PROP CIRÚRGICA - Hemorragia digestiva alta

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Ana Laura Octávio - TXXII 
 
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 
 
INTRODUÇÃO 
 
SAÍDA DE SANGUE PELA BOCA 
- Hemoptise: origem da árvore respiratória, sangue precedido de tosse – torna ele aerado – 
arterializado (vermelho). 
- Hematêmese: tem como origem a via digestória, é acompanhado de vômito (traz junto coisas que 
estavam na luz do sistema digestório, como restos alimentares, secreções, muco). Vômito com 
sangue, homogêneo ou laivos. 
 
SAÍDA DE SANGUE PELO NARIZ 
- Epistaxe: sangramento sem fenômenos associados. 
 
SAÍDA DE SANGUE PELO ÂNUS 
- Costuma não ter fenômeno nenhum associado, como tosse e vômitos. 
- Se vermelho: mantem as características do sangue circulante. Pode-se supor duas coisas em relação 
sua origem: 
▪ Origem distal, muito próxima do ânus --> enterorragia. 
▪ Origem proximal (grande volume de sangue “vivo”, as enzimas não deram conta de processar 
ou o trânsito intestinal está acelerado) --> hematoquezia. 
- Se escuro --> melena: mudou suas características físicas e químicas (sofreu a ação química e 
biológica de enzimas – posso inferir que o sangue vem do “comecinho” do aparelho 
digestório/porções proximais do sistema, pois assim deu tempo de sofrer as ações das enzimas). 
Fezes pretas, malcheirosas, hemoglobina reduzida. 
OBS.: A diferenciação entre os tipos de hemorragia é realizada através de testes (endoscopia ou 
colonoscopia). 
 
 
Hemorragia digestiva alta X baixa 
A denominação é dada a partir da classificação 
anatômica --> ângulo duodeno jejunal ou ângulo 
de Treitz. Se a origem do sangramento for 
proximal ao ângulo, independentemente por 
onde o sangue saia, é alta. Se for distal, é baixa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
 
- Origem do sangramento é acima/proximal do ângulo de Triz (duodeno-jejunal), independente da 
forma como são exteriorizadas. 
O ângulo de Treitz é muito próximo da artéria e veia mesentérica inferior. 
OBS.: Teste da catalase para diagnosticar HDA --> sangue escuros podem ser de outras naturezas, 
sem ser sangue. Assim, é necessário certificar a presença de sangue no vomito. Catalase + indica 
presença de sangue, catalase - nega. 
 
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- Causas da HDA: úlcera péptica gástrica ou duodenal, varizes de esôfago, gastroduodenites agudas, 
síndrome de Mallory-Weiss e tumores e estômago e esôfago. 
OBS.: Tumores – necessidade de procurar sangue oculto nas fezes (é raro os tumores se 
manifestarem com hematêmese e melena). 
 
- Para as hemorragias digestivas altas, a endoscopia é o padrão-ouro (vê a origem e pode, 
mecanicamente, parar a hemorragia). Achados endoscópicos na HDA: úlcera duodenal 31,4%, varizes 
esofagianas 24,3% - pacientes com hipertensão portal, em que o sangue procura uma circulação 
colateral na submucosa do esôfago para chegar ao coração, fazendo com que as veias da região 
fiquem dilatadas, semelhante a varizes – úlcera gástrica 15% e Mallory-Weiss 3,4%. 
 
- Para as úlceras, existe uma classificação que prevê as chances de ocorrer um novo sangramento, 
examinando as condições locais e estimando a sobrevida do paciente --> CLASSIFICAÇÃO DE 
FORREST: 
 
 
Forrest I: sangramento ativo (presencia o sangramento no ato da endoscopia). 
Forrest II: sangramento não está ativo no momento do exame, mas houve sangramento antes da 
realização do exame (no ato da endoscopia não presencia sangramento, mas são encontrados 
vestígios de que teve). 
Forrest III: não há sangramento ativo (base clara). 
 
VARIZES ESOFAGIANAS 
- Entre as principais causas, está o uso abusivo de álcool (fígado cirrótico). Tem também a 
esquistossomose etc. 
- É um fenômeno que acontece na insuficiência hepática (síndrome da hipertensão portal). Por 
dificuldade de atravessar o fígado, o fluxo portal procura circulação colateral para chegar ao átrio 
direito (principal escolha, mais comum: veias da submucosa do esôfago – veias mediastinais). 
- Tem-se HDA pela rutura das varizes. 
 
SÍNDROME DE MALLORY-WEISS 
- É o estado mantido de vomito que acaba lesando a mucosa da transição entre esôfago e estômago 
e sangrando, o que causa hematêmese. 
- Principais causas: hiperêmese gravídica ou hiperêmese de causas secundárias. Outras causas: 
hemofilia, tumores gástricos, gastrites hemorrágicas. 
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OBS.: Prova – Se fizer biópsia: releva normalidade, não tem alteração, não há patologia, diferente 
das úlceras. 
 
OBJETIVOS DO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS 
 
OBJETIVOS 
1) Certificar-se que se trata mesmo de hemorragia digestiva. 
2) Estimar as perdas (paciente está estável ou instável hemodinamicamente) e restaurar a volemia, 
uma vez que a homeostase pode estar comprometida. 
Sinais clínicos: aumento da frequência cardíaca (taquicardia), vasoconstrição periférica (palidez), 
diminuição da temperatura corporal e hipotensão arterial. 
3) Descobrir a origem do sangramento (endoscopia) e cessar a hemorragia e instituir terapêutica 
específica. 
OBS.: Integrada – 1º passo: equilibrar/estabilizar o doente, tratar o sangramento e, só depois, 
solicitar endoscopia para descobrir a origem do sangramento. 
 
ESTIMATIVA DAS PERDAS 
- Sinais vitais: pulso, PA, palidez cutânea e diurese. 
- Mensuração da hemorragia: hematócrito. 
OBS.: Mais importante: clínica do paciente. 
Avaliação estimada da perda sanguínea (maneira de estimar a % da volemia perdida, baseado na 
PA e pulso: 
 
 PA PULSO PERDAS (sangue) 
Pequena 
(20% da volemia) 
Deitado: normal 
Em pé: queda de 20 mmHg 
Deitado: normal 
Em pé: aumento de 20 bpm 
 
< 1000 mL 
Moderada 
(20 – 40% da volemia) 
 
90 – 100 mmHg 
 
100 bpm 
 
1500 mL 
Maciça 
(> 40% da volemia) 
 
< 90 mmHg 
 
120 bpm 
 
2000 mL 
 
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO 
OBS.: Antes da realização da endoscopia, é necessário a estabilização do paciente (1º passo sempre!). 
- Endoscopia inspeciona o esôfago, estomago e duodeno. Com ela se realiza os seguintes passos: 
1) Se realmente está havendo hemorragia. 
2) Qual a causa. 
3) Instituição do tratamento inicial. 
 
- A hemostasia também pode ser solucionada com a injeção de soluções (álcool absoluto, etano 
amina – 1 a 5%, adrenalina) na base da úlcera ou do local com que está com sangramento. 
▪ Álcool absoluto – ação de desidratação e fixação (1 - 4 mL). 
▪ Etanol amina (1 a 5%) – ação de trombose e lesão da íntima (5 - 20 mL). 
▪ Adrenalina – vasoconstrição e agregação plaquetária (5 - 50 mL). 
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- Às vezes é necessário a hemostasia cirúrgica de úlcera gástrica ou duodenal através de uma 
ressecção. 
- A endoscopia também promove a escleroterapia de varizes esofagianas. A punção endoscópica de 
uma variz esofagiana e a injeção de uma substância esclerosante, com o objetivo de cessar o 
sangramento através das varizes. É possível também realizar a hemostasia endoscópica de varizes 
sangrante através da ligadura elástica da variz (para parar de sangrar, não resolve o problema da 
cirrose, mas para de sangrar, para resolver a cirrose, se faz transplante hepático). 
Se não tem como fazer essa endoscopia ou não há sucesso através da endoscopia é possível através 
da compressão da parede do esôfago, realizada através da passagem de um balão gastresofágico – o 
balão de Sengstaken -Blakemore. 
Obs.: Prova - Quando insuflamos o seu cuff endoscópico esofagiano e cuff gástrico ocorre a 
compressão sustentada a hemorragia da variz --> o balão é transitório, não se pode ficar lá por muito 
tempo, ele ancora no nariz com tanta pressão que se tem complicação se tem necrose da asa de 
nariz. Outra complicação e a principal: a saliva dele não desce, ela vai para o pulmão -> pneumonia 
aspirativa. 
Obs.: Integrada - ´Pode ser necessário a desconexões ázigos portais – a ligadura dessa circulação 
colateral que vem do sistema porta em direção ao esôfago. Às vezes é necessário retirar a úlcera, 
tirar um pedaço do estômago -> gastrectomia -> realizaranastomose. O tratamento definitivo não é 
o balão, é o transplante hepático. 
 
 
 
EXAME 
ENDOSCÓPICO
Doença pépitica 
(úlcera)
Classificação de 
Forrest
Hemostasia 
endoscópica
Cirurgia 
Varizes de esófago
Hemostasia 
endoscópica
Balão 
gastroesofágico 
Outras causas
Tratamento 
específico 
Exemplo - tumou 
ou Mallory- Weiss