RESUMO GERAL DE ELETROCARDIOGRAMA E EMERGÊNCIAS (COMPLETO)

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-----------*------------❤ RITMOS BÁSICOS DO ELETROCARDIOGRAMA❤ -------------------
SISTEMA DE CONDUÇÃO ELÉTRICO
RITMO SINUSAL = ritmo normal do coração: significa que
nasce no átrio direito (nó sinusal), ela sozinha gera o estímulo
elétrico pela mudança dos canais de íons (sódio, cálcio,
potássio) (↑ capacidade de gerar o impulso elétrico / estímulo)
Assim que o estímulo é gerado pelos canais de íons → passa
pelo AE → desce pela região de nó AV. Assim que o estímulo
passa pelo coração / sistema de condução gera uma
contração.
Assim que o estímulo passar pelas regiões dos átrios vai
aparecer a 1ª onda do eletro (onda arredondada) = ONDA P
(1ª onda que aparece no eletro) - aparece quando o estímulo
passou pelo átrio
● Onda P: quando o átrio contraiu
● O átrio contrai para empurrar o sangue para os
ventrículos
● Função do átrio: contrair e empurrar o sangue para baixo
A esse processo recebe o nome de DESPOLARIZAÇÃO:
estímulo passou e gerou uma contração da região, como o
estímulo passa pelo átrio gera a onda P
NÓ ÁTRIO VENTRICULAR (AV): recebe esse nome porque
fica na divisa entre o átrio e ventrículo, o estímulo faz uma
pequena pausa e passa para o ventrículo → gerando um
complexo de onda = QRS
● Onda QRS: estímulo desceu do nó AV e foi para
ventrículos direito e esquerdo → fazendo com o
ventrículo contrai = contração ventricular
● ventrículo esquerdo empurra sangue para aorta e o
ventrículo direito empurra o sangue para artéria
pulmonar
● QRS: complexo de 3 ondas. Significa que o estímulo
passou pelo ventrículo → e que o ventrículo contraiu =
DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
RESUMO: estímulo nasce no nó sinusal → chega no nó AV →
faz uma pequena pausa e desce. Porque é importante fazer
uma pequena pausa: para dar tempo do ventrículo encher e
depois contrair e assim evitar turbilhonamento
despolarização: significa que o estímulo passou e houve a
contração daquela câmara, depois que houve contração tem
um período de relaxamento do ventrículo surge a última onda
= ONDA T
ONDA T: significa o período de relaxamento do ventrículo
OBS: NEM SEMPRE TEM A PRESENÇA DAS 3 ONDAS
ONDA P ONDA QRS ONDA T
despolarização
atrial
despolarização repolarização do
ventrículo
ativação atrial ativação
ventricular
relaxamento do
ventrículo
estímulo passou
pelo átrio e gerou
onda P
antes da onda R
é Q e depois é S
ECG: alteração de
repolarização =
alteração onda T
sempre positiva
estímulo desce e
chega no nó AV
onda R sempre +
(para cima)
nem sempre tem
as 3 ondas
estímulo desce
para ventrículo e
gera QRS
se for negativa, para
baixo ou cima, mais
apiculada ou
achatada = ventrículo
da pessoa não relaxa
direito
quando ventrículo
relaxa surge onda T
QUANDO O CORAÇÃO NÃO RELAXA DIREITO: pessoa
hipertensa de longa data (pressão sempre ↑), obesa por isso
que reclama de cansaço. A onda T vai estar alterado
**O átrio relaxa, só que no ECG comum não consegue
visualizar a repolarização atrial, mas existe!
QUADRADO
● Cada quadradinho menor equivale a 1mm
● Um quadradão inteiro tem 5mm
● Cada quadrado maior equivale a 0,20s e 5mm
● Cada quadrado menor equivale a 0,04s e 1mm
● Intervalo PR (normal até 0,20s ou 5 quadradinhos)
CONCEITOS BÁSICOS
● Ritmo regular= sempre a mesma distância entre QRS
● Ritmo irregular = a diferença entre os QRS não é
constante (por exemplo: arritmia)
● QRS estreito: quando a medida tiver menos que 3mm
● QRS: alargamento = quando o início do QRS até o final
tiver 3 ou mais quadradinhos
Estreito
Estreito
Alargado
DETERMINAR FREQUÊNCIA (2 MANEIRAS):
● Procurar um QRS que vai estar bem em cima da trave
(linha escurinha)
● Se o próximo QRS/batimento tiver em cima da próxima
trave indica a frequência do paciente (300 → 150 → 100
→ 75 → 60 → 50 → 43 → 37 → 33)
● Ex: frequência do paciente é de 75
● Se o QRS estiver fora das traves só consegue indicar a
frequência aproximada (ex: frequência aproxima 68)
● Ex: frequência do paciente é de 150
CÁLCULO PARA DETERMINAR FREQUÊNCIA:
● Cada quadradinho no papel de ECG representa 0,04s
assim: como em 1 minuto (60 segundos) -> 60/0,04 seg
= 1500.
● Para calcular a FC (por minuto) – 1500/número
quadradinhos entre 2 QRS consecutivos
● Assim pega 1500 e divide pelo nº de quadradinhos entre
2 QRS
● ex: 1500/43 = 35 bpm
OBS: PARA CALCULAR FREQUÊNCIA SOMENTE SE O RITMO FOR
REGULAR
Nesse exemplo o ritmo é irregular, logo não consegue calcular
a frequência.
QUANDO TEM RITMO IRREGULAR: como calcular a
frequência
● sempre usar a derivação D2 LONGO: derivação que fica
lá embaixo / final do eletro
● contar o n° de QRS e multiplicar por 6
● Traçado D2 longo : é feito em 10s → FC = n° de QRS no
D2 longo x 6
● SOMENTE D2 LONGO que é o traçado completo
RESUMO
A região onde nasce o estímulo
= nó sinusal, assim que
atravessa o atrio → atrio contrai
→ faz uma pausa no nó AV →
desce para o ventrículo →
ventrículo contrai
Quando átrio contrai gera a
onda P
Quando o ventrículo contrai
gera o QRS
Quando o ventrículo relaxa gera
a onda T
Quando QRS está estreito
(menor 1 quadradinho)
Quando QRS está alargado
(3 ou mais quadradinhos)
Cálculo da frequência (taquicardia ou bradicardia)
RITO NORMAL (SINUSAL)
1- ONDA P + em D1, D2 e AVF
2- FC entre 60-100
3- APÓS CADA ONDA P SEGUE O COMPLEXO QRS
4- ONDAS P COM A MESMA MORFOLOGIA
Para pegar um ECG e dizer que é um ritmo sinusal precisa
olhar 3 derivações (D1, D2 e AVF) para provar que o ritmo
está nascendo no nó sinusal, logo no eletro deve ver uma
onda P positiva (para cima) em D1 , D2 e AVD.
Se olhar uma onda P negativa em D1 ou D2 ou AVF esse
ritmo NÃO é sinusal, logo a pessoa tem alteração no qual o
ritmo não está nascendo no nó sinusal. Ex: “dona jandira na
adolescência está em MG teve contato com bicho barbeiro →
adquirindo doença de Chagas → o bicho barbeiro tem
predileção pela região de nó sinusal → ocorre problema no nó
sinusal → assim o estímulo não nasce mais do nó sinusal e
sim de outro região (regiões que funcionam como reserva já
que o nó sinusal não funciona). Nesse caso não pode dizer que
o ritmo é SINUSAL porque não preenche os critérios e o
estímulo não nasce do nó sinusal
● contar a frequência: nesse caso aproximadamente 70
● para afirmar que é sinusal tem que olhar 3 derivações,
logo somente a imagem acima, não afirma ser sinusal
pois só tem 1 derivação.
BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
BRADICARDIA SINUSAL
ONDA P + EM D1, D2 e AVF
QRS ESTREITO E REGULAR
FC < 60 bpm
NÃO fica tratando porque é uma reação fisiológica do
organismo
● bradicardia = frequência menor que 60
● sinusal = normal porque é uma resposta fisiológica do
organismo, logo poucas vezes vai precisar atuar /
raramente precisa medicar
ex: onda P + em D1, D2 e AVF e FC 50 = bradicardia sinusal
O QUE DÁ BRADICARDIA SINUSAL:
● Atletas (acondicionam o coração): conduta hidratação,
remédio para dor no máximo
● Medicamentoso (qualquer um desses remédios
provocam ↓ FC atenolol,carvedilol, amiodarona,
digoxina) - retirar a medicação se relatar moleza, pele
fria, síncope, tontura
● Hipotiroidismo: puran T4 pode estar desregulado
● Hipercalemia
● Sono: ao dormir o FC ↓
● Passagem de sonda nasogástrica (SNG): devido ao
reflexos
● Vagotonia: pessoa mais lenta, logo coração é mais lento
● Hipertensão Intracraniana: AVC hemorrágico, tumor,
sangue → FC ↓ → ligar para neuro para possível
hipertensão intracraniana → drenar → retirar a causa
base (caso raro)
NÃO PRECISA DAR REMÉDIOS PARA ESSAS SITUAÇÕES
BLOQUEIO AV 1º GRAU = BAV 1º GRAU
quando o intervalo PR > 0,20 s (5 quadradinhos) é
constante
Na verdade não há bloqueio
Depois de toda onda P segue-se seu respectivo QRS
Apenas alentecimento da condução do estímulo elétrico
BLOQUEIO: o batimento por algum motivo chega somente
até nó e não desce, não gerando QRS (porque QRS só
aparece quando estimulo atravessa o ventrículo)
BLOQUEIO DE 1º GRAU: na verdade não há bloqueio,
porque toda onda P tem QRS, logo o estímulo passou, apenas
houve um alentecimento na condução do estímulo elétrico.
● O nome está errado porque não tem bloqueioe sim um
alentecimento da condução, já que o normal é que dure
só 0,20s
● Aqui o estímulo nasce no nó sinusal → desce → demora,
demora, demora e desce, por isso que não acha nenhuma
onda P sem QRS
COMO SEI QUE É BAV: o intervalo PR vai ser maior do que 5
quadradinhos
O estímulo nasce no nó sinusal → passa → para que o
ventrículo se encha de sangue e contraia. A pequena pausa
tem uma medida que é o INTERVALO PR
● O começo/início da onda P até chegar no QRS =
intervalo PR - importante para dizer se há bloqueio
● TODO ECG deve contar os quadradinhos - o local de
contagem é o D2 LONGO
● normal: do início da onda P até o início do QRS só tenha
duração menor que 5 quadradinhos
● 5 ou + quadradinhos = BAV 1º grau
8 quadradinhos logo já passou dos 5 quadradinhos
BAV 1º GRAU: NÃO TEM PROBLEMA
o coração está envelhecendo apenas
BLOQUEIO AV 2º grau Mobitz I
Há alentecimento gradual a cada estímulo, até que ocorre
bloqueio (ou seja há onda P sem QRS correspondente).
TEM bloqueio, logo em algum momento não vai ter QRS
MOBITZ I: INTERVALO PR SEMPRE AUMENTANDO
GRADUAL ATÉ TER O BLOQUEIO
QUANDO OCORRE BLOQUEIO AV 2º: já tem bloqueio, logo
alguma onda P vai estar sem QRS.
O estímulo passou até o nó AV, ou seja, passou até o átrio,
logo tem onda P. Mas o estímulo não desceu (círculo azul)
assim não tem QRS, ou seja, o ventrículo não bateu → não
saiu sangue do ventrículo naquele batimento
ausência do QRS
MOBITZ I: a passagem do batimento fica cada vez mais difícil,
até que chega uma hora que bloqueia total
**risco preto na 2ª imagem: intervalo PR
ex: andré é o estímulo → passa rapidinho → logo tem
batimento normal (intervalo PR < 5 quadradinhos), Mariana
demora, demora e passa, (intervalo PR ↑). Beatriz não passa
(bloqueio)
● a cada estímulo o intervalo PR vai aumentando até ter o
bloqueio, após o bloqueio início tudo igual
● intervalo PR é progressivo (vai ↑ ) → até chegar o bloqueio
● ↑ gradual até que haja o bloqueio e após o bloqueio volta do
início
BLOQUEIO AV 2º grau Mobitz II
Há bloqueio do estímulo de forma súbita – sem aumento
progressivo do intervalo PR – (intervalo PR constante)
TEM bloqueio, logo em algum momento não vai ter QRS
O INTERVALO PR NÃO ↑ PROGRESSIVAMENTE
O INTERVALO PR É CONSTANTE / IGUAL
QUANDO OCORRE BLOQUEIO AV 2º: tem bloqueio, logo
em algum momento não vai ter QRS, contudo o intervalo PR
não ↑ progressivamente
MOBITZ II: o intervalo PR é constante, ao fazer a medida dos
intervalos PR são iguais
bloqueio acontece do nada: batimento normal → batimento
normal → bloqueio
ex: o estímulo não passa (bloqueio logo de cara)
ventrículo não contraiu porque está bloqueado
2 batimentos seguidos no qual o ventrículo não contraiu
(coração não bateu). Mas continua sendo Mobitz II
CASO CLÍNICO: DR. Bruno atendeu uma senhorinha com
tontura ao andar + apagão há 6 meses
● 1ª hipótese: labirintite → tomar labirin → paciente está
na UTI precisando de marca passo de urgência porque
caiu no meio da rua
● No ECG: tem um BAV Mobitz II → não bate o ventrículo
→ não vai sangue para aorta, carótida e cérebro → fica 1
batimento sem sangue para cabeça, o outro sem sangue
na cabeça → tontura → no 3º batimento volta o fluxo →
andar de novo → tontura x normal fazendo um ciclo
● Nesse caso: o resultado final vai ser marcapasso devido
ao diagnóstico errôneo de labirintite
● Quando confirma labirintite: no ECG não tiver bloqueio
● Não bateu o ventrículo uma, duas, tres vezes vai dar
hipofluxo cerebral → tontura → pré síncope ou desmaio
TRATAMENTO: várias ondas bloqueadas + síncope =
marcapasso
CASO CLÍNICO: Dr. Bruno atende paciente jovem (20 anos)
que relata apagão (escurecimento da vista) + tontura +
formigamento → não é para pensar em Bloqueio AV 2º grau
porque essa doença acomete + idosos, no qual a parte eletrica
já envelheceu. Nesse caso pensar em ansiedade ou outras
hipóteses
CASO CLÍNICO: vó relara que quebrou o femur 3 vezes /
sempre cai ou se vive reclamando de tontura → pode estar
fazendo um bloqueio → hipofluxo cerebral→ desmaio
TRATA QUANDO TIVER SINTOMAS
**obs: geralmente quando tem apenas uma onda bloqueada
dificilmente a pessoa vai ter sintomas, se tiver várias tem
gravidade maior
BLOQUEIO AV 3º grau (BAVT)
Todos os estímulos originados no átrio são bloqueados
(não ativam o miocárdio ventricular).
Outro foco assume o comando para que haja o estímulo e
contração ventricular.
Bloqueio AV TOTAL: nenhum estímulo passa, tudo fica
bloqueado, não passa nada.
● tem 2 focos trabalhando: o normal (sinusal) e o foco
acessório (que manda o estímulo)
● quem ativa o átrio: nó sinusal
● quem ativa o ventrículo: foco/nó acessório ou ectópico
O corpo desenvolve um novo foco e esse foco começa a
mandar o estímulo para o ventrículo. Esse foco é totalmente
independente, o objetivo desse foco é fazer com que a pessoa
não morra
● esse foco é localizado abaixo da região onde está
bloqueado
● esse foco faz o ventrículo contrair → ativa o ventrículo →
ativa a onda QRS
ECG: por exclusão:
● A frequência vai estar bem BAIXA (25-45)
● descartar sinusal: não tem onda bloqueada e nesse caso
tem
● descartar bloqueio AV 1º grau: não tem onda bloqueada
e nesse caso tem
● descartar mobitz I: o intervalo PR não vai aumentando
antes de bloquear
● descartar mobitz II: o intervalo PR não é constante / igual
DIAGNÓSTICO DE BAVT: comprovar a DISSOCIAÇÃO (que
o batimento atrial está completamente dissociado do
ventricular / não tem nada a ver um com o outro) porque são
oriundos de lugares diferentes.
● marcar 2 ondas P no ECG e transferir provando que a
onda P está vindo sempre do mesmo lugar (nó sinusal)
● marcar QRS: se for BAVT todos QRS devem estar
batendo a distância provando que QRS está saindo do
mesmo lugar (no ectópico / foco acessório)
● se o intervalo PR for diferente: tem dissociação
PORQUE O QRS É ALARGADO NA 2ª IMAGEM E ESTREITO
NA 1ª: se o foco acessório estiver próximo do átrio = QRS
estreito, se o foco estiver lá embaixo = QRS alargado
QUANTO + PARA BAIXO + GRAVE E MENOR A FREQUÊNCIA
O NORMAL: onda P ter a mesma distância, QRS mesma
distância, intervalo PR mesma distância / igual
PASSO A PASSO DO ECG
1º CALCULAR A FREQUÊNCIA (normal,bradicardia,
taquicardia)
2º DETERMINAR SE O RITMO É SINUSAL (olhar em D1,
D2 e AVF se onda P é +)
3º OLHAR EM D2 O INTERVALO PR (bloqueio AV ou não)
CASO CLÍNICO: médico da UBS orienta seu José (68 anos) a
procurar o ambulatório de cardiologia do integrado com
urgência por causa do seguinte ECG:
● não tem sintomas; é ativo ( joga xadrez e truco)
● apenas foi ao médico para prevenção
● Antecedente fisiológico: HAS (atenolol e captopril)
● BRADICARDIA SINUSAL POR CAUSA DO ATENOLOL
● só trata se tiver sintomas
1. FC: 43 (bradicardia)
2. D1 onda P +; D2 onda P +; AVF onda P + = Bradicardia
Sinusal (resposta fisiológica do organismo). CONDUTA:
qual medicamento que toma? TSH (hipotireoidismo),
Potássio (hipercalemia), vagotônico
3. Olhar D2 longo para checar intervalo PR: ↑ (>5
quadradinhos) o normal é ser menor que 5 =
INTERVALO ↑ isso significa que é um bloqueio = BAV 1º
grau
R= BRADICARDIA SINUSAL . BAV 1º GRAU
CASO CLÍNICO: vozinha caiu na Usina Mourão com o ECG
abaixo: caiu porque tem 2 ondas P bloqueadas → não foi fluxo
para o cérebro → síncope / queda
CASO CLÍNICO: paciente hipertensa 78 anos chega ao PA
após quadro de síncope no mercado. No momento sem
queixas - acha que foi episódio de hipotensão e quer ir pra
casa
● “minha pressão abaixou tava lá no mercadinho, agora
estou boa, quero ir pra casa”
● FC: 33
● D2: tem bloqueio
● QUAL BLOQUEIO AV COM CERTEZA NÃO É: BAV de 1º
grau porque nesse caso tem onda P bloqueada
● BAV de 2º mobitz I: o intervalo PR é progressivo /
aumentando até acontecer o bloqueio logo não é
● BAV de 2º mobitz II: o intervalo PR é constante não é o
caso desse
● QUAL BLOQUEIO NESTE CASO: BAVT (marcar 2 ondas
P e QRS mostrando que são 2 focos independentes e
intervalo PR irregular)
FREQUÊNCIA ↓
ONDA P e QRS vão bater
INTERVALO PR desregulado / não constante
TAQUIARRITMIAS
TAQUICARDIA SINUSALONDAS P + em D1,D2 e AVF
QRS estreito e regular
FC >100 bpm
● é bem frequente
● ocorre por uma resposta fisiológica do organismo frente
a alguma coisa
● na maioria das vezes não precisa de medicamentos
● regular: ao marcar dois espaços são sempre iguais
● das benigna a taquicardia sinusal é a unica
● não é considerado uma arritmia
O QUE CAUSA TAQUICARDIA SINUSAL: situações aonde
tem descarga adrenérgicas (hiperatividade simpática
/adrenergica)
● dor
● medo
● estresse
● infecção
● pós cirúrgico
● hipovolemia-sangramento
● queimadura
● desidratação
● drogas (dobutamina / noradrenalina)
EXEMPLO:
● paciente ansioso antes da prova → acalmar paciente
● paciente com infecção urinária /sepse → ATB
● vozinho desidratado → coração acelerado para
compensar a falta de líquido, para manter o DC
adequado (água ou soro) e estabelecer a volemia
novamente
● paciente pós acidente com fratura de fêmur: retirar a
dor através de medicamento (tramal ou dipirona) e
corrigir o sangramento
● paciente na UTI usando drogas vasoativas
● paciente sedado / entubado: com FC 140 + DM com
glicemia de 29 (bem ↓) = hipoglicemia → fazer 3
ampolas de glicose
● o paciente sedado está dormindo, se esquecer de
fazer remédio para dor a FC ↑
● paciente chegou com febre → antitérmico
● paciente politrauma com FC 140, se achar que é por
hipovolemia (sangramento) → soro
● paciente com pedra na vesícula → dor → FC 120 →
tramal ou buscopan para ↓ dor
● paciente faz infecção de urina de repetição e está
com bactéria resistente ao ATB → sepse → FC 130
→ não vai ser na primeira hora de ATB que vai ↓ e
sim ao decorrer dos dias, explicar para paciente
● vozinho acamado + 5 dias de diarreia → hipovolemia
● paciente vomitou um monte → hipovolemia
OBS: FC ACIMA DE 100, as vezes fica difícil identificar a onda
P e onda T, pois o coração está muito acelerado e as ondas
ficam mais próximas. Na taquicardia sinusal consegue
identificar bem certinho a onda P, QRS e T
CONDUTA: se precisar tratar a causa base / o que levou ao ↑
da FC. NÃO PRECISA DAR REMÉDIO ESPECÍFICO PARA ↓ A
FC NA TAQUICARDIA SINUSAL, POIS PODE MASCARAR OS
SINTOMAS
● Hidratação (SF0,9%---500-1000ml EV)
● Ansiolítico (Diazepan)
● Analgesia (Morfina,tramal,fentanil)
● Antitérmico (Dipirona,paracetamol)
● Glicose 50%
ÚNICA SITUAÇÃO NA QUAL O ECG VAI ESTAR COM FC ↑,
DETERMINA UMA TAQUICARDIA SINUSAL E PRECISA ↓ FC
COM REMÉDIO (betabloqueador): doença na qual o sangue
separa as camadas da aorta = DISSECÇÃO DE AORTA
● tem que ↓ FC com betabloqueador
● se FC ficar ↑ vai empurrar o sangue com maior
frequência para aorta, piorando a dissecção
● CLÍNICA: dor intensa no tórax (rasgando) + sudorese
+ taquicardia
● HD: infarto ou dissecção
● EXAME FÍSICO: 140 pensar nas taquicardias
● ECG: taquicardia sinusal
● USAR: METOPROLOL para ↓ o batimento rapidinho
ARRITMIAS
TIPOS DE ARRITMIAS
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
FIBRILAÇÃO ATRIAL
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
INSTABILIDADE: aquela arritmia está causando alguma
condição grave no paciente que pode fazer ele evoluir mal nos
próximos momentos necessitando de tratamento urgente.
● paciente com instabilidade é necessário atuar na hora
para evitar complicações
● NEM TODA ARRITMIA LEVA A INSTABILIDADE
ESTABILIDADE: paciente menor graves, que não se enquadra
nos critérios/causas abaixo
PERGUNTAS NO EXAME FÍSICO
Como está a pele do paciente? (pele fria + hipotensão é um
critério)
Está conversando? (logo não está rebaixado)
Está com dor no peito?
Está com falta de ar?
Ausculta: não está crepitando
1º PASSO: INSTABILIDADE OU ESTABILIDADE
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:
arritmia + algum desses critérios
Rebaixamento nível consciência (através da escala de
glasgow) / hiporresponsividade (chamar o paciente)
Hipotensão sintomática (síncope, pele fria,desmaio,tontura):
paciente hipotenso + sintomas
Dor precordial anginosa (maior consumo de O2): dor
iniciada durante o esforço ou episódio de stress que irradia
para braço, queixo ou mandíbula e melhora ao repouso
Congestão pulmonar + dispnéia: esteto com crepitação
(congesto) e o paciente com falta de ar
OUTROS SINTOMAS: palpitações, fadiga, tontura NÃO É
INSATABILIDADE
OBS:
● somente hipotensão não é critérios de instabilidade deve
ser hipotensão SINTOMÁTICA
● não é qualquer dor no peito e sim ANGINOSA (está
faltando circulação para coronária evoluindo mal)
● dispneia tem que vir junto com a congestão
ANTES DE SABER QUAL É A ARRITMIA DEVE DETERMINAR SE
TEM INSTABILIDADE . SE TIVER 1 DOS 4 CRITÉRIOS A CONDUTA
É EMERGÊNCIA (resolver a arritmia na hora)
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
FC 120-220
INÍCIO SÚBITO
QRS ESTREITO / MAGRO E REGULAR
SEM ONDA P APARENTE
● pessoa nasce com defeito (duplo caminho) no nó AV
● quando o estímulo sai do nó sinusal e chega no nó AV
pode seguir por uma via lenta quanto via rápida
existindo 2 trajetos, sendo que a pessoa normal tem
apenas 1 trajeto
● os estímulos podem seguir caminhos diferentes →
rotatória → estímulo começa a gerar → levando a
taquicardia
PRESENÇA DE DUPLA VIA NODAL (REENTRADA)
QUANDO ACONTECE: é um defeito no qual a pessoa já
nasce, mas desenvolve na fase adulta (30 / 40 anos)
SINTOMAS:
● mal estar súbito
● sensação que o coração está saindo pela boca
● sudorese
● geralmente FC 200-220 BEM ↑
COMO RECONHECER NO ECG: taquicardia (200-220) + ECG
(QRS estreito / magro e regular), NÃO consegue ver a onda P
aparente
● regular: os batimentos batem / são iguais / distância
simétrica
● nesta taquicardia até existe a onda P, só que ela cai
dentro da onda T, passando a ser uma onda só
● não consegue ver onda P, QRS e T, porque se ver
certinho é uma taqui sinusal
DICA: perguntar ao paciente se é a 1ª vez que o coração
dispara, eles vão responder que é a 5ª vez (têm direto), como é
uma doença que já nasceu com alteração anatômica, já
apresentou essa arritmia outra vezes e vai continuar
apresentando, pois o defeito continua. A gente trata a CRISE
EXEMPLO: Dona Joana 50 anos chega na Santa Casa com
“batedeira no peito/coração disparado”, ao realizar a
anamnese nota-se que começou há 1h + palpitação +
batimento de 200 bpm e PA de 110x70. No exame físico a
ausculta pulmonar estava normal e ECG percebe que a FC
está 200, pergunta a dona Joana se é a 1 ª vez e ela relata que
tem direito, regular, onda P não estava evidente.
● não está rebaixada porque está conversando
● não está com dor no peito
● não está hipotensa porque PA 110x 70
● na ausculta: pulmão limpo sem crepitação
● ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE (1º massagem →
adenosina)
CONDUTA: bloquear um dos caminhos temporariamente o
estímulo descer normalmente por um caminho só
● Massagem Seio Carotídeo: pode reverter a arritmia
bloqueando uma das vias e o estímulo passa
somente por um caminho
● Adenosina 6mg EV bolus, 12mg/12mg
● Metoprolol 5mg EV repetir até total 3 doses
● Amiodarona 300mg + SF0,9%-100ml EV em 30min
● Cardioversão elétrica
PACIENTE INSTÁVEL → CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
(choque)
PACIENTE ESTÁVEL → massagem seio carotídeo,
adenosina, metoprolol, amiodarona
QUAL A DROGA CLÁSSICA DA TAQUI SUPRA:
ADENOSINA: bloqueia todos os estímulos por 3s depois dos
3s o coração reorganiza o estímulo chega no nó AV passar por
um caminho só e desce para ventrículo fazendo com que a FC
↓ = reversão da arritmia
OBS: ESSA ARRITMIA DIFICILMENTE LEVA A
INSTABILIDADE, OU SEJA, PRECISA CHOCAR
tava normal → de repente FC ↑ + sudorese, não conseguindo
mais ver a onda P vendo apenas uma única onda →
taquicardia supraventricular
tava com taquicardia supraventricular (QRS estreito, regular,
FC 150, não diferencia onda P e onda T) → fez adenosina e a
flecha indica o normal separando as ondas = ritmo voltou para
o sinusal
OBS: ao realizar a adenosina ocorre um bloqueio TOTAL,
depois bloqueio some, estímulo desce, ventrículo volta a
contrair. Isso acontece em paciente jovenes (30-50 anos)
EXEMPLO: vozinha de 89 anos com “batedeira no peito” com
FC de 200, no ECG taqui supra (não dava para separar onda P
daonda T)→ massagem → adenosina 6 mg em bolus → ficou
10s em assistolia (sem batimento), cianótica, pele fria →
voltou. Prestar atenção na idade, pois o coração demora um
pouquinho para voltar
**Bolus: bem rápido / de uma vez
FIBRILAÇÃO ATRIAL
FC 120-220
INÍCIO SÚBITO
QRS ESTREITO E IRREGULAR
SEM ONDA P BEM DELIMITADA
● É a mais comum
● Fibrilação: tremendo, coração da pessoa não bate normal
● Atrial: o átrio do paciente não contrai adequadamente /
átrio está tremendo gerando FC em torno de 300
● Fibrilação atrial: vários focos no átrio quiseram achar que
poderiam mandar, gerando bagunça total, átrio não
consegue contrair direito → treme → gerando 2 problemas
● AE: responsável por 30% do enchimento ventricular, logo
o sangue que chega, 30% do que vai descer do ventrículo
para a válvula mitral acontece na hora da contração do
átrio
● FA: átrio não contrai, somente treme, as vezes é comum o
sangue voltar para o pulmão (congestão pulmonar)
● Frequência atrial em torno de 300 → se o ventrículo
fibrilar → paciente tem parada cardiorrespiratória. Isso não
acontece porque o nó AV bloqueia a maior parte dos
batimentos
● Frequência + comum: 150 bpm
● Não dá para fazer a frequência pelo método
tradicional, porque o ritmo é irregular
● No exame físico: os pulsos vão estar irregulares
● PODE ter frequência normal → ter FA → observar os
critérios de instabilidade hemodinâmica
É COMUM PACIENTE COM FA FAZER CONGESTÃO
PULMONAR (dispneia + crepitação na ausculta)
COMO RECONHECER:
1- O ritmo é IRREGULAR: porque tá vindo batimento de
vários locais bloqueando em momentos diferentes. Irregular=
distância são diferentes
2- NÃO TEM ONDA P BEM DELIMITADA: onda P é a
contração atrial (despolarização do átrio), na FA o átrio não
contrai e sim treme, logo não gera onda P certa, porque o átrio
não está contraindo. Ao tremer esta muito rapido e a onda P
não está tão bonitinha
OBS: NO LIVRO TRAZ QUE É AUSÊNCIA DE ONDA P E RITMO
IRREGULAR. CONTUDO NÃO TEM UMA ONDA P BEM
DELIMITADA, SE TIVER BEM DELIMITADA TEM CONTRAÇÃO, NA
FA NÃO TEM CONTRAÇÃO E SIM TREMORES
QUEM FAZ FA:
● ↑ de AE - principal causa
● Insuficiência cardíaca
● Chagas
● ICC
● Pós-operatório cirurgia cardíaca
● Hipertiroidismo
● Libação alcoólica
OBS: AE ↑ DE TAMANHO É CANDIDATO A TER UMA FA
PRINCIPAL PROBLEMA DA FA: átrio perde a contração (não
bombeia o sangue com força), ficando sangue enrolando e
demorando para descer (aprisionamento sanguíneo),
formando coágulos no atrio. Logo a FA é uma das grandes
condições que leva a AVC isquêmico.
EXEMPLO: vozinha com FA ninguém fez nada → formou
coágulo → AVC
CONDUTA:
EXEMPLO: vozinha com palpitação / coisa ruim / coração vai
sair pela boca, FC de 150, ritmo irregular, ECG indicativo de
FA, está estável hemodinamicamente
● exame físico: pulsos irregulares
● perguntar critérios de instabilidade: está rebaixada? não,
está com dor no peito? não, está com falta de ar? não, na
ausculta normal, PA 13x80 = não está instável
● se estiver instável = choque (cardioversão elétrica)
● perguntar quanto tempo tem o sintoma
NA FA É OBRIGATÓRIO PERGUNTAR QUANTO TEMPO
TEM O SINTOMA, maior probabilidade de formar trombo
/coágulo é quando o paciente tem FA depois de 2 dias
PACIENTE INSTÁVEL: critérios de instabilidade
Rebaixamento nível consciência (através da escala de
glasgow) / hiporresponsividade (chamar o paciente)
Hipotensão sintomática (síncope, pele fria,desmaio,tontura):
paciente hipotenso + sintomas
Dor precordial anginosa (maior consumo de O2): dor
iniciada durante o esforço ou episódio de stress que irradia
para braço, queixo ou mandíbula e melhora ao repouso
Congestão pulmonar + dispnéia: esteto com crepitação
(congesto) e o paciente com falta de ar
CONDUTA: deitar + sedação +
cardioversão elétrica (choque)
NÃO precisa se preocupar com o tempo de sintoma
PACIENTE ESTÁVEL: palpitação, mal estar, tontura
SINTOMAS >48h SINTOMAS <48h
Não tira arritmia somente ↓
a FC
Retira a arritmia
NÃO pode reverter a
arritmia quando os sintomas
forem mais do que 48h
DROGAS:
Somente controla
frequência + anticoagulante
1ª escolha: amiodarona
DROGAS CONTROLE DA
FC (betabloqueador)
metoprolol, cedilanide ou
amiodarona por 6 meses
2ª escolha: propafenona
DROGAS
ANTICOAGULAÇÃO:
xarelto ou marevan
ou cardioversão elétrica
(choque)
↑ probabilidade de trombo CONDUTA DE REVERSÃO
OBS: NÃO É TODA FA QUE TEM QUE ANTICOAGULAR
EXEMPLO: nunca teve arritmia, tem sintomas há 5 horas
indicado fazer REVERSÃO (remédio que pega FA e transforma
em ritmo sinusal) através da amiodarona ou propafenona ou
dar um choque
OBS: CONDUTA ERRADA TEM ↑ CHANCE DE AVC
EXEMPLO: moça na formatura ingeriu muita bebida alcoólica
(excesso de álcool estimula causar uma loucura no átrio) com
palpitação → FA por exagero de bebida alcoólica
● conduta: geralmente 48h
● amiodarona
● não precisa dar anticoagulante porque o coração é
normal, jovem, não tem DM, não tem HAS, nunca
teve AVC, não tem doenças cardiovasculares
● CHADS = 0
● motivo da FA: excesso de bebida alcoólica
EXEMPLO: dona Joana 80 anos, DM, HAS, já teve um AVC →
indicativo de anticoagulação
● motivo da FA: coração envelhecido que dilatou
OBS: é através da pontuação de CHADS que verifica se
coagula ou não
TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA
FC:100-250 bpm
QRS ALARGADO E REGULAR
QRS MESMA MORFOLOGIA
● É a única arritmia onde o QRS está ALARGADO, pois
está acontecendo algo tão grave que não manda o
estímulo normal.
● Fica alargado o batimento porque nasce no ventrículo
(parte muscular)
● Alargado: 3 ou mais quadradinhos
● geralmente FC ↑: 180-220
● Ritmo: regular
● Na maioria das vezes indicada doença GRAVE
EXEMPLO:
● miocardiopatia isquêmica (pessoa com ventrículo fraco,
pois todas as coronárias está com lesão). Paciente com
dor torácica anginosa → fez cateterismo → 3 artérias
entupidas. ECO com ventrículo bem fraco =
miocardiopatia devido a isquemia
● miocardiopatia chagas ou doença de chagas: bicho
barbeiro ao tentar atacar o microrganismo inflamou todo
coração → coração dilatado e fraco → risco de fazer
taquicardia ventricular
● qualquer causa de IC mais grave (quando força do
coração está com <30%)
● miocardite (inflamação do músculo) pós covid
** UM FOCO
LÁ EM BAIXO
QUE MANDA
O ESTÍMULO
→ FICANDO
ALARGADO.
CONDUTA: INVESTIGAR INSTABILIDADE
1. Amiodarona 300mg + SF0,9%-150ml EV em 30min
2. Sulfato de Magnésio 1-2g EV em bolus
3. Lidocaína (Xylocaína)
TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
FC:100-250 bpm
QRS ALARGADO
QRS MORFOLOGIAS DIFERENTES
CASO CLÍNICO
Paciente de 68 anos, encaminhado ao PA da Santa Casa com
quadro de “batedeira no peito” há 12h, associado a pele fria e
pegajosa. PA de 70x50
1ª frequência: é irregular, logo não consegue fazer pelo
método tradicional
2º olhar D2 longo: 21 x 6: 126 = taquicárdico
3º conduta:
● avaliar instabilidade: hipotensão sintomática (pele
fria e pegajosa + pa ↓)
● instável deve agir logo
● cardioversão (choque) retirou a arritmia a pressão
voltou
● dar alta com amiodarona para evitar que faça FA tão
cedo
● FA: ritmo irregular e não tem onda P bem delimitada
● não precisa saber das 48h
CASO CLÍNICO
Paciente chega ao PA com quadro de dor intensa em região
lombar à direita. Realizou ECG e o médico plantonista solicita
avaliação da cardiologia
1ª frequência: 150 → taquicardia
2º olhar D2 longe: regular e estreito
3ª conduta:
● avaliar instabilidade
● estável hemodinamicamente
● porque não é supra: porque no D2 consegue ver
claramente a onda P, QRS e T
● resposta = taquicardia sinusal: onda P + em D1, D2,
AVF
● cólica renal → cálculo → dor → taquicardia sinusal →
buscopan, tramadol, morfina → ↓ FC
CASO CLÍNICO
Paciente 36 anos, chega ao PA com quadro de “palpitações e
mal estar” nega comorbidades prévias
1ª frequência: 250 → taquicardia
2º olhar D2 longe: não tem a onda P bonitinha, onda P dentro
da T
3ª conduta:
● paciente estável
● taquicardia supraventricular
● perguntar ao paciente: é a 1ª vez que tem isso? não já
tenho direto
● problema: tem dois caminhos, desde que nasceu,
semprevai ter arritmia
● a droga de escolha: adenosina
● até enfermeira preparar: palpar / fazer massagem
carotídea
-----------*--------------❤ CARDIOVERSÃO / DESFIBRILAÇÃO ❤ ----------------------
CARDIOVERSÃO E DESFIBRILAÇÃO
A desfibrilação e cardioversão elétrica consistem na aplicação
de alta energia região torácica do paciente para reversão de
arritmias.
● processo no qual aplica energia na região do tórax para
interromper a arritmia
PARA QUE FAZER ISSO E NÃO REMÉDIO? o paciente está
instável logo não dá tempo de esperar o remédio fazer efeito
Ao colocar as pás no tórax do paciente e NÃO aperta
sincronizar = DESFIBRILAÇÃO (choque vai independente do
ciclo)
DESFIBRILAÇÃO
Ao colocar as pás no tórax do paciente não se preocupa com
mais nada, pedi para as pessoas se afastarem e dá o choque
Qual momento do ciclo cardíaco (onda P, QRS e T) o choque
ocorrer não importa
Quando desfibrila a corrente elétrica é aplicada em qualquer
momento do ciclo cardíaco
● pode cair em cima da onda P
● pode cair no QRS
● pode cair entre QRS e onda T
● pode cair em cima da onda T
Aplica o choque → não precisa se preocupar em qual
momento do ciclo e não tem como saber qual o momento do
ciclo
CARDIOVERSÃO
Mesmo procedimento: colocar as pás no tórax do paciente e
apertar o botão, contudo o soft da máquina do desfibrilador
espera e só vai liberar carga sincronizada com o complexo
QRS. O choque está obrigatoriamente no QRS
No monitor/ desfibrilador vai ter um botão (SINC) na hora de
dar o choque deve apertar SINC = isso indica que está fazendo
cardioversão, no momento que ativar o sincronizado acender
luz verde e aparelho espera o próximo QRS para soltar o
choque para não ter perigo de fazer FV (fibrilação ventricular)
ou TV (taquicardia ventricular)
A corrente elétrica é sincronizada com os complexos QRS
para que o estímulo não ocorra durante o período de
repolarização ventricular (risco de FV).
Ao dar o choque e esquecer de sincronizar e o choque cair em
cima da repolarização (onda T) pode gerar taquicardia
ventricular ou fibrilação ventricular, por isso é comum o
aparelho fazer uma pequena pausa (segundos) e dar choque
no momento exato
CHOQUE SINCRONIZADO = CARDIOVERSÃO
EXEMPLO: na FA deve sincronizar, ou seja, fazer cardioversão
POSIÇÃO DAS PÁS:
Nas pás de um lado vai estar escrito (esterno) e do outro
(apex - ápice do coração)
O estímulo elétrico atravessa o coração e vai tirar o ritmo que
está causando a instabilidade do paciente
POSIÇÃO PADRÃO = ântero lateral esterno e depois apice do
coração ou esternoapical
QUALQUER MOTIVO QUE TE IMPEÇA DE COLOCAR AS
PÁS NA POSIÇÃO PADRÃO: pode usar a anteroposterior
(colocar nas costas), na região do dorso e na região ântero
posterior onde conseguir encaixar, ideal que seja um
pouquinho para esquerda para ficar em cima do coração
QUANDO usar a posição ANTEROPOSTERIOR: usar a maior
carga possível do aparelho, pois o estímulo elétrico dvee
atravessar mais tecidos até chegar no coração
**uma pá no esterno e outra pá um pouquinho para baixo da
linha mamilar / do mamilo
INDICAÇÕES DO CHOQUE:
Qualquer arritmia com sinal de instabilidade NÃO pode
perder tempo se não paciente evolui mal
1- Em arritmias com sinais de instabilidade hemodinâmica
2- Em determinadas arritmias sem instabilidade porém
sintomáticas apesar de medidas farmacológicas: após usar
fármacos e não reverter pode fazer cardioversão
3- Em paciente com PCR em ritmo de FV ou TV sem pulso: vai
desfibrilar e não cardioverter
**assistolia ou AESP esses 2 ritmos não precisa dar choque
PODE CONVERTER PACIENTES ESTÁVEIS APÓS MEDIDAS
FARMACOLÓGICAS SEM SUCESSO
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Rebaixamento nível consciência/ hiporresponsividade
(sonolento, não responde)
Hipotensão sintomática
(pressão ↓ + síncope, pele fria,tontura)
Dor precordial anginosa (maior consumo de O2):
dor começa durante esforço, melhora quando a pessoa
para, dor tipo aperto / peso / queimação que irradia para
pescoço ou braço
Congestão pulmonar (dispnéia + ausculta com crepitações)
**somente PA ↓ não é critério de instabilidade DEVE ter
sintomas
** hipotensão associada a sinais de choque e na presença de
instabilidade
** a presença de dispneia, associada a congestão pulmonar,
dor torácica anginosa ou rebaixamento do nível de consciência
indica instabilidade
CARDIOVERSÃO (CVE) DESFIBRILAÇÃO
APERTAR SINCRONIZAR
(SINC)
NÃO APERTA
SINCRONIZAR (SINC)
corrente elétrica
sincronizada com complexo
QRS
corrente elétrica aplicada
em qualquer momento do
ciclo cardíaco
usada no tratamento das
taquiarritmias associadas a
sinais de instabilidade
usada no tratamento da FV,
TV sem pulso e TV
polimórfica sustentada
empregada para reversão
de taquiarritmias estáveis
tratáveis refratárias ao
tratamento farmacológicos
desfibrilação em ritmos
chocáveis deve ser
priorizada e não retardada
frente a outras manobras na
PCR
empregada para reversão
de fibrilação atrial
persistente quando for
optado pela estratégia de
controle do ritmo
Taquicardia ventricular sem
pulso = paciente em PCR
Taquicardia ventricular
polimórfica sustentada
FA, Taqui supra, Flutter
atrial e Taqui ventricular
com pulso
Fibrilação ventricular
CLASSIFICAÇÃO DOS APARELHOS
MANUAL SEMI AUTOMÁTICO (DEA)
o médico manuseia para os leigos
onde reconhecimento, ritmo
e descarga de energia
dependem do operador
(o médico)
reconhecimento do ritmo e
recomendação da descarga
de energia
são feitos pelo aparelho
(pré-hospitalar)
o médico que reconhece o
ritmo e escolhe a carga
o aparelho reconhece qual o
ritmo e recomenda o choque
e carga
é o que tem na faculdade apenas apertar o botão
MONOFÁSICOS (1 fase) BIFÁSICOS (2 fases)
mais antigos mais modernos
aparelho manda uma vez só
o estímulo em uma única
direção
aparelho manda estímulo e
depois retorna
estímulo passa 1 vez estímulo passa 2 vezes
usa uma carga maior usa uma carga menor
(descarga de energia em
única direção)
(mais modernos: uso de
menor energia para
reversão da arritmia)
importante usar gel para
evitar queimaduras
TIPOS DE CARGA DE ACORDO COM A ARRITMIA
Taquicardia
Supraventricular
E Flutter Atrial
QRS estreito, regular =
50 a 100 J
(dose pequena)
FA (fibrilação atrial) QRS estreito, irregular =
100-120 J (bifásico) ou 200
J (monofásico)
Taquicardia ventricular
monomórfica
QRS largo, regular = 100 J
Taquicardia ventricular
polimórfica e Fibrilação
ventricular
360 J (monofásico)
e 200 J (bifásico)
QRS largo, irregular =
desfibrilar
(choque não sincronizado
usar carga máxima do
aparelho)
**taquicardia supraventricular: paciente tem uma dupla via
nodal desde nascença, provavelmente já teve outras vezes,
pode tentar massagem no seio carotídeo, é uma arritmia
benigna, é difícil levar a instabilidade.
ADENOSINA É A DROGA DE ESCOLHA PARA
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
** FA: átrio fica tremendo, chega a 300 bpm, é uma arritmia +
complexa precisando de uma carga maior
**Taquicardia ventricular polimórfica e Fibrilação ventricular:
não vai cardioverter e sim desfibrilar na carga máxima
COMPLICAÇÕES
● Queimadura da parede do tórax (falta aplicação gel ou
carga inadequada)
● Acidente vascular cerebral - AVC (deslocamento trombo)
pós FA
● Risco de necessidade de intubação orotraqueal (excesso
dose de sedação para procedimento)
● Choque elétrico (desatenção/falta cuidados
pré-procedimento)
● Arritmias – fibrilação ventricular (escolha inadequada
modo cardioversor)
ROTEIRO PARA CARDIOVERSÃO OU DESFIBRILAÇÃO
1. Ligar aparelho – conectar pás ao tórax do paciente
2. Identificar arritmia no monitor
3. Selecionar carga (50/100/200/360j) do choque
4. Determinar necessidade de sincronização
5. Observar e orientar medidas de proteção antes do
choque (pedir para afastar)
6. Aplicar descarga selecionada: pedir para colega apertar
o botão do raio
** se o paciente reverter com o 1º choque ótimo, se não
mantém as pás nas posições do tórax, ↑ carga e dá novo
choque
CASO CLÍNICO
Paciente com DM chega ao pronto socorro com FC de 140
bpm com o seguinte ECG: Sugestivo de uma taquicardiasinusal, sendo uma resposta fisiológica do organismo nesse
caso frente a uma hipoglicemia (20) somente realizar glicose
CASO CLÍNICO: PROVA
Paciente atendido com quadro de mal-estar e sudorese há 3
horas - Realizado ECG abaixo. Conduta?
● FC: +/- 200 bpm (entre 300 e 150 bpm) → taquiarritmias
● Ritmo regular sem ondas P visíveis: taquicardia
supraventricular
● Sem critérios de instabilidade hemodinâmica
● Droga de escolha indicada = adenosina
● Caso não haja sucesso com terapia medicamentosa =
indicado cardioversão elétrica com 150 J
CASO CLÍNICO
Paciente atendido com “batedeira no peito” e tontura há 24h.–
Realizado ECG abaixo. Conduta?
● FC : aproximadamente 156 bpm
● Ritmo irregular sem ondas P bem delimitadas:
provável fibrilação atrial com 24h de evolução
● Sem critérios de instabilidade hemodinâmica
● Droga de escolha indicada: amiodarona
● Caso não haja sucesso com terapia medicamentosa –
indicado cardioversão elétrica com 150J.
CASO CLÍNICO
Paciente atendido com quadro desconforto torácico tipo
aperto com irradiação para região de mandíbula há 2 horas..
– Realizado ECG abaixo. Conduta?
● FC : aproximadamente 180bpm (entre150 e 300bpm
● Ritmo regular sem ondas P bem aparentes (não é
possível localizar ondas P e T): provável taquicardia
ventricular
● Com critérios de instabilidade hemodinâmica: dor
torácica anginosa
● Conduta indicada: cardioversão elétrica com 150J.
CASO CLÍNICO: não fez esse
Paciente portador de ICC vem ao hospital com queixa de
“coração acelerado” – edema MMII, PA: 90/50 mmHg
Realizado ECG abaixo. Conduta?
● FC : aproximadamente 150 bpm
● Ritmo regular com QRS alargado – provável
taquicardia ventricular
● Sem critérios de instabilidade hemodinâmica
● Conduta: Amiodarona EV
CASO CLÍNICO: não fez esse
Paciente portador de ICC vem ao hospital com queixa de
“dispnéia intensa– edema MMII, crepitações pulmonares
difusas. Realizado ECG abaixo. Conduta?
● FC : aproximadamente 150 bpm
● Ritmo regular com QRS alargado: provável
taquicardia ventricular
● Sem critérios de instabilidade hemodinâmica
● Conduta – Cardioversão elétrica
-----------*---------❤ PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) NO ADULTO ❤ ----------------
INTRODUÇÃO
● médico precisa determinar as causas da parada
● Se não entender qual o motivo da parada o paciente
não volta
● ex: se a parada for por hipoglicemia → não tem que
dar choque → continua a massagem, se em nenhum
momento entender que a parada foi por hipoglicemia
às massagem continuará e o paciente vai a óbito
● ex: paciente na enfermaria internou por DM estava
usando insulina → hipoglicemia a causa da PCR
● ex: paciente com dor no peito + sudoreico e parou →
principal suspeita da parada é infarto
RITMOS NA PARADA
TODA vez que tiver diante de uma parada cardíaca só vai
existir 4 ritmo possíveis
RITMOS NÃO CHOCÁVEIS: RITMOS CHOCÁVEIS:
AESP FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
ASSISTOLIA TAQUICARDIA VENTRICULAR
+ ambientes hospitalares
(paciente com sepse ou
oncológico)
+ ambientes
extrahospitalarias (samu)
(paciente bem e evolui para
PCR)
+ graves
chance de voltar da PCR é ↓
causas + aguda
chance ↑ de reverter a PCR
conduta: ciclo de massagem
+ ventilação + pensar sobre
as causas da parada
(TEP, Infarto, Dissecção de
aorta)
conduta: choque
COMO FAZ DIAGNÓSTICO
Quando o paciente está em PCR significa que o coração não
está contraindo, é errôneo dizer que o coração está parado, e
correto que o coração não consegue contrair. Como não
consegue contrair, não vai sair sangue pela aorta logo não vai
ter pulso; uma vez que é o sangue caminhando nas artérias
que gera os pulsos.
Para determinar que o paciente está em PCR deve checar
PULSO CAROTÍDEO OU FEMORAL (pulsos CENTRAIS)
Ao colocar o dedo no pulso carotídeo 3s e não sentir nada até
que se prove ao contrário o paciente está em parada cardíaca.
OBS: PACIENTE ACORDADO NÃO PODE ESTAR EM PCR,
pois tem sangue suficiente saindo do coração e indo para o
cérebro para manter ele vigil
PCR INDICA QUE O CORAÇÃO ESTÁ PARADO?
NÃO NECESSARIAMENTE
Quando se pensar em PCR deve lembrar do pulso CENTRAL, ou
seja, das grandes artérias, pois tem menor chance de errar.
RADIAL NÃO É PULSO CENTRAL:
porque é uma artéria menos calibrosa
1- AVALIAR RESPONSIVIDADE DO PACIENTE: chamar o
paciente
★ se responder: não esta parado, esta por exemplo
sonolento
★ se não responder → checar o pulso
2- CHECAR O PULSO CAROTÍDEO (5-10s): verificar
respiração
★ se não tiver pulso → está em PCR → coração não
está bombeando sangue
3- CHAMAR AJUDA e SOLICITAR CARRINHO DE
EMERGÊNCIA para saber qual é o ritmo; a depender do ritmo
vai chocar ou iniciar as compressões
4- CHEGOU O CARRINHO → COLOCA AS PÁS (esterno e
ápice) → IDENTIFICAR RITMO DO PACIENTE
chamou / abordou o paciente → não respondeu → checar
pulso → ausente ou suspeito → coração não está conseguindo
contrair, ou seja, não está indo sangue para (cérebro, rim,
fígado,intestino etc) → gritar “parada, traz carrinho de
emergência" → carrinho é importante para saber qual é o
ritmo do paciente
DEPOIS QUE DETERMINO QUE O PACIENTE ESTÁ
PARADO se demorar para retornar a circulação de cada órgão
vai parar / morrer. Assim que determinar que o paciente parou
O QUE PODE FAZER PARA QUE PELO MENOS O SANGUE
CIRCULE UM POUQUINHO: iniciar COMPRESSÕES. Ao
comprir o coração, o sangue que está lá dentro espirra para
frente conseguindo um pouco de DC e mantém cérebro vivo /
órgãos minimamente funcionando
COMO REALIZAR COMPRESSÃO
● Colocar uma mão sob a outra na região precordial
● Com braço reto (90°) sobre o tórax do paciente
● Jogar o seu peso em cima dele
● Importante colocar a escadinha devido a altura
● Contar o nº de compressões alto
● Massagens efetivas: abaixar 5cm tórax do paciente e
100 -110 de FC
● Só olha o ritmo depois de checar o pulso. Não olhar
ritmo durante a massagem
PACIENTE NÃO ESTÁ ENTUBADO: 30 COMPRESSÕES + 2
VENTILAÇÕES. Considera-se 1 ciclo = 2 minutos geralmente
equivalente a 4 compressões
PACIENTE UTI ENTUBADO: COMPRESSÕES
CONTINUAMENTE ATÉ CHEGAR 2 MINUTOS = 1 ciclo
RITMOS
RITMO NÃO CHOCÁVEL: RITMO CHOCÁVEL
ASSISTOLIA:
uma linha reta, sem
atividade elétrica
TAQUICARDIA VENTRICULAR
(QRS largo e regular)
AESP:
atividade elétrica sem pulso.
EX: sinusal, FA, Taqui supra,
pode ser qualquer ritmo
menos as 3
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR:
ritmo desorganizado
FAZ DESFIBRILAÇÃO
(não aperta sincronização)
conduta: medicações
(adrenalina)
conduta: coloca pás no
doente + selecionar a carga
a cada 3 minutos fazer
adrenalina
grande chance de após o
choque coração bater de
novo, interrompendo a
parada, salvando o doente
**na hora que termina 1 ciclo → parar → para verificar se o
paciente voltou (coração voltou a bater). COMO FAÇO PARA
SABER SE O PACIENTE VOLTOU? checar o pulso, está
errado olhar no monitor para ver o ritmo.
NÃO TEM COMO DIZER QUE O PACIENTE VOLTOU DA
PARADA SEM COLOCAR A MÃO, OU SEJA, SEM CHECAR
O PULSO. Para confirmar que o paciente voltou deve sentir
que o sangue está passando pelas artérias através da
checagem dos pulsos
O QUE DIFERENCIA O RITMO SINUSAL DE AESP: é o pulso
● sinusal com pulso = normal
● sinusal sem pulso = AESP
DROGAS USADAS NA PCR ADULTO
★ Adrenalina / Epinefrina: 1mg EV a 3/3min
★ Amiodarona: só usa depois do 2º choque
- 300mg EV - 1°dose
- 150mg EV - 2° dose
★ Lidocaína: quando não tem adrenalina
- 1,0 a 1,5mg/kg - 1° dose
- 0,5 a 0,75mg/kg/kg - 2° dose
ESQUEMA DO RCP
**RCP: 1 ciclo completo
É POSSÍVEL QUE APÓS 1 CICLO MUDE O RITMO DO
PACIENTE POR ISSO, APÓS 1 CICLO → CHECAR PULSO →
OLHAR VISOR PARA VER SE O RITMO CONTINUA O
MESMO OU MUDOU
FV / TV → APÓS FAZER O CHOQUE →
CONTINUAR AS COMPRESSÕES (+ 1 CICLO)
DROGAS NA PCR
● Amiodarona ou lidocaína devem ser considerada como
antiarrítmicos de 1ª escolha para FV / TV que não
responde a RCP, desfibrilação e vasopressor
● ATROPINA não é recomendada no tratamento da PCR
● A colocação de marca-passa durante a PCR não é
recomendada
● SE O RITMO FOR ASSISTOLIA OU AESP: A CADA 3
MINUTOS FAZER ADRENALINA
CAUSAS DA PCR: 5H e 5T
HIPOVOLEMIA
queimadurasdesidratação
hemorragia diarreia
vômitos uso excessivo
CONDUTA: REPOSIÇÃO DE VOLUME
(SF ou sangue)
● ex: politrauma / fratura → sangramento → parou
● conduta: enfermeiro pega acesso calibroso e corre SF
(soro fisiológico) de 1000ml bem rápido e 3 bolsas de
sangue para repor volume, se esse for o motivo da
parada após checar o pulso o paciente vai voltar
● pedir SF (soro fisiológico) ou bolsa sangue
● motivo da parada: falta de líquido circulando
● ex: paciente com cirrose avançada comum ter varizes de
esofago → rompimento → sangramento → hematêmese
→ parou porque sangrou demais = hipovolemia
● ex: paciente 90 anos internado por gastroenterite e 10
dias com vômito e diarréia → parou por desidratação
HIPO / HIPERCALEMIA
uso excessivo de diuréticos insuficiência renal aguda
● ex: paciente internou com insuficiência renal
● ex: paciente em diálise e não dialisou por 3 semanas
seguidas
● paciente com fístula da diálise se atentar para atuar na
hipercalemia
● conduta: gluconato de cálcio
HIDROGÊNIO ↑ (ACIDOSE)
cetoacidose sepse
● ex: grande causa de PCR em paciente internado na UTI
por causa sepse ou cetoacidose diabética
HIPOGLICEMIA
uso hipoglicemiantes /
insulina
insuficiência
hepática
● paciente com DM que toma insulina / metformina
● conduta: ampolas de glicose
HIPÓXIA: falta de oxigenação
asma DPOC
obstrução vias aéreas edema agudo de pulmão
pneumonia TEP
● mais comum de todos
● ex: paciente está saturando baixo (60) ninguém entubou
→ parou
● ex: paciente com crise de asma → insuficiência
respiratória → PCR
● ex: paciente engasgou → cianótico → desobstruir via
aérea
● conduta: colocar O2 na hora da ventilação ou entubar
● ao reverter a hipóxia a saturação ↑ e ao checar o pulso
voltou
TAMPONAMENTO CARDÍACO
pós operatório cirurgia
cardíaca
hipotireoidismo grave
ICC descompensada neoplasias - metástase
dissecção de aorta uremia grave
● tamponamento cardíaco: o coração NÃO está parado.
● quando tem líquido em volta de todo coração, o coração
quer contrair, mas o líquido em volta não deixa. O
coração não contrai (não empurra o sangue para a
carótida) → ao fazer uma punção e retirar o líquido volta
o ritmo
● conduta: pericardiocentese
● ex: paciente operou no hospital da cardio ou tem uma
cicatriz de cirurgia cardíaca e após 2 semanas→ parou
● ex: paciente oncológico com disseminação hematogênica
faz acúmulo de líquido em volta do coração
● ex: dissecção de aorta: dor no peito que rasga / intensa
→ sangue acumulou em volta do coração → PCR
TENSÃO NO TÓRAX (PNEUMOTÓRAX)
trauma pós punção acesso
venoso central
DPOC
● conduta: acesso venoso central recente → pneumotórax
hipertensivo → descompressão torácica (agulha para
retirar ar do pulmão)
● ex: marca de trauma no tórax → parou → (sangramento
ou pneumotórax hipertensivo)
● ex: DPOC grave → formação de blebs (bolhas) →
rompimento da bolha
TROMBOSE CORONARIANA (IAM)
dor torácica + fator de risco DM-2, HAS, DLP, obesidade
e tabagismo
● CAUSA QUE NÃO consegue ajudar/atuar, ou seja, ter
conduta eficaz / retirar a causa base
● ex: infarto: (coronária fechou e formou coágulo que é a
trombose coronariana)
● ex: paciente com dor que irradia para pescoço e braço +
fator de risco (HAS, DM) → parou
TROMBOSE PULMONAR (TEP)
pós operatório uso de ACO
(anticoncepcional)
trombofilias prévias portador de neoplasias
● CAUSA QUE NÃO consegue ajudar/atuar, ou seja, ter
uma conduta eficaz / retirar a causa base
● TEP: formação de coágulo na artéria pulmonar
● ex: paciente com dispneia aguda → parou
● ex: paciente operou ontem → parou → suspeitar de
TEP
● ex: paciente faz uso de anticoncepcional
● ex: paciente oncológico tem maior facilidade de
formar coágulo
TOXINAS
● ex: paciente tomou algum tipo de remédio
● ex: paciente tentou autoextermínio por abuso de
medicação
● ex: intoxicação por zolpidem
● conduta: iniciar a PCR e ligar para o centro de
intoxicação
** HIPOVOLEMIA: usar cristalóide = SF → correr soro aberto
de 1000ml
**HIPÓXIA: oxigênio a 100% ou entubar
**HIPERCALEMIA: gluconato de cálcio
** TROMBOSE (INFARTO): não tem o que fazer
**TEP: não tem o que fazer
**PNEUMOTÓRAX: descompressão
**TAMPONAMENTO: pericardiocentese (punção de Marfan)
→ entra com a agulha 30° e aspira
-----------*----- ------❤ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL/DESCOMPRESSÃO TORÁCICA ❤ ------------------
DEFINIÇÃO DE INTUBAÇÃO
colocar o tubo flexível (silicone) na via aérea do paciente
1. paciente está inconsciente logo deve atuar com rapidez
2. paciente não tem condição de manter uma via aérea
adequada
INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO:
para que entubar um paciente
● para ventilar adequadamente: paciente não tem
condições de respirar sozinho, logo precisa controlar a
respiração através de um respirador
● para proteger a via aérea do paciente: se o paciente não
tem um nível de consciência adequado corre o risco de
broncoaspiração / aspiração
aspiração pulmonar de conteúdo gástrico ou conteúdo da
orofaringe é horrível, pois faz o paciente ficar 10-14 dias a
mais na UTI para tratar a pneumonia depois de cair conteúdo
gástrico na via aérea (dentro do pulmão)
● quando saturação está muito baixa: mesmo o paciente
saturando bem (99) só que rebaixado precisa entubar;
não precisa se importar com a oxigenação e sim evitar
que vomite e o conteúdo vá para o pulmão
● PROCEDIMENTOS E CIRURGIAS: procedimentos
estéticos (plásticas) anestesista faz sedação + intubação
eletiva
● IMPOSSIBILIDADE DE MANTER VIA AÉREA PÉRVIA:
após fazer a escala de glasgow e avaliar o nível de
consciência se tiver menor que 8 autorizado a intubar o
paciente, pois o paciente não tem consideração de
manter a via aérea pérvia sozinho
Quando o paciente está inconsciente a base da língua cai
causando obstrução da via ou deixando sem defesa nenhuma.
Até a saliva em excesso da boca pode entrar no pulmão
causando reação inflamatória intensa → pneumonia → ↓
chance de sobrevida
EX: paciente internou por AVC, trauma ou hipoglicemia não
detectável, ou seja, qualquer coisa que rebaixe o nível de
consciência para abaixo de 8 → intubar
● INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE E
REFRATÁRIA: paciente chega bem dispneico deve pensar
o que está causando essa falta de ar? vou conseguir
reverter rápido? se a resposta for não, isso caracteriza a
insuficiência respiratória grave → intubar o paciente para
evitar o sofrimento
INTUBAÇÃO PRECOCE: o covid o paciente está tão dispneico
que não dá para esperar, sendo melhor entubar evitando que
o paciente use seus músculos acessórios e haja sofrimento
Paciente chega ruim, mas NÃO precisa entubar, pois reverte
rápido = crise de asma → somente a inação ou uso de
corticoide soluciona
Vozinho vomitou muito + dispneia + respiração ruim + esforço
respiratório. Pensar que pode ter caido vomito na via aérea
● HIPÓXIA E/ OU HIPERCAPNIA: é uma causa de PCR.
Logo quando paciente tem muito esforço respiratório se
não conseguir reverter rapidamente é melhor sedar e
entubar para que não haja cansaço da musculatura e
evoluir para PCR
● HIPÓXIA: queda do nível de oxigênio. medida através da
gasometria (Po2) ou na oximetria (método indireto, não é
bem fidedigno, mas é usado)
Gasometria: paciente está muito taquipneico + CO2 ↑ e Po2 ↓
é indicação de intubação
Saturação abaixo de 92 a 94: tem alteração, mas para causar
PCR: geralmente saturação abaixo de 70
DPOC grave + hipercapnia (excesso de CO2) → alteração
neurológica → evoluindo para PCR
PORQUE ENTUBAR: vai chegar uma hora que a musculatura
da respiração vai fadigar → músculo desiste → levando a
hipóxia → oxigenação ↓ (saturação baixa) → PCR
● paciente muito grave (infarto ou TEP) : pele fria,
pegajosa, hipotenso → intubar, pois só o esforço de
respirar o corpo está tão fraco que vai ter PCR
Paciente grave, chocado ou na vigência de PCR → entubar para
tentar salvar e melhorar prognóstico, tirando o esforço que no
caso é a respiração
INDICAÇÕES IOT
procedimentos e cirurgias
impossibilidade de manter via aérea pérvia
insuficiência respiratória aguda grave e refratária
hipóxia e/ou hipercapnia
escalade coma de glasgow (GCS) ≤ 8
instabilidade hemodinâmica grave ou parada
cardiorrespiratória
PROTOCOLO 7P
(7 passos para fazer uma intubação adequada)
PREPARAÇÃO: Avaliar via aérea (LEMON)/checar
aspirador/testar o tubo/acesso venoso
PRÉ - OXIGENAÇÃO: O2 -100% por 3min, sem
ventilar/acoplar adequadamente o ambu
PRÉ- TRATAMENTO: Analgesia- fentanil1-3ug/kg
PARALISIA: Hipnótico e relaxante muscular
POSICIONAMENTO: Alinhamento eixo oral/faríngeo e
faríngeo
PASSAGEM DO TUBO: Segurar tubo mão direita e
laringoscópio com mão esquerda/colocar laringo pela rima
labial direita e deslocar língua para esquerda/tracionar
laringe para cima e para frente/passar tubo sob visão direta
PÓS-INTUBAÇÃO: Ausculta- checar posição do
tubo/Fixação/rxde tórax
TEM QUE VER A PASSAGEM DO TUBO:
**TUBO DENTRO: dentro da via aérea
**TUBO FORA: fora da via aérea , paciente satura errado
1- PREPARAÇÃO: realizado antes de começar o processo de
intubação para saber se consegue intubar sozinho ou vai
precisar de ajuda
● AVALIAÇÃO DA DIFICULDADE= tentar ter noção de
como vai ser a intubação; sensação de ver um paciente e
estimar como vai ser a intubação
ex: vozinho sem pescoço
ex: paciente com tórax próximo do pescoço
● LEMON:
*L: olhar o paciente e avaliar se pode ter alguma dificuldade.
Impressão do médico sobre a dificuldade da intubação.
Essa impressão pode ser devido a deformidades
anatômicas, sangramentos, obesidade, paciente agitado,
pescoço curto, pós trauma de face com sangue.
Se tiver sangue deve pedir para a enfermagem preparar
aspiração”
*E: avaliar a mobilidade da língua (3-3-2)
A avaliação (3-3-2) remete a abertura adequada da boca
(3cm), distância tireomentoniana (3 cm) e distância entre
o osso hióide e tireoide (2cm). A avaliação prediz a
possibilidade de deslocamento adequado da língua e a
glote está a uma distância que permita visualização das
cordas vocais
*M: mallampati: classificação de abertura da boca conforme
visibilização do palato mole e úvula; reflete a relação
entre e abertura da boca, tamanho da língua e tamanho
da orofaringe.
Avalia se vai ser uma intubação fácil ou não
Mallampati 3 ou 4 está associada com mais falhas de
intubação
*O: obstrução: obstrução de via aérea superior é um marcador
importante de via aérea difícil. Os 4 sinais cardinais são:
voz abafada, salivação excessiva, estridor e dispnéia
N: mobilidade do pescoço: possibilidade de hipertensão
adequada do pescoço. Deve-se posicionar o pescoço
para alinhar e ficar mais fácil de ver a via aérea.
Ex: paciente travado ou sem pescoço a mobilidade vai ser ↓
pela ausência de mobilidade / flexibilidade = preditor de
dificuldade
O QUE É O 3-3-2:
● 3: pedir ao paciente para abrir a boca no máximo que
consegue e inserir 3 dedos se encaixar é um bom sinal,
significa que o tamanho da boca vai fazer com que o
manuseio do laringo seja adequada
ex: paciente com boca de peixe, pequena = intubação
desfavorável
● 3: distância tireomentoniana (tireoide até mento): se tiver
três dedos facilita o manuseio do laringo, se tiver menos
que 3 dedos indica entubação mais difícil
● 2: distância da cartilagem cricóide até a tireoide, se tiver
dois dedos é suficiente para ficar tranquilo na hora de
entubar
MALLAMPATI: pedi para o paciente fazer a abertura bucal
maior que conseguir, para tentar visualizar as estruturas
(palato duro, palato mole e úvula)
● mallampati 1: conseguir visualizar completamente a
úvula, palato mole e palato duro → intubação tranquila /
fácil
● mallampati 2: a língua impede que consiga ver a úvula
complemente , mas vê o palato mole e palato duro →
intubação tranquila / fácil
● mallampati 3: só vê palato mole → marcador de
intubação difícil
● mallampati 4: só vê palato duro, não vê nem o palato
mole → marcador de intubação difícil
RESUMO DA PREPARAÇÃO: olha o paciente + abertura da
boca (3-3-2) + mallampati + testar se o aspirador está
funcionando + checar veia boa para medicação + checar o
tubo (insuflar o balonete antes, o balonete fica na traqueia do
paciente, quando não está insuflado tem espaço entre o tubo
e a traquéia podendo passar conteúdo para a via aérea. Assim
se o paciente vomitar o balonete veda, ou seja, impede que o
vômito passe para o pulmão
O QUE É TESTAR O TUBO: antes de fazer a passagem dele,
insuflar o balonete com a seringa, pois pode estar furado
2- PRÉ - OXIGENAÇÃO: somente encostar /acoplar ambu
ligado a fonte de oxigênio na boca do paciente. NÃO precisa
ventilar, somente vedar por 3 minutos. O objetivo é fazer
oferta de oxigênio antes de iniciar o procedimento
● 02 100% por 3 minutos sem ventilar / acoplar
adequadamente o ambu
3- PRÉ-TRATAMENTO = ANALGESIA:
● é um procedimento doloroso por isso exige analgesia
● tem risco de quebrar o dente e fazer sangramento
● droga de escolha: fentanil (analgesico opioide potente)
1-3 ug/kg
● fentanil NÃO é sedativo e sim analgesico
MAIOR FALHA DE INTUBAÇÃO:
NÃO SEDAR / PARALISAR O PACIENTE DIREITO
4- PARALISIA= hipnótico (sedativo) + relaxante muscular
● mesmo que o paciente está sem dor, se não estiver
sedado vai lembrar do procedimento
● precisa estar sedado para não reagir ao colocar o tubo
● sedativo: dormonid (midazolam) ou propofol
● relaxamento muscular: bloqueador no qual os músculos
param de funcionar por determinado tempo, paralisando
os músculos da respiração.
PRÉ TRATAMENTO PARALISIA PARALISIA
ANALGESIA HIPNÓTICO BLOQUEIO
NEUROMUSCULAR
(relaxamento
muscular)
FENTANIL MIDAZOLAM SUCCINILCOLINA
(quelicin)
(1-3 ug/kg EV) (0,3 mg/ kg EV) (1-1,5 mg/kg EV)
5- POSICIONAMENTO:
● existe uma angulação que facilita colocar o tubo
● se o alinhamento não estiver bem adequado o trajeto vai
direto para o esofago → estufando o estomago → volta
comida / conteudo gastrico
● fio guia: + fácil para manusear, fornece rigidez para
passar com mais facilidade o tubo
● Alinhamento: existem 3 eixos
- oral = da boca
- faríngeo
- laríngeo
● fazer coxim, ou seja, deixar um pouquinho mais alto a
cabeça → após → pequena elevação do mento →
ficando bem alinhado o eixo oral/laringe e faringe
6- PASSAGEM DO TUBO
● Segurar tubo mão direita e laringoscópio com mão
esquerda/colocar laringo pela rima labial direita e
deslocar língua para esquerda/tracionar laringe para
cima e para frente/passar tubo sob visão direta
● INTUBAÇÃO ÀS CEGAS: não vê onde o tubo foi e parou
no esofago
● OBRIGATÓRIO: na passagem do tubo ver as cordas
vocais até o final
● só colocar o tubo quando tiver certeza, para não ter risco
de ir no estômago → paciente vomitar → dificultando a
intubação
7- PÓS INTUBAÇÃO:
● Colocar o esteto na região epigástrica, na hora de
ambuzar se ouvir borbulho isso significa que o ar está
entrando no estômago e intubação está errada
● Ausculta- checar posição do tubo/Fixação/rxde tórax
COMPLICAÇÕES IOT
● Intubação esofágica não reconhecida: entubou não
checou percurso→ foi para o esofago
● Hipoxemia, hipercapnia: demora demais para intubar a
oxigenação cai → evoluindo para PCR, ou ao entubar
errado não ventila e a oxigenação cai
● Vômitos e aspiração (síndrome de mendelson) quando
faz pneumonia aspirativa = paciente vomita e o conteúdo
cai na árvore pulmonar. Isso pode acontecer no paciente
com colecistite + rebaixamento do nível de consciência +
nauseado ou não sedou direito paciente → ao colocar
laringo → reflexo de vômito; ao vomitar e aspirar =
síndrome de mendelson. A consequência da síndrome de
mendelson: é uma pneumononite que evoluiu para
pneumonia
● Trauma nos dentes, lábios e cordas vocais. É comum
paciente sair da UTI rouco ou fanho, pois durante a
intubação lesionou a corda vocal
● Exacerbação de lesão em cervical
LÂMINA IDEAL: no adulto 6-7 e na criança 3
TUBO ADULTO: entre 7-8 (quanto maior o tubo melhor)
CLINICAMENTE A VIA AÉREA FALHA PODE SE
APRESENTAR DE 2 MANEIRAS
1- “não intubo, não ventilo”: não há tempo suficiente para
planos de resgate e a via aérea deve ser obtida imediatamente
devido a incapacidade de se manter uma oxigenação
adequada. Neste cenário, o médico pode tentar dispositivos
supraglóticos preparando-separa uma via aérea cirúrgica
caso não tenha sucesso
2- “não intubo, não ventilo”: há tempo para avaliar a situação
e decidir as próximas ações a serem tomadas
DESCOMPRESSÃO TORÁCICA - PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO
O pneumotórax hipertensivo é quando existe um escape de ar
pela pleura, só que esse ar não sai para o meio extenso e sim
fica preso na cavidade torácica. Não vaza para o meio externo
porque não tem comunicação entre o meio externo e o pulmão
juntando ar → comprimindo o coração → desvio de
mediastino, traquéia, aorta → por comprimir o coração; o
coração não consegue bater → hipotensão + turgência jugular
→ se não fazer descompressão → paciente evolui para PCR
em AESP
● coração não bate o sangue fica preso na jugular
paciente tem turgência jugular
● pneumotórax hipertensivo é uma emergência
● entubei paciente → coloquei na ventilação mecânica
→ 2h depois hipotensão + turgência jugular
● rompimento das blebs em DPOC
● NÃO FAZ EXAME DE IMAGEM
No pulmão tem a pleura parietal (parede) e pleura visceral
(recobre o pulmão), entre elas existe uma quantidade mínima
de líquido para que não haja atrito
CAUSAS DE PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
VENTILAÇÃO MECÂNICA
TRAUMA TORAX FECHADO
DPOC
FRATURA DE COSTELA
PÓS PUNÇÃO ACESSO VENOSO CENTRAL
Por algum motivo: ventilação mecânica, trauma de tórax
fechado, DPOC, fratura de costela e pós punção acesso
venoso central essas situações podem gerar pneumotórax
hipertensivo
SINAIS / SINTOMAS PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
● hipotensão: ar comprime o coração não
bombeando adequadamente
● distensão da veio do pescoço = turgência jugular
● ausência de murmúrio vesicular do lado do
pneumotórax
EXAME FÍSICO: hipotensão, turgência jugular, ausência de
murmúrio vesicular do lado do pneumotórax = DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO: Punção agulha fina 5° EIC na linha axilar
média
● furar a pleura parietal e todo ar vai vazar para o meio
externo retirando pressão e o coração bate
● transforma um pneumotórax hipertensivo em um
pneumotórax simples
● antigamente era feita no 2 EIC
Na punção de acesso venoso central (subclávia): se entrar
demais com a agulha dá uma beliscadinha no pulmão, as
vezes pode fazer pneumotórax hipertensivo porque as
pleurais normalmente estão bem próximas correndo o risco de
perfurar o pulmão ao fazer acesso venoso central. Isso vai
estar fazendo um pneumotórax simples, contudo como a
agulha é muito fina ao entrar a comunicação com o'meio
externo fica bloqueada; perfurando o pulmão → pulmão
murcho → acúmulo de ar na cavidade
No trauma: acidente paciente bateu e perfurou a costela →
encostou no pulmão→ acúmulo de ar → pneumotórax
hipertensivo
DPOC: bolhas na superfície quando ventila ou bolas
espontâneas quando se rompe → forma pressão →
pneumotórax hipertensivo
Paciente em ventilação mecânica = pós intubação
SE TIVER 1 DAS CAUSAS + 1 DOS SINAIS =
AUTORIZADO FAZER A DESCOMPRESSÃO → após
colocar o dreno porque vira um pneumotórax simples
-----------*----- -------------❤ DROGAS NA EMERGÊNCIA ❤ ----------------------------
💊DROGAS NA EMERGÊNCIA💊
DOBUTAMINA DOPAMINA
NITROPRUSSIATO NORADRENALINA
NITROGLICERINA
Todas são drogas vasoativas: mexem com o vaso sanguíneo
fazendo vasoconstrição ou vasodilatação
💊 DOBUTAMINA💊
Agente agonista adrenérgico – estimula os receptores B2
cardíacos → Aumento de contratilidade
● mexe com a contratilidade do coração
● mecanismo de ação: ↑ contratilidade do músculo do
coração, pois estimula no músculo do coração
(miocárdio) os receptores (beta-2)
● quais situações vão usar: quando o coração estiver
fraco, ou seja, quando houve ↓ da contratilidade do
coração
● clínica do paciente: paciente relata cansaço + toda hora
que caminha cansa e antes não tinha isso, até para beber
água no corredor + edema de membros inferiores +
turgência jugular
● HD do paciente: coração fraco = INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA, ou seja, o músculo está com ↓ da
contratilidade
NÃO SÃO P/ TODOS OS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA QUE VAI INDICAR DOBUTAMINA
● Indicação (só prescreve quando): hipotenso + má
perfusão (ao comprimir e soltar a polpa digital se
demorar + 3s para voltar a coloração normal isso
significa que a perfusão está lentificada, indicando que o
coração não tem força suficiente para empurrar o sangue
adequadamente na região periférica / extremidades).
Sinal que indica que o coração está fraco + pressão baixa
→ dobutamina é a droga de escolha
● Indicada: paciente com insuficiência cardíaca que está
hipotenso e com má perfusão periférica.
● ex: paciente com extremidade gelada, cianose, pele fria,
perfusão lentificada, pele grudenta / pegajosa indicando
que o sangue não está circulando como deveria
Quando paciente está com insuficiência cardíaca NÃO é bom
fazer soro, porque entra nos alvéolos piorando o quadro de
dispneia, por isso nesses casos a dobutamina é indicada
A função do ventrículo esquerdo é empurrar sangue para a
aorta, da aorta para cervical, braço, perna etc. Quando o VE
esta sem contratilidade (perde a força) não consegue mandar
sangue adequadamente para a aorta, mandando apenas
pequena fração e o restante fica parado. No próximo
batimento, o AE vai querer empurrar o sangue para baixo só
que achou um monte de sangue parado porque o VE não tem
força para empurrar. Assim o sangue que deveria sair do
pulmão e chegar no AE fica represado acumulando nos
alvéolos = CONGESTÃO ou EDEMA PULMONAR.
● Quando colocar o esteto no paciente e ouvir um sibilo,
geralmente pensa-se em asma, mas pode indicar
congestão pulmonar. Para diferenciar deve perguntar ao
paciente se ele já tinha asma, caso relatar que não, a
principal HD = congestão, uma vez que a asma não se
desenvolve de um dia para o outro
NÃO PODE FAZER VOLUME NOS PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA + CREPITAÇÕES / SIBILOS
+ HIPOTENSO + TURGÊNCIA JUGULAR = CONGESTÃO
PULMONAR
SE NA AUSCULTA O PULMÃO ESTIVER LIMPO, DAI SIM
PODE FORNECER VOLUME, pois significa que o alvéolo não
está cheio de líquido (sangue)
Paciente de 32 anos, assintomático, sem comorbidade, de
repente teve covid (infecção viral), após 2/3 semanas de covid
apresenta dispneia aos mínimos esforços. Durante a noite
começou a ficar gelado, pa (60x40 ↓) ao chegar no pronto
socorro foi diagnosticado = miocardite aguda / insuficiência
cardíaca. Como está hipotenso + má perfusão periférica para
estabilizar deve-se prescrever dobutamina. NÃO fornecer
soro, para não ter risco de crepitação.
Vozinha interna com infecção de urina e como conduta: soro
fisiológico 1000 ml de 8/8h, só que ela tinha problema no
coração e o médico não sabia. Devido a quantidade de soro
causou congestão, pois o coração já era fraco quando enche
tem muito soro = edema pulmonar, assim vozinha hipotensa e
nessas condições o medicamento ideal é dobutamina que se
liga ao receptor Beta 1 e faz com que o músculo do coração
contraia melhor empurrando sangue para aorta, parando as
crepitações /sibilos, ↑ saturação e ↑ pressão
TOMAR CUIDADO COM PACIENTE QUE TEM PROBLEMA
NO CORAÇÃO E PRESCREVER SORO FISIOLÓGICO, pois
podem encher o alvéolo de líquido e causar edema pulmonar
No caso do INFARTO (veia do coração entope parando de
chegar sangue no músculo → perde a força). Lembrando que
o infarto é a causa mais comum de insuficiência cardíaca
QUALQUER COISA QUE DEIXA O CORAÇÃO FRACO DEVE
TER CUIDADO COM A HIDRATAÇÃO. Por isso durante
anamnese deve questionar o paciente se tem problema
cardíaco, caso relatar coração fraco tomar cuidado com soro
PROIBIDO FAZER BETABLOQUEADOR (atenolol, carvedilol,
propranolol) QUANDO PACIENTE ESTIVER CONGESTO, pois
esses medicamento bloqueia o receptor beta, fazendo o efeito
contrário da dobutamina, ou seja, ↓ ainda mais a contratilidade
BETABLOQUEADOR: droga principal da IC, mas quando o
paciente NÃO está congesto
QUANDO PACIENTE ESTIVER TOMANDO BETA BLOQUEADOR E
DESCOMPENSAR DEVE RETIRAR A DROGA E COLOCAR
DOBUTAMINA
INDICAÇÃO DA DOBUTAMINA: pacientes com insuficiência
cardíaca + hipotensos + congesto e má perfusão periférica
💊DOPAMINA💊
Agente agonista adrenérgico e dopaminérgico – estimulaos
receptores B1 cardíacos → Aumento de PA e FC
● é um agonista, ou seja, estimula os receptores B1
cardíaco e receptores dopaminérgicos
● mecanismo de ação: ↑ frequência cardíaca melhorando o
fluxo
● INDICAÇÃO: bradiarritmias sintomáticas não responsiva
a atropina
● ex: vozinha com tontura + batimento de 48 + ECG
(bradicardia sinusal), ou seja, vozinha toma beta
bloqueador-atenolol) ocorre bloqueio do receptor, ↓
contratilidade, ↓ FC sendo uma causa de bradicardia
sinusal
● ex: vozinha com arritmia + sonolenta + rebaixamento do
nível de consciência (pele fria e pegajosa) + dispneia +
congestão indica uma instabilidade. Ela está sonolenta
porque o batimento do coração esta tão baixo que chega
pouco oxigenio no cerebro, não significa que o coração
está fraco, ou seja, a força do coração está boa o
problema é que a frequência está muito baixa
● ao fazer atropina (pode fazer até 3x) a frequência
continua baixa e a vozinha continua rebaixa nesse caso
está indicado prescrever dopamina
● dopamina: se liga ao receptor fazendo o coração acelerar
● se a dopamina não funcionar provavelmente o paciente
vai precisar de marca passo
● usa geralmente por 48h, se retirar e FC começar cair
provavelmente vai ter que colocar marca passo
Quando paciente estiver arritmia (bradiarritmia ou
taquiarritmia) e instabilidade precisa atuar, a droga inicial é a
ATROPINA (1ª escolha que faz o batimento subir) a 2ª droga
de escolha é DOPAMINA
DEVE RETIRAR BETABLOQUEADOR CASO PACIENTE TOMAR E
ENCAMINHAR AO CARDIOLOGISTA
INDICAÇÃO: bradiarritmias sintomáticas não responsiva a
atropina
💊NORADRENALINA💊
Agente agonista adrenérgico – estimula os receptores
alfa,B1 e B2 cardíacos (vasoconstritores) → Aumento de PA
● age principalmente no receptor alfa: ao estimular o
receptor alfa faz vasoconstrição
● além de estimular o alfa, estimula o beta 2 que ↑
frequência, por isso é normal que quando estimula
pressão ↑ frequência do paciente (taquicardia sinusal)
● serve para ↑ pressão e evitar que haja disfunção de
múltiplos órgãos
ex: paciente com pressão de (60x40 ↓) se deixar por muito
tempo pa do paciente baixa o sangue tem mais dificuldade de
chegar nos órgãos (fígado, rim, intestino, SNC), ↓ oxigenação
desses órgãos causando: Insuficiência renal (rim não está
filtrando), Inflamação no fígado (isquemia), distensão
abdominal (intestino não faz peristaltismo)
● deve saber o que causou a ↓ da pressão: situações de
choque (causa vasodilatação generalizada → pa ↓)
● quando usa dose muito ↑ de noradrenalina faz muita
vasoconstrição e às vezes perfura parede intestinal →
morte
ex: vozinha DM 70 anos não acordou bem + sonolenta +
barriga estufada + pele fria e pegajosa + pa 60x40. No exame
laboratorial 50.000 leucócitos, presença de bacteriana na
urina = infecção de urina de repetição
● conduta: deve perguntar se tem insuficiência cardíaca
se não tiver o 1º passo = volume
● quando não tiver congesto faz VOLUME, para
estabilizar paciente deve correr soro RÁPIDO/ABERTO
(30 minutos ou 1h no máximo e não 1000ml 8/8h)
● se na ausculta tiver crepitação = insuficiência cardíaca
NÃO podendo usar volume e sim
VASOCONSTRITORES
● se não melhorar deve fazer vasoconstrição
USAR NORADRENALINA QUANDO JÁ FEZ VOLUME E
NÃO ESTABILIZOU
DEVE RETIRAR A CAUSA BASE + VOLUME SE NÃO
FUNCIONAR USAR NORA: para ter certeza do momento em
que se deve retirar a nora solicitar exames: exame mostrou
que infecção de urina normalizou, logo retira gradualmente a
nora e afere a pressão do paciente = quando retira a droga?
quando o processo causador estiver resolvido
INDICAÇÃO: Hipotensão grave refratária à reposição
volêmica (choque – cardiogênico/séptico/hipovolêmico...)
QUALQUER CAUSA DE CHOQUE: 1 º FAZER VOLUME SE
NÃO ESTABILIZAR (ou seja, ↓ a pa) paciente vai evoluir com
disfunção de múltiplos órgãos devendo usar a DROGA DE 2ª
ESCOLHA = NORADRENALINA que causa vasoconstrição
QUANDO FAZ NORADRENALINA FAZ VASOCONSTRIÇÃO
PERIFÉRICA, ou seja, a extremidade fica mais cianótica pelo
efeito da noradrenalina
A NORADRENALINA ESTIMULA BETA 2 PODENDO FAZER
TAQUICARDIA SINUSAL
ex: paciente com pneumonia, com 50 ml de noradrenalina e
frequência de 130. Lembre-se que a mesma nora que faz
vasoconstrição para ↑ a pa, ativa beta 2 logo o ↑ da frequência
se dá devido a medicação
DROGA QUE FAZ
VASOCONSTRIÇÃO
DROGA QUE FAZ
VASODILATAÇÃO
dobutamina nitroprussiato
dopamina nitroglicerina
noradrenalina
💊NITROPRUSSIATO DE SÓDIO: nipride💊
Agente vasodilatador arterial e venoso → Redução de PA
● emergência hipertensiva: pa acima de 180x90
associada com risco imediato de vida ((AVCi/AVCh, EAP,
dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva) deve ↓ a
pressão de forma imediata com droga endovenosa
● é uma droga que faz vasodilatação
● nome comercial: nipride
ex: senhorzinho de 50 anos, hipertenso, tabagista dispneia
aos mínimos esforços há 2h (súbito), saturando 88 (↓), na
ausculta: crepitações e sibilos nas bases do pulmão, está
hipotenso (pa 60 x 40) HD = congestão pulmonar / IC tratar
com dobutamina
ex: senhorzinho de 50 anos, hipertenso, tabagista dispneia
aos mínimos esforços há 2h (súbito), saturando 88 (↓), na
ausculta: crepitações e sibilos nas bases do pulmão, pa
240x120 HD = EDEMA AGUDO DE PULMÃO HIPERTENSIVO
● ECO (exame que mostra força do coração): está normal,
ou seja, o coração é forte, só que a pressão está tão
grande na aorta, mesmo que o ventrículo esteja forte ele
não consegue empurrar o sangue para aorta, o sangue
não consegue vencer essa pressão, havendo acúmulo de
sangue. O coração não é fraco, não consegue entrar na
aorta, porque pressão na aorta está ↑ = EDEMA AGUDO
DE PULMÃO HIPERTENSIVO
● a falta de ar súbita foi porque a pressão antes normal,
agora ↑, e o ventrículo não consegue empurrar sangue
para a aorta, sangue represou → congestão
ex: paciente não tinha nada + rebaixado + ao aferir a pressão
200x100: encefalopatia hipertesiva (está chegando muito
sangue no cérebro e causando edema cerebral)
paciente com pa 200x100 + mal estar = MAL ESTAR NÃO É
CRITÉRIO DE EMERGÊNCIA, nesse caso pode dar captopril
● quando vai usar: quando tiver hipertensão → sangue vai
com grande pressão para o cérebro → causa edema →
tecido nervoso comprido → rebaixamento → melhora
com nitroprussiato → causa vasodilatação → pois ↓ pa
● faz o efeito oposto da noradrenalina
NÃO é causado pela falta de contratilidade, por isso que NÃO
fornece dobutamina
● quando paciente estiver congesto e com pa↓ geralmente
é falta de contratilidade
● paciente congesto e hipertenso não é falta de
contratilidade nesses casos faz-se nitroprussiato de
sódio, causando vasodilatação deixando o sangue
passar, não ficando mais represado
● paciente melhora na hora e ausculta fica normal
● faz uma vasodilatação rápida
INDICAÇÕES: emergências hipertensivas (AVCi/AVCh, EAP,
dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva)
● caso não seja feito uma ↓ rápida da pressão prevalente
paciente evolui para intubação
UMA PRESSÃO ↑ + CONGESTÃO = EMERGÊNCIA
NÃO pode fornecer captopril porque demora 1h para fazer
efeito
EDEMA AGUDO DE PULMÃO PODE SER POR: hipertensão
ou ↓ da contratilidade (ICC)
NIPRIDE USADO QUANDO O PACIENTE ESTIVER EM UMA
EMERGÊNCIA E PRECISE ↓ A PA MUITO RÁPIDA
PACIENTE REBAIXADO É OBRIGATÓRIO PEDIR TOMO: para
descartar AVC e trauma
PACIENTE COM SINTOMAS NEUROLÓGICOS + PA ↑ =
ENCEFALOPATIA HIPERTSNIVA
ESSE MEDICAMENTO DEVE SER USADO COM O PACIENTE
NA UTI: para monitorar a pressão
● se for edema agudo: ausculta vai limpar
● se for encefalopatia hipertesniva: paciente acorda
● se for dissecção: melhora a dor
NÃO PRECISA DAR NIPRIDE SE SOMENTE A PA ESTIVER ↑,
DEVE EXISTIR SINTOMA JUNTO.
FORNECER UM MEDICAMENTO VO → IR PARA CASA →
RETORNAR COM 24H CASO SOMENTE A PA ESTEJA ↑
💊 NITROGLICERINA: tridil💊
Agente vasodilatador arterial e venoso → Diminuição de PA
Vasodilatador coronariano
● droga que faz vasodilatação
● nome comercial: tridil
● usado nas emergência hipertensivas (síndrome
coronarianas agudas, EAP)
● efeito menor que o nipride
● demora para