2 TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS

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TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
2. TRATAMENTO DE DIABETES 
MELLITUS 
1. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 
- o paciente com DM pode e deve comer 
carboidratos em sua refeição, no entanto, a 
quantidade deve ser diminuída 
 
- a ingesta de fibras é importante, especialmente 
para pacientes com DM 2 
- a proporção de carboidratos é maior nas 
refeições, no geral 
 
- 45 a 65% da dieta deve ser o carboidrato 
- sacarose = açúcar branco de cozinha >> 
geralmente indica-se que não deve fazer o 
consumo 
- pacientes com DM devem consumir mais fibras 
do que os pacientes sem DM 
 
- fibras são classificadas, no geral, em solúveis e 
insolúveis > de acordo com a possibilidade de 
dissolver ou não na água 
 > solúveis viram gelatinas na água e são 
digeríveis: chia – dão uma “amortecida no efeito 
hiperglicemiante após a ingesta 
 > insolúveis não são digeríveis: folha de 
alface 
- estão associadas à diminuição do risco 
cardiovascular 
 
- os adoçantes são classificados em calóricos 
(nutritivos) e não calóricos 
 > o açúcar branco (sacarose) é um açúcar 
nutritivo 
 > a busca pelos adoçantes é com o objetivo 
de substituir esse açúcar branco 
 > para o controle do DM e para o controle 
de perda de peso, não são bons substitutivos e não 
há provas científicas que corroborem com tal 
atitude 
TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
 > troca por adoçantes nutritivos tem 
objetivo de melhora do paladar, mas não na 
quantidade de calorias 
- os adoçantes não nutritivos (não calóricos) são 
indicados para os diabéticos 
 > há estudos que mostram maior chance 
de CA com uso de adoçantes – mas nas pesquisas, 
foi verificado esse aumento da incidência com o 
uso de altas doses 
 > há sugestão de se fazer rodízio de 
adoçantes 
 > obs: o açúcar também pode aumentar a 
incidência de CA 
 
- não há consumo seguro de bebida alcóolica para 
os diabéticos; há um consumo que é tolerado (o 
que não traz toxicidade ao indivíduo) 
- 1 dose = 1 equivalente alcóolico = 15g de etanol = 
1 copo de chopp = meia taça de vinho = 1 pequeno 
copo de whisky 
- para que o paciente com DM tenha a tolerância 
permitida para o consumo de bebida alcóolica, 
deve primeiro estar com o seu DM controlado 
 > mulher: 1 dose/dia 
 > homem: 2 doses/dia 
- não deve-se incentivar ingesta de álcool diário, 
orientar apenas aos fds, e pouca ingesta, dentro 
desse quadro preconizado 
- o consumo de álcool está associado a episódios 
de: 
> hiperglicemia (principalmente com 
ingesta de cerveja + salgadinhos) – o álcool é 
metabolizado pelo fígado, que opta por 
metabolizar o álcool ao invés de captar e 
metabolizar a glicose circulante (dá preferência 
para o álcool) 
> hipoglicemia (especialmente se consumo 
de whisky, que não tem carboidratos) – se 
indivíduo consome essa bebida de estômago 
vazio, o álcool é rapidamente absorvido – o álcool 
inibe a gliconeogênese hepática, o que promove a 
hipoglicemia no paciente 
 
- o ideal é que o paciente tenha uma nutricionista 
acompanhando a alimentação, mas o médico deve 
sempre orientar a melhora na alimentação 
 
- diminui o risco cardiovascular e melhora o efeito 
glicêmico 
- estimular musculação intercalada com aeróbico 
- atividade física melhora a vascularização 
muscular, a sinalização insulínica > tem efeito 
durante, logo após e horas após 
- obs: o músculo também é um tecido endócrino e 
secreta hormônios: 
 - miostatina > hormônio relacionado à 
massa óssea (osteopore) 
 - irisina > sensibilidade insulínica – 
liberada quando se faz atividades físicas 
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- orientar que, se possível, fazer de 3 a 4x 
aeróbico e de 2 a 3x musculação e alongamento >> 
sempre deve-se prescrever os 3 tipos de 
exercício 
- importante para os pacientes insulinizados, com 
DM tipo 1: cuidados para fazer exercício físico 
 > aferir a glicemia antes de ir fazer a 
atividade – se estiver muita alta, não deve praticar 
naquele momento, pois corre riscos de desidratar 
durante o exercício e de ter uma crise 
hiperglicêmica – glicemia acima de 300, paciente 
já está tendo poliúria (por diurese osmótica) e já 
está desidratando; o exercício físico promove 
transpiração, o que pode piorar essa 
desidratação, com piora da função renal e isso 
desencadear uma crise hiperglicêmica 
 > se a glicemia estiver baixa (<100), sugere-
se que o paciente faça um lanche, visto que a 
glicemia tende a cair durante a prática de 
atividade física e o paciente pode fazer uma 
hipoglicemia, que é perigoso para o paciente 
 > sugere-se que o paciente esteja com uma 
glicemia entre 100 a 200 antes da prática de 
atividade física 
 > é sugerido, também, que o paciente 
sempre faça algum lanchinho antes da atividade 
física, pela possibilidade de queda da glicemia 
durante a prática de atividade 
| obs: orientações mais direcionadas para o 
paciente com DM1, que utiliza insulina 
 
- pacientes com DM têm alto risco CV 
 > deve-se orientar que o paciente faça uma 
avaliação cardiovascular antes de iniciar as 
atividades físicas, pelo risco que a prática pode 
oferecer a ele 
 > paciente pode ter mal súbito e falecer 
durante prática de atividade física, a depender do 
risco que o paciente tiver 
| no geral: caminhada é indicada para todos os 
pacientes, atividades físicas mais intensas > 
paciente deve passar por avaliação CV – pelo 
menos um eletro e um teste de esteira 
 
 
 
 
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2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
- quanto menor o valor de Hb glicada = menor 
risco CV ao paciente com DM 
 > diminuição dos níveis de Hb glicada 
promove diminuição do risco CV, diminuição de 
complicações crônicas 
- abaixar Hb glicada = abaixar a glicemia 
 >> riscos de abaixar muito a glicemia, que 
pode matar o paciente, se abaixar muito 
- a hiperglicemia tem efeito a longo prazo, sendo 
a hipoglicemia mais prejudicial do que a 
hiperglicemia 
 > deve-se ter esse cuidado 
- variabilidade glicêmica > TIR (Time In Range) 
 > a Hb glicada é uma média – Hb glicada 
alta indica que a glicemia está ficando elevada 
praticamente durante a maior parte do tempo; o 
mesmo serve para Hb glicada mais baixas 
 > como se trata de uma média, há cuidados 
que devem ser tomados na análise, visto que pode 
ter havido momentos em que a glicemia estava 
muito elevada e em outros, muito baixa, 
encontrando uma média relativamente boa, 
mesmo como uma grande variabilidade glicêmica 
- deve-se individualizar os tratamentos 
 
- meta glicêmica baixa >>>> meta glicêmica “mais 
frouxa” 
- deve-se sempre buscar a motivação ao paciente 
em todas consultas, orientá-lo e incentivá-lo 
- sempre avaliar o contexto do paciente para se 
objetivar a meta de Hb glicada 
 
> antigo triunvirato clássico e formas que era 
manejado: 
- disfunção pancreática na secreção de 
insulina > sulfoniluréias e insulinas 
- resistência periférica à ação da insulina 
> metformina e glicazonas 
- aumento da produção hepática de glicose 
> metformina 
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- o triunvirato clássico evoluiu para o octeto 
destruidor 
 
- METFORMINA > 1º OPÇÃO PARA O TRATAMENTO 
DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 
- melhora a resistência periférica à insulina, 
diminui a produção hepática de glicose, possui 
efeitos antineoplásicos, reduz risco CV para os 
diabéticos, controla a glicemia 
- cloridrato de metiformina e gliface (metformina 
XR) 
 > XR (GLIFAGE): liberação prolongada - 
paciente pode tomar uma única posologia diária 
(500mg – 4 comprimidos de 1x só por dia) - 
cápsula porosa que vai liberando no estômago o 
princípio ativo – a cápsula sai nas fezes, mas o 
conteúdo foi absorvido; riscos de efeitos 
colaterais são menores 
 > metformina comum deve ser tomada em 
3 doses diárias (800mg – 3x ao dia) e pode ter 
maior efeito GI (diarreia, principalmente) – 
pacientes com constipação podem até preferiressa forma de medicação 
- quanto aos benefícios terapêuticos, não 
possuem grandes diferenças 
- efeitos colaterais: flatulências e diarreia 
 
- a metformina possui também efeitos 
antiinflamatórios (redução do risco CV), inibe a 
lipogênese hepática também (diminui a 
hipertrigliciridemia – reduz triglicérides), auxilia 
no tratamento de fígado gordurosa; modula a flora 
intestinal e traz um perfil incretínico benéfico 
(melhora a secreção de GIP e GLP-1); ação no 
“cérebro-intestino-hepático” 
 
- foi usada por muito tempo sem se saber o efeito 
exato 
- sabe-se, hoje, que ela atua na AMP quinase 
(AMP-K) 
 
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- glibenclamida = daonil > era muito utilizado no 
SUS, hoje mais em desuso pelo surgimento de 
novas sulfoniluréias 
- GLICAZIDA > de liberação prolongada, disponível 
no SUS – uso de uma dose diária, perfil de 
proteção CV melhor que glibenclamida 
- glipizida e glimepirida > são igualmente boas 
mas a GLICAZIDA é disponível pelo SUS e é mais 
barata, optando-se por ela 
- efeitos colaterais: 
> são secretagogos de insulina e podem 
promover ganho de peso e hipoglicemia 
 
- gli entra na célula beta pelo canal GLUT, forma 
ATP, relação ATP/ADP aumentada fecha o canal 
de potássio, o que despolariza a célula, abre o 
canal de Ca, promovendo um influxo de Ca e a 
célula secreta a insulina 
- SUR = sulfoniluréia receptor – quando a 
sulfonilureia se liga ao seu SUR, promove o 
fechamento do canal de potássio, despolariza a 
célula e estimula a secreção de insulina 
 > mecanismo independente de glicose – a 
sulfoniluréia vai direto no canal de K, o fecha, 
despolariza a célula e permite a secreção de 
insulina 
 > trata-se de um hipoglicemiante, que vai 
abaixar a glicemia independente do nível de 
glicemia circulante >> isso promove riscos de 
hipoglicemia 
 > cuidado com a prescrição de 
sulfoniluréias: deve-se prescrever doses mais 
baixas e ir gradativamente aumentando as doses 
 
- são drogas secretagogas e têm efeitos 
semelhantes às sulfonilureias 
- podem ser tomadas antes das principais 
refeições e podem produzir melhores efeitos na 
glicemia pós prandial 
- risco de hipoglicemia e ganho de peso 
- são pouco utilizadas, pois são muito parecidas 
com as gliclazidas, que são ofertadas pelo SUS, 
logo, são mais escolhidas para prescrição médica 
 
- troglitazona (“troglodita” - 1º glitazona 
desenvolvida) > antidiabético oral que abaixa a 
glicemia, mas piora a qualidade CV e muitos 
pacientes morriam ao uso dessa droga 
- rosiglitazona (“amiga falsa”) > aumenta a 
mortalidade CV 
- PIOGLITAZONA (única que continua sendo 
utilizada) > é segura do ponto de vista CV; efeito 
colateral de ganho de peso (massa gorda, às 
custas de ganho de massa subcutânea e reduz 
gordura visceral – muda o padrão de distribuição 
da gordura corporal, diminuindo a gordura 
visceral), edema (pode descompensar quadro de 
IC – não utilizar para pacientes com IC), evitar em 
pacientes com história de CA de bexiga 
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- as glitazonas se ligam ao PPAR-gama, que 
encontra-se no núcleo das células e é ligada a 
fatores de transcrição de genes alvo 
 > medicamento ultrapassa a MC, 
ultrapassa a Mnuclear, se liga ao PPAR-gama e 
vai induzir a expressão de genes dessa célula, que 
vai promover a produção de proteínas que irão 
modular o funcionamento da célula: 
 | no fígado: melhora a gordura hepática 
 | no tecido adiposo: reduz a lipólise e altera 
o padrão de distribuição da gordura 
 | no músculo: melhora a resistência à 
insulina 
 | no osso: diminui formação óssea > 
aumento do risco de osteoporose 
- é um medicamento bom para pacientes que têm 
várias alterações metabólicas (fígado gorduroso, 
hipertrigliceridemia, hiperglicemia) 
 
- ACARBOSE > inibe a alfa glicosidase > trata-se 
de uma enzima expressa no epitélio intestinal que 
quebra os pequenos sacarídeos em sacarídeos 
menores, para que sejam absorvidos 
 > com a ausência da função dessa enzima, 
os sacarídeos não são quebrados em partículas 
absorvíveis, não sendo, então, passíveis de 
absorção > melhora de perfil e controle glicêmico 
do paciente 
 > melhora de padrão metabólico e de perfil 
lipídico 
 > o açúcar não digerido fica por mais tempo 
pelo intestino passa a ser digerido pelas bactérias 
fermentadoras (promove uma hiperproliferação 
bacteriana), de forma que há problemáticas GI 
associadas (diarreia importante – tolerabilidade 
baixa) 
- custo alto e tem baixo poder de redução da Hb 
glicada 
 > é menos usada 
 
- inibidores do SGLT-2 > são glicosúricos 
- dapagliflozina (forxiga) foi o primeiro a ser 
criado > forçava a bexiga a urinar – diurese 
osmótica por glicosúria – atua sobre a porção que 
realiza a reabsorção de glicose, diminuindo essa 
reabsorção, levando à excreção de glicose 
- canaglifozina (invokana) > promove aumento do 
risco de amputação 
|| atualmente, a forxiga e a invokana são utilizadas 
com objetivo de cardioproteção, independente do 
DM 
- EMPAGLIFLOZINA (jardiance) > primeira 
gliflozina que mostrou benefício na ICC 
(diminuição de morbidade, mortalidade e 
internação) > escolha para pacientes com IC 
 > efeito renal benéfico 
 > efeito colateral de ITU (principalmente 
candidíase) 
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- a glicose é reabsorvida toda no túbulo proximal 
> se não for aqui reabsorvida, ela sairá na urina 
- o TP reabsorve a gli por meio dos canais de 
sódio-glicose (SGLT), expressos no lúmen tubular 
 > o mais expresso no lúmen do TP é a 
SGLT-2 (90%) 
 > o inibidor do SGLT-2 promove uma 
glicosúria – paciente tem diurese osmótica 
 > a glicose puxa o sódio junto – gera um 
aumento do fluxo hidrossalino no TD, o que gera 
uma inibição do sistema renina-angiotensina-
aldosterona 
- efeito diurético (promove redução da PA); 
inibição do SRAA (melhora perfil de pacientes com 
ICC) 
 
- podem ser utilizadas em pacientes com DRC; 
têm efeito neutro no peso 
- atuam no sistema incretínico do octeto 
destruidor 
 
- o intestino secreta as incretinas (importantes 
pela melhora da secreção de insulina – atuação na 
célula beta e inibição da secreção do glucagon – 
atuação na célula alfa) 
 > as incretinas são rapidamente 
degradadas por enzimas denominadas DPP4 – 
possuem meia vida curta (em torno de 5 min) 
 > quando o paciente toma o inibidor do 
DPP4 há inibição da enzima, o que promove uma 
permissão de que o GLP-1 e o GIP fiquem ativos 
por mais tempo, promovendo uma melhora do 
efeito incretínico, com impacto positivo no 
controle glicêmico 
 
 
- LIRAGLUTIDA (VICTOZA) > uso diário – análogo 
ao GLP-1, com produção de efeito incretínico 
- SEMAGLUTIDA (OZEMPIC) é de uso SEMANAL 
- há pacientes que têm náuseas e vômitos muito 
intensos ao uso desses medicamentos e não 
conseguem utilizá-los 
- produzem efeitos mais intensos do que os do 
GLP-1 já existentes no organismo 
 
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- efeitos do uso de análogos e miméticos da 
insulina: 
> melhora na secreção de insulina 
> diminui secreção de glucagon 
> diminui a apoptose das células beta 
> produz neogênese de célula beta – 
interessante para o DM tipo 2, que vai tendo 
perdas de células beta ao longo do tempo 
> melhora da captação de gli periférica 
> diminui produção hepática de glicose 
> diminuição do esvaziamento gástrico – 
efeito importante na motilidade gástrica > melhora 
a hiperglicemia pós prandial > redução de peso 
(paciente fica saciado por mais tempo) – podem 
ser utilizadas também no tto de obesidade, 
independente do paciente ter DM ou não – ótimo 
para pacientes com DM tipo 2 – efeito colateral de 
náuseas e vômitos 
> efeito neuroprotetor – pacientes 
diabéticos têm maior risco de AVC 
> atua nos centros de fome e saciedade – 
diminui apetite 
> efeitos cardioprotetores – melhora no DC| droga cara e injetável – pode diminuir a 
prescrição do medicamento 
 
 
 
 
| ultrarrápidas: Aspart, Lispro e Glulisina > 
insulinas análogas – têm pico de ação 
praticamente instantâneo (de 5 a 15min após), com 
pico de ação após ~1h e até 2h já terminou seu 
efeito 
| rápida: insulina regular humana – de ação rápida 
> inicia seu pico de ação ~1h após o uso, com 
duração de até 2h, sua ação dura até ~4h e depois 
termina o efeito 
| intermediária: NPH – níveis começam subir após 
2h, leve pico por volta de 6h e dura até 8 a 10h após 
a aplicação – de ação intermediária, mas com pico 
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| longa: detemir – começa ficar detectável a partir 
de 4h da aplicação e dura ~16h após a aplicação – 
não tem pico > de aplicação de 2x por dia 
| longa: glargina (100UI) – inicia sua ação 2h após 
a aplicação e se mantém estável por 24h – 1 
aplicação ao dia 
 
| ultralonga: degludeca - dura até 42h e glargina 
(300UI) que dura até 36h 
 > aplicação diária 
> todas as insulinas têm como base a 
concentração padrão de 100UI/mL 
- exceção – a glargina possui uma forma 
que foi produzida na concentração base de 
300UI/mL – efeito ultralongo quando está nessa 
concentração 
 
 
 
- DM 2 > prescrever inicialmente METFORMINA 
- se não responde à METFORMINA de forma 
isolada, pode-se associar: 
> METFORMINA + SULFONILUREIA 
> METFORMINA + TIAZOLINEDIONA 
> METFORMINA + INIBIDOR DA DPP-4 
> METFORMINA + AGONISTA GLP-1 
> METFORMINA + INSULINA 
- se o paciente ainda assim não responder bem, 
pode-se associar uma 3º droga 
- se, ainda assim, o paciente não responder, pode-
se indicar a INSULINOTERAPIA 
TXXIV Larissa Cardeal 
 
 
 
- Bypass gástrico é a mais indicada 
- indicações para pacientes obesos, DM 2, 
hipertensos, dislipidêmicos, com síndrome 
metabólica, com dificuldade de controle glicêmico 
 
- Sites sugeridos: 
▫ https://www.novonordisk.com.br/about-novo-
nordisk/mudando-o-diabetes/dra-toolpage.html 
▫ www.freestylelibre.com.br 
 
 
 
 
 
 
https://www.novonordisk.com.br/about-novo-nordisk/mudando-o-diabetes/dra-toolpage.html
https://www.novonordisk.com.br/about-novo-nordisk/mudando-o-diabetes/dra-toolpage.html
http://www.freestylelibre.com.br/