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-----------*------------❤ RITMOS BÁSICOS DO ELETROCARDIOGRAMA❤ ------------------- SISTEMA DE CONDUÇÃO ELÉTRICO RITMO SINUSAL = ritmo normal do coração: significa que nasce no átrio direito (nó sinusal), ela sozinha gera o estímulo elétrico pela mudança dos canais de íons (sódio, cálcio, potássio) (↑ capacidade de gerar o impulso elétrico / estímulo) Assim que o estímulo é gerado pelos canais de íons → passa pelo AE → desce pela região de nó AV. Assim que o estímulo passa pelo coração / sistema de condução gera uma contração. Assim que o estímulo passar pelas regiões dos átrios vai aparecer a 1ª onda do eletro (onda arredondada) = ONDA P (1ª onda que aparece no eletro) - aparece quando o estímulo passou pelo átrio ● Onda P: quando o átrio contraiu ● O átrio contrai para empurrar o sangue para os ventrículos ● Função do átrio: contrair e empurrar o sangue para baixo A esse processo recebe o nome de DESPOLARIZAÇÃO: estímulo passou e gerou uma contração da região, como o estímulo passa pelo átrio gera a onda P NÓ ÁTRIO VENTRICULAR (AV): recebe esse nome porque fica na divisa entre o átrio e ventrículo, o estímulo faz uma pequena pausa e passa para o ventrículo → gerando um complexo de onda = QRS ● Onda QRS: estímulo desceu do nó AV e foi para ventrículos direito e esquerdo → fazendo com o ventrículo contrai = contração ventricular ● ventrículo esquerdo empurra sangue para aorta e o ventrículo direito empurra o sangue para artéria pulmonar ● QRS: complexo de 3 ondas. Significa que o estímulo passou pelo ventrículo → e que o ventrículo contraiu = DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR RESUMO: estímulo nasce no nó sinusal → chega no nó AV → faz uma pequena pausa e desce. Porque é importante fazer uma pequena pausa: para dar tempo do ventrículo encher e depois contrair e assim evitar turbilhonamento despolarização: significa que o estímulo passou e houve a contração daquela câmara, depois que houve contração tem um período de relaxamento do ventrículo surge a última onda = ONDA T ONDA T: significa o período de relaxamento do ventrículo OBS: NEM SEMPRE TEM A PRESENÇA DAS 3 ONDAS ONDA P ONDA QRS ONDA T despolarização atrial despolarização repolarização do ventrículo ativação atrial ativação ventricular relaxamento do ventrículo estímulo passou pelo átrio e gerou onda P antes da onda R é Q e depois é S ECG: alteração de repolarização = alteração onda T sempre positiva estímulo desce e chega no nó AV onda R sempre + (para cima) nem sempre tem as 3 ondas estímulo desce para ventrículo e gera QRS se for negativa, para baixo ou cima, mais apiculada ou achatada = ventrículo da pessoa não relaxa direito quando ventrículo relaxa surge onda T QUANDO O CORAÇÃO NÃO RELAXA DIREITO: pessoa hipertensa de longa data (pressão sempre ↑), obesa por isso que reclama de cansaço. A onda T vai estar alterado **O átrio relaxa, só que no ECG comum não consegue visualizar a repolarização atrial, mas existe! QUADRADO ● Cada quadradinho menor equivale a 1mm ● Um quadradão inteiro tem 5mm ● Cada quadrado maior equivale a 0,20s e 5mm ● Cada quadrado menor equivale a 0,04s e 1mm ● Intervalo PR (normal até 0,20s ou 5 quadradinhos) CONCEITOS BÁSICOS ● Ritmo regular= sempre a mesma distância entre QRS ● Ritmo irregular = a diferença entre os QRS não é constante (por exemplo: arritmia) ● QRS estreito: quando a medida tiver menos que 3mm ● QRS: alargamento = quando o início do QRS até o final tiver 3 ou mais quadradinhos Estreito Estreito Alargado DETERMINAR FREQUÊNCIA (2 MANEIRAS): ● Procurar um QRS que vai estar bem em cima da trave (linha escurinha) ● Se o próximo QRS/batimento tiver em cima da próxima trave indica a frequência do paciente (300 → 150 → 100 → 75 → 60 → 50 → 43 → 37 → 33) ● Ex: frequência do paciente é de 75 ● Se o QRS estiver fora das traves só consegue indicar a frequência aproximada (ex: frequência aproxima 68) ● Ex: frequência do paciente é de 150 CÁLCULO PARA DETERMINAR FREQUÊNCIA: ● Cada quadradinho no papel de ECG representa 0,04s assim: como em 1 minuto (60 segundos) -> 60/0,04 seg = 1500. ● Para calcular a FC (por minuto) – 1500/número quadradinhos entre 2 QRS consecutivos ● Assim pega 1500 e divide pelo nº de quadradinhos entre 2 QRS ● ex: 1500/43 = 35 bpm OBS: PARA CALCULAR FREQUÊNCIA SOMENTE SE O RITMO FOR REGULAR Nesse exemplo o ritmo é irregular, logo não consegue calcular a frequência. QUANDO TEM RITMO IRREGULAR: como calcular a frequência ● sempre usar a derivação D2 LONGO: derivação que fica lá embaixo / final do eletro ● contar o n° de QRS e multiplicar por 6 ● Traçado D2 longo : é feito em 10s → FC = n° de QRS no D2 longo x 6 ● SOMENTE D2 LONGO que é o traçado completo RESUMO A região onde nasce o estímulo = nó sinusal, assim que atravessa o atrio → atrio contrai → faz uma pausa no nó AV → desce para o ventrículo → ventrículo contrai Quando átrio contrai gera a onda P Quando o ventrículo contrai gera o QRS Quando o ventrículo relaxa gera a onda T Quando QRS está estreito (menor 1 quadradinho) Quando QRS está alargado (3 ou mais quadradinhos) Cálculo da frequência (taquicardia ou bradicardia) RITO NORMAL (SINUSAL) 1- ONDA P + em D1, D2 e AVF 2- FC entre 60-100 3- APÓS CADA ONDA P SEGUE O COMPLEXO QRS 4- ONDAS P COM A MESMA MORFOLOGIA Para pegar um ECG e dizer que é um ritmo sinusal precisa olhar 3 derivações (D1, D2 e AVF) para provar que o ritmo está nascendo no nó sinusal, logo no eletro deve ver uma onda P positiva (para cima) em D1 , D2 e AVD. Se olhar uma onda P negativa em D1 ou D2 ou AVF esse ritmo NÃO é sinusal, logo a pessoa tem alteração no qual o ritmo não está nascendo no nó sinusal. Ex: “dona jandira na adolescência está em MG teve contato com bicho barbeiro → adquirindo doença de Chagas → o bicho barbeiro tem predileção pela região de nó sinusal → ocorre problema no nó sinusal → assim o estímulo não nasce mais do nó sinusal e sim de outro região (regiões que funcionam como reserva já que o nó sinusal não funciona). Nesse caso não pode dizer que o ritmo é SINUSAL porque não preenche os critérios e o estímulo não nasce do nó sinusal ● contar a frequência: nesse caso aproximadamente 70 ● para afirmar que é sinusal tem que olhar 3 derivações, logo somente a imagem acima, não afirma ser sinusal pois só tem 1 derivação. BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BRADICARDIA SINUSAL ONDA P + EM D1, D2 e AVF QRS ESTREITO E REGULAR FC < 60 bpm NÃO fica tratando porque é uma reação fisiológica do organismo ● bradicardia = frequência menor que 60 ● sinusal = normal porque é uma resposta fisiológica do organismo, logo poucas vezes vai precisar atuar / raramente precisa medicar ex: onda P + em D1, D2 e AVF e FC 50 = bradicardia sinusal O QUE DÁ BRADICARDIA SINUSAL: ● Atletas (acondicionam o coração): conduta hidratação, remédio para dor no máximo ● Medicamentoso (qualquer um desses remédios provocam ↓ FC atenolol,carvedilol, amiodarona, digoxina) - retirar a medicação se relatar moleza, pele fria, síncope, tontura ● Hipotiroidismo: puran T4 pode estar desregulado ● Hipercalemia ● Sono: ao dormir o FC ↓ ● Passagem de sonda nasogástrica (SNG): devido ao reflexos ● Vagotonia: pessoa mais lenta, logo coração é mais lento ● Hipertensão Intracraniana: AVC hemorrágico, tumor, sangue → FC ↓ → ligar para neuro para possível hipertensão intracraniana → drenar → retirar a causa base (caso raro) NÃO PRECISA DAR REMÉDIOS PARA ESSAS SITUAÇÕES BLOQUEIO AV 1º GRAU = BAV 1º GRAU quando o intervalo PR > 0,20 s (5 quadradinhos) é constante Na verdade não há bloqueio Depois de toda onda P segue-se seu respectivo QRS Apenas alentecimento da condução do estímulo elétrico BLOQUEIO: o batimento por algum motivo chega somente até nó e não desce, não gerando QRS (porque QRS só aparece quando estimulo atravessa o ventrículo) BLOQUEIO DE 1º GRAU: na verdade não há bloqueio, porque toda onda P tem QRS, logo o estímulo passou, apenas houve um alentecimento na condução do estímulo elétrico. ● O nome está errado porque não tem bloqueioe sim um alentecimento da condução, já que o normal é que dure só 0,20s ● Aqui o estímulo nasce no nó sinusal → desce → demora, demora, demora e desce, por isso que não acha nenhuma onda P sem QRS COMO SEI QUE É BAV: o intervalo PR vai ser maior do que 5 quadradinhos O estímulo nasce no nó sinusal → passa → para que o ventrículo se encha de sangue e contraia. A pequena pausa tem uma medida que é o INTERVALO PR ● O começo/início da onda P até chegar no QRS = intervalo PR - importante para dizer se há bloqueio ● TODO ECG deve contar os quadradinhos - o local de contagem é o D2 LONGO ● normal: do início da onda P até o início do QRS só tenha duração menor que 5 quadradinhos ● 5 ou + quadradinhos = BAV 1º grau 8 quadradinhos logo já passou dos 5 quadradinhos BAV 1º GRAU: NÃO TEM PROBLEMA o coração está envelhecendo apenas BLOQUEIO AV 2º grau Mobitz I Há alentecimento gradual a cada estímulo, até que ocorre bloqueio (ou seja há onda P sem QRS correspondente). TEM bloqueio, logo em algum momento não vai ter QRS MOBITZ I: INTERVALO PR SEMPRE AUMENTANDO GRADUAL ATÉ TER O BLOQUEIO QUANDO OCORRE BLOQUEIO AV 2º: já tem bloqueio, logo alguma onda P vai estar sem QRS. O estímulo passou até o nó AV, ou seja, passou até o átrio, logo tem onda P. Mas o estímulo não desceu (círculo azul) assim não tem QRS, ou seja, o ventrículo não bateu → não saiu sangue do ventrículo naquele batimento ausência do QRS MOBITZ I: a passagem do batimento fica cada vez mais difícil, até que chega uma hora que bloqueia total **risco preto na 2ª imagem: intervalo PR ex: andré é o estímulo → passa rapidinho → logo tem batimento normal (intervalo PR < 5 quadradinhos), Mariana demora, demora e passa, (intervalo PR ↑). Beatriz não passa (bloqueio) ● a cada estímulo o intervalo PR vai aumentando até ter o bloqueio, após o bloqueio início tudo igual ● intervalo PR é progressivo (vai ↑ ) → até chegar o bloqueio ● ↑ gradual até que haja o bloqueio e após o bloqueio volta do início BLOQUEIO AV 2º grau Mobitz II Há bloqueio do estímulo de forma súbita – sem aumento progressivo do intervalo PR – (intervalo PR constante) TEM bloqueio, logo em algum momento não vai ter QRS O INTERVALO PR NÃO ↑ PROGRESSIVAMENTE O INTERVALO PR É CONSTANTE / IGUAL QUANDO OCORRE BLOQUEIO AV 2º: tem bloqueio, logo em algum momento não vai ter QRS, contudo o intervalo PR não ↑ progressivamente MOBITZ II: o intervalo PR é constante, ao fazer a medida dos intervalos PR são iguais bloqueio acontece do nada: batimento normal → batimento normal → bloqueio ex: o estímulo não passa (bloqueio logo de cara) ventrículo não contraiu porque está bloqueado 2 batimentos seguidos no qual o ventrículo não contraiu (coração não bateu). Mas continua sendo Mobitz II CASO CLÍNICO: DR. Bruno atendeu uma senhorinha com tontura ao andar + apagão há 6 meses ● 1ª hipótese: labirintite → tomar labirin → paciente está na UTI precisando de marca passo de urgência porque caiu no meio da rua ● No ECG: tem um BAV Mobitz II → não bate o ventrículo → não vai sangue para aorta, carótida e cérebro → fica 1 batimento sem sangue para cabeça, o outro sem sangue na cabeça → tontura → no 3º batimento volta o fluxo → andar de novo → tontura x normal fazendo um ciclo ● Nesse caso: o resultado final vai ser marcapasso devido ao diagnóstico errôneo de labirintite ● Quando confirma labirintite: no ECG não tiver bloqueio ● Não bateu o ventrículo uma, duas, tres vezes vai dar hipofluxo cerebral → tontura → pré síncope ou desmaio TRATAMENTO: várias ondas bloqueadas + síncope = marcapasso CASO CLÍNICO: Dr. Bruno atende paciente jovem (20 anos) que relata apagão (escurecimento da vista) + tontura + formigamento → não é para pensar em Bloqueio AV 2º grau porque essa doença acomete + idosos, no qual a parte eletrica já envelheceu. Nesse caso pensar em ansiedade ou outras hipóteses CASO CLÍNICO: vó relara que quebrou o femur 3 vezes / sempre cai ou se vive reclamando de tontura → pode estar fazendo um bloqueio → hipofluxo cerebral→ desmaio TRATA QUANDO TIVER SINTOMAS **obs: geralmente quando tem apenas uma onda bloqueada dificilmente a pessoa vai ter sintomas, se tiver várias tem gravidade maior BLOQUEIO AV 3º grau (BAVT) Todos os estímulos originados no átrio são bloqueados (não ativam o miocárdio ventricular). Outro foco assume o comando para que haja o estímulo e contração ventricular. Bloqueio AV TOTAL: nenhum estímulo passa, tudo fica bloqueado, não passa nada. ● tem 2 focos trabalhando: o normal (sinusal) e o foco acessório (que manda o estímulo) ● quem ativa o átrio: nó sinusal ● quem ativa o ventrículo: foco/nó acessório ou ectópico O corpo desenvolve um novo foco e esse foco começa a mandar o estímulo para o ventrículo. Esse foco é totalmente independente, o objetivo desse foco é fazer com que a pessoa não morra ● esse foco é localizado abaixo da região onde está bloqueado ● esse foco faz o ventrículo contrair → ativa o ventrículo → ativa a onda QRS ECG: por exclusão: ● A frequência vai estar bem BAIXA (25-45) ● descartar sinusal: não tem onda bloqueada e nesse caso tem ● descartar bloqueio AV 1º grau: não tem onda bloqueada e nesse caso tem ● descartar mobitz I: o intervalo PR não vai aumentando antes de bloquear ● descartar mobitz II: o intervalo PR não é constante / igual DIAGNÓSTICO DE BAVT: comprovar a DISSOCIAÇÃO (que o batimento atrial está completamente dissociado do ventricular / não tem nada a ver um com o outro) porque são oriundos de lugares diferentes. ● marcar 2 ondas P no ECG e transferir provando que a onda P está vindo sempre do mesmo lugar (nó sinusal) ● marcar QRS: se for BAVT todos QRS devem estar batendo a distância provando que QRS está saindo do mesmo lugar (no ectópico / foco acessório) ● se o intervalo PR for diferente: tem dissociação PORQUE O QRS É ALARGADO NA 2ª IMAGEM E ESTREITO NA 1ª: se o foco acessório estiver próximo do átrio = QRS estreito, se o foco estiver lá embaixo = QRS alargado QUANTO + PARA BAIXO + GRAVE E MENOR A FREQUÊNCIA O NORMAL: onda P ter a mesma distância, QRS mesma distância, intervalo PR mesma distância / igual PASSO A PASSO DO ECG 1º CALCULAR A FREQUÊNCIA (normal,bradicardia, taquicardia) 2º DETERMINAR SE O RITMO É SINUSAL (olhar em D1, D2 e AVF se onda P é +) 3º OLHAR EM D2 O INTERVALO PR (bloqueio AV ou não) CASO CLÍNICO: médico da UBS orienta seu José (68 anos) a procurar o ambulatório de cardiologia do integrado com urgência por causa do seguinte ECG: ● não tem sintomas; é ativo ( joga xadrez e truco) ● apenas foi ao médico para prevenção ● Antecedente fisiológico: HAS (atenolol e captopril) ● BRADICARDIA SINUSAL POR CAUSA DO ATENOLOL ● só trata se tiver sintomas 1. FC: 43 (bradicardia) 2. D1 onda P +; D2 onda P +; AVF onda P + = Bradicardia Sinusal (resposta fisiológica do organismo). CONDUTA: qual medicamento que toma? TSH (hipotireoidismo), Potássio (hipercalemia), vagotônico 3. Olhar D2 longo para checar intervalo PR: ↑ (>5 quadradinhos) o normal é ser menor que 5 = INTERVALO ↑ isso significa que é um bloqueio = BAV 1º grau R= BRADICARDIA SINUSAL . BAV 1º GRAU CASO CLÍNICO: vozinha caiu na Usina Mourão com o ECG abaixo: caiu porque tem 2 ondas P bloqueadas → não foi fluxo para o cérebro → síncope / queda CASO CLÍNICO: paciente hipertensa 78 anos chega ao PA após quadro de síncope no mercado. No momento sem queixas - acha que foi episódio de hipotensão e quer ir pra casa ● “minha pressão abaixou tava lá no mercadinho, agora estou boa, quero ir pra casa” ● FC: 33 ● D2: tem bloqueio ● QUAL BLOQUEIO AV COM CERTEZA NÃO É: BAV de 1º grau porque nesse caso tem onda P bloqueada ● BAV de 2º mobitz I: o intervalo PR é progressivo / aumentando até acontecer o bloqueio logo não é ● BAV de 2º mobitz II: o intervalo PR é constante não é o caso desse ● QUAL BLOQUEIO NESTE CASO: BAVT (marcar 2 ondas P e QRS mostrando que são 2 focos independentes e intervalo PR irregular) FREQUÊNCIA ↓ ONDA P e QRS vão bater INTERVALO PR desregulado / não constante TAQUIARRITMIAS TAQUICARDIA SINUSALONDAS P + em D1,D2 e AVF QRS estreito e regular FC >100 bpm ● é bem frequente ● ocorre por uma resposta fisiológica do organismo frente a alguma coisa ● na maioria das vezes não precisa de medicamentos ● regular: ao marcar dois espaços são sempre iguais ● das benigna a taquicardia sinusal é a unica ● não é considerado uma arritmia O QUE CAUSA TAQUICARDIA SINUSAL: situações aonde tem descarga adrenérgicas (hiperatividade simpática /adrenergica) ● dor ● medo ● estresse ● infecção ● pós cirúrgico ● hipovolemia-sangramento ● queimadura ● desidratação ● drogas (dobutamina / noradrenalina) EXEMPLO: ● paciente ansioso antes da prova → acalmar paciente ● paciente com infecção urinária /sepse → ATB ● vozinho desidratado → coração acelerado para compensar a falta de líquido, para manter o DC adequado (água ou soro) e estabelecer a volemia novamente ● paciente pós acidente com fratura de fêmur: retirar a dor através de medicamento (tramal ou dipirona) e corrigir o sangramento ● paciente na UTI usando drogas vasoativas ● paciente sedado / entubado: com FC 140 + DM com glicemia de 29 (bem ↓) = hipoglicemia → fazer 3 ampolas de glicose ● o paciente sedado está dormindo, se esquecer de fazer remédio para dor a FC ↑ ● paciente chegou com febre → antitérmico ● paciente politrauma com FC 140, se achar que é por hipovolemia (sangramento) → soro ● paciente com pedra na vesícula → dor → FC 120 → tramal ou buscopan para ↓ dor ● paciente faz infecção de urina de repetição e está com bactéria resistente ao ATB → sepse → FC 130 → não vai ser na primeira hora de ATB que vai ↓ e sim ao decorrer dos dias, explicar para paciente ● vozinho acamado + 5 dias de diarreia → hipovolemia ● paciente vomitou um monte → hipovolemia OBS: FC ACIMA DE 100, as vezes fica difícil identificar a onda P e onda T, pois o coração está muito acelerado e as ondas ficam mais próximas. Na taquicardia sinusal consegue identificar bem certinho a onda P, QRS e T CONDUTA: se precisar tratar a causa base / o que levou ao ↑ da FC. NÃO PRECISA DAR REMÉDIO ESPECÍFICO PARA ↓ A FC NA TAQUICARDIA SINUSAL, POIS PODE MASCARAR OS SINTOMAS ● Hidratação (SF0,9%---500-1000ml EV) ● Ansiolítico (Diazepan) ● Analgesia (Morfina,tramal,fentanil) ● Antitérmico (Dipirona,paracetamol) ● Glicose 50% ÚNICA SITUAÇÃO NA QUAL O ECG VAI ESTAR COM FC ↑, DETERMINA UMA TAQUICARDIA SINUSAL E PRECISA ↓ FC COM REMÉDIO (betabloqueador): doença na qual o sangue separa as camadas da aorta = DISSECÇÃO DE AORTA ● tem que ↓ FC com betabloqueador ● se FC ficar ↑ vai empurrar o sangue com maior frequência para aorta, piorando a dissecção ● CLÍNICA: dor intensa no tórax (rasgando) + sudorese + taquicardia ● HD: infarto ou dissecção ● EXAME FÍSICO: 140 pensar nas taquicardias ● ECG: taquicardia sinusal ● USAR: METOPROLOL para ↓ o batimento rapidinho ARRITMIAS TIPOS DE ARRITMIAS TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA FIBRILAÇÃO ATRIAL TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA INSTABILIDADE: aquela arritmia está causando alguma condição grave no paciente que pode fazer ele evoluir mal nos próximos momentos necessitando de tratamento urgente. ● paciente com instabilidade é necessário atuar na hora para evitar complicações ● NEM TODA ARRITMIA LEVA A INSTABILIDADE ESTABILIDADE: paciente menor graves, que não se enquadra nos critérios/causas abaixo PERGUNTAS NO EXAME FÍSICO Como está a pele do paciente? (pele fria + hipotensão é um critério) Está conversando? (logo não está rebaixado) Está com dor no peito? Está com falta de ar? Ausculta: não está crepitando 1º PASSO: INSTABILIDADE OU ESTABILIDADE CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA: arritmia + algum desses critérios Rebaixamento nível consciência (através da escala de glasgow) / hiporresponsividade (chamar o paciente) Hipotensão sintomática (síncope, pele fria,desmaio,tontura): paciente hipotenso + sintomas Dor precordial anginosa (maior consumo de O2): dor iniciada durante o esforço ou episódio de stress que irradia para braço, queixo ou mandíbula e melhora ao repouso Congestão pulmonar + dispnéia: esteto com crepitação (congesto) e o paciente com falta de ar OUTROS SINTOMAS: palpitações, fadiga, tontura NÃO É INSATABILIDADE OBS: ● somente hipotensão não é critérios de instabilidade deve ser hipotensão SINTOMÁTICA ● não é qualquer dor no peito e sim ANGINOSA (está faltando circulação para coronária evoluindo mal) ● dispneia tem que vir junto com a congestão ANTES DE SABER QUAL É A ARRITMIA DEVE DETERMINAR SE TEM INSTABILIDADE . SE TIVER 1 DOS 4 CRITÉRIOS A CONDUTA É EMERGÊNCIA (resolver a arritmia na hora) TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA FC 120-220 INÍCIO SÚBITO QRS ESTREITO / MAGRO E REGULAR SEM ONDA P APARENTE ● pessoa nasce com defeito (duplo caminho) no nó AV ● quando o estímulo sai do nó sinusal e chega no nó AV pode seguir por uma via lenta quanto via rápida existindo 2 trajetos, sendo que a pessoa normal tem apenas 1 trajeto ● os estímulos podem seguir caminhos diferentes → rotatória → estímulo começa a gerar → levando a taquicardia PRESENÇA DE DUPLA VIA NODAL (REENTRADA) QUANDO ACONTECE: é um defeito no qual a pessoa já nasce, mas desenvolve na fase adulta (30 / 40 anos) SINTOMAS: ● mal estar súbito ● sensação que o coração está saindo pela boca ● sudorese ● geralmente FC 200-220 BEM ↑ COMO RECONHECER NO ECG: taquicardia (200-220) + ECG (QRS estreito / magro e regular), NÃO consegue ver a onda P aparente ● regular: os batimentos batem / são iguais / distância simétrica ● nesta taquicardia até existe a onda P, só que ela cai dentro da onda T, passando a ser uma onda só ● não consegue ver onda P, QRS e T, porque se ver certinho é uma taqui sinusal DICA: perguntar ao paciente se é a 1ª vez que o coração dispara, eles vão responder que é a 5ª vez (têm direto), como é uma doença que já nasceu com alteração anatômica, já apresentou essa arritmia outra vezes e vai continuar apresentando, pois o defeito continua. A gente trata a CRISE EXEMPLO: Dona Joana 50 anos chega na Santa Casa com “batedeira no peito/coração disparado”, ao realizar a anamnese nota-se que começou há 1h + palpitação + batimento de 200 bpm e PA de 110x70. No exame físico a ausculta pulmonar estava normal e ECG percebe que a FC está 200, pergunta a dona Joana se é a 1 ª vez e ela relata que tem direito, regular, onda P não estava evidente. ● não está rebaixada porque está conversando ● não está com dor no peito ● não está hipotensa porque PA 110x 70 ● na ausculta: pulmão limpo sem crepitação ● ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE (1º massagem → adenosina) CONDUTA: bloquear um dos caminhos temporariamente o estímulo descer normalmente por um caminho só ● Massagem Seio Carotídeo: pode reverter a arritmia bloqueando uma das vias e o estímulo passa somente por um caminho ● Adenosina 6mg EV bolus, 12mg/12mg ● Metoprolol 5mg EV repetir até total 3 doses ● Amiodarona 300mg + SF0,9%-100ml EV em 30min ● Cardioversão elétrica PACIENTE INSTÁVEL → CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (choque) PACIENTE ESTÁVEL → massagem seio carotídeo, adenosina, metoprolol, amiodarona QUAL A DROGA CLÁSSICA DA TAQUI SUPRA: ADENOSINA: bloqueia todos os estímulos por 3s depois dos 3s o coração reorganiza o estímulo chega no nó AV passar por um caminho só e desce para ventrículo fazendo com que a FC ↓ = reversão da arritmia OBS: ESSA ARRITMIA DIFICILMENTE LEVA A INSTABILIDADE, OU SEJA, PRECISA CHOCAR tava normal → de repente FC ↑ + sudorese, não conseguindo mais ver a onda P vendo apenas uma única onda → taquicardia supraventricular tava com taquicardia supraventricular (QRS estreito, regular, FC 150, não diferencia onda P e onda T) → fez adenosina e a flecha indica o normal separando as ondas = ritmo voltou para o sinusal OBS: ao realizar a adenosina ocorre um bloqueio TOTAL, depois bloqueio some, estímulo desce, ventrículo volta a contrair. Isso acontece em paciente jovenes (30-50 anos) EXEMPLO: vozinha de 89 anos com “batedeira no peito” com FC de 200, no ECG taqui supra (não dava para separar onda P daonda T)→ massagem → adenosina 6 mg em bolus → ficou 10s em assistolia (sem batimento), cianótica, pele fria → voltou. Prestar atenção na idade, pois o coração demora um pouquinho para voltar **Bolus: bem rápido / de uma vez FIBRILAÇÃO ATRIAL FC 120-220 INÍCIO SÚBITO QRS ESTREITO E IRREGULAR SEM ONDA P BEM DELIMITADA ● É a mais comum ● Fibrilação: tremendo, coração da pessoa não bate normal ● Atrial: o átrio do paciente não contrai adequadamente / átrio está tremendo gerando FC em torno de 300 ● Fibrilação atrial: vários focos no átrio quiseram achar que poderiam mandar, gerando bagunça total, átrio não consegue contrair direito → treme → gerando 2 problemas ● AE: responsável por 30% do enchimento ventricular, logo o sangue que chega, 30% do que vai descer do ventrículo para a válvula mitral acontece na hora da contração do átrio ● FA: átrio não contrai, somente treme, as vezes é comum o sangue voltar para o pulmão (congestão pulmonar) ● Frequência atrial em torno de 300 → se o ventrículo fibrilar → paciente tem parada cardiorrespiratória. Isso não acontece porque o nó AV bloqueia a maior parte dos batimentos ● Frequência + comum: 150 bpm ● Não dá para fazer a frequência pelo método tradicional, porque o ritmo é irregular ● No exame físico: os pulsos vão estar irregulares ● PODE ter frequência normal → ter FA → observar os critérios de instabilidade hemodinâmica É COMUM PACIENTE COM FA FAZER CONGESTÃO PULMONAR (dispneia + crepitação na ausculta) COMO RECONHECER: 1- O ritmo é IRREGULAR: porque tá vindo batimento de vários locais bloqueando em momentos diferentes. Irregular= distância são diferentes 2- NÃO TEM ONDA P BEM DELIMITADA: onda P é a contração atrial (despolarização do átrio), na FA o átrio não contrai e sim treme, logo não gera onda P certa, porque o átrio não está contraindo. Ao tremer esta muito rapido e a onda P não está tão bonitinha OBS: NO LIVRO TRAZ QUE É AUSÊNCIA DE ONDA P E RITMO IRREGULAR. CONTUDO NÃO TEM UMA ONDA P BEM DELIMITADA, SE TIVER BEM DELIMITADA TEM CONTRAÇÃO, NA FA NÃO TEM CONTRAÇÃO E SIM TREMORES QUEM FAZ FA: ● ↑ de AE - principal causa ● Insuficiência cardíaca ● Chagas ● ICC ● Pós-operatório cirurgia cardíaca ● Hipertiroidismo ● Libação alcoólica OBS: AE ↑ DE TAMANHO É CANDIDATO A TER UMA FA PRINCIPAL PROBLEMA DA FA: átrio perde a contração (não bombeia o sangue com força), ficando sangue enrolando e demorando para descer (aprisionamento sanguíneo), formando coágulos no atrio. Logo a FA é uma das grandes condições que leva a AVC isquêmico. EXEMPLO: vozinha com FA ninguém fez nada → formou coágulo → AVC CONDUTA: EXEMPLO: vozinha com palpitação / coisa ruim / coração vai sair pela boca, FC de 150, ritmo irregular, ECG indicativo de FA, está estável hemodinamicamente ● exame físico: pulsos irregulares ● perguntar critérios de instabilidade: está rebaixada? não, está com dor no peito? não, está com falta de ar? não, na ausculta normal, PA 13x80 = não está instável ● se estiver instável = choque (cardioversão elétrica) ● perguntar quanto tempo tem o sintoma NA FA É OBRIGATÓRIO PERGUNTAR QUANTO TEMPO TEM O SINTOMA, maior probabilidade de formar trombo /coágulo é quando o paciente tem FA depois de 2 dias PACIENTE INSTÁVEL: critérios de instabilidade Rebaixamento nível consciência (através da escala de glasgow) / hiporresponsividade (chamar o paciente) Hipotensão sintomática (síncope, pele fria,desmaio,tontura): paciente hipotenso + sintomas Dor precordial anginosa (maior consumo de O2): dor iniciada durante o esforço ou episódio de stress que irradia para braço, queixo ou mandíbula e melhora ao repouso Congestão pulmonar + dispnéia: esteto com crepitação (congesto) e o paciente com falta de ar CONDUTA: deitar + sedação + cardioversão elétrica (choque) NÃO precisa se preocupar com o tempo de sintoma PACIENTE ESTÁVEL: palpitação, mal estar, tontura SINTOMAS >48h SINTOMAS <48h Não tira arritmia somente ↓ a FC Retira a arritmia NÃO pode reverter a arritmia quando os sintomas forem mais do que 48h DROGAS: Somente controla frequência + anticoagulante 1ª escolha: amiodarona DROGAS CONTROLE DA FC (betabloqueador) metoprolol, cedilanide ou amiodarona por 6 meses 2ª escolha: propafenona DROGAS ANTICOAGULAÇÃO: xarelto ou marevan ou cardioversão elétrica (choque) ↑ probabilidade de trombo CONDUTA DE REVERSÃO OBS: NÃO É TODA FA QUE TEM QUE ANTICOAGULAR EXEMPLO: nunca teve arritmia, tem sintomas há 5 horas indicado fazer REVERSÃO (remédio que pega FA e transforma em ritmo sinusal) através da amiodarona ou propafenona ou dar um choque OBS: CONDUTA ERRADA TEM ↑ CHANCE DE AVC EXEMPLO: moça na formatura ingeriu muita bebida alcoólica (excesso de álcool estimula causar uma loucura no átrio) com palpitação → FA por exagero de bebida alcoólica ● conduta: geralmente 48h ● amiodarona ● não precisa dar anticoagulante porque o coração é normal, jovem, não tem DM, não tem HAS, nunca teve AVC, não tem doenças cardiovasculares ● CHADS = 0 ● motivo da FA: excesso de bebida alcoólica EXEMPLO: dona Joana 80 anos, DM, HAS, já teve um AVC → indicativo de anticoagulação ● motivo da FA: coração envelhecido que dilatou OBS: é através da pontuação de CHADS que verifica se coagula ou não TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA FC:100-250 bpm QRS ALARGADO E REGULAR QRS MESMA MORFOLOGIA ● É a única arritmia onde o QRS está ALARGADO, pois está acontecendo algo tão grave que não manda o estímulo normal. ● Fica alargado o batimento porque nasce no ventrículo (parte muscular) ● Alargado: 3 ou mais quadradinhos ● geralmente FC ↑: 180-220 ● Ritmo: regular ● Na maioria das vezes indicada doença GRAVE EXEMPLO: ● miocardiopatia isquêmica (pessoa com ventrículo fraco, pois todas as coronárias está com lesão). Paciente com dor torácica anginosa → fez cateterismo → 3 artérias entupidas. ECO com ventrículo bem fraco = miocardiopatia devido a isquemia ● miocardiopatia chagas ou doença de chagas: bicho barbeiro ao tentar atacar o microrganismo inflamou todo coração → coração dilatado e fraco → risco de fazer taquicardia ventricular ● qualquer causa de IC mais grave (quando força do coração está com <30%) ● miocardite (inflamação do músculo) pós covid ** UM FOCO LÁ EM BAIXO QUE MANDA O ESTÍMULO → FICANDO ALARGADO. CONDUTA: INVESTIGAR INSTABILIDADE 1. Amiodarona 300mg + SF0,9%-150ml EV em 30min 2. Sulfato de Magnésio 1-2g EV em bolus 3. Lidocaína (Xylocaína) TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA FC:100-250 bpm QRS ALARGADO QRS MORFOLOGIAS DIFERENTES CASO CLÍNICO Paciente de 68 anos, encaminhado ao PA da Santa Casa com quadro de “batedeira no peito” há 12h, associado a pele fria e pegajosa. PA de 70x50 1ª frequência: é irregular, logo não consegue fazer pelo método tradicional 2º olhar D2 longo: 21 x 6: 126 = taquicárdico 3º conduta: ● avaliar instabilidade: hipotensão sintomática (pele fria e pegajosa + pa ↓) ● instável deve agir logo ● cardioversão (choque) retirou a arritmia a pressão voltou ● dar alta com amiodarona para evitar que faça FA tão cedo ● FA: ritmo irregular e não tem onda P bem delimitada ● não precisa saber das 48h CASO CLÍNICO Paciente chega ao PA com quadro de dor intensa em região lombar à direita. Realizou ECG e o médico plantonista solicita avaliação da cardiologia 1ª frequência: 150 → taquicardia 2º olhar D2 longe: regular e estreito 3ª conduta: ● avaliar instabilidade ● estável hemodinamicamente ● porque não é supra: porque no D2 consegue ver claramente a onda P, QRS e T ● resposta = taquicardia sinusal: onda P + em D1, D2, AVF ● cólica renal → cálculo → dor → taquicardia sinusal → buscopan, tramadol, morfina → ↓ FC CASO CLÍNICO Paciente 36 anos, chega ao PA com quadro de “palpitações e mal estar” nega comorbidades prévias 1ª frequência: 250 → taquicardia 2º olhar D2 longe: não tem a onda P bonitinha, onda P dentro da T 3ª conduta: ● paciente estável ● taquicardia supraventricular ● perguntar ao paciente: é a 1ª vez que tem isso? não já tenho direto ● problema: tem dois caminhos, desde que nasceu, semprevai ter arritmia ● a droga de escolha: adenosina ● até enfermeira preparar: palpar / fazer massagem carotídea -----------*--------------❤ CARDIOVERSÃO / DESFIBRILAÇÃO ❤ ---------------------- CARDIOVERSÃO E DESFIBRILAÇÃO A desfibrilação e cardioversão elétrica consistem na aplicação de alta energia região torácica do paciente para reversão de arritmias. ● processo no qual aplica energia na região do tórax para interromper a arritmia PARA QUE FAZER ISSO E NÃO REMÉDIO? o paciente está instável logo não dá tempo de esperar o remédio fazer efeito Ao colocar as pás no tórax do paciente e NÃO aperta sincronizar = DESFIBRILAÇÃO (choque vai independente do ciclo) DESFIBRILAÇÃO Ao colocar as pás no tórax do paciente não se preocupa com mais nada, pedi para as pessoas se afastarem e dá o choque Qual momento do ciclo cardíaco (onda P, QRS e T) o choque ocorrer não importa Quando desfibrila a corrente elétrica é aplicada em qualquer momento do ciclo cardíaco ● pode cair em cima da onda P ● pode cair no QRS ● pode cair entre QRS e onda T ● pode cair em cima da onda T Aplica o choque → não precisa se preocupar em qual momento do ciclo e não tem como saber qual o momento do ciclo CARDIOVERSÃO Mesmo procedimento: colocar as pás no tórax do paciente e apertar o botão, contudo o soft da máquina do desfibrilador espera e só vai liberar carga sincronizada com o complexo QRS. O choque está obrigatoriamente no QRS No monitor/ desfibrilador vai ter um botão (SINC) na hora de dar o choque deve apertar SINC = isso indica que está fazendo cardioversão, no momento que ativar o sincronizado acender luz verde e aparelho espera o próximo QRS para soltar o choque para não ter perigo de fazer FV (fibrilação ventricular) ou TV (taquicardia ventricular) A corrente elétrica é sincronizada com os complexos QRS para que o estímulo não ocorra durante o período de repolarização ventricular (risco de FV). Ao dar o choque e esquecer de sincronizar e o choque cair em cima da repolarização (onda T) pode gerar taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular, por isso é comum o aparelho fazer uma pequena pausa (segundos) e dar choque no momento exato CHOQUE SINCRONIZADO = CARDIOVERSÃO EXEMPLO: na FA deve sincronizar, ou seja, fazer cardioversão POSIÇÃO DAS PÁS: Nas pás de um lado vai estar escrito (esterno) e do outro (apex - ápice do coração) O estímulo elétrico atravessa o coração e vai tirar o ritmo que está causando a instabilidade do paciente POSIÇÃO PADRÃO = ântero lateral esterno e depois apice do coração ou esternoapical QUALQUER MOTIVO QUE TE IMPEÇA DE COLOCAR AS PÁS NA POSIÇÃO PADRÃO: pode usar a anteroposterior (colocar nas costas), na região do dorso e na região ântero posterior onde conseguir encaixar, ideal que seja um pouquinho para esquerda para ficar em cima do coração QUANDO usar a posição ANTEROPOSTERIOR: usar a maior carga possível do aparelho, pois o estímulo elétrico dvee atravessar mais tecidos até chegar no coração **uma pá no esterno e outra pá um pouquinho para baixo da linha mamilar / do mamilo INDICAÇÕES DO CHOQUE: Qualquer arritmia com sinal de instabilidade NÃO pode perder tempo se não paciente evolui mal 1- Em arritmias com sinais de instabilidade hemodinâmica 2- Em determinadas arritmias sem instabilidade porém sintomáticas apesar de medidas farmacológicas: após usar fármacos e não reverter pode fazer cardioversão 3- Em paciente com PCR em ritmo de FV ou TV sem pulso: vai desfibrilar e não cardioverter **assistolia ou AESP esses 2 ritmos não precisa dar choque PODE CONVERTER PACIENTES ESTÁVEIS APÓS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS SEM SUCESSO CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA Rebaixamento nível consciência/ hiporresponsividade (sonolento, não responde) Hipotensão sintomática (pressão ↓ + síncope, pele fria,tontura) Dor precordial anginosa (maior consumo de O2): dor começa durante esforço, melhora quando a pessoa para, dor tipo aperto / peso / queimação que irradia para pescoço ou braço Congestão pulmonar (dispnéia + ausculta com crepitações) **somente PA ↓ não é critério de instabilidade DEVE ter sintomas ** hipotensão associada a sinais de choque e na presença de instabilidade ** a presença de dispneia, associada a congestão pulmonar, dor torácica anginosa ou rebaixamento do nível de consciência indica instabilidade CARDIOVERSÃO (CVE) DESFIBRILAÇÃO APERTAR SINCRONIZAR (SINC) NÃO APERTA SINCRONIZAR (SINC) corrente elétrica sincronizada com complexo QRS corrente elétrica aplicada em qualquer momento do ciclo cardíaco usada no tratamento das taquiarritmias associadas a sinais de instabilidade usada no tratamento da FV, TV sem pulso e TV polimórfica sustentada empregada para reversão de taquiarritmias estáveis tratáveis refratárias ao tratamento farmacológicos desfibrilação em ritmos chocáveis deve ser priorizada e não retardada frente a outras manobras na PCR empregada para reversão de fibrilação atrial persistente quando for optado pela estratégia de controle do ritmo Taquicardia ventricular sem pulso = paciente em PCR Taquicardia ventricular polimórfica sustentada FA, Taqui supra, Flutter atrial e Taqui ventricular com pulso Fibrilação ventricular CLASSIFICAÇÃO DOS APARELHOS MANUAL SEMI AUTOMÁTICO (DEA) o médico manuseia para os leigos onde reconhecimento, ritmo e descarga de energia dependem do operador (o médico) reconhecimento do ritmo e recomendação da descarga de energia são feitos pelo aparelho (pré-hospitalar) o médico que reconhece o ritmo e escolhe a carga o aparelho reconhece qual o ritmo e recomenda o choque e carga é o que tem na faculdade apenas apertar o botão MONOFÁSICOS (1 fase) BIFÁSICOS (2 fases) mais antigos mais modernos aparelho manda uma vez só o estímulo em uma única direção aparelho manda estímulo e depois retorna estímulo passa 1 vez estímulo passa 2 vezes usa uma carga maior usa uma carga menor (descarga de energia em única direção) (mais modernos: uso de menor energia para reversão da arritmia) importante usar gel para evitar queimaduras TIPOS DE CARGA DE ACORDO COM A ARRITMIA Taquicardia Supraventricular E Flutter Atrial QRS estreito, regular = 50 a 100 J (dose pequena) FA (fibrilação atrial) QRS estreito, irregular = 100-120 J (bifásico) ou 200 J (monofásico) Taquicardia ventricular monomórfica QRS largo, regular = 100 J Taquicardia ventricular polimórfica e Fibrilação ventricular 360 J (monofásico) e 200 J (bifásico) QRS largo, irregular = desfibrilar (choque não sincronizado usar carga máxima do aparelho) **taquicardia supraventricular: paciente tem uma dupla via nodal desde nascença, provavelmente já teve outras vezes, pode tentar massagem no seio carotídeo, é uma arritmia benigna, é difícil levar a instabilidade. ADENOSINA É A DROGA DE ESCOLHA PARA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ** FA: átrio fica tremendo, chega a 300 bpm, é uma arritmia + complexa precisando de uma carga maior **Taquicardia ventricular polimórfica e Fibrilação ventricular: não vai cardioverter e sim desfibrilar na carga máxima COMPLICAÇÕES ● Queimadura da parede do tórax (falta aplicação gel ou carga inadequada) ● Acidente vascular cerebral - AVC (deslocamento trombo) pós FA ● Risco de necessidade de intubação orotraqueal (excesso dose de sedação para procedimento) ● Choque elétrico (desatenção/falta cuidados pré-procedimento) ● Arritmias – fibrilação ventricular (escolha inadequada modo cardioversor) ROTEIRO PARA CARDIOVERSÃO OU DESFIBRILAÇÃO 1. Ligar aparelho – conectar pás ao tórax do paciente 2. Identificar arritmia no monitor 3. Selecionar carga (50/100/200/360j) do choque 4. Determinar necessidade de sincronização 5. Observar e orientar medidas de proteção antes do choque (pedir para afastar) 6. Aplicar descarga selecionada: pedir para colega apertar o botão do raio ** se o paciente reverter com o 1º choque ótimo, se não mantém as pás nas posições do tórax, ↑ carga e dá novo choque CASO CLÍNICO Paciente com DM chega ao pronto socorro com FC de 140 bpm com o seguinte ECG: Sugestivo de uma taquicardiasinusal, sendo uma resposta fisiológica do organismo nesse caso frente a uma hipoglicemia (20) somente realizar glicose CASO CLÍNICO: PROVA Paciente atendido com quadro de mal-estar e sudorese há 3 horas - Realizado ECG abaixo. Conduta? ● FC: +/- 200 bpm (entre 300 e 150 bpm) → taquiarritmias ● Ritmo regular sem ondas P visíveis: taquicardia supraventricular ● Sem critérios de instabilidade hemodinâmica ● Droga de escolha indicada = adenosina ● Caso não haja sucesso com terapia medicamentosa = indicado cardioversão elétrica com 150 J CASO CLÍNICO Paciente atendido com “batedeira no peito” e tontura há 24h.– Realizado ECG abaixo. Conduta? ● FC : aproximadamente 156 bpm ● Ritmo irregular sem ondas P bem delimitadas: provável fibrilação atrial com 24h de evolução ● Sem critérios de instabilidade hemodinâmica ● Droga de escolha indicada: amiodarona ● Caso não haja sucesso com terapia medicamentosa – indicado cardioversão elétrica com 150J. CASO CLÍNICO Paciente atendido com quadro desconforto torácico tipo aperto com irradiação para região de mandíbula há 2 horas.. – Realizado ECG abaixo. Conduta? ● FC : aproximadamente 180bpm (entre150 e 300bpm ● Ritmo regular sem ondas P bem aparentes (não é possível localizar ondas P e T): provável taquicardia ventricular ● Com critérios de instabilidade hemodinâmica: dor torácica anginosa ● Conduta indicada: cardioversão elétrica com 150J. CASO CLÍNICO: não fez esse Paciente portador de ICC vem ao hospital com queixa de “coração acelerado” – edema MMII, PA: 90/50 mmHg Realizado ECG abaixo. Conduta? ● FC : aproximadamente 150 bpm ● Ritmo regular com QRS alargado – provável taquicardia ventricular ● Sem critérios de instabilidade hemodinâmica ● Conduta: Amiodarona EV CASO CLÍNICO: não fez esse Paciente portador de ICC vem ao hospital com queixa de “dispnéia intensa– edema MMII, crepitações pulmonares difusas. Realizado ECG abaixo. Conduta? ● FC : aproximadamente 150 bpm ● Ritmo regular com QRS alargado: provável taquicardia ventricular ● Sem critérios de instabilidade hemodinâmica ● Conduta – Cardioversão elétrica -----------*---------❤ PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) NO ADULTO ❤ ---------------- INTRODUÇÃO ● médico precisa determinar as causas da parada ● Se não entender qual o motivo da parada o paciente não volta ● ex: se a parada for por hipoglicemia → não tem que dar choque → continua a massagem, se em nenhum momento entender que a parada foi por hipoglicemia às massagem continuará e o paciente vai a óbito ● ex: paciente na enfermaria internou por DM estava usando insulina → hipoglicemia a causa da PCR ● ex: paciente com dor no peito + sudoreico e parou → principal suspeita da parada é infarto RITMOS NA PARADA TODA vez que tiver diante de uma parada cardíaca só vai existir 4 ritmo possíveis RITMOS NÃO CHOCÁVEIS: RITMOS CHOCÁVEIS: AESP FIBRILAÇÃO VENTRICULAR ASSISTOLIA TAQUICARDIA VENTRICULAR + ambientes hospitalares (paciente com sepse ou oncológico) + ambientes extrahospitalarias (samu) (paciente bem e evolui para PCR) + graves chance de voltar da PCR é ↓ causas + aguda chance ↑ de reverter a PCR conduta: ciclo de massagem + ventilação + pensar sobre as causas da parada (TEP, Infarto, Dissecção de aorta) conduta: choque COMO FAZ DIAGNÓSTICO Quando o paciente está em PCR significa que o coração não está contraindo, é errôneo dizer que o coração está parado, e correto que o coração não consegue contrair. Como não consegue contrair, não vai sair sangue pela aorta logo não vai ter pulso; uma vez que é o sangue caminhando nas artérias que gera os pulsos. Para determinar que o paciente está em PCR deve checar PULSO CAROTÍDEO OU FEMORAL (pulsos CENTRAIS) Ao colocar o dedo no pulso carotídeo 3s e não sentir nada até que se prove ao contrário o paciente está em parada cardíaca. OBS: PACIENTE ACORDADO NÃO PODE ESTAR EM PCR, pois tem sangue suficiente saindo do coração e indo para o cérebro para manter ele vigil PCR INDICA QUE O CORAÇÃO ESTÁ PARADO? NÃO NECESSARIAMENTE Quando se pensar em PCR deve lembrar do pulso CENTRAL, ou seja, das grandes artérias, pois tem menor chance de errar. RADIAL NÃO É PULSO CENTRAL: porque é uma artéria menos calibrosa 1- AVALIAR RESPONSIVIDADE DO PACIENTE: chamar o paciente ★ se responder: não esta parado, esta por exemplo sonolento ★ se não responder → checar o pulso 2- CHECAR O PULSO CAROTÍDEO (5-10s): verificar respiração ★ se não tiver pulso → está em PCR → coração não está bombeando sangue 3- CHAMAR AJUDA e SOLICITAR CARRINHO DE EMERGÊNCIA para saber qual é o ritmo; a depender do ritmo vai chocar ou iniciar as compressões 4- CHEGOU O CARRINHO → COLOCA AS PÁS (esterno e ápice) → IDENTIFICAR RITMO DO PACIENTE chamou / abordou o paciente → não respondeu → checar pulso → ausente ou suspeito → coração não está conseguindo contrair, ou seja, não está indo sangue para (cérebro, rim, fígado,intestino etc) → gritar “parada, traz carrinho de emergência" → carrinho é importante para saber qual é o ritmo do paciente DEPOIS QUE DETERMINO QUE O PACIENTE ESTÁ PARADO se demorar para retornar a circulação de cada órgão vai parar / morrer. Assim que determinar que o paciente parou O QUE PODE FAZER PARA QUE PELO MENOS O SANGUE CIRCULE UM POUQUINHO: iniciar COMPRESSÕES. Ao comprir o coração, o sangue que está lá dentro espirra para frente conseguindo um pouco de DC e mantém cérebro vivo / órgãos minimamente funcionando COMO REALIZAR COMPRESSÃO ● Colocar uma mão sob a outra na região precordial ● Com braço reto (90°) sobre o tórax do paciente ● Jogar o seu peso em cima dele ● Importante colocar a escadinha devido a altura ● Contar o nº de compressões alto ● Massagens efetivas: abaixar 5cm tórax do paciente e 100 -110 de FC ● Só olha o ritmo depois de checar o pulso. Não olhar ritmo durante a massagem PACIENTE NÃO ESTÁ ENTUBADO: 30 COMPRESSÕES + 2 VENTILAÇÕES. Considera-se 1 ciclo = 2 minutos geralmente equivalente a 4 compressões PACIENTE UTI ENTUBADO: COMPRESSÕES CONTINUAMENTE ATÉ CHEGAR 2 MINUTOS = 1 ciclo RITMOS RITMO NÃO CHOCÁVEL: RITMO CHOCÁVEL ASSISTOLIA: uma linha reta, sem atividade elétrica TAQUICARDIA VENTRICULAR (QRS largo e regular) AESP: atividade elétrica sem pulso. EX: sinusal, FA, Taqui supra, pode ser qualquer ritmo menos as 3 FIBRILAÇÃO VENTRICULAR: ritmo desorganizado FAZ DESFIBRILAÇÃO (não aperta sincronização) conduta: medicações (adrenalina) conduta: coloca pás no doente + selecionar a carga a cada 3 minutos fazer adrenalina grande chance de após o choque coração bater de novo, interrompendo a parada, salvando o doente **na hora que termina 1 ciclo → parar → para verificar se o paciente voltou (coração voltou a bater). COMO FAÇO PARA SABER SE O PACIENTE VOLTOU? checar o pulso, está errado olhar no monitor para ver o ritmo. NÃO TEM COMO DIZER QUE O PACIENTE VOLTOU DA PARADA SEM COLOCAR A MÃO, OU SEJA, SEM CHECAR O PULSO. Para confirmar que o paciente voltou deve sentir que o sangue está passando pelas artérias através da checagem dos pulsos O QUE DIFERENCIA O RITMO SINUSAL DE AESP: é o pulso ● sinusal com pulso = normal ● sinusal sem pulso = AESP DROGAS USADAS NA PCR ADULTO ★ Adrenalina / Epinefrina: 1mg EV a 3/3min ★ Amiodarona: só usa depois do 2º choque - 300mg EV - 1°dose - 150mg EV - 2° dose ★ Lidocaína: quando não tem adrenalina - 1,0 a 1,5mg/kg - 1° dose - 0,5 a 0,75mg/kg/kg - 2° dose ESQUEMA DO RCP **RCP: 1 ciclo completo É POSSÍVEL QUE APÓS 1 CICLO MUDE O RITMO DO PACIENTE POR ISSO, APÓS 1 CICLO → CHECAR PULSO → OLHAR VISOR PARA VER SE O RITMO CONTINUA O MESMO OU MUDOU FV / TV → APÓS FAZER O CHOQUE → CONTINUAR AS COMPRESSÕES (+ 1 CICLO) DROGAS NA PCR ● Amiodarona ou lidocaína devem ser considerada como antiarrítmicos de 1ª escolha para FV / TV que não responde a RCP, desfibrilação e vasopressor ● ATROPINA não é recomendada no tratamento da PCR ● A colocação de marca-passa durante a PCR não é recomendada ● SE O RITMO FOR ASSISTOLIA OU AESP: A CADA 3 MINUTOS FAZER ADRENALINA CAUSAS DA PCR: 5H e 5T HIPOVOLEMIA queimadurasdesidratação hemorragia diarreia vômitos uso excessivo CONDUTA: REPOSIÇÃO DE VOLUME (SF ou sangue) ● ex: politrauma / fratura → sangramento → parou ● conduta: enfermeiro pega acesso calibroso e corre SF (soro fisiológico) de 1000ml bem rápido e 3 bolsas de sangue para repor volume, se esse for o motivo da parada após checar o pulso o paciente vai voltar ● pedir SF (soro fisiológico) ou bolsa sangue ● motivo da parada: falta de líquido circulando ● ex: paciente com cirrose avançada comum ter varizes de esofago → rompimento → sangramento → hematêmese → parou porque sangrou demais = hipovolemia ● ex: paciente 90 anos internado por gastroenterite e 10 dias com vômito e diarréia → parou por desidratação HIPO / HIPERCALEMIA uso excessivo de diuréticos insuficiência renal aguda ● ex: paciente internou com insuficiência renal ● ex: paciente em diálise e não dialisou por 3 semanas seguidas ● paciente com fístula da diálise se atentar para atuar na hipercalemia ● conduta: gluconato de cálcio HIDROGÊNIO ↑ (ACIDOSE) cetoacidose sepse ● ex: grande causa de PCR em paciente internado na UTI por causa sepse ou cetoacidose diabética HIPOGLICEMIA uso hipoglicemiantes / insulina insuficiência hepática ● paciente com DM que toma insulina / metformina ● conduta: ampolas de glicose HIPÓXIA: falta de oxigenação asma DPOC obstrução vias aéreas edema agudo de pulmão pneumonia TEP ● mais comum de todos ● ex: paciente está saturando baixo (60) ninguém entubou → parou ● ex: paciente com crise de asma → insuficiência respiratória → PCR ● ex: paciente engasgou → cianótico → desobstruir via aérea ● conduta: colocar O2 na hora da ventilação ou entubar ● ao reverter a hipóxia a saturação ↑ e ao checar o pulso voltou TAMPONAMENTO CARDÍACO pós operatório cirurgia cardíaca hipotireoidismo grave ICC descompensada neoplasias - metástase dissecção de aorta uremia grave ● tamponamento cardíaco: o coração NÃO está parado. ● quando tem líquido em volta de todo coração, o coração quer contrair, mas o líquido em volta não deixa. O coração não contrai (não empurra o sangue para a carótida) → ao fazer uma punção e retirar o líquido volta o ritmo ● conduta: pericardiocentese ● ex: paciente operou no hospital da cardio ou tem uma cicatriz de cirurgia cardíaca e após 2 semanas→ parou ● ex: paciente oncológico com disseminação hematogênica faz acúmulo de líquido em volta do coração ● ex: dissecção de aorta: dor no peito que rasga / intensa → sangue acumulou em volta do coração → PCR TENSÃO NO TÓRAX (PNEUMOTÓRAX) trauma pós punção acesso venoso central DPOC ● conduta: acesso venoso central recente → pneumotórax hipertensivo → descompressão torácica (agulha para retirar ar do pulmão) ● ex: marca de trauma no tórax → parou → (sangramento ou pneumotórax hipertensivo) ● ex: DPOC grave → formação de blebs (bolhas) → rompimento da bolha TROMBOSE CORONARIANA (IAM) dor torácica + fator de risco DM-2, HAS, DLP, obesidade e tabagismo ● CAUSA QUE NÃO consegue ajudar/atuar, ou seja, ter conduta eficaz / retirar a causa base ● ex: infarto: (coronária fechou e formou coágulo que é a trombose coronariana) ● ex: paciente com dor que irradia para pescoço e braço + fator de risco (HAS, DM) → parou TROMBOSE PULMONAR (TEP) pós operatório uso de ACO (anticoncepcional) trombofilias prévias portador de neoplasias ● CAUSA QUE NÃO consegue ajudar/atuar, ou seja, ter uma conduta eficaz / retirar a causa base ● TEP: formação de coágulo na artéria pulmonar ● ex: paciente com dispneia aguda → parou ● ex: paciente operou ontem → parou → suspeitar de TEP ● ex: paciente faz uso de anticoncepcional ● ex: paciente oncológico tem maior facilidade de formar coágulo TOXINAS ● ex: paciente tomou algum tipo de remédio ● ex: paciente tentou autoextermínio por abuso de medicação ● ex: intoxicação por zolpidem ● conduta: iniciar a PCR e ligar para o centro de intoxicação ** HIPOVOLEMIA: usar cristalóide = SF → correr soro aberto de 1000ml **HIPÓXIA: oxigênio a 100% ou entubar **HIPERCALEMIA: gluconato de cálcio ** TROMBOSE (INFARTO): não tem o que fazer **TEP: não tem o que fazer **PNEUMOTÓRAX: descompressão **TAMPONAMENTO: pericardiocentese (punção de Marfan) → entra com a agulha 30° e aspira -----------*----- ------❤ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/DESCOMPRESSÃO TORÁCICA ❤ ------------------ DEFINIÇÃO DE INTUBAÇÃO colocar o tubo flexível (silicone) na via aérea do paciente 1. paciente está inconsciente logo deve atuar com rapidez 2. paciente não tem condição de manter uma via aérea adequada INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO: para que entubar um paciente ● para ventilar adequadamente: paciente não tem condições de respirar sozinho, logo precisa controlar a respiração através de um respirador ● para proteger a via aérea do paciente: se o paciente não tem um nível de consciência adequado corre o risco de broncoaspiração / aspiração aspiração pulmonar de conteúdo gástrico ou conteúdo da orofaringe é horrível, pois faz o paciente ficar 10-14 dias a mais na UTI para tratar a pneumonia depois de cair conteúdo gástrico na via aérea (dentro do pulmão) ● quando saturação está muito baixa: mesmo o paciente saturando bem (99) só que rebaixado precisa entubar; não precisa se importar com a oxigenação e sim evitar que vomite e o conteúdo vá para o pulmão ● PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS: procedimentos estéticos (plásticas) anestesista faz sedação + intubação eletiva ● IMPOSSIBILIDADE DE MANTER VIA AÉREA PÉRVIA: após fazer a escala de glasgow e avaliar o nível de consciência se tiver menor que 8 autorizado a intubar o paciente, pois o paciente não tem consideração de manter a via aérea pérvia sozinho Quando o paciente está inconsciente a base da língua cai causando obstrução da via ou deixando sem defesa nenhuma. Até a saliva em excesso da boca pode entrar no pulmão causando reação inflamatória intensa → pneumonia → ↓ chance de sobrevida EX: paciente internou por AVC, trauma ou hipoglicemia não detectável, ou seja, qualquer coisa que rebaixe o nível de consciência para abaixo de 8 → intubar ● INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE E REFRATÁRIA: paciente chega bem dispneico deve pensar o que está causando essa falta de ar? vou conseguir reverter rápido? se a resposta for não, isso caracteriza a insuficiência respiratória grave → intubar o paciente para evitar o sofrimento INTUBAÇÃO PRECOCE: o covid o paciente está tão dispneico que não dá para esperar, sendo melhor entubar evitando que o paciente use seus músculos acessórios e haja sofrimento Paciente chega ruim, mas NÃO precisa entubar, pois reverte rápido = crise de asma → somente a inação ou uso de corticoide soluciona Vozinho vomitou muito + dispneia + respiração ruim + esforço respiratório. Pensar que pode ter caido vomito na via aérea ● HIPÓXIA E/ OU HIPERCAPNIA: é uma causa de PCR. Logo quando paciente tem muito esforço respiratório se não conseguir reverter rapidamente é melhor sedar e entubar para que não haja cansaço da musculatura e evoluir para PCR ● HIPÓXIA: queda do nível de oxigênio. medida através da gasometria (Po2) ou na oximetria (método indireto, não é bem fidedigno, mas é usado) Gasometria: paciente está muito taquipneico + CO2 ↑ e Po2 ↓ é indicação de intubação Saturação abaixo de 92 a 94: tem alteração, mas para causar PCR: geralmente saturação abaixo de 70 DPOC grave + hipercapnia (excesso de CO2) → alteração neurológica → evoluindo para PCR PORQUE ENTUBAR: vai chegar uma hora que a musculatura da respiração vai fadigar → músculo desiste → levando a hipóxia → oxigenação ↓ (saturação baixa) → PCR ● paciente muito grave (infarto ou TEP) : pele fria, pegajosa, hipotenso → intubar, pois só o esforço de respirar o corpo está tão fraco que vai ter PCR Paciente grave, chocado ou na vigência de PCR → entubar para tentar salvar e melhorar prognóstico, tirando o esforço que no caso é a respiração INDICAÇÕES IOT procedimentos e cirurgias impossibilidade de manter via aérea pérvia insuficiência respiratória aguda grave e refratária hipóxia e/ou hipercapnia escalade coma de glasgow (GCS) ≤ 8 instabilidade hemodinâmica grave ou parada cardiorrespiratória PROTOCOLO 7P (7 passos para fazer uma intubação adequada) PREPARAÇÃO: Avaliar via aérea (LEMON)/checar aspirador/testar o tubo/acesso venoso PRÉ - OXIGENAÇÃO: O2 -100% por 3min, sem ventilar/acoplar adequadamente o ambu PRÉ- TRATAMENTO: Analgesia- fentanil1-3ug/kg PARALISIA: Hipnótico e relaxante muscular POSICIONAMENTO: Alinhamento eixo oral/faríngeo e faríngeo PASSAGEM DO TUBO: Segurar tubo mão direita e laringoscópio com mão esquerda/colocar laringo pela rima labial direita e deslocar língua para esquerda/tracionar laringe para cima e para frente/passar tubo sob visão direta PÓS-INTUBAÇÃO: Ausculta- checar posição do tubo/Fixação/rxde tórax TEM QUE VER A PASSAGEM DO TUBO: **TUBO DENTRO: dentro da via aérea **TUBO FORA: fora da via aérea , paciente satura errado 1- PREPARAÇÃO: realizado antes de começar o processo de intubação para saber se consegue intubar sozinho ou vai precisar de ajuda ● AVALIAÇÃO DA DIFICULDADE= tentar ter noção de como vai ser a intubação; sensação de ver um paciente e estimar como vai ser a intubação ex: vozinho sem pescoço ex: paciente com tórax próximo do pescoço ● LEMON: *L: olhar o paciente e avaliar se pode ter alguma dificuldade. Impressão do médico sobre a dificuldade da intubação. Essa impressão pode ser devido a deformidades anatômicas, sangramentos, obesidade, paciente agitado, pescoço curto, pós trauma de face com sangue. Se tiver sangue deve pedir para a enfermagem preparar aspiração” *E: avaliar a mobilidade da língua (3-3-2) A avaliação (3-3-2) remete a abertura adequada da boca (3cm), distância tireomentoniana (3 cm) e distância entre o osso hióide e tireoide (2cm). A avaliação prediz a possibilidade de deslocamento adequado da língua e a glote está a uma distância que permita visualização das cordas vocais *M: mallampati: classificação de abertura da boca conforme visibilização do palato mole e úvula; reflete a relação entre e abertura da boca, tamanho da língua e tamanho da orofaringe. Avalia se vai ser uma intubação fácil ou não Mallampati 3 ou 4 está associada com mais falhas de intubação *O: obstrução: obstrução de via aérea superior é um marcador importante de via aérea difícil. Os 4 sinais cardinais são: voz abafada, salivação excessiva, estridor e dispnéia N: mobilidade do pescoço: possibilidade de hipertensão adequada do pescoço. Deve-se posicionar o pescoço para alinhar e ficar mais fácil de ver a via aérea. Ex: paciente travado ou sem pescoço a mobilidade vai ser ↓ pela ausência de mobilidade / flexibilidade = preditor de dificuldade O QUE É O 3-3-2: ● 3: pedir ao paciente para abrir a boca no máximo que consegue e inserir 3 dedos se encaixar é um bom sinal, significa que o tamanho da boca vai fazer com que o manuseio do laringo seja adequada ex: paciente com boca de peixe, pequena = intubação desfavorável ● 3: distância tireomentoniana (tireoide até mento): se tiver três dedos facilita o manuseio do laringo, se tiver menos que 3 dedos indica entubação mais difícil ● 2: distância da cartilagem cricóide até a tireoide, se tiver dois dedos é suficiente para ficar tranquilo na hora de entubar MALLAMPATI: pedi para o paciente fazer a abertura bucal maior que conseguir, para tentar visualizar as estruturas (palato duro, palato mole e úvula) ● mallampati 1: conseguir visualizar completamente a úvula, palato mole e palato duro → intubação tranquila / fácil ● mallampati 2: a língua impede que consiga ver a úvula complemente , mas vê o palato mole e palato duro → intubação tranquila / fácil ● mallampati 3: só vê palato mole → marcador de intubação difícil ● mallampati 4: só vê palato duro, não vê nem o palato mole → marcador de intubação difícil RESUMO DA PREPARAÇÃO: olha o paciente + abertura da boca (3-3-2) + mallampati + testar se o aspirador está funcionando + checar veia boa para medicação + checar o tubo (insuflar o balonete antes, o balonete fica na traqueia do paciente, quando não está insuflado tem espaço entre o tubo e a traquéia podendo passar conteúdo para a via aérea. Assim se o paciente vomitar o balonete veda, ou seja, impede que o vômito passe para o pulmão O QUE É TESTAR O TUBO: antes de fazer a passagem dele, insuflar o balonete com a seringa, pois pode estar furado 2- PRÉ - OXIGENAÇÃO: somente encostar /acoplar ambu ligado a fonte de oxigênio na boca do paciente. NÃO precisa ventilar, somente vedar por 3 minutos. O objetivo é fazer oferta de oxigênio antes de iniciar o procedimento ● 02 100% por 3 minutos sem ventilar / acoplar adequadamente o ambu 3- PRÉ-TRATAMENTO = ANALGESIA: ● é um procedimento doloroso por isso exige analgesia ● tem risco de quebrar o dente e fazer sangramento ● droga de escolha: fentanil (analgesico opioide potente) 1-3 ug/kg ● fentanil NÃO é sedativo e sim analgesico MAIOR FALHA DE INTUBAÇÃO: NÃO SEDAR / PARALISAR O PACIENTE DIREITO 4- PARALISIA= hipnótico (sedativo) + relaxante muscular ● mesmo que o paciente está sem dor, se não estiver sedado vai lembrar do procedimento ● precisa estar sedado para não reagir ao colocar o tubo ● sedativo: dormonid (midazolam) ou propofol ● relaxamento muscular: bloqueador no qual os músculos param de funcionar por determinado tempo, paralisando os músculos da respiração. PRÉ TRATAMENTO PARALISIA PARALISIA ANALGESIA HIPNÓTICO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR (relaxamento muscular) FENTANIL MIDAZOLAM SUCCINILCOLINA (quelicin) (1-3 ug/kg EV) (0,3 mg/ kg EV) (1-1,5 mg/kg EV) 5- POSICIONAMENTO: ● existe uma angulação que facilita colocar o tubo ● se o alinhamento não estiver bem adequado o trajeto vai direto para o esofago → estufando o estomago → volta comida / conteudo gastrico ● fio guia: + fácil para manusear, fornece rigidez para passar com mais facilidade o tubo ● Alinhamento: existem 3 eixos - oral = da boca - faríngeo - laríngeo ● fazer coxim, ou seja, deixar um pouquinho mais alto a cabeça → após → pequena elevação do mento → ficando bem alinhado o eixo oral/laringe e faringe 6- PASSAGEM DO TUBO ● Segurar tubo mão direita e laringoscópio com mão esquerda/colocar laringo pela rima labial direita e deslocar língua para esquerda/tracionar laringe para cima e para frente/passar tubo sob visão direta ● INTUBAÇÃO ÀS CEGAS: não vê onde o tubo foi e parou no esofago ● OBRIGATÓRIO: na passagem do tubo ver as cordas vocais até o final ● só colocar o tubo quando tiver certeza, para não ter risco de ir no estômago → paciente vomitar → dificultando a intubação 7- PÓS INTUBAÇÃO: ● Colocar o esteto na região epigástrica, na hora de ambuzar se ouvir borbulho isso significa que o ar está entrando no estômago e intubação está errada ● Ausculta- checar posição do tubo/Fixação/rxde tórax COMPLICAÇÕES IOT ● Intubação esofágica não reconhecida: entubou não checou percurso→ foi para o esofago ● Hipoxemia, hipercapnia: demora demais para intubar a oxigenação cai → evoluindo para PCR, ou ao entubar errado não ventila e a oxigenação cai ● Vômitos e aspiração (síndrome de mendelson) quando faz pneumonia aspirativa = paciente vomita e o conteúdo cai na árvore pulmonar. Isso pode acontecer no paciente com colecistite + rebaixamento do nível de consciência + nauseado ou não sedou direito paciente → ao colocar laringo → reflexo de vômito; ao vomitar e aspirar = síndrome de mendelson. A consequência da síndrome de mendelson: é uma pneumononite que evoluiu para pneumonia ● Trauma nos dentes, lábios e cordas vocais. É comum paciente sair da UTI rouco ou fanho, pois durante a intubação lesionou a corda vocal ● Exacerbação de lesão em cervical LÂMINA IDEAL: no adulto 6-7 e na criança 3 TUBO ADULTO: entre 7-8 (quanto maior o tubo melhor) CLINICAMENTE A VIA AÉREA FALHA PODE SE APRESENTAR DE 2 MANEIRAS 1- “não intubo, não ventilo”: não há tempo suficiente para planos de resgate e a via aérea deve ser obtida imediatamente devido a incapacidade de se manter uma oxigenação adequada. Neste cenário, o médico pode tentar dispositivos supraglóticos preparando-separa uma via aérea cirúrgica caso não tenha sucesso 2- “não intubo, não ventilo”: há tempo para avaliar a situação e decidir as próximas ações a serem tomadas DESCOMPRESSÃO TORÁCICA - PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO O pneumotórax hipertensivo é quando existe um escape de ar pela pleura, só que esse ar não sai para o meio extenso e sim fica preso na cavidade torácica. Não vaza para o meio externo porque não tem comunicação entre o meio externo e o pulmão juntando ar → comprimindo o coração → desvio de mediastino, traquéia, aorta → por comprimir o coração; o coração não consegue bater → hipotensão + turgência jugular → se não fazer descompressão → paciente evolui para PCR em AESP ● coração não bate o sangue fica preso na jugular paciente tem turgência jugular ● pneumotórax hipertensivo é uma emergência ● entubei paciente → coloquei na ventilação mecânica → 2h depois hipotensão + turgência jugular ● rompimento das blebs em DPOC ● NÃO FAZ EXAME DE IMAGEM No pulmão tem a pleura parietal (parede) e pleura visceral (recobre o pulmão), entre elas existe uma quantidade mínima de líquido para que não haja atrito CAUSAS DE PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO VENTILAÇÃO MECÂNICA TRAUMA TORAX FECHADO DPOC FRATURA DE COSTELA PÓS PUNÇÃO ACESSO VENOSO CENTRAL Por algum motivo: ventilação mecânica, trauma de tórax fechado, DPOC, fratura de costela e pós punção acesso venoso central essas situações podem gerar pneumotórax hipertensivo SINAIS / SINTOMAS PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO ● hipotensão: ar comprime o coração não bombeando adequadamente ● distensão da veio do pescoço = turgência jugular ● ausência de murmúrio vesicular do lado do pneumotórax EXAME FÍSICO: hipotensão, turgência jugular, ausência de murmúrio vesicular do lado do pneumotórax = DIAGNÓSTICO TRATAMENTO: Punção agulha fina 5° EIC na linha axilar média ● furar a pleura parietal e todo ar vai vazar para o meio externo retirando pressão e o coração bate ● transforma um pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples ● antigamente era feita no 2 EIC Na punção de acesso venoso central (subclávia): se entrar demais com a agulha dá uma beliscadinha no pulmão, as vezes pode fazer pneumotórax hipertensivo porque as pleurais normalmente estão bem próximas correndo o risco de perfurar o pulmão ao fazer acesso venoso central. Isso vai estar fazendo um pneumotórax simples, contudo como a agulha é muito fina ao entrar a comunicação com o'meio externo fica bloqueada; perfurando o pulmão → pulmão murcho → acúmulo de ar na cavidade No trauma: acidente paciente bateu e perfurou a costela → encostou no pulmão→ acúmulo de ar → pneumotórax hipertensivo DPOC: bolhas na superfície quando ventila ou bolas espontâneas quando se rompe → forma pressão → pneumotórax hipertensivo Paciente em ventilação mecânica = pós intubação SE TIVER 1 DAS CAUSAS + 1 DOS SINAIS = AUTORIZADO FAZER A DESCOMPRESSÃO → após colocar o dreno porque vira um pneumotórax simples -----------*----- -------------❤ DROGAS NA EMERGÊNCIA ❤ ---------------------------- 💊DROGAS NA EMERGÊNCIA💊 DOBUTAMINA DOPAMINA NITROPRUSSIATO NORADRENALINA NITROGLICERINA Todas são drogas vasoativas: mexem com o vaso sanguíneo fazendo vasoconstrição ou vasodilatação 💊 DOBUTAMINA💊 Agente agonista adrenérgico – estimula os receptores B2 cardíacos → Aumento de contratilidade ● mexe com a contratilidade do coração ● mecanismo de ação: ↑ contratilidade do músculo do coração, pois estimula no músculo do coração (miocárdio) os receptores (beta-2) ● quais situações vão usar: quando o coração estiver fraco, ou seja, quando houve ↓ da contratilidade do coração ● clínica do paciente: paciente relata cansaço + toda hora que caminha cansa e antes não tinha isso, até para beber água no corredor + edema de membros inferiores + turgência jugular ● HD do paciente: coração fraco = INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, ou seja, o músculo está com ↓ da contratilidade NÃO SÃO P/ TODOS OS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA QUE VAI INDICAR DOBUTAMINA ● Indicação (só prescreve quando): hipotenso + má perfusão (ao comprimir e soltar a polpa digital se demorar + 3s para voltar a coloração normal isso significa que a perfusão está lentificada, indicando que o coração não tem força suficiente para empurrar o sangue adequadamente na região periférica / extremidades). Sinal que indica que o coração está fraco + pressão baixa → dobutamina é a droga de escolha ● Indicada: paciente com insuficiência cardíaca que está hipotenso e com má perfusão periférica. ● ex: paciente com extremidade gelada, cianose, pele fria, perfusão lentificada, pele grudenta / pegajosa indicando que o sangue não está circulando como deveria Quando paciente está com insuficiência cardíaca NÃO é bom fazer soro, porque entra nos alvéolos piorando o quadro de dispneia, por isso nesses casos a dobutamina é indicada A função do ventrículo esquerdo é empurrar sangue para a aorta, da aorta para cervical, braço, perna etc. Quando o VE esta sem contratilidade (perde a força) não consegue mandar sangue adequadamente para a aorta, mandando apenas pequena fração e o restante fica parado. No próximo batimento, o AE vai querer empurrar o sangue para baixo só que achou um monte de sangue parado porque o VE não tem força para empurrar. Assim o sangue que deveria sair do pulmão e chegar no AE fica represado acumulando nos alvéolos = CONGESTÃO ou EDEMA PULMONAR. ● Quando colocar o esteto no paciente e ouvir um sibilo, geralmente pensa-se em asma, mas pode indicar congestão pulmonar. Para diferenciar deve perguntar ao paciente se ele já tinha asma, caso relatar que não, a principal HD = congestão, uma vez que a asma não se desenvolve de um dia para o outro NÃO PODE FAZER VOLUME NOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA + CREPITAÇÕES / SIBILOS + HIPOTENSO + TURGÊNCIA JUGULAR = CONGESTÃO PULMONAR SE NA AUSCULTA O PULMÃO ESTIVER LIMPO, DAI SIM PODE FORNECER VOLUME, pois significa que o alvéolo não está cheio de líquido (sangue) Paciente de 32 anos, assintomático, sem comorbidade, de repente teve covid (infecção viral), após 2/3 semanas de covid apresenta dispneia aos mínimos esforços. Durante a noite começou a ficar gelado, pa (60x40 ↓) ao chegar no pronto socorro foi diagnosticado = miocardite aguda / insuficiência cardíaca. Como está hipotenso + má perfusão periférica para estabilizar deve-se prescrever dobutamina. NÃO fornecer soro, para não ter risco de crepitação. Vozinha interna com infecção de urina e como conduta: soro fisiológico 1000 ml de 8/8h, só que ela tinha problema no coração e o médico não sabia. Devido a quantidade de soro causou congestão, pois o coração já era fraco quando enche tem muito soro = edema pulmonar, assim vozinha hipotensa e nessas condições o medicamento ideal é dobutamina que se liga ao receptor Beta 1 e faz com que o músculo do coração contraia melhor empurrando sangue para aorta, parando as crepitações /sibilos, ↑ saturação e ↑ pressão TOMAR CUIDADO COM PACIENTE QUE TEM PROBLEMA NO CORAÇÃO E PRESCREVER SORO FISIOLÓGICO, pois podem encher o alvéolo de líquido e causar edema pulmonar No caso do INFARTO (veia do coração entope parando de chegar sangue no músculo → perde a força). Lembrando que o infarto é a causa mais comum de insuficiência cardíaca QUALQUER COISA QUE DEIXA O CORAÇÃO FRACO DEVE TER CUIDADO COM A HIDRATAÇÃO. Por isso durante anamnese deve questionar o paciente se tem problema cardíaco, caso relatar coração fraco tomar cuidado com soro PROIBIDO FAZER BETABLOQUEADOR (atenolol, carvedilol, propranolol) QUANDO PACIENTE ESTIVER CONGESTO, pois esses medicamento bloqueia o receptor beta, fazendo o efeito contrário da dobutamina, ou seja, ↓ ainda mais a contratilidade BETABLOQUEADOR: droga principal da IC, mas quando o paciente NÃO está congesto QUANDO PACIENTE ESTIVER TOMANDO BETA BLOQUEADOR E DESCOMPENSAR DEVE RETIRAR A DROGA E COLOCAR DOBUTAMINA INDICAÇÃO DA DOBUTAMINA: pacientes com insuficiência cardíaca + hipotensos + congesto e má perfusão periférica 💊DOPAMINA💊 Agente agonista adrenérgico e dopaminérgico – estimulaos receptores B1 cardíacos → Aumento de PA e FC ● é um agonista, ou seja, estimula os receptores B1 cardíaco e receptores dopaminérgicos ● mecanismo de ação: ↑ frequência cardíaca melhorando o fluxo ● INDICAÇÃO: bradiarritmias sintomáticas não responsiva a atropina ● ex: vozinha com tontura + batimento de 48 + ECG (bradicardia sinusal), ou seja, vozinha toma beta bloqueador-atenolol) ocorre bloqueio do receptor, ↓ contratilidade, ↓ FC sendo uma causa de bradicardia sinusal ● ex: vozinha com arritmia + sonolenta + rebaixamento do nível de consciência (pele fria e pegajosa) + dispneia + congestão indica uma instabilidade. Ela está sonolenta porque o batimento do coração esta tão baixo que chega pouco oxigenio no cerebro, não significa que o coração está fraco, ou seja, a força do coração está boa o problema é que a frequência está muito baixa ● ao fazer atropina (pode fazer até 3x) a frequência continua baixa e a vozinha continua rebaixa nesse caso está indicado prescrever dopamina ● dopamina: se liga ao receptor fazendo o coração acelerar ● se a dopamina não funcionar provavelmente o paciente vai precisar de marca passo ● usa geralmente por 48h, se retirar e FC começar cair provavelmente vai ter que colocar marca passo Quando paciente estiver arritmia (bradiarritmia ou taquiarritmia) e instabilidade precisa atuar, a droga inicial é a ATROPINA (1ª escolha que faz o batimento subir) a 2ª droga de escolha é DOPAMINA DEVE RETIRAR BETABLOQUEADOR CASO PACIENTE TOMAR E ENCAMINHAR AO CARDIOLOGISTA INDICAÇÃO: bradiarritmias sintomáticas não responsiva a atropina 💊NORADRENALINA💊 Agente agonista adrenérgico – estimula os receptores alfa,B1 e B2 cardíacos (vasoconstritores) → Aumento de PA ● age principalmente no receptor alfa: ao estimular o receptor alfa faz vasoconstrição ● além de estimular o alfa, estimula o beta 2 que ↑ frequência, por isso é normal que quando estimula pressão ↑ frequência do paciente (taquicardia sinusal) ● serve para ↑ pressão e evitar que haja disfunção de múltiplos órgãos ex: paciente com pressão de (60x40 ↓) se deixar por muito tempo pa do paciente baixa o sangue tem mais dificuldade de chegar nos órgãos (fígado, rim, intestino, SNC), ↓ oxigenação desses órgãos causando: Insuficiência renal (rim não está filtrando), Inflamação no fígado (isquemia), distensão abdominal (intestino não faz peristaltismo) ● deve saber o que causou a ↓ da pressão: situações de choque (causa vasodilatação generalizada → pa ↓) ● quando usa dose muito ↑ de noradrenalina faz muita vasoconstrição e às vezes perfura parede intestinal → morte ex: vozinha DM 70 anos não acordou bem + sonolenta + barriga estufada + pele fria e pegajosa + pa 60x40. No exame laboratorial 50.000 leucócitos, presença de bacteriana na urina = infecção de urina de repetição ● conduta: deve perguntar se tem insuficiência cardíaca se não tiver o 1º passo = volume ● quando não tiver congesto faz VOLUME, para estabilizar paciente deve correr soro RÁPIDO/ABERTO (30 minutos ou 1h no máximo e não 1000ml 8/8h) ● se na ausculta tiver crepitação = insuficiência cardíaca NÃO podendo usar volume e sim VASOCONSTRITORES ● se não melhorar deve fazer vasoconstrição USAR NORADRENALINA QUANDO JÁ FEZ VOLUME E NÃO ESTABILIZOU DEVE RETIRAR A CAUSA BASE + VOLUME SE NÃO FUNCIONAR USAR NORA: para ter certeza do momento em que se deve retirar a nora solicitar exames: exame mostrou que infecção de urina normalizou, logo retira gradualmente a nora e afere a pressão do paciente = quando retira a droga? quando o processo causador estiver resolvido INDICAÇÃO: Hipotensão grave refratária à reposição volêmica (choque – cardiogênico/séptico/hipovolêmico...) QUALQUER CAUSA DE CHOQUE: 1 º FAZER VOLUME SE NÃO ESTABILIZAR (ou seja, ↓ a pa) paciente vai evoluir com disfunção de múltiplos órgãos devendo usar a DROGA DE 2ª ESCOLHA = NORADRENALINA que causa vasoconstrição QUANDO FAZ NORADRENALINA FAZ VASOCONSTRIÇÃO PERIFÉRICA, ou seja, a extremidade fica mais cianótica pelo efeito da noradrenalina A NORADRENALINA ESTIMULA BETA 2 PODENDO FAZER TAQUICARDIA SINUSAL ex: paciente com pneumonia, com 50 ml de noradrenalina e frequência de 130. Lembre-se que a mesma nora que faz vasoconstrição para ↑ a pa, ativa beta 2 logo o ↑ da frequência se dá devido a medicação DROGA QUE FAZ VASOCONSTRIÇÃO DROGA QUE FAZ VASODILATAÇÃO dobutamina nitroprussiato dopamina nitroglicerina noradrenalina 💊NITROPRUSSIATO DE SÓDIO: nipride💊 Agente vasodilatador arterial e venoso → Redução de PA ● emergência hipertensiva: pa acima de 180x90 associada com risco imediato de vida ((AVCi/AVCh, EAP, dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva) deve ↓ a pressão de forma imediata com droga endovenosa ● é uma droga que faz vasodilatação ● nome comercial: nipride ex: senhorzinho de 50 anos, hipertenso, tabagista dispneia aos mínimos esforços há 2h (súbito), saturando 88 (↓), na ausculta: crepitações e sibilos nas bases do pulmão, está hipotenso (pa 60 x 40) HD = congestão pulmonar / IC tratar com dobutamina ex: senhorzinho de 50 anos, hipertenso, tabagista dispneia aos mínimos esforços há 2h (súbito), saturando 88 (↓), na ausculta: crepitações e sibilos nas bases do pulmão, pa 240x120 HD = EDEMA AGUDO DE PULMÃO HIPERTENSIVO ● ECO (exame que mostra força do coração): está normal, ou seja, o coração é forte, só que a pressão está tão grande na aorta, mesmo que o ventrículo esteja forte ele não consegue empurrar o sangue para aorta, o sangue não consegue vencer essa pressão, havendo acúmulo de sangue. O coração não é fraco, não consegue entrar na aorta, porque pressão na aorta está ↑ = EDEMA AGUDO DE PULMÃO HIPERTENSIVO ● a falta de ar súbita foi porque a pressão antes normal, agora ↑, e o ventrículo não consegue empurrar sangue para a aorta, sangue represou → congestão ex: paciente não tinha nada + rebaixado + ao aferir a pressão 200x100: encefalopatia hipertesiva (está chegando muito sangue no cérebro e causando edema cerebral) paciente com pa 200x100 + mal estar = MAL ESTAR NÃO É CRITÉRIO DE EMERGÊNCIA, nesse caso pode dar captopril ● quando vai usar: quando tiver hipertensão → sangue vai com grande pressão para o cérebro → causa edema → tecido nervoso comprido → rebaixamento → melhora com nitroprussiato → causa vasodilatação → pois ↓ pa ● faz o efeito oposto da noradrenalina NÃO é causado pela falta de contratilidade, por isso que NÃO fornece dobutamina ● quando paciente estiver congesto e com pa↓ geralmente é falta de contratilidade ● paciente congesto e hipertenso não é falta de contratilidade nesses casos faz-se nitroprussiato de sódio, causando vasodilatação deixando o sangue passar, não ficando mais represado ● paciente melhora na hora e ausculta fica normal ● faz uma vasodilatação rápida INDICAÇÕES: emergências hipertensivas (AVCi/AVCh, EAP, dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva) ● caso não seja feito uma ↓ rápida da pressão prevalente paciente evolui para intubação UMA PRESSÃO ↑ + CONGESTÃO = EMERGÊNCIA NÃO pode fornecer captopril porque demora 1h para fazer efeito EDEMA AGUDO DE PULMÃO PODE SER POR: hipertensão ou ↓ da contratilidade (ICC) NIPRIDE USADO QUANDO O PACIENTE ESTIVER EM UMA EMERGÊNCIA E PRECISE ↓ A PA MUITO RÁPIDA PACIENTE REBAIXADO É OBRIGATÓRIO PEDIR TOMO: para descartar AVC e trauma PACIENTE COM SINTOMAS NEUROLÓGICOS + PA ↑ = ENCEFALOPATIA HIPERTSNIVA ESSE MEDICAMENTO DEVE SER USADO COM O PACIENTE NA UTI: para monitorar a pressão ● se for edema agudo: ausculta vai limpar ● se for encefalopatia hipertesniva: paciente acorda ● se for dissecção: melhora a dor NÃO PRECISA DAR NIPRIDE SE SOMENTE A PA ESTIVER ↑, DEVE EXISTIR SINTOMA JUNTO. FORNECER UM MEDICAMENTO VO → IR PARA CASA → RETORNAR COM 24H CASO SOMENTE A PA ESTEJA ↑ 💊 NITROGLICERINA: tridil💊 Agente vasodilatador arterial e venoso → Diminuição de PA Vasodilatador coronariano ● droga que faz vasodilatação ● nome comercial: tridil ● usado nas emergência hipertensivas (síndrome coronarianas agudas, EAP) ● efeito menor que o nipride ● demora para
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