ATLS Capitulo 1

Prévia do material em texto

Urgências e Emergências Catarina Alipio XXIIB
Introdução: 
- Como o tempo é crucial, é essencial uma 
abordagem sistemática que possa ser 
aplicada com rapidez e precisão. Essa 
abordagem é denominada de “avaliação 
inicial” e inclui os seguintes elementos: 
• Preparação. 
• Triagem. 
• Avaliação primária (ABCDE) com 
reanimação imediata. 
• Medidas auxiliares. 
• Considerar necessidade de transferência. 
• Exame secundário (da cabeça aos pés) e 
história do doente. 
• Reavaliação e monitoração após 
reanimação. 
• Cuidados definitivos. 
- Os exames primários e secundários devem 
ser repetidos com frequência para 
identificar qualquer alteração no doente 
que indique necessidade de intervenções 
adicionais. 
- Na situação clínica real, muitas dessas 
atividades ocorrem simultaneamente por 
uma equipe (e não só um médico). 
- Os princípios do ATLS orientem a avaliação 
e reanimação do paciente traumatizado, com 
um julgamento adequado para determinar os 
melhores procedimentos possíveis. 
Preparação: 
- Ocorre em 2 cenários clínicos: na cena do 
trauma e no hospital. 
- FASE PRÉ HOSPITALAR: estruturado para 
informar o hospital de referência antes que a 
equipe transporte o doente da cena. 
• Permite a mobilização dos membros da 
equipe de trauma do hospital para que 
fiquem a postos com todos os recursos 
necessários na chegada do doente. 
• Nessa fase, os socorristas: 
- Enfatizam a permeabilidade da via 
aérea. 
- Controle de sangramento externo e 
choque. 
- Imobilização do doente. 
- Transporte imediato para o hospital. 
• Obtenção e documentação das 
informações necessárias para triagem na 
chagada ao hospital (mecanismo de 
trauma, lesões específicas). 
- FASE HOSPITALAR: passagem do caso entre 
os socorristas do pré hospitalar e aqueles do 
hospital. Aspectos importantes da 
preparação hospitalar: 
• Área de reanimação disponível. 
• Equipamentos próprios para abordagem 
da via aérea (laringoscópios e tubos), 
organizados e testados. 
• Soluções cristalóides aquecidas e prontas 
para infusão. 
• Protocolo para a solicitação de avaliação 
médica adicional. 
• Acordos de transferência co centros de 
trauma certificados. 
- Os centros de controle e prevenção de 
doenças (CDC), recomenda fortemente o uso 
de precauções padrão (máscara, óculos, 
avental impermeável, perneiras, luvas). 
• Precauções mínimas de proteção a todos 
os profissionais da saúde (de acordo com o 
ACS COT). 
11
Resumo Livro - Capítulo 1
Urgências e Emergências Catarina Alipio XXIIB
Triagem: 
- Envolve a classificação do doente de 
acordo com o tipo de tratamento 
necessário e os recursos que estão 
realmente disponíveis. 
- A sequência de tratamento se baseia nas 
prioridades ABC (via aérea com proteção da 
coluna cervical, respiração e circulação com 
controle de hemorragias). 
- Importante: 
‣ Gravidade da lesão. 
‣ Possibilidade de sobrevida. 
‣ Recursos disponíveis. 
- A triagem também se aplica à classificação 
dos doentes na cena para determinar o 
hospital mais apropriado para recebê-los. 
- As situações de triagem são classificadas 
como múltiplas vítimas e vítimas em massa: 
• MÚLTIPLAS VÍTIMAS: o número de 
doentes e gravidade das lesões não 
excedem a capacidade de atendimento do 
hospital. 
- Doentes com risco de morte e doentes 
com traumatismos multissistêmicos 
serão atendidos primeiro. 
• VÍTIMAS EM MASSA: o número de 
doentes e a gravidade das lesões excedem 
a capacidade de atendimento da instituição 
e equipe. 
- Os doentes com maior possibilidade 
de sobrevida (atendimento com menor 
tempo gasto e equipamentos) serão 
atendidos primeiro. 
Avaliação primária e reanimação 
simultânea: 
- O tratamento do doente deve constituir de 
uma rápida avaliação primária, reanimação 
das funções vitais, uma avaliação 
secundária mais pormenorizada e o início 
do tratamento definitivo. 
- Esse processo constitui o “ABCDE do 
trauma” - identifica as condições que 
implicam em risco de morte através da 
seguinte sequência: 
• A = via aérea com proteção da coluna 
cervical. 
• B = ventilação e respiração. 
• C = circulação e controle de hemorragia. 
• D = disfunção, avaliação do estado 
neurológico. 
• E = exposição/ controle do ambiente: 
despir completamente o doente mas 
prevenindo a hipotermia. 
- O ABCD pode ser avaliado rapidamente em 
10 segundos, ao se apresentar ao doente ou 
perguntando seu nome e o que aconteceu. 
• Resposta apropriada sugere que não 
existe grande comprometimento da via 
aérea (paciente fala), a respiração não está 
comprometida (movimento do ar para a 
fala) e o nível de consciência não está 
certamente diminuído (tem sangue indo 
para o cérebro e ele descreve o que 
aconteceu). 
- Durante a avaliação primária, as condições 
que implicam em risco de morte devem ser 
identificadas em uma sequência de 
prioridades com base nos efeitos fisiológicos 
das lesões (ex: independente da lesão que 
está causando comprometimento das vias 
aéreas, a primeira prioridade é o tratamento 
das mesmas). 
• A anormalidade que representa maior 
ameaça à vida é abordada primeiro. 
- No ATLS, os procedimentos são descritos 
como etapas sequenciais em ordem de 
importância, mas na prática costumam 
ocorrer simultaneamente por uma equipe 
de profissionais. 
12
Urgências e Emergências Catarina Alipio XXIIB
A) MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM 
RESTRIÇÃO DO MOVIMENTO DA COLUNA 
CERVICAL: 
- Verificar permeabilidade da via aérea. 
- Busca sinais de obstrução de via aérea (por 
ex por corpos estranhos, fraturas de face, 
mandíbula e/ ou fraturas traqueal/ laríngea e 
outras lesões que possam obstruir). 
- Aspiração de secreções ou sangue que 
podem estar obstruindo. 
- Se o doente é capaz de se comunicar 
verbalmente, a probabilidade de obstrução é 
menor, mas deve-se fazer a avaliação. 
- Doentes com trauma cranioencefálico grave e 
rebaixamento da consciência (Glasgow ≤ 8) 
geralmente exigem via aérea definitiva. 
- Intervenção inicial: manobra de tração da 
mandíbula (Jaw-Thrust) ou de elevação do 
mento (Chin lift). 
- Estabeleça uma via aérea definitiva se 
houver alguma dúvida sobre a capacidade 
do doente de manter a integridade da via 
aérea. 
- Coluna cervical: 
• Protegida por um colar (estabiliza). 
• Pode ser aberto o colar, portanto que um 
mero restrinja manualmente a cervical. 
B) RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO: 
- É necessária uma troca gasosa adequada 
para maximizar a oxigenação dos tecidos. 
- Avaliar pulmões, parede torácica e 
diafragma = responsáveis pela ventilação 
adequada. 
• Distensão das veias jugulares, posição de 
traqueia e expansibilidade torácica. 
- Ausculta do tórax para assegurar fluxo de 
gás para os pulmões. 
- Inspeção visual e a palpação podem 
detectar lesões que podem comprometer a 
ventilação. 
- A percussão do tórax também pode 
identificar anormalidades. 
- Lesões que prejudicam a ventilação a curto 
prazo: devem ser identificadas na avaliação 
1ª e tratadas. 
• Pneumotórax hipertensivo. 
• Hemotórax maciço. 
• Pneumotórax aberto. 
• Lesões traqueais e brônquicas. 
C) CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE 
HEMORRAGIA: 
- Deve ser considerado principalmente: 
• Volume sanguíneo. 
• Débito cardíaco. 
• Sangramentos. 
✓ A hemorragia é a principal causa de após 
evitáveis após o trauma. 
✓ Identificar e controlar rapidamente a 
hemorragia. 
✓ Após excluir o pneumotórax hipertensivo, 
considerar a causa de hipotensão a perda 
sanguínea. 
- Volume sanguíneo e débito cardíaco: 
elementos importantes de observação 
clínica… 
• Nível de consciência = quando o volume 
sanguíneo é reduzido a perfusão cerebral 
13
Urgências e Emergências Catarina Alipio XXIIB
também é reduzida, prejudicando a 
consciência. 
• Perfusão da pele = útil em doentes 
hipovolêmicos. Baixa volemia representa-
se com pele acizentada e extremidades 
pálidas. 
• Pulsos = pulso rápido e fino geralmente é 
indicativo de hipovolemia. Avaliar pulso 
central e bilateralmente(carótida ou 
femoral). 
- Hemorragia: identificar se a fonte é interna 
ou externa. 
• Controlada durante a avaliação 1ª. 
• Hemorragia externa tratada com pressão 
manual direta sobre o ferimento. 
• Os torniquetes são efetivos na 
exsangunação maciça de uma lesão de 
extremidade, mas existe o ricos de 
causarem lesão isquêmica. 
• Principais áreas de hemorragia interna: 
tórax, abdome, retroperitônio, pelve e 
ossos longos. 
- Identificada pelo USG FAST ou LPD. 
- O controle definitivo do sangramento é 
essencial, juntamente com a reposição 
volêmica apropriada. 
- Estabelecer acesso vascular (2 acessos 
periféricos de grande caibre) para administra 
fluído, sangue e plasma. 
• Se o acesso venoso não for possível —> 
infusão intraóssea, acesso venoso central 
ou dissecção venosa. 
- A reanimação volêmica agressiva NÃO 
substitui o controle definitivo da hemorragia. 
- Choque hipovolêmico: mais frequente 
associado às lesões = iniciar terapia com 
fluídos IV cristalóides (aquecida a 37 a 40ºC). 
• 1 litro em bolus as vezes é suficiente. 
D) DISFUNÇÃO (AVALIAÇÃO 
NEUROLÓGICA): 
- Estabelece o nível de consciência, o 
tamanho e a reação pupilar, identifica a 
presença de sinais de lateralização e 
determina o nível de lesão medular (se 
presente). 
- Escala de Glasgow: a pontuação se 
relaciona com o prognóstico. 
- Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras 
rogas também podem alterar o nível de 
consciência. 
- Solicitar avaliação de um neurocieurgião 
assim que uma lesão cerebral for suspeitada. 
- Lesão cerebral primária: resulta do 
efeito estrutural da lesão no cérebro. 
- Lesão cerebral secundária (principal 
objetivo no tratamento): manter 
oxigenação e perfusão adequadas. 
E) EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL: 
- Doente deve ser completamente despido. 
• Cortando as roupas para facilitar. 
- Ao término, cobrir o doente com cobertores 
térmicos ou um dispositivo de aquecimento 
externo para evitar a hipotermia. 
• Hipotermia na admissão: assegurar um 
ambiente aquecido, corretores térmicos, 
aquecer fluídos antes de administrar. 
• Hipotermia após a admissão: controle da 
hemorragia rapidamente, aquecer os 
fluídos, ambiente aquecido, uso de 
cobertores térmicos. 
Medidas auxiliares à avaliação 1ª 
e à reanimação: 
- Monitoração eletrocardiográfica: 
• Todos os traumatizados. 
• Trauma cardíaco contuso: arritmias, 
taquicardias, fibrilado atrial, extra sístoles 
ventriculares, alterações nos seguimento 
ST. 
• Tamponamento cardíaco, pneumotórax 
hipertensivo e/ ou hipovolemia profunda: 
atividade elétrica sem pulso (AESP). 
• Hipotermia extrema pode causar arritmias. 
14
Urgências e Emergências Catarina Alipio XXIIB
• Hiopóxia ou hipoperfusão: bradicardias, 
batimentos prematuros, extra sístoles. 
- Oximetria de pulso: nos dedos, no hálux, 
lóbulo da orelha. 
• Exibe frequência de pulso e saturação de 
oxigênio. 
- Frequência respiratória, capnografia e 
gasometria arterial: 
• Avaliar alterações no processo respiratório. 
• Confirmar posição adequada da traqueia 
(capnografia). 
- Sondas urinárias: 
• Avaliar o débito urinário = indicador 
sensível da volemia do doente e reflete a 
perfusão renal. 
• Contra-indicado se suspeitar de lesão de 
uretra. 
- Sondas gástricas: 
• Indicada para reduzir a distensão do 
estômago, diminuir riscos da aspiração e 
verificar se há hemorragia gastrointestinal 
alta devido ao trauma. 
• A presença de sangue na sonda pode 
indicar sangue orofaríngeo deglutido. 
• A inserção da sonda gástrica pode induzir 
o vômito. 
- Exames radiológicos: 
• AP do tórax e pelve podem mostrar 
informações úteis para reanimação do 
doente. 
Transferência do paciente: 
- Pode ser iniciado imediatamente por um 
profissional administrativo sob a 
orientação do médico que está atendendo. 
- Importante não atrasar a transferência para 
realizar uma avaliação diagnóstica mais 
profunda. 
População especial: 
- Crianças, gestantes, idosos, obesos e 
atletas são doentes que merecem 
consideração especial durante a avaliação 1ª. 
• As prioridades de atendimento do ABCDE 
são as mesmas, mas esses indivíduos 
podem apresentar repostas fisiológicas 
que não seguem os padrões esperados. 
- Crianças: quantidade de sangue, fluídos e 
medicamentos variam, perda de calor e 
mecanismo de traumas são diferentes, 
apresentam menos sinais de hipovolemia. 
- Gestantes: alterações fisiológicas e 
anatômicas. 
- Idosos: envelhecimento diminui a reserva 
fisiológica além de possuirem comorbidades. 
- Obesos: sua anatomia pode dificultar a 
intubação e testes diagnósticos (FAST, LPD, 
TC). 
- Atletas: devido ao excelente 
condicionamento, podem não manifestar 
sinais precoces de choque, taquicardia e 
taquipneia. 
Avaliação secundária: 
- Inicia-se a avaliação secundária somente após 
a avaliação primária (ABCDE) ter sido 
completada e quando as medidas indicadas 
para reanimação tiverem sido adotadas e o 
doente demonstrar melhora de suas funções 
vitais. 
- É um exame do doente traumatizado da 
cabeça aos pés, isto é, uma história clínica e 
um exame físico completos, incluindo 
reavaliação de todos os sinais vitais. 
- HISTÓRIA: mecanismo do trauma, pelo 
doente traumatizado, familiares ou socorristas 
(melhora a compreensão do estado do 
doente). 
• Código AMPLA (alergia, medicamentos de 
uso habitual, passado médico/ prenhez, 
líquidos e alimentos ingeridos 
recentemente, ambiente e eventos 
relacionados ao trauma). 
• Trauma fechado: lesões automobilísticas 
(cinto de segurança, deformação do 
volante, ativação de air bags, direção do 
15
Urgências e Emergências Catarina Alipio XXIIB
impacto ou intrusão do veículo), quedas e 
outros mecanismos de transporte, 
recreação ou trabalho, ou agressões. 
• Trauma penetrante: extensão da lesão, 
região afetada, órgãos próximos ao trajeto 
do objeto e velocidade do projétil. 
• Lesões térmicas: queimaduras, lesões por 
inalação ou intoxicação por CO2, 
hipotermia aguda ou crônica sem prorecao 
adequada. 
• Ambiente de risco: exposição a 
elementos químicos, tóxicos e radiação 
(podem causar disfunções pulmonares, 
cardíacas ou de outros órgãos, perigo 
médico-hospitalar). 
- EXAME FÍSICO: 
• Cabeça: lesões neurológicas, couro 
cabeludo, lacerações, contusões, 
evidências de fraturas. 
- Olhos: acuidade visual, tamanho da 
pupila, hemorragias do fundo de olho e 
da conjuntiva, lesões penetrantes, 
descolamento do cristalino, 
encarceramento ocular. 
• Estrutura maxila-faciais: 
- Palpação de todas estruturas ósseas, 
avaliação da oclusão, exame intra-oral e 
avaliação de partes moles. 
- O trauma maxilo facial que não esteja 
relacionado com obstrução de via aérea 
deve ser tratado após a estabilização do 
doente. 
- O edema facial pode dificultar exame 
oftalmológico completo. 
• Coluna cervical e pescoço: a ausência de 
déficit neurológico não exclui a 
possibilidade. 
- Avaliação pode incluir radiografias e/ ou 
TC. 
- Pescoço: inspeção, palpação e ausculta. 
- Artérias carótidas devem ser palpadas e 
auscultadas para verificar frêmitos e 
sopros (ex por marca de cinto de 
segurança). 
• Tórax: inspeção visual, palpação 
(clavículas, costelas e esterno). 
- Pressão esternal é dolorosa se o esterno 
estiver fraturado. 
- Presença de dor, dispneia e hipóxia. 
• Abdome e pelve: suspeitar de fratura 
pélvica na identificação de equimoses 
sobre as asas do ilíaco, púbis, grandes 
lábios ou escroto. 
- Doentes com hipotensão inexplicada, 
lesos neurológicas, alteração do 
sensório corrente do uso de álcool e/ ou 
drogas e com achados abdominais 
duvidosos podem ser considerados 
como candidatos à uma lavagem 
peritoneal. 
• Períneo, reto e vagina: 
- Procura de hematomas, lacerações e 
sangramento uretral. 
- Toque retal antes da introdução de 
sonda urinária. 
• Sistema músculo esquelético: 
extremidades devem ser inspecionadas 
para verificar contusões e deformidades. 
- Palpação de ossos e pesquisade 
movimentos anormais. 
• Sistema nervoso: avaliado sensorial, 
motora e reavaliação do nível de 
consciência e reação pupilar (Glasgow). 
Medidas auxiliares à avaliação 2ª: 
- Testes diagnósticos específicos para 
identificar determinadas lesões. 
- Radiografias, tomografias, urografia 
excretora, broncoscopia, esofagoscopia. 
- Obter imagens completas da coluna cervical 
e toracolombar. 
Reavaliação: 
- Reavaliado constantemente para assegurar 
que os fator novos não passem 
16
Urgências e Emergências Catarina Alipio XXIIB
desapercebidos e para identificar o 
agravamento de anormalidade já conhecidas. 
- Monitoração contínua dos SV, saturação de 
O2 e débito urinário. 
• Adulto 0,5 mL/ Kg/ h. 
• Criança: 1 mL/ Kg/ h. 
- Gasometrias arteriais periódicas e 
capinmetria são úteis. 
Tratamento definitivo: 
- Sempre que as necessidades de tratamento 
do doente excederem a capacidade da 
instituto que o está atendendo, a 
transferência deve ser considerada. 
- Esta decisão requer avaliação detalhada das 
lesões do doente e conhecimento das 
capacidades da instituições, incluindo 
equipamentos, recursos e pessoal. 
Registro e considerações legais: 
- Prontuário: anotações detalhadas é crucial 
durante a avaliação e tratamento do doente, 
documentação cronológica de todos os 
eventos. 
- Consentimento para o tratamento. 
- Evidência forense: caso se suspeite que uma 
lesão tenha sido decorrente de atividade 
criminosa. 
Trabalho em equipe: 
- Para atuar de forma eficaz, cada equipe de 
trauma deve ter um membro atuando como o 
líder da equipe. 
• Na chegada do paciente o líder da equipe 
que recolhe o caso pelo socorrista, 
garantido que nenhum membro comece a 
trabalhar no doente, a menos que 
condições imediatas de risco de morte 
sejam óbvias (hands off hands over) = 
MIST: 
- M = mecanismo (e tempo) do trauma. 
- I = lesões encontradas e suspeitas. 
- S = sinais e sintomas. 
- T = tratamento iniciado. 
Resumo do capítulo: 
1. A sequência correta de prioridades para o 
tratamento de um doente traumatizado 
multisistêmico é: preparação, triagem, 
avaliação primária, reanimação, medidas 
auxiliares à avaliação primária e reanimação, 
considerar necessidade de transferência, 
avaliação secundária, medidas auxiliares à 
avaliação secundária, reavaliação e cuidados 
definitivos considerando novamente a 
necessidade de transferência. 
2. Os princípios da avaliação primária e 
secundária e os protocolos e técnicas nas 
fases de reanimação e tratamento definitivo se 
aplicam para todos os doentes traumatizados. 
3. A história clínica do doente e o mecanismo de 
trauma são importantes para a identificação 
das lesões. 
4. As armadilhas associadas com a avaliação 
inicial e tratamento de doentes traumatizados 
devem ser antecipadas e geridas de modo a 
minimizar seu impacto. 
17
Urgências e Emergências Catarina Alipio XXIIB
5. A avaliação inicial deve ser repetida 
frequentemente e qualquer anormalidade 
deverá ser reavaliada. 
6. A identificação precoce de doentes que 
requeiram transferência para um Hospital de 
maior complexidade, melhora o prognóstico. 
18