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TXXIV Larissa Cardeal 5. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA E CRÔNICA - síndrome caracterizada pela incapacidade do coração em ejetar o sangue para suprir as necessidades metabólicas - mais comum: fração de ejeção reduzida - mortalidade de fração de ejeção reduzida ou preservada são semelhantes - FE normal = acima de 50% >> porcentagem de volume que sai de dentro do ventrículo (independe do local que o sangue irá – se vai para a aorta ou se volta para o átrio) > se houver regurgitação atrial, pode ser que paciente tenha FE normal, mas que gera consequências clínicas - devem ter lesões de órgão alvo, cardíaca ou outras para que seja feito o diagnóstico de insuficiência cardíaca | CLASSIFICAÇÃO: - quanto à FE - baseada na classe funcional - baseada no risco de desenvolvimento e progressão da doença . QUANTO À FEVE: - IC com FE preservada (ICFEP): FEVE >50% - IC com FE levemente reduzida (antigamente denominada com FE intermediária) > FEVE entre 40 e 49% - IC com FE reduzida (ICFER): FE<40% - FEVE melhorada: > paciente que tinha FE reduzida, com início de drogas para melhora da performance cardíaca e paciente consegue sair da FE reduzida > ou paciente que ganhou mais de 10 pontos na sua FE . BASEADA NA CLASSE FUNCIONAL (NYHA) - fator de classificação subjetivo > atividades habituais são individuais – diferente para pacientes que fazem atividade física e outros que não fazem - obs: classe IV pode ser dificuldade para sair para correr em pacientes atletas, dificuldade para pentear o cabelo para idosos . CLASSIFICAÇÃO POR DESENVOLVIMENTO E PROGRESSÃO DA DOENÇA: - A: pacientes com fatores de risco > ex: diabéticos sem doença estrutural cardíaca e sem sintomas; alcóolatras (pode desenvolver cardiomiopatia); HAS (2º fator), tabagismo, dislipidemia (1º fator), sedentarismo (risco indireto*) - B: fator de risco + lesão estrutural (sobrecarga de ventrículo E) + ausência de sintomas de IC - C: fator de risco + lesão estrutural + sintomas de IC + necessidade de medicamentos para melhorar > mesmo que após uso de medicamentos fique assintomático - D: fator de risco + lesão estrutural + sintomas de IC + necessidade de medicamentos para melhorar (com todas as doses possíveis e medicamentos possíveis) + manutenção de sintomas >> obs: deve-se classificar o paciente de acordo com todas essas 3 possibilidades >> obs: má adesão medicamentosa é a 1º etiologia de descompensação de IC; pneumonia é a 2º etiologia - obs: dieta DASH deve ser associada ao tratamento de HAS - é rica em cálcio, Mg e K > o K TXXIV Larissa Cardeal é o fator que melhora a HAS em pacientes que fazem uso desse tipo de dieta | EPIDEMIOLOGIA: - dado atualizado: 37MI de indivíduos com IC - FE preservada e reduzida têm mortalidade praticamente semelhantes - tratamento previne e diminui taxa de mortalidade - principal etiologia: isquêmica; segunda: HAS - 5 marcadas à E = 97% de todas etiológicas de IC no BR - cardiotoxicidade tem aumentado os casos por aumento da expectativa de vida com aumento de pacientes com CA (medicamentos cardiotóxicos – quimioterápicos) - destilados são mais nocivos aos cardiomiócitos do que os fermentados (cerveja) - miocardites > 98% de miocardites são auto resolutivas > pacientes com covid tinham sinais indiretos de miocardite – mas com melhora espontânea – não evoluíram para IC | DIAGNÓSTICO: CLÍNICO!!! - Ortopneia: intolerância ao decúbito > ao deitar o retorno venoso aumenta, mais sangue chega dentro do AD -> VD -> artéria pulmonar -> AE -> VE que não tem força de contração e muito desse volume volta para dentro das veias pulmonares e capilares pulmonares, que fica ingurgitado de sangue, aumenta o tamanho e a pressão, paciente tem tosse - quando deita, tem tosse noturna e, consequentemente, o paciente precisa se levantar porque o retorno venoso diminui e melhora os sintomas - DPN: é a evolução da ortopneia > o capilar pulmonar se adequa e o paciente consegue dormir (com 3-4 travesseiros), mas o excesso de volume no capilar pulmonar volta ao território arterial pulmonar e o paciente acorda com falta de ar e não melhora os sintomas - paciente tem edema agudo de pulmão -ocorre em 4h depois que o paciente dorme | CRITÉRIOS CLÍNICO DE FRAMINGHAM PARA O DIAGNÓSTICO DE IC: >> critérios diagnósticos: | 1 critério maior e 2 menores | 2 critérios maiores | 5 critérios menores - Rx em pé para avaliação de cardiomegalia TXXIV Larissa Cardeal | EXAMES LABORATORIAIS: - HMG: avaliação de presença de infecções (avaliação de série branca), avaliação de anemia (uma das causas de descompensação da IC) - sódio e potássio: > K para avaliação de doenças renais – pode evoluir para arritmias > Na para avaliação de HAS – pode haver hiponatremia dilucional em pacientes com IC (mortalidade maior do que pacientes com Na normal) - solicitar Na sanguíneo - U e Cr: > U – paciente pode estar diluído (com hipervolemia) + U aumentada (paciente já tem disfunção renal que está piorando – visto que a U está aumentada mesmo em hipervolemia) > Cr – cálculo da TFG - glicemia de jejum para avaliar se paciente é diabético (aumenta o risco) - LDL aumentado > aumento de chance de síndrome coronariana - taquimiocardiopatias > avaliação de hipertireoidismo - avaliação de congestão hepática > haverá marcadores inflamatórios alterados (TGO, TGP...) > se houver fibrose haverá alteração de INR já | EXAMES DE COMPROVAÇAO: - BNP: peptídio natriurético cerebral - liberado pelo cardiomiócito ventricular quando há aumento de Pressão no VE > liberado em resposta à sobrecarga de volume, de pressão e aumento da tensão parietal - ANP: peptídeo natriurético atrial - liberado pelo cardiomiócito atrial > estenose mitral (há manutenção de VE saudável) | PROGNÓSTICO: - obesos na IC têm prognóstico melhor do que paciente normal, que têm prognóstico melhor do que paciente caquético - pacientes com 2 ou + internações por descompensação morrem mais - idosos > quanto mais velhos, maior prevalência de IC - depressão > pacientes tendem a tomar menos medicamentos para se tratar - paciente com intolerância ao tratamento > especialmente em pacientes com PA basal mais baixa - perfil de perfusão C > frio e congesto + baixa perfusão - quanto >FC, < tempo de enchimento ventricular, menos sangue sistêmico - BNP / NT-pró BNP (forma inativa) >1000 já alteram muito o prognóstico TXXIV Larissa Cardeal > BNP demora ~48h para ser ativado – no início, a forma inativa é que estará mais presente - IM (insuficiência mitral) | IT (insuficiência tricúspide) com produção de hipertensão da A pulmonar - DC normalmente é igual a volemia sistêmica por minuto - ECG, Rx de tórax são exames de 1º consulta - Rx de tórax avalia cardiomegalia - Ecocardiograma > para avaliação de função ventricular (índice de massa do VE, função de VE, FE) - RM usada mais para DD (amiloidose, sarcoidose, hemocromatose) - angio TC avalia isquemia - teste de esforço > relação cardiopulmonar com relação à atividade física - cateterismo = cineangiocoronariografia = cate | PREVENÇÃO: . ESTÁGIO A: 1 - Tratamento da HAS: 2 - Manter PAS < 120 mmHg em HAS com elevado risco cardiovascular: → Estudo SPRINT (2015): HAS com elevado RCV (>75 anos, DCV pré-estabelecida – exceto AVE e DRC – e com Escore de Risco de Framingham > 15%) mostrou que manter sistólica abaixo de 120mmHg reduziu 38% o aparecimento de IC e 27% de redução da mortalidade de todas as causas 3 - Interrupção do Tabagismo (para não evolução da IC tem muito benefício) 4- Redução da Ingesta de álcool 5 - Uso de Estatina para pacientes com lesõessubclínicas > ex: ateromatoses 6 - Uso de Empaglifozina em pacientes Diabéticos e com IC: → Estudo EMPA-REG (2016): uso da Empaglifozina se mostrou SUPERIOR evitando HOSPITALIZAÇÃO e DESENVOLVIMENTO de IC em pacientes de Alto RCV – benefícios em mortalidade, melhora qualidade de vida e diminui internações (em pacientes com e sem DM) - relembrando: em diabéticos - atua na arteríola aferente aumentando o calibre para aumentar pressão intraglomerular, o que aumenta a excreção de glicose - indicação para indivíduos com sobrepeso ou IMC > 35 para emagrecimento > por perda de glicose na urina – ozempic . ESTÁGIO B: 1 - Prescrição de iECA na disfunção de VE assintomática de etiologia ISQUÊMICA e NÃO ISQUÊMICA 2 - Prescrição de B-Bloqueador em adição ao iECA na disfunção de VE assintomática de etiologia ISQUÊMICA e NÃO ISQUÊMICA 3 - Prescrição de Antagonista Mineralocorticóide em pacientes diabéticos ou pós isquemia com FEVE < 40% IECA > deve que ser prescrito com B-bloqueador • Essas são drogas de primeira linha • Tanto faz se tem sintoma, se TEM LESÃO ESTRUTURAL > IECA + POUPADOR DE K (espirinolactona) + BB >> obs: pacientes com alteração no IBT (índice braquio-tibial) já têm lesão de órgão alvo TXXIV Larissa Cardeal | TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: - literatura controversa com relação à restrição de sódio > média de consumo de sal no BR chega a 12g/dia - restrição de água não gera diminuição de mortalidade ou de hospitalizações - paradoxo da obesidade x distribuição em forma de “U” > não existem recomendações formais para pacientes com sobrepeso ou obesidade grau I - ômega-3 tem evidencia forte para pacientes com hipertrigliceridemia - vinho tinto seco de 100 a 120mL/dia promove liberação de óxido nítrico o que gera vasodilatação e melhora função cardíaca | TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 1. iECA – diminuem morbidade e mortalidade; promovem diminuição do remodelamento cardíaco após 1a de uso - promovem a diminuição da angiotensina II, diminuindo o efeito vasoconstritor, a retenção de sódio e reduzem o efeito trópico na musculatura lisa dos vasos e células miocárdicas - bradicinina é um vasodilatador endotelial, aumentando o tamanho da lesão endotelial > LDL entra e não consegue sair – diminui processo de aterosclerose - mais benefício que o BRA 2. BRA (reduzem morbidade e mortalidade): bloqueiam receptor AT1 da angiotensina II, diminuindo o nível de catecolaminas e aldosterona e provocando a vasodilatação arterial. As drogas utilizadas para IC, são: ca(candesartana), va(valsartana) e lo(losartana) > associação de BRA + IECA só é utilizada em pacientes com classe funcional IV, estágio D. Também para pacientes em que o iECA não surtiu efeito e para pacientes pré-transplantes (aumenta muito a vasodilatação) 3. BB (reduzem mortalidade, morte súbita, melhoram sintomas, reduzem internações) - metoprolol, bisoprolol e carvedilol mostram tais benefícios na IC - nebivolol para pacientes asmáticos (atuação sobre beta-3), claudicação intermitente e impotência sexual (ação em óxido nítrico) 4. Antagonista dos receptores mineralocorticóides poupadores de K + (diminuem a mortalidade e reinternação - espironolactona e eplerenona): indicado para pacientes em classe funcional III-IV, para pós IAM com FE < 40% E portadores de DM 5. Inibidores da neprilisina e dos receptores de angiotensina (Sacubitril/valsartana): indicados para pacientes que, mesmo em uso de iECA ou BRA estão com dose otimizada e continuam refratários (continuam em classe funcional III e IV) pode-se substituir esses medicamentos por sacubitril/valsartana > pacientes em classe funcional I e II não devem passar por essa troca, visto que pode aumentar a mortalidade 6. Ivabradina (diminuem a mortalidade e a internação): é um inibidor seletivo e específico da corrente do nó sinusal, levando a diminuição da FC > indicada para pacientes em ritmo sinusal, com dose otimizada de betabloqueadores e com FC acima de 70bpm (melhor efeito em pacientes com FE< 35%) TXXIV Larissa Cardeal 7. Diuréticos: a principal medicação é a furosemida (diurético de alça), mas o uso não deve ser contínuo. Em pacientes descompensados, podemos associar tiazídicos para potencializar o uso da furosemida > associar tiazídico porque é natriurético, tira sódio e água em pacientes descompensados> potencializa a ação da furosemida > para pacientes com melhor nível socioeconômico, podemos auxiliar a comprar balança a fim de verificar se houve ganho de peso de um dia para o outro (indica edema) e indicar o uso de diurético somente nesses dias e não diariamente > espirinolactona é o primeiro indicado, se não há melhora, deve-se associar furosemida, se não melhorar, indicar associação de hidroclorotiazida (mais natriurético do que diurético) 8. Hidralazina e nitrato: - pacientes negros com classe funcional II-IV podemos utilizar a associação de IECA/BRA + betabloqueador + hidralazina + nitrato + espirinolactona - mostrou melhora na qualidade de vida e diminuiu a mortalidade 9. Digitálicos: são indicados em pacientes com disfunção do VE que permanecem sintomáticos, mesmo já com o tripé de tratamento otimizado (IECA/BRA + betabloqueador + espironolactona) e em pacientes com disfunção do VE, em fibrilação atrial, que mesmo com terapêutica otimizada permanecem com FC alterada e sintomáticos > efeitos colaterais: diarreia, náusea, vômito e bloqueio AV graves (Mobitz II e BAVT) > não deve ser dada de forma contínua pois é um bradicardíaco > atua no nodo sinoatrial | MORTALIDADE: - o uso do tripé do tratamento (iECA ou BRA, BB, espirinolactona) se mostrou eficaz > empagliflozina e dapagliflozina podem ser associadas, pois diminuem a mortalidade na de FE preservada – ASSOCIAR AO TRIPÉ (independente se paciente diabético ou não) > iECA tem maior resultado em etiologias cardíacas isquêmicas - o uso do BB demonstrou benefício sobre o desfecho combinado de mortalidade total e mortalidade cardiovascular - quando associado à espirinolactona, houve redução de 26% na mortalidade cardiovascular | Observações: o tratamento para pacientes com IC com FE preservada é o mesmo para aqueles com FE reduzida. Porém, quando comparado ao tratamento do paciente com ICFER, nenhuma terapia medicamentosa demonstrou redução da mortalidade - CLASSE I: manutenção da terapia pós estabilização - CLASSE II E III: ECO para avaliação cardíaca; avaliação de insuficiência valvar, hipertrofia... - CLASSE IV: momento de encaminhar para o cardiologista - observar +/- >> deve-se ir associando as drogas - importante até digoxina . IC AGUDA: - quadro clínico de IC com instalação ou mudança dos sinais e sintomas de forma rápida e abrupta que resultem em necessidade de atenção médica imediata e de terapia de emergência TXXIV Larissa Cardeal - entre as principais causas de internação, principalmente nos pacientes acima de 60a - pacientes têm ficado mais grave e estão morrendo mais > especialmente pelo envelhecimento da população - doença extremamente prevenível | ETIOLOGIAS: | MORTALIDADE INTRA-HOSPITALAR: - BR: 12,7% dos pacientes morrem nos primeiros 7 a 10 dias de internação por etiologia de IC aguda | REGISTRO ADHERE avalia preditores de mortalidade: - U e Cr em pacientes com IC são fatores prognósticos > especialmente pois esses pacientes tendem a já ser diluídos, se há aumento desses índices, indica que há muita concentração | CLASSIFICAÇÃO: > para IC crônica: FOTO | CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP (quanto ao evento isquêmico): - Killip é marcador prognóstico - maioria dos pacientes é Killip I | CLASSIFICAÇÃO DE FORRESTER (para pacientes com avaliação hemodinâmicainvasiva): - avaliação de débito cardíaco e de pressão capilar pulmonar TXXIV Larissa Cardeal | CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA / HEMODINÂMICA - perfil hemodinâmico A: quente e seco > bem perfundido e ausculta pulmonar normal - perfil hemodinâmico B: quente e úmido > bem perfundido, mas com ausculta pulmonar congesta > usar diurético (não pode fazer muito, se não paciente vira L) > mais comum - perfil hemodinâmico C: frio e úmido > mal perfundido e congesto > inotrópico positivo, vasoconstritor e diurético > se houver condições de fazer inserção de cateter para avaliar pressão capilar pulmonar, deve-se avaliar Forrester do paciente - perfil hemodinâmico L: seco e frio > sem congestão e mal perfundido > tratar com soro (casos provocados pelo uso de diurético de forma inadequada) > soro com parcimônia, se não paciente vira B - classificação hemodinâmica deve ser feita para todos os pacientes | ABORDAGEM INICIAL: |Planejamento - Intra-hospitalar: monitorização da função renal e eletrólitos, otimização terapêutica, monitorização invasiva, dispositivos de assistência e transplante cardíaco - Alta (período vulnerável): retorno precoce, programas de manejo de doenças crônicas, otimização terapêutica e tratamento cirúrgico
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