia e manuseio clínico de algumas das principais formas de apresentação da doença. Rev. Soc. Bras. Clín. Méd;11(1), jan.-mar. 2013. 65 Estação de procedimento na Unicamp: tema cada vez menos frequente nas provas práticas, mas sempre uma boa pedida! Vamos relembrar o passo a passo? Orientações ao aluno: • Você terá 2 minutos para leitura do caso clínico antes do início da estação • Tempo para realização da estação: 10 minutos Cenário:• Examinador • Ator sentado na maca e 2 exames complementares ao seu lado (ECG e Rx de tórax) Início da Estação Caso Clínico: Você está no PS e prestará atendimento a um paciente jovem, do sexo masculino, com desconforto respiratório, e importante dor em tórax à esquerda que irradia para membro superior esquerdo. Ao adentrar a sala, você terá dois exames complementares disponíveis ao lado do paciente. Tarefa 01: Realize o atendimento e dê a hipótese diagnóstica. Ao ser questionado: 1. Paciente 33 anos, solteiro; Cirurgia Geral 66 2. Falta de ar começou subitamente durante o trabalho (trabalhava em um escritório); 3. Tabagista pesado (30 maços/ano); 4. Negava doença pulmonar, tosse, febre, história de trauma ou episódios prévios com as mesmas sintomatologias; 5. Negava etilismo, comorbidades, uso de medicações contínuas, alergias, negava história familiar de doenças cardiovasculares. Ao solicitar o exame físico, o candidato recebia as seguintes informações: Geral: Regular estado geral, consciente, hidratado, afebril. Respiratório: Timpanismo à percussão de hemitórax esquerdo. murmúrio vesicular em hemitórax direito e ausente em hemitórax esquerdo, ausência de ruídos adventícios. FR: 25 irpm, taquipneico, SatO2: 82% em ar ambiente Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Ausência de turgência jugular à inspeção. FC: 125 bpm, PA: 130x90 mmHg (Os exames abaixo já estavam disponíveis na cena, não sendo necessário solicitá-los) 67 Tarefa 02: Qual a sua conduta para o caso? • A tarefa 03 só era entregue caso o aluno indicasse o procedimento correto. Tarefa 03: Descreva o procedimento. • Não havia nenhum material ou manequim disponível na cena. TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 1) Apresentou-se (nome e função)? Checklist 68 2) Questionou dados de identificação (procedência, religião, estado civil, profissão)? 3) Questionou características da dor? (pelo menos 3: localização, irradiação, intensidade, característica, duração, associação com inspiração profunda) 4) Questionou tempo de início e duração da dispneia? 5) Questionou presença de sintomas associados (tosse e febre)? 6) Questionou tabagismo? 7) Quantificou carga tabágica? 8) Questionou etilismo? 9) Questionou antecedentes pessoais? 10) Questionou antecedentes familiares? 11) Solicitou exame físico? 12) Identificou taquicardia sinusal no ECG? 13) Identificou presença de pneumotórax à esquerda? 14) Fez o diagnóstico correto de pneumotórax espontâneo primário à esquerda? Tarefa 02 15) Indicou drenagem torácica em selo d’água? Tarefa 03 16) Explicou o procedimento para o paciente e solicitou consentimento? 17) Paramentou-se (luvas, máscara, gorro, óculos e avental impermeável)? 69 18) Assepsia e antissepsia? 19) Colocação de campos? 20) Descreveu a localização anatômica - 5º EIC, na linha axilar média? 21) Anestesia local? 22) Incisão e dissecção? 23) Informou incisão correta na borda superior da costela inferior? 24) Introdução do dedo no espaço pleural? 25) Introdução do dreno no sentido posterior e cranial? 26) Fixação do dreno? 27) Preenchimento do reservatório com água? 28) Conexão ao selo d’água? 29) Informou a necessidade de manter o selo d’água abaixo do nível da maca? 30) Solicitou radiografia de tórax? Debriefing Excelente estação cobrada pela Unicamp! Fugindo um pouco do padrão da instituição e das demais provas, optaram por mesclar uma prova de atendimento ambulatorial com uma prova de procedimento. Atualmente, os concursos vêm focando cada vez mais no cenário ambulatorial, deixando os procedimentos um pouco de lado e, quando 70 estes são cobrados, o que vemos é “apenas” o pedido de descrição verbal do procedimento em questão. Isso por diversos motivos: manequins são caros e, para que a dinâmica da prova prática ocorresse, seriam necessários vários deles em diferentes salas, aumentando bastante o custo. Outro ponto: imaginem só quantos candidatos iriam fazer uso desses manequins, ao final do concurso, o destino deles seriam um só: lixo! E, por fim, em alguns casos, o uso deles poderiam ferir o conceito de isonomia da prova - pensem comigo, uma estação de acesso venoso em que você teria que realizar uma punção, o primeiro candidato teria que realmente alinhar a teoria com a anatomia do boneco para puncionar um acesso corretamente; já o último, não, ele precisaria apenas acertar o furo mais destacado, bem provável o caminho certo ser aquele. E aí, te convenci de que o uso de manequins está em desuso? Então daqui para frente, leve isso para a prova: a descrição é mais importante do que a realização em si! Dito isso, vamos ao que interessa: discutir a estação em jogo! Assim como rolou na prova, vamos dividir o nosso debriefing em 2 momentos: 1. revisar a teoria do pneumotórax espontâneo primário; 2. descrever o passo a passo da drenagem torácica. Quem vem comigo? PNEUMOTÓRAX ESPONT NEO PRIMÁRIO: antes de mais nada, precisamos recordar o conceito de pneumotórax: nada mais é do que a presença de ar livre na cavidade pleural. Ele pode ser classificado em adquirido ou espontâneo; Aqui falaremos apenas do espontâneo, que ainda pode ser dividido em 2: primário e secundário. O primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar estrutural, já o secundário ocorre como complicação de doença pulmonar conhecida: enfisema bolhoso, asma, DPOC, fibrose cística. Perceba, então, que o diagnóstico do nosso paciente consiste em um pneumotórax espontâneo primário à esquerda e não apenas um pneumotórax. Entendeu? Use SEMPRE nome e sobrenome! 71 Outro exemplo ilustrativo: caso queira pedir uma TC de abdome em alguma estação, daqui para frente, use a seguinte linguagem: tomografia computadorizada de abdome superior/inferior/total com/sem contraste. Habitue-se, peque pelo excesso e não deixe margem para que o examinador não te dê a pontuação integral do item avaliado, combinado? Feito esse compromisso comigo, seguimos em frente, agora com a fisiopatologia do nosso pneumotórax espontâneo primário. O que acontece aqui é a rotura de bolhas subpleurais encontrada nos ápices dos pulmões desses pacientes. Há uma tendência familiar genética por transmissão autossômica dominante e o tabagismo aumenta muito o risco, sendo o seu consumo proporcional ao aparecimento dessa condição. Acredita-se que essas bolhas sejam formadas devido à degradação das fibras elásticas do pulmão, através do influxo de neutrófilos e macrófagos, decorrente do tabagismo. O diagnóstico é clínico e radiológico. A dor torácica é o principal sintoma, seguido da dispneia. Ao exame físico, geralmente se observa redução do MV e do frêmito toracovocal, diminuição da expansibilidade e timpanismo à percussão do hemitórax envolvido. A radiografia de tórax geralmente confirma o diagnóstico através da presença de uma linha pleural, paralela à parede torácica, representando acúmulo de ar no espaço pleural (separação da pleura visceral e parietal), como na imagem ao lado. Em relação ao tratamento, quando vamos indicar a drenagem? A depender da sintomatologia do nosso paciente e do tamanho do nosso pneumotórax – aqui cabe um número mágico: 3 cm. Essa distância deve ser medida do ápice pulmonar até a extremidade apical 72 da cavidade pleural. Sendo assim, naqueles de pequena magnitude (menores que 3 cm) e assintomáticos, a conduta é conservadora. Já nos de grande magnitude (maiores que 3 cm) ou sintomáticos, o desfecho é a drenagem. Na prova, o nosso paciente estava bastante sintomático e possuía um pneumotórax de grande magnitude, portanto, a drenagem estava mais que indicada! Qualquer outra conduta que fosse manifestada pelo candidato seria completamente ignorada e o mesmo não avançaria para a tarefa 3 - tarefa esta que continha METADE dos itens do checklist. Será que uma teoria bem sedimentada é importante na prova prática? Vamos agora à segunda parte do nosso debriefing:
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