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TXXIV Larissa Cardeal 2. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS 1. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO - o paciente com DM pode e deve comer carboidratos em sua refeição, no entanto, a quantidade deve ser diminuída - a ingesta de fibras é importante, especialmente para pacientes com DM 2 - a proporção de carboidratos é maior nas refeições, no geral - 45 a 65% da dieta deve ser o carboidrato - sacarose = açúcar branco de cozinha >> geralmente indica-se que não deve fazer o consumo - pacientes com DM devem consumir mais fibras do que os pacientes sem DM - fibras são classificadas, no geral, em solúveis e insolúveis > de acordo com a possibilidade de dissolver ou não na água > solúveis viram gelatinas na água e são digeríveis: chia – dão uma “amortecida no efeito hiperglicemiante após a ingesta > insolúveis não são digeríveis: folha de alface - estão associadas à diminuição do risco cardiovascular - os adoçantes são classificados em calóricos (nutritivos) e não calóricos > o açúcar branco (sacarose) é um açúcar nutritivo > a busca pelos adoçantes é com o objetivo de substituir esse açúcar branco > para o controle do DM e para o controle de perda de peso, não são bons substitutivos e não há provas científicas que corroborem com tal atitude TXXIV Larissa Cardeal > troca por adoçantes nutritivos tem objetivo de melhora do paladar, mas não na quantidade de calorias - os adoçantes não nutritivos (não calóricos) são indicados para os diabéticos > há estudos que mostram maior chance de CA com uso de adoçantes – mas nas pesquisas, foi verificado esse aumento da incidência com o uso de altas doses > há sugestão de se fazer rodízio de adoçantes > obs: o açúcar também pode aumentar a incidência de CA - não há consumo seguro de bebida alcóolica para os diabéticos; há um consumo que é tolerado (o que não traz toxicidade ao indivíduo) - 1 dose = 1 equivalente alcóolico = 15g de etanol = 1 copo de chopp = meia taça de vinho = 1 pequeno copo de whisky - para que o paciente com DM tenha a tolerância permitida para o consumo de bebida alcóolica, deve primeiro estar com o seu DM controlado > mulher: 1 dose/dia > homem: 2 doses/dia - não deve-se incentivar ingesta de álcool diário, orientar apenas aos fds, e pouca ingesta, dentro desse quadro preconizado - o consumo de álcool está associado a episódios de: > hiperglicemia (principalmente com ingesta de cerveja + salgadinhos) – o álcool é metabolizado pelo fígado, que opta por metabolizar o álcool ao invés de captar e metabolizar a glicose circulante (dá preferência para o álcool) > hipoglicemia (especialmente se consumo de whisky, que não tem carboidratos) – se indivíduo consome essa bebida de estômago vazio, o álcool é rapidamente absorvido – o álcool inibe a gliconeogênese hepática, o que promove a hipoglicemia no paciente - o ideal é que o paciente tenha uma nutricionista acompanhando a alimentação, mas o médico deve sempre orientar a melhora na alimentação - diminui o risco cardiovascular e melhora o efeito glicêmico - estimular musculação intercalada com aeróbico - atividade física melhora a vascularização muscular, a sinalização insulínica > tem efeito durante, logo após e horas após - obs: o músculo também é um tecido endócrino e secreta hormônios: - miostatina > hormônio relacionado à massa óssea (osteopore) - irisina > sensibilidade insulínica – liberada quando se faz atividades físicas TXXIV Larissa Cardeal - orientar que, se possível, fazer de 3 a 4x aeróbico e de 2 a 3x musculação e alongamento >> sempre deve-se prescrever os 3 tipos de exercício - importante para os pacientes insulinizados, com DM tipo 1: cuidados para fazer exercício físico > aferir a glicemia antes de ir fazer a atividade – se estiver muita alta, não deve praticar naquele momento, pois corre riscos de desidratar durante o exercício e de ter uma crise hiperglicêmica – glicemia acima de 300, paciente já está tendo poliúria (por diurese osmótica) e já está desidratando; o exercício físico promove transpiração, o que pode piorar essa desidratação, com piora da função renal e isso desencadear uma crise hiperglicêmica > se a glicemia estiver baixa (<100), sugere- se que o paciente faça um lanche, visto que a glicemia tende a cair durante a prática de atividade física e o paciente pode fazer uma hipoglicemia, que é perigoso para o paciente > sugere-se que o paciente esteja com uma glicemia entre 100 a 200 antes da prática de atividade física > é sugerido, também, que o paciente sempre faça algum lanchinho antes da atividade física, pela possibilidade de queda da glicemia durante a prática de atividade | obs: orientações mais direcionadas para o paciente com DM1, que utiliza insulina - pacientes com DM têm alto risco CV > deve-se orientar que o paciente faça uma avaliação cardiovascular antes de iniciar as atividades físicas, pelo risco que a prática pode oferecer a ele > paciente pode ter mal súbito e falecer durante prática de atividade física, a depender do risco que o paciente tiver | no geral: caminhada é indicada para todos os pacientes, atividades físicas mais intensas > paciente deve passar por avaliação CV – pelo menos um eletro e um teste de esteira TXXIV Larissa Cardeal 2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO - quanto menor o valor de Hb glicada = menor risco CV ao paciente com DM > diminuição dos níveis de Hb glicada promove diminuição do risco CV, diminuição de complicações crônicas - abaixar Hb glicada = abaixar a glicemia >> riscos de abaixar muito a glicemia, que pode matar o paciente, se abaixar muito - a hiperglicemia tem efeito a longo prazo, sendo a hipoglicemia mais prejudicial do que a hiperglicemia > deve-se ter esse cuidado - variabilidade glicêmica > TIR (Time In Range) > a Hb glicada é uma média – Hb glicada alta indica que a glicemia está ficando elevada praticamente durante a maior parte do tempo; o mesmo serve para Hb glicada mais baixas > como se trata de uma média, há cuidados que devem ser tomados na análise, visto que pode ter havido momentos em que a glicemia estava muito elevada e em outros, muito baixa, encontrando uma média relativamente boa, mesmo como uma grande variabilidade glicêmica - deve-se individualizar os tratamentos - meta glicêmica baixa >>>> meta glicêmica “mais frouxa” - deve-se sempre buscar a motivação ao paciente em todas consultas, orientá-lo e incentivá-lo - sempre avaliar o contexto do paciente para se objetivar a meta de Hb glicada > antigo triunvirato clássico e formas que era manejado: - disfunção pancreática na secreção de insulina > sulfoniluréias e insulinas - resistência periférica à ação da insulina > metformina e glicazonas - aumento da produção hepática de glicose > metformina TXXIV Larissa Cardeal - o triunvirato clássico evoluiu para o octeto destruidor - METFORMINA > 1º OPÇÃO PARA O TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - melhora a resistência periférica à insulina, diminui a produção hepática de glicose, possui efeitos antineoplásicos, reduz risco CV para os diabéticos, controla a glicemia - cloridrato de metiformina e gliface (metformina XR) > XR (GLIFAGE): liberação prolongada - paciente pode tomar uma única posologia diária (500mg – 4 comprimidos de 1x só por dia) - cápsula porosa que vai liberando no estômago o princípio ativo – a cápsula sai nas fezes, mas o conteúdo foi absorvido; riscos de efeitos colaterais são menores > metformina comum deve ser tomada em 3 doses diárias (800mg – 3x ao dia) e pode ter maior efeito GI (diarreia, principalmente) – pacientes com constipação podem até preferiressa forma de medicação - quanto aos benefícios terapêuticos, não possuem grandes diferenças - efeitos colaterais: flatulências e diarreia - a metformina possui também efeitos antiinflamatórios (redução do risco CV), inibe a lipogênese hepática também (diminui a hipertrigliciridemia – reduz triglicérides), auxilia no tratamento de fígado gordurosa; modula a flora intestinal e traz um perfil incretínico benéfico (melhora a secreção de GIP e GLP-1); ação no “cérebro-intestino-hepático” - foi usada por muito tempo sem se saber o efeito exato - sabe-se, hoje, que ela atua na AMP quinase (AMP-K) TXXIV Larissa Cardeal - glibenclamida = daonil > era muito utilizado no SUS, hoje mais em desuso pelo surgimento de novas sulfoniluréias - GLICAZIDA > de liberação prolongada, disponível no SUS – uso de uma dose diária, perfil de proteção CV melhor que glibenclamida - glipizida e glimepirida > são igualmente boas mas a GLICAZIDA é disponível pelo SUS e é mais barata, optando-se por ela - efeitos colaterais: > são secretagogos de insulina e podem promover ganho de peso e hipoglicemia - gli entra na célula beta pelo canal GLUT, forma ATP, relação ATP/ADP aumentada fecha o canal de potássio, o que despolariza a célula, abre o canal de Ca, promovendo um influxo de Ca e a célula secreta a insulina - SUR = sulfoniluréia receptor – quando a sulfonilureia se liga ao seu SUR, promove o fechamento do canal de potássio, despolariza a célula e estimula a secreção de insulina > mecanismo independente de glicose – a sulfoniluréia vai direto no canal de K, o fecha, despolariza a célula e permite a secreção de insulina > trata-se de um hipoglicemiante, que vai abaixar a glicemia independente do nível de glicemia circulante >> isso promove riscos de hipoglicemia > cuidado com a prescrição de sulfoniluréias: deve-se prescrever doses mais baixas e ir gradativamente aumentando as doses - são drogas secretagogas e têm efeitos semelhantes às sulfonilureias - podem ser tomadas antes das principais refeições e podem produzir melhores efeitos na glicemia pós prandial - risco de hipoglicemia e ganho de peso - são pouco utilizadas, pois são muito parecidas com as gliclazidas, que são ofertadas pelo SUS, logo, são mais escolhidas para prescrição médica - troglitazona (“troglodita” - 1º glitazona desenvolvida) > antidiabético oral que abaixa a glicemia, mas piora a qualidade CV e muitos pacientes morriam ao uso dessa droga - rosiglitazona (“amiga falsa”) > aumenta a mortalidade CV - PIOGLITAZONA (única que continua sendo utilizada) > é segura do ponto de vista CV; efeito colateral de ganho de peso (massa gorda, às custas de ganho de massa subcutânea e reduz gordura visceral – muda o padrão de distribuição da gordura corporal, diminuindo a gordura visceral), edema (pode descompensar quadro de IC – não utilizar para pacientes com IC), evitar em pacientes com história de CA de bexiga TXXIV Larissa Cardeal - as glitazonas se ligam ao PPAR-gama, que encontra-se no núcleo das células e é ligada a fatores de transcrição de genes alvo > medicamento ultrapassa a MC, ultrapassa a Mnuclear, se liga ao PPAR-gama e vai induzir a expressão de genes dessa célula, que vai promover a produção de proteínas que irão modular o funcionamento da célula: | no fígado: melhora a gordura hepática | no tecido adiposo: reduz a lipólise e altera o padrão de distribuição da gordura | no músculo: melhora a resistência à insulina | no osso: diminui formação óssea > aumento do risco de osteoporose - é um medicamento bom para pacientes que têm várias alterações metabólicas (fígado gorduroso, hipertrigliceridemia, hiperglicemia) - ACARBOSE > inibe a alfa glicosidase > trata-se de uma enzima expressa no epitélio intestinal que quebra os pequenos sacarídeos em sacarídeos menores, para que sejam absorvidos > com a ausência da função dessa enzima, os sacarídeos não são quebrados em partículas absorvíveis, não sendo, então, passíveis de absorção > melhora de perfil e controle glicêmico do paciente > melhora de padrão metabólico e de perfil lipídico > o açúcar não digerido fica por mais tempo pelo intestino passa a ser digerido pelas bactérias fermentadoras (promove uma hiperproliferação bacteriana), de forma que há problemáticas GI associadas (diarreia importante – tolerabilidade baixa) - custo alto e tem baixo poder de redução da Hb glicada > é menos usada - inibidores do SGLT-2 > são glicosúricos - dapagliflozina (forxiga) foi o primeiro a ser criado > forçava a bexiga a urinar – diurese osmótica por glicosúria – atua sobre a porção que realiza a reabsorção de glicose, diminuindo essa reabsorção, levando à excreção de glicose - canaglifozina (invokana) > promove aumento do risco de amputação || atualmente, a forxiga e a invokana são utilizadas com objetivo de cardioproteção, independente do DM - EMPAGLIFLOZINA (jardiance) > primeira gliflozina que mostrou benefício na ICC (diminuição de morbidade, mortalidade e internação) > escolha para pacientes com IC > efeito renal benéfico > efeito colateral de ITU (principalmente candidíase) TXXIV Larissa Cardeal - a glicose é reabsorvida toda no túbulo proximal > se não for aqui reabsorvida, ela sairá na urina - o TP reabsorve a gli por meio dos canais de sódio-glicose (SGLT), expressos no lúmen tubular > o mais expresso no lúmen do TP é a SGLT-2 (90%) > o inibidor do SGLT-2 promove uma glicosúria – paciente tem diurese osmótica > a glicose puxa o sódio junto – gera um aumento do fluxo hidrossalino no TD, o que gera uma inibição do sistema renina-angiotensina- aldosterona - efeito diurético (promove redução da PA); inibição do SRAA (melhora perfil de pacientes com ICC) - podem ser utilizadas em pacientes com DRC; têm efeito neutro no peso - atuam no sistema incretínico do octeto destruidor - o intestino secreta as incretinas (importantes pela melhora da secreção de insulina – atuação na célula beta e inibição da secreção do glucagon – atuação na célula alfa) > as incretinas são rapidamente degradadas por enzimas denominadas DPP4 – possuem meia vida curta (em torno de 5 min) > quando o paciente toma o inibidor do DPP4 há inibição da enzima, o que promove uma permissão de que o GLP-1 e o GIP fiquem ativos por mais tempo, promovendo uma melhora do efeito incretínico, com impacto positivo no controle glicêmico - LIRAGLUTIDA (VICTOZA) > uso diário – análogo ao GLP-1, com produção de efeito incretínico - SEMAGLUTIDA (OZEMPIC) é de uso SEMANAL - há pacientes que têm náuseas e vômitos muito intensos ao uso desses medicamentos e não conseguem utilizá-los - produzem efeitos mais intensos do que os do GLP-1 já existentes no organismo TXXIV Larissa Cardeal - efeitos do uso de análogos e miméticos da insulina: > melhora na secreção de insulina > diminui secreção de glucagon > diminui a apoptose das células beta > produz neogênese de célula beta – interessante para o DM tipo 2, que vai tendo perdas de células beta ao longo do tempo > melhora da captação de gli periférica > diminui produção hepática de glicose > diminuição do esvaziamento gástrico – efeito importante na motilidade gástrica > melhora a hiperglicemia pós prandial > redução de peso (paciente fica saciado por mais tempo) – podem ser utilizadas também no tto de obesidade, independente do paciente ter DM ou não – ótimo para pacientes com DM tipo 2 – efeito colateral de náuseas e vômitos > efeito neuroprotetor – pacientes diabéticos têm maior risco de AVC > atua nos centros de fome e saciedade – diminui apetite > efeitos cardioprotetores – melhora no DC| droga cara e injetável – pode diminuir a prescrição do medicamento | ultrarrápidas: Aspart, Lispro e Glulisina > insulinas análogas – têm pico de ação praticamente instantâneo (de 5 a 15min após), com pico de ação após ~1h e até 2h já terminou seu efeito | rápida: insulina regular humana – de ação rápida > inicia seu pico de ação ~1h após o uso, com duração de até 2h, sua ação dura até ~4h e depois termina o efeito | intermediária: NPH – níveis começam subir após 2h, leve pico por volta de 6h e dura até 8 a 10h após a aplicação – de ação intermediária, mas com pico TXXIV Larissa Cardeal | longa: detemir – começa ficar detectável a partir de 4h da aplicação e dura ~16h após a aplicação – não tem pico > de aplicação de 2x por dia | longa: glargina (100UI) – inicia sua ação 2h após a aplicação e se mantém estável por 24h – 1 aplicação ao dia | ultralonga: degludeca - dura até 42h e glargina (300UI) que dura até 36h > aplicação diária > todas as insulinas têm como base a concentração padrão de 100UI/mL - exceção – a glargina possui uma forma que foi produzida na concentração base de 300UI/mL – efeito ultralongo quando está nessa concentração - DM 2 > prescrever inicialmente METFORMINA - se não responde à METFORMINA de forma isolada, pode-se associar: > METFORMINA + SULFONILUREIA > METFORMINA + TIAZOLINEDIONA > METFORMINA + INIBIDOR DA DPP-4 > METFORMINA + AGONISTA GLP-1 > METFORMINA + INSULINA - se o paciente ainda assim não responder bem, pode-se associar uma 3º droga - se, ainda assim, o paciente não responder, pode- se indicar a INSULINOTERAPIA TXXIV Larissa Cardeal - Bypass gástrico é a mais indicada - indicações para pacientes obesos, DM 2, hipertensos, dislipidêmicos, com síndrome metabólica, com dificuldade de controle glicêmico - Sites sugeridos: ▫ https://www.novonordisk.com.br/about-novo- nordisk/mudando-o-diabetes/dra-toolpage.html ▫ www.freestylelibre.com.br https://www.novonordisk.com.br/about-novo-nordisk/mudando-o-diabetes/dra-toolpage.html https://www.novonordisk.com.br/about-novo-nordisk/mudando-o-diabetes/dra-toolpage.html http://www.freestylelibre.com.br/
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