Abdome agudo obstrutivo

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Abdome Agudo Obstrutivo 
Introdução 
Definição: 
O abdome agudo obstrutivo é uma situação de emergência, 
na qual se encontra um fator obstrutivo responsável pelo 
exuberante quadro clínico. 
Apresenta gravidade variável e caráter evolutivo 
necessitando de rápida intervenção, em sua maioria, 
cirúrgica. 
Etiologia 
As causas de abdome agudo obstrutivo podem ser divididas 
em mecânicas e funcionais, originadas no intestino delgado 
ou grosso. 
 
Epidemiologia 
O abdome agudo obstrutivo apresenta alta 
morbimortalidade quando há retardo no diagnóstico e/ou 
manejo adequado, podendo alcançar elevadas taxas de 
mortalidade, de modo que o sofrimento das alças intestinais 
contribui para esse desfecho. 
Cerca de 80% dos casos de abdome agudo obstrutivo 
envolvem o intestino delgado, sendo as aderências (bridas) 
secundárias a cirurgias prévias na cavidade abdominal o 
fator etiológico mais comum nos países desenvolvidos. 
RESUMINDO: Aderências  hérnias inguinais  neoplasias 
intestinais. 
OBS: Bridas: Na obstrução do delgado por bridas devem-se 
manter as medidas iniciais por 48 horas, isto é, o paciente em 
jejum, com sonda nasogástrica aberta recebendo hidratação 
e suporte calórico adequado. A Tomografia contrastada oral 
tem um valor diagnóstico, pois irá topografar a obstrução e 
terá potencial terapêutico pelo efeito catártico do contraste. 
Caso o paciente não melhore após 48 horas ou piore antes, 
passa a ser indicado a laparotomia exploradora e lise das 
aderências. 
Já nos países em desenvolvimento, as hérnias compõem a 
primeira causa seguida por bridas, tuberculose e doença de 
Crohn. 
Enquanto isso, o câncer de cólon representa a principal 
causa de obstrução do intestino grosso. Ademais, volvo de 
sigmoide também representa uma causa frequente. 
OBS: Volvo de sigmoide: a palavra volvo denota torção. O 
volvo de sigmoide é uma torção em torno do mesocólon 
sigmoide. Esse quadro é muito importante, pois é uma 
obstrução em alça fechada e há grande risco de perfuração 
se não tratada a tempo. Portanto, não há conduta 
conservadora. Diagnosticado o volvo, o tratamento inicial, 
nos casos sem complicações, é a descompressão 
colonoscópica com aspiração de conteúdo fecal e 
passagem de sonda retal. Obtido sucesso, devemos aguardar 
48-72 horas para realizar o tratamento definitivo que é a 
retossigmoidectomia. Já o tratamento de urgência é feito 
quando há sinais de complicações, sendo eles: sinais de 
peritonite, pneumoperitôneo, falha na descompressão 
colonoscópica e paciente grave 
No Brasil vale destacar o megacólon chagásico configurando 
uma frequente causa de obstrução intestinal, através de 
formação de fecalomas. 
 
Fisiopatologia 
Independente da etiologia, a interrupção do transito intestinal 
origina eventos que culminarão habitualmente com quadro 
obstrutivo. 
Obstrução do delgado: 80% dos casos (Bridas  neoplasias 
 hérnias estranguladas). 
O intestino delgado possui função secretória e absortiva, 
sendo que 20% da água corporal são provenientes desse 
processo. Interferências nessa dinâmica podem levar à 
depleção hidroeletrolítica significativa. 
À jusante (ou seja, mais para o final da obstrução) há 
absorção e eliminação de gás e fluidos pela mucosa 
intestinal, causando colapso desse segmento. 
Já à montante (ou seja, mais para o inicio da obstrução) 
haverá distensão devido ao acúmulo desses componentes. 
Devido à estase do intestino delgado há um 
supercrescimento bacteriano, cuja fermentação resulta no 
odor fétido do conteúdo intestinal presente nos vômitos. Esses 
vômitos frequentes exacerbam o DHE resultando em 
hipocalemia e hipovolemia grave. 
A perda de sódio e água para o lúmen intestinal aumenta 
progressivamente quanto à função absortiva é prejudicada 
gradativamente, ocasionando depleção do volume 
intravascular efeito, o que aciona os mecanismos 
mantenedores da volemia: SRAA  Reduz a excreção de 
sódio e água, resultando em oligúria. 
Inicialmente pode haver aumento da peristalse, a fim de 
vencer o fator obstrutivo, evoluindo posteriormente para 
fadiga da musculatura lisa e parada dos movimentos 
intestinais. 
Obstrução do intestino grosso: 20% dos casos (Neoplasias  
Volvo sigmoide  Doença diverticular). 
 
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A competência da válvula ileocecal determina o 
comportamento da obstrução do intestino grosso. 
- Em cerca 20-30% dos pacientes a válvula torna-se 
incompetente, o que consegue amenizar a pressão no interior 
do lúmen através do refluxo do conteúdo para íleo; 
- Em outros casos a válvula permanece competente e existirá 
a obstrução em alça fechada, o que leva a obstrução 
progressiva do cólon com posterior comprometimento 
vascular, necrose e perfuração do segmento acometido. 
Além disso, pode haver translocação bacteriana através da 
parede intestinal danificada gerando peritonite difusa ou 
localizada. 
Obstrução funcional: 
Distúrbios metabólicos e/ou Hidroeletrolíticos podem 
ocasionar obstrução intestinal sem fator mecânico existente, 
a exemplo da hipocalemia, uremia ou DM descompensado. 
Pode ser causadas por cirurgias abdominais de grande porte, 
uso de fármacos, principalmente anticolinérgicos, opioides, 
BCC. 
 
 
Quadro Clínico 
O quadro clínico é variável e depende de alguns fatores: 
- Sítio e tempo de obstrução; 
- Presença ou não de complicações, como sofrimento 
vascular e perfuração; 
- Grau de contaminação; 
- Status clínico do paciente. 
Mas de forma geral o quadro ocorre com: 
- Dor abdominal de início súbito, evoluindo com náuseas, 
vômitos e parada de eliminação de gazes e fezes. 
 A dor abdominal pode evoluir para contínua intensa 
e desproporcional ao exame: Sinal de 
estrangulamento. 
Obstrução de intestino delgado: 
- Dor abdominal em cólica, habitualmente na região 
periumbilical; 
- Vômitos precoces biliosos; 
- Distensão abdominal; 
- Parada de eliminação de fezes e fazes: sinal tardio; 
- Aumento dos RHA na tentativa de vencer o fator obstrutivo: 
peristalse de luta, que pode gerar um som metálico ou serem 
visíveis (Ondas de Kussmaul); 
- Dor constante de início súbito; 
- íleo paralítico: que é mais indolor. 
Obstrução da transição ileocecal e intestino grosso: 
- Parada de eliminação de fezes e platôs de forma precoce, 
sendo associada à distensão abdominal; 
- Náuseas e vômitos: sintomas tardios, sendo que quando 
presentes apresentam aspecto felacoide. 
Exame físico: 
Além dos sinais e sintomas anteriores, o paciente pode 
apresentar sinais de desidratação ou choque hipovolêmico. 
- Distensão abdominal mais central (na obstrução de 
delgado) e em flancos (na obstrução baixa); 
- Sensibilidade à palpação abdominal  indica peritonite; 
- Massas abdominais: sugerem processo inflamatório ou 
neoplásico. 
 
OBS: Síndrome de Ogilvie: é uma pseudobstrução colônica 
aguda, geralmente associada a trauma, infecções, pós-
operatório e doenças Sistêmicas graves. Radiologicamente é 
caracterizada por distensão colônica, principalmente em 
ceco; 
OBS1: Caso ocorra uma obstrução parcial, podemos ter 
diarreia paradoxal. 
Diagnóstico 
O diagnóstico de abdome agudo obstrutivo normalmente 
pode ser feito através da anamnese e exame físico criteriosos 
É necessário avaliar o estado geral do paciente, confirmar o 
diagnóstico e identificar a condição subjacente ao quadro 
obstrutivo. 
 
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Exames laboratoriais: 
- Hemograma e glicemia: 
 Concentração de HB e HT podem indicar 
desidratação; 
 Aumento discreto de leucócitos com desvio à 
esquerda; 
 Hiperglicemia: DM descompensando ocasionando 
obstrução funcional. 
- Ureia e creatinina: níveis altos de ureia podem indicar 
desidratação ou até IRA pré-renal na vigência de choque 
hipovolêmico; 
- Eletrólitos: 
 Níveis séricos de cloro e sódio podem estar reduzidos 
devidoàs perdas hidroeletrolíticas para o lúmen 
intestinal; 
 Depleção de potássio. 
- Gasometria arterial: 
 Acidose metabólica pode ser evidenciada nos casos 
em que há comprometimento vascular, com 
aumento de lactato e redução do bicarbonato; 
 Alcalose metabólica eventualmente pode ser 
detectada dependendo do grau de depleção do 
cloreto. 
Exames de imagem: 
- Radiografia em decúbito dorsal e ortostase: 
 Pode evidenciar dilatação de alças com nível 
líquido intraluminal; 
 Na dilatação do jejuno podemos encontrar o Sinal 
de Empilhamento de moedas; 
 
 Na dilatação colônica verifica-se dilatação com 
padrão de moldura; 
 No volvo de sigmoide identifica-se dilatação da alça 
associada ao megacólon. Caso haja impactação 
fecal iremos encontrar uma imagem em miolo de 
pão. 
 
- Enema opaco: podem auxiliar no diagnóstico e manejo, 
principalmente se obstruções parciais do delgado. 
 Iremos visualizar uma parada do contraste. 
- Colonoscopia: 
 Pode ser usada na Síndrome de Olgivie, pois servirá 
como tratamento ao aspirar o gás contido nas alças. 
- TC de abdome: pode ser usada quando há suspeita de 
neoplasia colorretal ou em Diverticulites perfuradas. 
OBS: Importante utilizar contrastes hidrossolúveis diante do 
risco de perfuração. 
 
Tratamento 
Os objetivos do tratamento são: 
- Analgesia; 
- Descompressão gastrointestinal: veia com sonda 
nasogástrica sob aspiração; 
- Reposição hidroeletrolítica: fluidos intravenosos, podendo ser 
usados ringer lactato; 
- Importante monitorar o débito urinário através de sonda 
vesical de permanência; 
- Antibioticoterapia antes da abordagem cirúrgica em 
pacientes com estrangulamento e/ou perfuração; 
- Terapêutica definitiva: conservador ou cirúrgico. 
Conduta conservadora: 
 
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Feita em casos de bolo de áscaris, volvo ou torção de 
sigmoide, fecaloma, aderências e invaginação intestinal. 
- Volvo de sigmoide: descompressão por retosigmoidoscopia; 
- Intussuscepção intestinal: corrigida a partir do Enema opaco, 
quando o contraste vence o fator obstrutivo, desfazendo a 
invaginação; 
- Síndrome de Olgivie: a colonoscopia pode ser usada para 
descompressão. 
Tratamento cirúrgico: 
É indicado se existir causa subjacente que necessita de 
tratamento, a exemplo de tumor ou hérnias, ou quando o 
tratamento conversador falhar ou quando houver sinais de 
irritação peritoneal. 
 
Importante melhorar a condição clínica do paciente antes da 
cirurgia. 
Quando há estrangulamento, após a liberação das 
aderências, o cirurgião deve avaliar a viabilidade da alça 
acometida, sendo que sinais de viabilidade incluem: 
- Integridade da camada serosa; 
- Coloração rósea; 
- Peristaltismo visível; 
- Pulsação de vasos mesentéricos. 
Caso não esteja viável, deve-se proceder com ressecção do 
segmento com anastomose primária ou confecção de 
estoma. 
Complicações 
As principais complicações do abdome agudo obstrutivo são: 
- A secreção de líquidos para o lúmen e a disabsorção  
gera hipovolemia; 
- Desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos; 
- Supercrescimento bacteriano  Sepse; 
- Comprometimento arterial  necrose  ruptura  
peritonite; 
- Alteração do nível de consciência: febre, dor intensa, 
descompressão dolorosa  choque.