CLINICA MÉDICA - ENDOCRINOLOGIA

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SEXTO PERÍODO
Clínica Médica II
Endocrinologia
___
Nicolas Martins 2025.1
SUMÁRIO
EXAME CLÍNICO E EXAMES COMPLEMENTARES EM ENDOCRINOLOGIA 3
HIPERTIREOIDISMO 16
RELEMBRANDO FISIOLOGIA TIREOIDIANA 16
CLÍNICA MÉDICA 18
HIPOTIREOIDISMO E TIREOIDITE 26
OBESIDADE 38
DIABETES MELLITUS - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 43
DIABETES MELLITUS - COMPLICAÇÕES 58
SÍNDROME HIPERANDROGÊNICAS 78
OBS.: Contribuição de Júlia Ulrick em obesidades
EXAME CLÍNICO E EXAMES COMPLEMENTARES EM ENDOCRINOLOGIA
CASO CLÍNICO
01
Paciente ADN, 56 anos, masculino foi ao ambulatório de forma assintomática para a
realização de exames de rotina, os quais revelaram hiperglicemia em Jejum.
HPP: Relata ser hipertenso e que ganhou 10 kg nos últimos 8 meses
HF: + DM + HAS
Peso: 98 Kg Alt: 1.68 IMC:34,72
Exames: Gli 120 mg/dl
Do ponto de vista diagnóstico avaliamos o exame laboratorial de sangue e não pelo
exame de glicemia capilar. A glicemia capilar é para controle do tratamento.
⇒ GLICEMIA PLASMÁTICA ( Jejum )
- < 100 = Normal
- > 100 e < 126 = Tolerância à glicose
- > 126 = Diabetes
Para estabelecermos o diagnóstico de diabetes precisamos dos dois critérios, ou
seja, ter uma glicemia > 125 em jejum em somente uma consulta não é critério
diagnóstico para diabetes precisando 2 ou mais resultados para que se afirme que o
paciente possui a DM. Se o paciente apresentar uma glicemia plasmática a qualquer
horário do dia maior ou igual a 200 mg/dL com sintomas clássicos de DM como poliúria,
polidipsia e polifagia, aí podemos realizar o diagnóstico de DM sem possuir 2 critérios.
O paciente que possui uma glicemia de 100-125 pode possuir uma DM sem que ele
saiba, portanto em casos de glicemia entre 100-125 devemos fazer o teste oral de
tolerância à glicose ( TOTG ) e dosar a Hb glicada. No TOTG o paciente se encaminha ao
laboratório em jejum, colhe o sangue e ingere um líquido rico em dextrosol ( rico em
carboidrato ) e após 2 horas aguardando é feito a colheita de sangue novamente.
⇒ HB GLICADA ( Método HPLC ou validado NGSP)
- < 5,7 = Normal
- 5,7 - 6,4 = Tolerância à glicose
- > 6,4 = Diabetes
⇒ TOTG
- 139 = Normal
- 140 - 199 = Pré-diabetes
- > 200 = Diabetes
Se após esses dois exames -TOTG e HB glicada - o valor da glicose dor igual ou maior a
200 mg/dL o diagnóstico muda de pré-diabetes para diabetes. Desse modo, é necessário
a administração de pelo menos um medicamento
⇒ IMC → PESO (Kg) / QUADRADO DA ALTURA (m)
H.DIAGNÓSTICO: Paciente pré-diabetico (Gli 120 mg/dL ) com índice de massa corporal
de 34.72 sendo classificado então como Obesidade grau I para que possamos confirmar
se o paciente é mesmo pré-diabetico ou ja pode ser classificado como diabetico devemos
realizar o TOTG ou dosar a Hb glicada para ver qual dos critérios ele se encaixa
CONDUTA: A conduta para esse caso é a mudança do estilo de vida devido ao ganho de
peso e histórico familiar, solicitar TOTG 75 g e Hb glicada.
A administração de metformina nesse caso não estaria errado, mas a mudança do estilo
de vida é algo que não podemos abrir mão. A metformina é uma das alternativas
validadas com perspectiva de redução da progressão para a DM.
APÓS A REALIZAÇÃO DO TOTG E HB GLICADA ESSES SÃO OS RESULTADOS
⇒ TOTG → gli 117 ( jejum ) —-- 239 mg/dl ( após refeição )
⇒ HB GLICADA → 7,3%
DIAGNÓSTICO E CONDUTA: Após realização desse s exames podemos fechar o
diagnóstico de Diabetes e progredir nossa conduta para mudança do estilo de vida,
começar a metformina e realizar os exames de fundo de olho e EAS
Na DM a metformina ou outro medicamento com ação hipoglicemiante é OBRIGATÓRIO.
Na pré-diabetes é OPCIONAL.
Como o paciente foi diagnosticado com DMII é obrigatório que ele realize anualmente
exames que pesquisem complicações microvasculares e do diabetes, sendo elas:
retinopatia, nefropatia ( doença renal do diabetes ) e neuropatia.
Os exames de relação urina-creatinina ( RUAC ) na urina e do fundo de olho e
exame físico dos pés à procura de alguma complicação decorrente da DM devem ser
obrigatórios na conduta devido às complicações microvasculares.
No DM I o exame pode ser feito após 5 anos, já que esse paciente é sintomático,
apresentam já complicações e sintomas quando vão ao consultório, portanto a
apresentação dos sintomas pode nos dar um parâmetro de quando a doença se instalou,
diferente do paciente com DM II que é totalmente assintomático..
A monoterapia é indicada somente para pacientes com 7,5% de Hb glicada no máximo
sendo a Hb glicada > 7,5% precisamos iniciar a terapia combinada, ou seja, deixar de
mão a monoterapia.
O perfil lipídico mais comum nos diabéticos é o CT alto, LDL normal com particulas
pequenas e densas, TG alto e HDL baixo
As partículas pequenas e densas possuem grande capacidade de penetração do
endotélio, ou seja, são aterogênicas promovendo muito mais inflamação e instabilidade
da placa de ateroma, desse modo o diabetico infarta mais, mesmo não possuindo o LDL
alto. Logo, é necessario o uso de estatinas, mesmo com o LDL normal uma vez que
não importa o valor do LDL mas a característica da partícula que é muito mais
aterogênica.
⇒ LDL partículas pequenas e densas → mais aterogênico → associa estatina
independente do valor do LDL
CASO CLÍNICO
02
Paciente JMB, 25 anos, feminino com amenorreia a dois messes e mialgia a MMII trouxe
exame: b-HCG ( - ) e PRL 56 ( VN < 20 )
Quais são as principais causas de aumento da prolactina?? Medicamento, doenças
tireoidianas e adenoma hipofisário
⇒A prolactina fisiologicamente pode estar alta, que é o caso da gravidez. Mas a paciente
apresentou um b-HCG negativo podendo descartar gravidez
⇒ Sempre que diante de uma PRL aumentada devemos descartar as doenças
tireoidianas primeiro. Essa glândula quando descompensada, pode causar
hiperprolactinemia secundária
⇒Fármacos, principalmente os de ação central, como anticonvulsivantes,
antidepressivos, antipsicóticos que são as principais causas de hiperprolactinemia, então
é importante perguntar quais medicamentos o paciente está em uso
⇒Muitos tumores podem desencadear o quadro de hiperprolactinemia, como por exemplo
o Prolactinoma ( Tumor hipofisário ) que produz diretamente a PRL ( TUMOR DIRETO ).
Porém, podem existir tumores que não produzem hormônios mas aumentam a PRL (
TUMOR INDIRETO).
A prolactina é predominantemente inibida pela dopamina, ou seja, um tumor que cresce a
ponto de comprimir a haste hipotálamo-hipófise perdemos o estímulo inibitório da
prolactina já que se a dopamina não chega a prolactina acaba aumentando.
A o aumento da macroprolactina - macroprolactinemia é uma proteína com um peso
molecular maior que na análise laboratorial é interpretada de forma errada como uma
grande quantidade de prolactina. Esse paciente não possui nenhum sintoma, mas tem
prolactina aumentada sendo um achado exclusivamente laboratorial
EXAMES SOLICITADOS:
⇒ TSH → 12,3 ( VR = 0,5 - 5,0 )
⇒ T4 livre → 0,5 ( VR = 0,8 - 1,9 )
Paciente com um TSH aumentado e T4 livre aumentado. Para descobrirmos se é hipo ou
hipertireoidismo olhamos para o órgão efetor, nesse caso, a tireoide que vai ser avaliada
pelo T4 livre. Ao analisar o T4 livre que está diminuindo podemos concluir que a paciente
possui um HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO
1. PRIMÁRIO → Distúrbio da glândula tireóide e faz com que a produção de
hormônio T4 diminua
TSH ALTO T4 BAIXO
2. SECUNDÁRIO → Doença em que a tireoide está sofrendo consequências de
algum distúrbio que está acontecendo em outro órgão ( ex.: Hipotálamo doente
não produz TSH então chega pouco TSH na tireoide, e , por isso, pouco T4 é
produzido )
TSH BAIXO E T4 BAIXO
3. SUBCLÍNICO → Quando a doença começou mas ainda não está plena, ou seja, o
paciente apresenta um T4 livre no limite inferior da normalidade mas ainda com
um TSH elevado compensando então o T4 se encontra normal
TSH ALTO E T4 NORMAL
CONDUTA: Levotiroxina - A RNM de sela turca não é recomendada nesse caso devido a
grande chance desse exame quando feito por um radiologista desavisado ele vai
encontrar a hipófise aumentada e laudar como se fosse um tumor,porém, é somente o
órgão “inchado” pelo aumento da produção de TSH sendo a USG o metodo mais
recomendado para avaliação
CASO CLÍNICO
03
Paciente MRA, 50 anos, Feminino relata ganho de peso de 15 kg em 3 meses com
dificuldade de subir escadas, pletora facial e equimose facil.
HPP: Diagnóstico de HAS recentemente. Piora do diabetes. Tabagista. Faz uso de
Losartana, Indapamida, Metformina, Gliclazida e Rosuvastatina. Na última consulta, foi
orientada a usar insulina
HD: Síndrome de Cushing - Hipercortisolismo associado a ganho de peso rápido e
alterações cutâneo-mucosas principalmente gibosidades em região supra-clavicular e
região cervical, um pletora facial, equimose e dificuldade de subir escada devido à
proteólise.
O cortisol faz miopatia proximal importante, logo o paciente começa a se queixar de
dificuldade de andar rápido, de levantar da cadeira e de subir escadas, uma vez que para
se realizar essas atividades ele precisa da cintura pélvica e escapular. Além disso, o
paciente ficou hipertenso recentemente e a sua glicemia ficou descontrolada, sendo
necessário o uso de insulina
CONDUTA: Cortisol pós-dexametasona ou Liddle-1, cortisol urinário, cortisol salivar
noturno. O diagnóstico endógeno é confirmado por pelo menos 2 testes e é preciso saber
se o paciente não está em uso de nenhum medicamento corticóide pois pode gerar o
Cushing exógeno
Em endócrino na grande maioria dos casos é olhar o laboratório DEPOIS interpretando o
exame de imagem para evitar falsos diagnósticos. SEMPRE PENSAR EM EXAME DE
IMAGEM POR ÚLTIMO
⇒ EQUIMOSE DEVIDO À
PROTEÓLISE
⇒ FÁCIL SANGRAMENTO
⇒ OSTEOPOROSE
CRH → ACTH → CÓRTEX ADRENAL
→ CORTISOL
Primeiro passo é saber se o paciente possui hipercortisolismo real ou se não possui.
Depois procuramos saber onde está a causa do hipercortisolismo.
⇒ CORTISOL PÓS DEXAMETASONA → O paciente toma o comprimido de
dexametasona e assim, o corticoide vai inibir o ACTH ocorrendo a redução da produção
do cortisol, logo os níveis de cortisol devem estar baixo, isso porque a dexametasona
tendo sido ingerida ela não é dosada no sangue, porém, se mesmo após o uso da
dexametasona o cortisol no dia seguinte estiver > 1,8 é porque o paciente possui a Sd. de
cushing
⇒ LIDDLE-1 → É quando o paciente toma uma dose bem menor de Dexametasona, se
comparado ao exame anterior (4 mg de dexametasona às 23h, para dosar o cortisol no
outro dia 8h manhã). Logo, no Liddle 1, o paciente toma 0,5 mg durante 48h de 6/6h, e
assim faz a dosagem de cortisol. Esse Liddle 1, geralmente é feito em pacientes muito
obesos, pois só pela obesidade, esse paciente pode apresentar um cortisol pós
dexametasona alto. E assim, visando aumentar a credibilidade do exame, é melhor fazer
o Liddle 1 em pacientes mais obesos.
DOS DOIS ACIMA OU FAZ UM OU FAZ OUTRO NÃO PRECISA FAZER OS DOIS
JUNTOS
⇒ CORTISOL LIVRE NA URINA 24 h
⇒ CORTISOL SALIVAR NOTURNO
DOIS OU MAIS POSITIVOS = HIPERCORTISOLISMO
Para determinar a causa se o problema está, por exemplo, na hipófise que está
trabalhando muito o paciente tem que apresentar um ACTH aumentado e um cortisol
aumentado Se o problema está na adrenal o paciente apresenta ACTH baixo e cortisol
alto.
EXAMES SOLICITADOS:
⇒ Cortisol pós-dexametasona → 5,3 ( VR > 1.8 mcg / dL )
⇒ Cortisol livre na urina → Aumentado
CONDUTA: Dosar ACTH
Em casos de hipercortisolismo primário, o problema está na adrenal, e assim o cortisol
vai estar aumentado, enquanto o ACTH vai estar suprimido. Contudo, se for um
hipercortisolismo secundário, não é um distúrbio da glândula, o cortisol e o ACTH vão
estar aumentados.
RESULTADO: 5 pg/mL ( VR: 10-47 ) - Como o ACTH ta baixo sabemos que é um
Hipercortisolismo primário indicando que o problema está na adrenal
CONDUTA: TC de abdome - Para avaliar a adrenal
→ ACTH alto o problema está no cérebro ou é secundário a produção sistêmica de ACTH
( Tumor de pulmão )
RESULTADO TC: TC Tórax: nódulo calcificado ápice do pulmão D 1,0 cm.
DIAGNÓSTICO: Doença de Cushing. A doença de Cushing é a síndrome de Cushing
causada por um nódulo hipotalâmico produtor do ACTH.
CASO CLÍNICO
04
Paciente KRM, 26 anos, feminino com mialgia e poliartralgia. Relata fratura de fêmur após
queda da própria altura. Urolitíase e poliúria
⇒ Ca: 13,2 ( VR: 8-12 mg/dL ) ⇒ Albumina: 4,0 ( VR: 3,5 - 4,5 g/dl )
As principais causas de Hipercalcemia são: Mieloma múltiplo (doença de idoso),
metástases ósseas (osteolítica, tumor de pulmão, mama, rins), hiperparatireoidismo
primário.
OUTRAS CAUSAS:
Hipercalcemia, hipocalciúrica familiar benigna. Doença granulomatosas (sarcoidose, TB,
histiocitose). Medicamentos: intoxicação por vitamina D, A, lítio, tiazídico, corticoide. O
aumento do cálcio relacionado a medicamentos é pequeno, ficando 10,8 mais ou menos.
Endocrinopatias: hipertireoidismo, feocromocitoma, hiperparatireoidismo terciário. o
Imobilização no leito
⇒ Hipercalcemia de paciente internado → pensar em neoplasia (Ex.: Mieloma múltiplo).
⇒ Hipercalcemia de paciente ambulatorial → pensar em hiperparatireoidismo primário
O hiperparatireoidismo geralmente é leve, em raros casos é grave como no caso relatado.
Sendo na maioria das vezes um achado laboratorial acidental pois o paciente é
assintomático e de vez em quando tem urolitíase.
As paratireoides produzem PTH que está relacionada ao metabolismo do cálcio em
que ele absorve cálcio a partir da dissolução dos cristais de hidroxiapatita nos ossos e
nos rins tanto diretamente quanto indiretamente pela vitamina D. Desse modo, se o
paciente tem um PTH aumentado ele tem chance de ter o cálcio aumentado.
A vitamina D pode ser ingerida através de alimentos, mas a principal fonte é o sol. Ao
cair no sangue, passando pelo fígado sofre uma hidroxilação e passando pelo rim sofre
uma segunda hidroxilação formando o calcitriol que faz feedback negativo com o PTH e,
este último, é quem estimula a 1 alfa-hidroxilase para formar o calcitriol.
⇒ PTH puxa cálcio por 3 mecanismos:
- Aumenta a reabsorção óssea do cálcio
- Promove diretamente a absorção renal do cálcio
- Promove indiretamente, ao ativar o calcitriol, a absorção de cálcio.
Em relação ao fósforo, o PTH faz fosfatúria, apesar de ele dissolver os cristais de
hidroxiapatita do osso ele faz fosfatúria renal, ou seja, excreta o fósforo pela urina. Sendo
assim, o excesso do PTH aumenta o cálcio e diminui o fósforo.
1. PRIMÁRIO → Distúrbio está na paratiroide
2. SECUNDÁRIO → Secundário a Deficiência de vitamina D ou DRC causando
deficiência do calcitriol
Por ter insuficiência renal crônica, o rim não produz quantidade suficiente de 1-alfa
hidroxilase e assim, esse paciente não consegue converter a 25-hidroxivitamina D
na 1,25-hidroxivitamina D – calcitriol (forma ativa). Por não ter vitamina D
suficiente, o cálcio desse paciente vai estar baixo, assim como deveria estar o P,
pois o paciente não iria conseguir reabsorver. Entretanto, apesar do paciente não
conseguir reabsorver P, ele não consegue eliminá-lo, pois o rim não funciona, e
assim o P fica alto.
3. TERCIÁRIO: É a formação de um Hiperpara primário em sima de um secundário.
É quando um paciente DRC por isso, o PTH vem subindo muito, porque a
deficiência de calcitriol promove diminuição do cálcio, quanto menos calcitriol mais
estimula o PTH, assim o fósforo começa a subir cada vez mais, quanto mais
fósforo mais estimula o PTH para tentar fazer fosfatúria, só que ele não consegue
fazer e, na paratireoide que está hipertrofiada surge uma ilha de autonomia em
que esse sistema de feedback é perdido, surgindo um quadro ainda mais grave.
CONDUTA: Dosar o PTH
⇒ PTH = 1357 ( VR: 10-65 pg/mL )
CONDUTA: Solicitar cintilografia da Paratireóide ( TC- SESTAMIBI )
RESULTADO: Captação do radiofármaco em paratireóide superior direita
Quais patologias podem estar associadas? Adenoma hipofisário, Gastrinoma,
Carcinoma medular de tireóide e Feocromocitoma devido a sua agressividade devemos
pensar em neoplasias endocrína multipla ( NEM 1 e NEM 2A 2B )
1. NEM 1: Neoplasia endócrina múltipla. Lembrar dos 3P
- Paratireóide
- Pâncreas- Pituitária
Hiperparatireoidismo primário, TU entero pancreáticos (gastrinoma, insulinoma), TU
hipofisário (prolactinoma, ACNF, acromegalia).
2. NEM 2A
Hiperparatireoidismo, Carcinoma medular de tireóide e Feocromocitoma.
NEM 2B
Carcinoma medular de tireóide, Feocromocitoma, Hábitos marfanóides / Neuromas de
mucosas
Todo paciente que tiver neoplasia endocrina multipla
com feocromocitoma, ele precisa primeiro operar o
feocromocitoma porque se ele for para cirurgia de outro
tumor, sem tratar essa patologia, na indução
anestésica, o paciente pode morrer devido a
elevada descarga adrenérgica liberada. Logo, é
preciso sempre descartar o feocromocitoma, antes de
mandar o paciente para uma cirurgia de paratireoide,
por exemplo.
Portanto, ao diagnosticar um hiperparatireoidismo é preciso sempre descartar tumor de
Hipófise (solicitar PRL, IGF-1), tumor de pâncreas (solicitar insulina, glucagon),
feocromocitoma (solicitar catecolaminas urinárias, metanefrinas urinárias) e
carcinoma medular de tireoide que o marcador é a calcitonina, logo solicita-se calcitonina.
Então, é preciso sempre lembrar que o feocromocitoma deve sempre ser investigado e o
primeiro a ser tratado.
CASO CLÍNICO
05
RESPOSTA: TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
Quem regula a testosterona são as gonadotrofinas LH e FSH, então se o paciente tem um
hipogonadismo (diminuição de testosterona) e que ele é hipogonadotrófico quer dizer
que há uma diminuição dos hormônios reguladores associados, ou seja, é um
hipogonadismo secundário.
Se fosse hipogonadismo hipergonadotrófico é um problema primário, portanto é um
problema do testiculo - Orquite, Varicocele e Trauma testicular
1. PRIMÁRIO
↑ LH e ↑ FSH
O problema está no testículo, então o LH
e o FSH aumentam por tabela.
2. SECUNDÁRIO
Deve-se pensar em causas centrais,
pulmonares, infiltrativas, vasculares,
radiação, infecciosas, genética.
A principal causa de deficiência de
testosterona não é o hipogonadismo
primário ou secundário, mas sim uma
doença crônica e sistêmica em que a
testosterona acaba caindo
- DM
- Obesidade
- Sedentarismo
- DM
Muitas vezes a mudança no estilo de
vida já é uma grande ajuda no
tratamento
HIPERTIREOIDISMO
RELEMBRANDO FISIOLOGIA TIREOIDIANA
● CONTROLE DA SECREÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
A produção de hormônios tireoidianos é regulada pelo eixo
hipotálamo-hipófise-tireóide, como boa parte de todo o sistema
endócrino humano.
⇒ O Hipotálamo produz nos neurônios hipotalâmicos (núcleos
supraóptico e supraventricular) o TRH (hormônio liberador de
tireotrofina). Esta substância é liberada na circulação porta
hipofisária, que irriga as células da adeno-hipófise, entre elas os
tireotrofos – células que produzem e secretam o hormônio TSH.
Desse modo, o TRH estimula a liberação de TSH
O TSH ganha a circulação periférica e chega a tireóide onde se liga a
receptores específicos e estimula todas as etapas da síntese dos
hormônios tireoidianos - T3 e T4
A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa
proporção de 20:1. No entanto, o T3 é o maior responsável pela
atividade fisiológica nos tecidos periféricos.
⇒ Na verdade, o T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e logo é
convertido em T3 por intermédio da desiodase tipo 1 (maioria dos
tecidos) ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom), ao
retirar um átomo de iodo do anel externo do T4. Podemos
considerar o T4 como um pró-hormônio e o T3 como o hormônio
ativo
⇒ Quando T3 e T4 são produzidos os próprios hormônios tireoidianos geram alças de feedback tanto para a
adeno hipófise quanto para o hipotálamo. Portanto, quando há um aumento de T3, por exemplo, diminui a
liberação do próprio TSH, regulando assim a produção dos hormônios tireoidianos. Ou seja, o hipotálamo e a
tireoide podem auto regular sua secreção, fazendo retroalimentação negativa com o hipotálamo por meio de
hormônios finais e na hipófise por meio de hormônios hipofisários
- Sob a hipó�se = Feedback negativo de alça curta
- Sob o hipotálamo = Feedback negativo de alça longa
● TSH = Glicoproteína composto pela subunidade alfa que é comum aos outros hormônios glicoproteicos
(LH, FSH e hCG), enquanto a beta é a responsável pelo efeito hormonal específico
● DEIODINASES = Para que haja um equilíbrio na produção hormonal existem essas enzimas que possui 03
tipos
1. Tipo I → Presente no fígado, converte T4 em T3 ( O grande responsável pelo T3 circulante ). É inibida por
propilracil, corticoides, desnutrição, doenças sistêmicas graves, agentes iodados - A inibição ocorre em
situações onde o organismo precisa se proteger de grandes gastos metabólicos devido ao fato do T3
aumentar o gasto metabólico basal
2. Tipo II → Específica do hipotálamo / hipófise convertendo T4 em T3 → Feedback negativo
3. Tipo III → Específica da placenta, inativa T4 em T3-R → Protege o feto contra o hipertireoidismo
● NECESSIDADES DIÁRIAS DE IODO
Para que os hormônios tireoide soas sejam sintetizados precisamos de sua matéria-prima, o Iodo, que é obtido
principalmente por meio da alimentação
⇒ Adulto = 150 𝝁g/d
⇒ Grávidas = 250 𝝁g/d
⇒ Lactantes = 290 𝝁g/d
⇒ Iodúria = 150-250 𝝁g/d - Medida somente em situações específicas, como por exemplo, quando o paciente vai
ser submetido a uma dieta pobre em iodo para tratamento de carcinoma papilífero ou para doença de graves.
● ETAPAS DA SÍNTESE DOS HT
1. Captação
2. Oxidação
3. Organificação
4. Acoplamento
1. No tireócito os hormônios tireoidianos chegam pelo
capilar transportados por proteínas específicas como a
Globulina ligadora de tiroxina (TGB), Transtirretina (TTR) e
Albumina.
2. Sob o estímulo do TSH esse Iodo é captado pela proteína
de membrana. - Captação
3. O iodo ao entrar na célula folicular a partir da membrana basal se move até a membrana apical pela proteína
pendrina. Chegando na membrana apical o iodo se direciona ao colóide onde é armazenado e sofre ação da
enzima Tireoperoxidase ( TPO ) e também de oxidases tireoidianas com produção de peróxido de Hidrogênio -
Oxidação
4. Uma vez oxidado o iodo se liga aos carbonos do tirosil da tireoglobulina sofrendo organificação
5. Antes de T3 e T4 serem formados a tirosina (que possui alta afinidade ao iodo) , presente em altas
concentrações no colóide, forma um complexo com 2 moléculas de iodo chamado de DIT. Porém com o
tempo a concentração de iodo no colóide cai e a tirosina perde a afinidade ao iodo e começa a se ligar
com somente 1 iodo formando o complexo chamado MIT. - Acoplamento
→ T4 = DIT + DIT
Por isso a tireoide produz tanto T4, pois enquanto tiver iodo abundante a tirosina irá formar DIT, ou seja,
produzirá mais DIT
→ T3 = MIT + DIT
CLÍNICA MÉDICA
CONCEITOS ● TIREOTOXICOSE = Estado clínico resultante da ação ⬆ dos HT nos tecidos,
produzidos pela tireóide ou não. Embora na maior parte das vezes seja causada por
hiperfunção tireoidiana (hipertireoidismo), encontramos síndromes de tireotoxicose
associadas à função normal ou diminuída da tireoide, como ocorre na tireotoxicose
factícia (causada pelo uso abusivo de hormônio tireoidiano exógeno), nas tireoidites
(em que a lesão tecidual libera os hormônios tireoidianos previamente estocados) e na
produção ectópica de hormônios da tireoide
● HIPERTIREOIDISMO = Forma de tireotoxicose resultando⬆ síntese de HT pela
tireoide, ou seja, é definido como hiperfunção da glândula tireóide, ou seja, um
aumento na produção e liberação de hormônios tireoidianos (levo tiroxina e
triiodotironina). O hipertireoidismo leva à tireotoxicose
● DOENÇA DE GRAVES = É a principal causa de hipertireoidismo em nosso meio,
sendo responsável por 60-90% de todos os estados de tireotoxicose na prática
médica.É uma doença auto imune decorrente da produção de auto-anticorpos
anti-receptor TSH, ou seja, esses auto-anticorpos competem com o TSH pelo sítio de
ligação e estimulam do mesmo jeito todas as etapas de síntese dos HT
TRÍADE
CLÁSSICA DA
DOENÇA DE
GRAVES
A doença de Graves é uma doença autoimune, de etiologia ainda desconhecida, que
apresenta como características uma síntese e secreção excessivas dehormônios da tireoide
e achados clínicos muito típicos, que consistem em bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia
(mixedema pré-tibial) e acropatia
⇒ O bócio difuso tóxico, a oftalmopatia e o mixedema pré-tibial constituem a tríade
clássica da doença de Graves.
● PREVALÊNCIA
⇒ Causa mais comum de Hipertireoidismo - 80% dos casos
⇒ Ocorre em 0,5 a 1% da população
⇒ Acometem 5 a 10 x mais os sexo feminino, de 20 a 40 anos
⇒ Associação com outras doenças auto-imunes: DM, Vitiligo, LES, hepatite crônica ativa,
ooforite auto-imune, Doença de addison
ETIOLOGIA 1. DEPENDENTE DO⬆ DA PRODUÇÃO DE HT
⇒ Estímulo anormal da tireóide por anticorpos estimuladores
⇒ Estímulo anormal por hCG → Mola hidatiforme, coriocarcinoma - a gonadotrofina coriônica
possui estrutura semelhante ao TSH ocupando o seu receptor e estimulando a produção de
hormônios tireoidianos
⇒⬆ TSH → Tirotropina - Tumores produtores de TSH , resistência hipofisária ao T3 e T4
onde Hipófise não reconhece o T3 e T4 “entendendo” que o indivíduo está em hipotireoidismo
e produzindo mais TSH
⇒ Produção autônoma de hormônios tireoidianos → BNT, Teratoma ovariano, metástase de
CA folicular
⇒⬆ Ingestão de Iodo ( Jod Basedow, em paciente que vivem em áreas deficinetes de Iodo)
2. INDEPENDENTE DO⬆ DA PRODUÇÃO DE HT
⇒⬆ Liberação de T3 e T4 → Tireoidites subagudas
⇒ Fonte extra-tireoidiana de HT
QUADRO
CLÍNICO
As manifestações da tireotoxicose decorrem da estimulação do metabolismo dos tecidos pelo
excesso de hormônios tireoidianos.
O quadro clínico mais comum é a associação de vários sinais e sintomas, alguns clássicos e
outros inespecíficos. O paciente (geralmente uma mulher jovem ou de meia-idade) relata uma
história (geralmente de longa data) de insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora,
incapacidade de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções,
agressividade com membros da família ou colegas de profissão, sudorese excessiva,
intolerância ao calor, hiperdefecação (aumento do número de evacuações diárias) e
amenorréia ou oligomenorréia.
● Bócio difuso tóxico, exoftalmia, acropaquia ( dedos em baqueta ) e é comum a
presença de frêmito e sopro sistólico sobre o bócio= Doença de Graves
● PALPAÇÃO DA TIREOIDE = Volume - geralmente aumentada, nódulos, dor,
consistência - Endurecida ou elástica
● SINTOMAS GERAIS / MAIS COMUNS = Nervosismo, sudorese profusa, palpitação,
fadiga, emagrecimento, diarreia, hiperfagia, perda ponderal
● MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES = Fibrilação atrial, ICC refratária, apatia,
hipertensão sistólica, taquicardia sinusal - HIPERTIREOIDISMO APÁTICO
No exame físico, percebe-se uma pele quente e úmida; as extremidades superiores, quando
estendidas, evidenciam um tremor fino e sustentado.
Manobra de Pemberton Bócio
mergulhante
Bócio mergulhante que comprime as
jugular e quando o indivíduo levanta os
braços esse bócio comprime as veias
jugulares levando a pletora facial.
O QUE É A TIREOTOXICOSE OU
HIPERTIREOIDISMO APÁTICO?
Define a tireotoxicose em alguns idosos.
Nessa faixa etária, as manifestações
adrenérgicas (agitação, nervosismo etc.) não se encontram presentes, dando lugar a
alterações cardiovasculares (surgimento de uma FA e/ou insuficiência cardíaca refratárias ao
tratamento) e a sintomas como astenia, fraqueza muscular intensa e depressão grave. Em
alguns casos, o diagnóstico de tireotoxicose torna-se extremamente difícil.
Um exemplo comum consiste em um idoso (com poucas manifestações do excesso de
hormônio tireoidiano) que dá entrada no pronto-socorro com FA de início abrupto,
apresentando em sua avaliação ecocardiograma sem aumento atrial. Nestes casos, a
dosagem do TSH e do T4L é fundamental.
QUADRO
LABORATORIAL
● HEMOGRAMA = Leucopenia com linfocitose relativa
● BIOQUÍMICA = Intolerância à glicose ou DM, colestase devido a inflamação dos
sinusóides hepáticos (⬆ BD, TGO, TGP, GGT )
● ⬆ FA ( Fosfatase alcalina ), Hipercalcemia (⬆ reabsorção óssea ) e de CPK
● DOSAGENS HORMONAIS =⬆ T3 e T4-L⬇ TSH
● ECG = Arritmias cardíacas, sobrecarga atrioventricular
● ECOCARDIOGRAMA = Em casos de sopros ( afastar lesões orovalvulares ) e
trombos intracavitários ( Fibrilação atrial )
O diagnóstico de hipertireoidismo requer a demonstração de um TSH suprimido com T4 livre
aumentado. Em casos nos quais a dosagem do T4 livre não confirmar a suspeita clínica,
devemos solicitar a dosagem do T3 total ou do T3 livre, que se encontram elevados em todos
os casos de hipertireoidismo
Alguns achados laboratoriais interessantes consistem em leucopenia (comum), hipercalciúria
e hipercalcemia (ocasionais) e hiperbilirrubinemia (casos mais graves), além de aumento das
transaminases, FA e GGT, demonstrando comprometimento hepático. o. Sempre devemos
solicitar o hepatograma em pacientes portadores de hipertireoidismo antes de iniciarmos o
tratamento com as drogas antitireoidianas, uma vez que essas medicações possuem
potencial hepatotóxico.
Se não dosarmos antes do início do tratamento, pode ficar difícil diferenciar entre
manifestação natural da doença e reação medicamentosa. O mesmo vale para o hemograma,
em relação à leucopenia.
● DOSAGEM DO TRAb
O anticorpo característico da doença de Graves é o anti receptor do TSH (TRAb). A
pesquisa dessa imunoglobulina não é necessária na maioria dos casos, uma vez que o
diagnóstico de doença de Graves baseia-se em achados clínicos acompanhados de dosagem
hormonal. No entanto, existem algumas situações clínicas em que a pesquisa do TRAb
torna-se necessária.
⇒ Quando o hipertireoidismo não é evidente, ou seja, no diagnóstico da doença de Graves
em indivíduos eutireóideos ou em casos hipertireoidismo apático
⇒ Em gestante com história prévia de DG:
Em gestantes com passado de doença de Graves submetidas a radioiodo ou tireoidectomia
ou com doença de Graves presente, para avaliar a predileção de tireotoxicose neonatal
(decorrente da passagem transplacentária de TRAb).
- TRAB ( +) no primeiro trimestre da gestação,⬆ T4-L,⬇ TSH = Gestante com
DG e risco com hipertireoidismo fetal
- TRAb ( + ) no terceiro trimestre da gestação = Risco de hipertensão neonatal e
hipotireoidismo neonatal
⇒ No diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional / hipertireoidismo fisiológico da
gravidez. Durante a gravidez a gonadotrofinas coriônicas estão aumentadas causando um
aumento dos hormônios tireoidianos
⇒ Para avaliar risco de recidiva após tratamento com antitireoidianos.
EXAMES DE
IMAGEM
Indicação limitada!!!
● USG tireoide com doppler = Confirmação de nódulos ( BN )
● PAAF = Nódulos > 1 cm ou características suspeitas à USG
● Cintilografia com 131l ou 121l = Nódulos frios ou quentes
● Quadro clínico pouco evidente = Eutireoidiano com exoftalmia
TRATAMENTO A terapia para a tireotoxicose tem como objetivo uma diminuição na formação e secreção do
hormônio tireoidiano. Para isso, três estratégias terapêuticas podem ser utilizadas:
1. Drogas antitireoidianas até a remissão
2. Radioablação com iodo radioativo (131I)
3. Cirurgia (tireoidectomia subtotal).
1. DROGAS ANTITIREOIDIANAS ( DAT ): TIONAMIDAS
As tionamidas são representadas em nosso meio pelo propiltiouracil (PTU), o metimazol
(MMI) e o carbimazol. O metimazol possui duas vantagens sobre o PTU: pode ser utilizado
em dose única e tem custo mensal até 70% mais barato. Ocorre aumento da relação T3 /T4
no plasma como consequência da maior formação de T3 . Ambos são acumulados na tireoide
e podem cruzar a placenta e inibir a tireóide fetal.
⇒ Inibem a organificação, acoplamento e síntese de HT
⇒ Efeito imunomodulador
⇒ Doses⬆ de PTU ( propiltiouracil ) inibe a conversão de T4 em T3
- Metimazol ( MMI ) - De eleição
- PTU - De escolha em casos de gestante no primeiro trimestre da gestação e
tempestade tireotóxica e nos pacientes que apresentaram efeitos colaterais com o
metimazol
➤ PTU - propiltiouracil
- Inibe a peroxidase tireoidiana (TPO) e, portanto, as etapas de oxidação e
organificação do iodo.
- Inibe, em doses altas (> 600 mg/dia), a conversão periférica de T4 em T3, o que
contribui paraa redução de 20 a 30% nos valores de T3.
- Possível efeito imunossupressor reduzindo os níveis de anticorpos. Este efeito parece
ocorrer dentro da tireoide, onde o fármaco é acumulado
- Pode causar hepatite fulminante por isso possui uso limitado
➤ MMI - METIMAZOL É A DROGA DE ELEIÇÃO
- Mecanismos de ação semelhante ao do PTU, exceto pela não inibição da conversão
periférica de T4 em T3 .
➤ DOSES
- MMI: 10-40 mg/d
- PTU: 100-400 mg/d
➤ EFEITOS COLATERAIS
- Hepatite fulminante e síndrome Lupus like ( PTU )
- Aplasia cutis congênita, atresia de esofãgo e anal ( MMI)
- Agranulocitose: odinofagia, febre, lesões na mucosa oral ( Ambos - raro )
Com a agranulocitose a suspensão de DAT é imediata e devemos iniciar antibióticos de amplo
espectro e estimulador de colônias de granulócitos - GRANULOKINE
OUTRAS DROGAS USADAS:
● B-BLOQUEADORES: Propranolol e atenolol
- Os betabloqueadores são úteis nas fases iniciais do tratamento com as drogas
antitireoidianas devido ao seu rápido efeito sobre as manifestações
adrenérgicas da tireotoxicose. Além disso, o propranolol inibe a conversão
periférica de T4 em T3
- Hipertireoidismo grave, no idoso, e nas tireoidites que são casos mais leves
onde só o uso dessa classe já resolve na maioria dos casos
● ANTAGONISTA DE CANAL DE CÁLCIO: Verapamil ou Ditiazen
- Pacientes com contraindicação absoluta aos betabloqueadores devem receber
o antagonista do canal de cálcio diltiazem, para lentificar a frequência cardíaca.
● CARBONATO DE LÍTIO
- O carbonato de lítio inibe a secreção dos hormônios tireoidianos, não
interferindo com o acúmulo intraglandular de iodo. Quando usamos o lítio,
devemos estar sempre atentos a possíveis efeitos colaterais de seu uso, como
diabetes insípidus nefrogênico, hipercalcemia, distúrbios psiquiátricos, entre
outros
- Pode ser usado em crise tireotoxicose casos de agranulocitose
● GLICOCORTICÓIDES
- A dexametasona na dose de 8 mg/dia inibe a secreção dos hormônios
tireoidianos, podendo também inibir a conversão periférica de T4 em T3 (por
um mecanismo diferente do PTU, contribuindo para um efeito aditivo), além de
ter efeito imunossupressor
- Crise tireotóxica, hipertiroidismo por amiodarona ( tireoidite destrutiva ),
tireoidite e casos de agranulocitose
2. IODO RADIOATIVO - Essa opção de tratamento esta indicado para:
● Paciente com risco cirúrgico aumentado = Idosos e cardiopatas
● Efeitos colaterais graves após o uso de DAT
● Recidiva da doença após DAT
● Controle rápido e definitivo
● Mulheres que planejam a gravidez a longo- prazo ( em > 6 meses )
➤ CONTRAINDICAÇÕES = Gravidez, Amamentação, oftalmopatia, Graves, Nódulo suspeito
a USG ( PAAF )
● Em mulheres ferteis sempre pedir um BHCg antes
3. CIRURGIA
A cirurgia é uma modalidade de tratamento definitivo para a doença de Graves muito pouco
indicada (é a primeira escolha de apenas 1% dos especialistas), apesar de possuir suas
indicações bem definidas
● Bócios volumosos: Causando sintomas compressivos
● Oftalmopatia grave
● Má adesão ao tratamento com DAT
● Mulheres férteis que planejam a gravidez a curto prazo ( 6 meses )
● Falta de resposta a DAT
● Escleroterapia com álcool: císticos ou autônomos - BNT BMNT quando o paciente
com esses bócios nodulares não quer fazer a cirurgia
HIPOTIREOIDISMO E TIREOIDITE
HIPOTIREOIDISMO
● INTRODUÇÃO
O hipotireoidismo é uma síndrome clínica ocasionada por síntese/secreção insuficiente ou ação inadequada
dos hormônios tireoidianos nos tecidos, resultando em lentificação generalizada do metabolismo. Podemos
classificar o hipotireoidismo em primário (falência tireoidiana), secundário (falência hipofisária – deficiência de
TSH) ou terciário (deficiência hipotalâmica de TRH).
● CASO CLÍNICO
Paciente, 50 anos, professora, veio à consulta queixando-se de astenia, sonolência e alopecia. Nos últimos
meses encontrava-se deprimida, pois não conseguia mais memorizar o que lia. Relatava também
hipermenorréia e enfraquecimento das unhas. Trazia dosagem de colesterol total = 270 mg/dl
EXAME FÍSICO Peso = 60 kg altura = 151 cm IMC = 26 kg/m2
Pele seca ( 2+/4+ ), madarose, edema palpebral superior, pele amarelada, mucosa
hipocorada (2+/4+) . Tireoide difusamente aumentada de volume
PA = 130/100 mmHg FC = 60 bpm
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA = Devido a sonolência, alopecia, sobrepeso e depressão
além da madarose e déficit cognitivo podemos supor que essa paciente possui um
quadro de Hipotireoidismo.
A Presença de bócio atóxico ( Hipertireoidismo o bócio é tóxico ) e também a presença de distúrbio do fluxo
menstrual associado a uma anemia
Em resumo essa paciente tinha
- Déficit cognitivo
- Sobrepeso, anemia
- Alterações de pele e fâneros
- Hipercolesterolemia, HA distólica
- Alteração do fluxo menstrual
- Bócio difuso atóxico
CONDUTA =
- Solicitar hemograma - Anemia causado pelo hiperfluxo menstrual ( anemia ferropriva ), anemia
crônica ( normocítica, normocrômica ) ou também a anemia megaloblástica ( doença cursa com
anticorpos anti fator intrinseco comprometendo a absorção de ácido fólico. )
- Confirmação diagnóstica ( rastreamento ) = Dosagem de TSH devido ao TSH é o que menos sofre
influência externa, ou seja, possui alta sensibilidade. Quando dosamos T3 e T4 total eles medem a
fração livre + fração ligada a proteínas e em situações que aumentam ou diminuem a proteína
acabam interferindo a dosagem de T3 e T4, como o uso de ACO.
CLASSIFICAÇÃO ● PRIMÁRIO= É a deficiência de produção de hormônios tireoidianos pela
tireóide, levando a um aumento da secreção de TSH pela hipófise
➤ FORMAS CLÍNICAS
- Franco = ↓ T4- L ↑ TSH
- Subclínico = T4L NORMAL ↑ TSH
→ Causa mais comum = T. Hashimoto
→ Outras = Tireoidite de Riedel, doenças infiltrativas
→ Defeitos anatômicos, amiodarona
● SECUNDÁRIO OU CENTRAL = É a deficiência de TSH ( raro ) ↓ T4- L e ↓
TSH ou não
→ Causas = Tumores selares ou supra-selares, doenças inflamatórias vasculares e
infiltrativas, drogas ( Dopamina e glicocorticóides )
QUADRO
CLÍNICO
Sintomas de hipotireoidismo e correção para diagnóstico
As manifestações do hipotireoidismo devem ser entendidas dentro de um espectro de
gravidade: quanto maior a duração e a intensidade da carência hormonal, mais graves
e numerosas serão as alterações!
O quadro “clássico”, multissistêmico, é fácil de reconhecer e relativamente específico
(isto é, quando vários indicativos estão presentes ao mesmo tempo), porém, nos dias
de hoje, raramente é encontrado na prática... Em contrapartida, quadros leves e
oligossintomáticos são absolutamente inespecíficos, mas representam a maioria dos
casos!
Um macete é saber que ocorrem duas mudanças básicas no hipotireoidismo devido a
ausência dos hormônios tireoidianos: (1) lentificação generalizada dos processos
metabólicos; e (2) acúmulo de glicosaminoglicanos no interstício de órgãos e
tecidos…
QUEM DEVE SER RASTREADO ( DOSAR TSH )?
1. Mulheres na idade fertil, grávidas ou > 60 anos
2. Irradiação anterior da tireoide ( iodo radioativo ou terapêutica externa )
3. Cirurgia tireoidiana ou disfunção tireoidiana prévia
4. DM1 ou outras doenças autoimunes com AR, LES, Sjogren
5. Doenças genéticas: Síndromes de Down e Turner
6. História familiar de doença tireoidiana
● COMO RASTREAR?
⇒ SUSPEITA CLÍNICA → Dosar TSH ( Aumenta com a idade )
⇒ TSH mais sensível que T4-L ( dosagem indireta a partir dos hormônios ligados
a proteína então hipoalbuminemia, fenitoína, carbamazepina, furosemida podem
afetar a dosagem de T4-L )
VR = 0,4 - 4,3 mU/L ( até 59 anos )
0,4 - 5,8 mU/L ( 60-79 anos )
0,4 - 6,7 mU/L ( > 80 anos )
Se alterado: repetir TSH + T4-L em 2 a 3 meses
● POSSÍVEIS RESULTADOS
⇒ TSH e T4-L normais → Eutireoidismo
⇒ TSH ↑ e T4-L normal → Hipo subclínico
⇒ TSH > 10,00 mUI → Tratar, independente dos níveis de T4-L
⇒ TSH ↑ e T4-L ↓ → Tratar
⇒ Confirmado o diagnóstico de hipo primária: Anti-TPO no grupo de risco
⇒ TSH normal ou ↓ e T4-L ↓ → Pensa em Hipo secundário. Solicito RM sela
turca e avaliação global da hipófise ( solicitação de outros exames que avaliam
diversos hormônios hipofisários )HIPO
TIREOIDISMO
SUBCLÍNICO
↑ TSH com níveis normais de hormônios tireoidianos. A elevação do TSH tem que ser
persistente, por isso repetimos o exame.
⇒ 4-20% particularmente em mulheres, idosos, ATPO positivo: 70% são
assintomáticos. A progressão para o Hipo clínico ocorre 5-9% dos casos ao ano
e portanto o Hipo subclínico é um quadro que deve ser bem acompanhado
⇒ Fatores relacionados com a progressão para o Hipo. Clínico = Sexo feminio, >
65 a, TSH >10 mUI/L, Anti-TPO positivo
⇒ 60% dos casos revertem dentro de 5 anos sendo o tratamento desse quadro
questionável
● SITUAÇÕES QUE AUMENTAM O TSH
Vários fatores vão acabar interferindo no valor dosado de TSH
⇒ Ritmo circadiano e secreção pulsátil ( > pela manhã )
⇒ Uso de EDTA como anticoagulante no tubo de coleta
⇒ Parar de fumar
⇒ Obesidade ( IMC > 40 Kg/m2, pelo aumento da leptina )
⇒ Menopausa
⇒ Privação do sono
⇒ Hemodiálise e diálise peritoneal contínua
⇒ Cirurgia
⇒ Recuperação de doença aguda
Além desses algumas medicações também irão causar interferência
⇒ Ácido Valpróico
⇒ Anti-HAS: Atenolol, metoprolol, prazosin
⇒ Carbamazepina
⇒ Clorpromazina
⇒ Domperidona
⇒ Furosemida
⇒ Iodeto de K
⇒ Metoclopramida
⇒ Prednisona
⇒ Rifampicina
⇒ Risperidona
Causas tireoidianas de aumento transitório de TSH
⇒ Tireoidites auto-imunes ( silenciosa, pós-parto)
⇒ Tireoidites infecciosas ( subaguda e aguda )
⇒ Tireoidites medicamentosas ( lítio ou amiodarona )
⇒ Pós-iodoterapia para tratamento de DG
⇒ Pós-radioterapia externa ( linfomas )
⇒ Tratamento inadequado de hipotireoidismo - Quando o paciente já se encontra
em um estado de eutireoidismo, porém, continua realizando a levotiroxina. A
ingestão com outros medicamentos ou alimentos pode alterar também seu efeito
Atualmente, as indicações mais concretas para o tratamento do hipotireoidismo
subclínico são:
(1) TSH ≥ 10 mU/L;
(2) Gravidez ou planejamento de gravidez;
(3) Pacientes que apresentam sintomas atribuíveis à deficiência de hormônio
tireoidiano, como depressão ou dislipidemia, bem como aqueles que
possuem anti-TPO elevado, também costumam ser tratados com reposição
de tiroxina, existindo evidências de benefício.
RESUMINDO:
OBS.: Quando falamos de hipotireoidismo “subclínico” existe muita confusão. Na
verdade o termo se refere ESPECIFICAMENTE a uma alteração laboratorial. O
paciente pode ou não apresentar sintomas atribuíveis à disfunção tireoidiana, podendo
os mesmos, inclusive, melhorar com a reposição de levotiroxina.
TRATAMENTO O tratamento consiste no uso de dose única diária de Levotiroxina ( T4 ), de
preferência pela manhã de estômago vazio devido a sua interação com outras
substâncias.
⇒ Levotiroxina: 1,0 - 1,5 mcg kg dia
⇒ Idosos ( 60 anos ): 1,0 mcg kg dia
● Começar lentamente com 12,5 a 25 mcg dia e titular dose com TSH e T4-L
● Atenção ao IDOSO!! Não temos que pôr o TSH no valor de referência pelo
risco apresentado nesses pacientes. O uso do medicamento em idosos deve
ser muito bem planejado. Manter o T4L na faixa normal mas o TSH na faixa
para idade
● Indivíduos coronariopatas seguem o mesmo raciocínio dos pacientes idosos.
Devemos possuir uma dose inicial menor com pequenos incrementos
posteriores quando se fazem necessários.
SÍNDROME DO
EUTIREÓIDEO
DOENTE
Conjunto de alterações em provas de função tireoidiana que ocorre na doença
sistêmica grave em doença tireoidiana. Ocorre em 70-80% dos casos internados em
UTI e é um mecanismo adaptativo para poupar energia
Doenças sistêmicas graves (desnutrição significativa, sepse, AIDS, insuficiência
cardíaca, uremia, infarto do miocárdio grave, grandes queimados, cetoacidose
diabética, neoplasias e etc.) levam à produção exacerbada de citocinas. Estes
mediadores humanos causam anormalidades no TSH ou nos níveis de hormônios
circulantes, na ausência de doença tireoidiana. Este fenômeno é chamado de
Síndrome do Eutireóideo Doente (SED). Por esses motivos, devemos evitar solicitar
exames de função tireoidiana em pacientes agudamente enfermos, a menos que
haja forte suspeita de doença tireoidiana.
● ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
1. Inibição da deiodinase 1 nas células periféricas e ↓ da conversão de T4 em T3:
T3 ↓
2. Indução do hipotireoidismo central por:
- Ativação de deiodinase 2 no hipotálamo e hipófise ↑ conversão de T4
em T3
- Inibição do TSH por citocinas ( IL-6, TNF, dopamina e corticóides )
- Desnutrição: ↓ Leptina e ↓ TBG e albumina
3. ↑ expressão de deiodinase 3 em tecidos onde normalmente não é expressa
(fígado e músculos ): ↑ conversão de T4 em T3-R (o marcador mais sensível)
TIREOIDITES
INTRODUÇÃO E ETIOLOGIA
Tireoidite é um termo geral que engloba uma série de entidades clínicas que têm em comum o
acometimento inflamatório da tireoide.
1. TIREOIDITE AGUDA SUPURATIVA
- Inicio súbito de dor cervical unilateral → pode irradiar para mandíbula ou ouvido
- Doença tireoidiana prévia ou anomalia congênita da de tireoide
- Mais comuns em crianças, adultos jovens e imunodeprimidos ( SIDA )
- Febre e calafrios
- Astenia, história prévia de IVAS
● EXAME FÍSICO:
⇒ Eutireoidismo ou hipertireoidismo ( transitório )
⇒ Sinais flogísticos do lado acometido da tireoide ( LE )
● LABORATÓRIO=
⇒ Leucocitose com desvio para esquerda
⇒ VHS > 30 mm h
⇒ Hormônios tireoidianos normais ou aumentados
⇒ Tireoglobulina aumentado
⇒ Anticorpos negativos
● IMAGEM
⇒ USG tireoidiana
⇒ Cintilografia com captação 131 I N
⇒ TC cervical = raramente necessária
⇒ PAAF com drenagem de secreção = definitivo bacterioscopia ( bactéria ou fungo na lâmina ), cultura,
antibiograma
● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TIREOIDITE AGUDA TIREOIDITE SUBAGUDA
Rara Mais comum
Início súbito Início insidioso
Comum em crianças e imunodeprimidos Comum em adultos do sexo feminio
Eutireoidismo em geral Hiper Hipo ou Eutireoidismo
HT e TSH normais HT e TSH alterados ou normais
RAIU 131I: normal unilateral ou diminuído
difusamente
RAIU 131I> diminuído
USG: Abcesso USG: Parênquima difusamente heterogêneo
● TRATAMENTO
⇒ Drenagem da secreção
⇒ Antibioticoterapia de largo espectro: bacterioscopia e cultura
⇒ Tratamento empírico: quando não tem bacterioscopia e cultura
- Oxacilina com aminoglicosídeo
- Clindamicina
- Cefalosporina 3G
2. TIREOIDITE GRANULOMATOSA SUBAGUDA
- Causa mais comum de dor na tireoide
- Processo auto-limitado
- Incidência em mulheres ( 30-50 anos ), mais comum no verão (enterovírus), após IVAS
● QUADRO CLÍNICO
⇒ Pródromos: mialgia, febre baixa, astenia, faringite
⇒ Dor cervical, aumenta com a tosse e a deglutição e pela movimentação do pescoço → irradiando
para mandíbula e ouvidos
● EXAME FÍSICO:
⇒ Tireoide dolorosa à palpação
⇒ Sinais de Hiper ( transitório ): destruição da glândula e liberação de Tg, T3 e T4 na circulação
● DIAGNÓSTICO = DOR + HIPER + RAIU DIMINUIDA
⇒ Alteração mais marcante = aumento do VHS
⇒ Leucócitos normais ou pouco diminuídos
⇒ Hipertireoidismo com aumento de Tg, T3 e T4-L = As tireoidites promovem lesão inflamatória do
parênquima tireoidiano, de forma que o conteúdo colóide dos folículos é extravasado, liberando
tireoglobulina, T3 e T4 para a circulação.
⇒ Captação do 131 I ( RAIU ) muito baixa
● TRATAMENTO
⇒ AINES
⇒ Corticoides se sintomas piorarem em 48 h:
- Prednisona = 30 - 40 mg dia até dor desaparecer e diminuir gradualmente em 4 semanas
⇒ B-bloqueadores se sintomas de hiper
⇒ Metimazol não é indicado ( Hiper leve e transitório )
⇒ Levotiroxina: caso de evolução para hiper permanente
3. TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA
- Indolor, manifestando-se apenas com um perídoo transitporio de tireotoxicose seguide de hipo
autolimitado
- Autoimune: LES, Sjogren, AR, Doença de Addison
- Entre 30-60 anos
● QUADRO CLÍNICO Pode ser descoberta ao acaso por exames de triagem, em pacientes com a
forma subclínica ou, o que é mais comum, pode apresentar-se com um quadro de tireotoxicose
clinicamente manifesta. O diagnóstico diferencial é com a doença de Graves.
●
⇒ Hiper transitório e leve ( < 4 meses )
⇒ Hipo em 40% ( 8-12 semanas ) → eutireoidismo
⇒ Bócio indolor, pequeno, difuso, consistência firme
⇒ Ausênciade exoftalmia
● DIAGNÓSTICO
⇒ Fase inicial
- TG, T3, T4-L aumentados e TSH diminuido
- Hemograma e VHS normais
- Aumento dos títulos de ANTI-TPO
- Diminuição do RAIU
- USG tireoide com doppler: hipofluxo, sinais de fibrose, focos hipoecoicos dispersos
⇒ Fase tardia = Eutireoidismo ou hipotireoidismo
● TRATAMENTO
⇒ Propranolol 40 mg 8:8 h ( síntomas de hiper )
● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Doença de graves
DOENÇA DE GRAVES TIREOIDITE LINFOCÍTICA SUBAGUDA
Exoftalmia com bócio difuso Ausência de exoftalmia
RAIU aumentado RAIU diminuído
TRAb + TRAb -
USG com doppler = Hiperfluxo USG com doppler = Hipofluxo
4. TIREOIDITE PÓS-PARTO É uma tireoidite autoimune indolor subaguda que se manifesta dentro do
primeiro ano após o parto. O quadro clínico é semelhante ao da tireoidite subaguda linfocítica, ou
seja, geralmente cursando com uma fase tireotóxica seguida de hipotireoidismo e eutireoidismo, em
um período de 1-4 meses.
- ATPO aumentado no primeiro trimestre da gestação ou logo após o parto
- Positividade do ATPO no primeiro trimestre = 80% de risco
- Outros fatores: DM1, H. familiar de doença tireoidiana auto-imune, disfunção tireoidiana prévia,
irradiação cervical
- Anomalia dos linfócitos T → bócio com infiltração de linfócitos
● QUADRO CLÍNICO - 3 FORMAS DE APRESENTAÇÃO
1. Sequência Hiper ( surge 1-4 meses após o parto e dura 4-8 semanas) → Hipo ( dura 2-8 semanas )
→ recuperando 30%
2. Hipertireoidismo transitório leve - em até 40%
3. Apenas hipotireoidismo transitório ( surge 2-6 meses após o parto - 30% dos casos )
● EXAME FÍSICO
⇒ Pele quente, taquicardia, bócio difuso, pequeno e indolor que desaparece com a recuperação, ou
sinais de hipotireoidsmo ( astenia, depressão pós-parto, pele seca )
● DIAGNÓSTICO
⇒ Hipertireoidismo = Aumento de T4- L Diminuição de TSH Diminuição de RAIU
⇒ Hipotireoidismo = Diminuição de T4-L Aumento de TSH ou não
⇒ Aumento de ATPO
⇒ TRAb ausente
OBS.: TRAb ( + ) no primeiro trimestre da gestação e hipertireoidismo = gestante com DG prévia e fator de
risco. TRAb ( - ) no primeiro trimestre da gestação e hipertitreoidsimo = Hiper fisiológico da gestação
● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Principal com a DG
DOENÇA DE GRAVES TIREOIDITE PÓS-PARTO
Exoftalmia e bócio volumoso Bócio difuso pequeno e indolor
Persistência do hiper por > 8 semanas pós parto Dura de 4-8 semanas após o parto
TRAb ( + ) e RAIu aumentado RAIu diminuído TRAb ausente
● TRATAMENTO O tratamento deve ser feito com betabloqueadores, no caso dos sintomas de
tireotoxicose, e com reposição hormonal, no caso dos sintomas de hipotireoidismo.
⇒ Hiper leve = desnecessário ou só o Propranolol ( 40 mg 3 X ao dia )
⇒ Hipotireoidismo = LT-4 durante 8-12 semanas, descontinuar e reavaliar 6 semanas depois
5. TIREOIDITES CRÔNICAS ( HASHIMOTO E RIEDEL )
HASHIMOTO
- Linfocítica Crônica ( Hashimoto )
- A causa mais comum de hipotireoidismo
- Auto-imune: DM1, Addison, doença celíaca, LES, AR, APS, linfoma tireoide
- Alterações de células apresentadoras de AG ( T supressores ) → Inflamação crônica
● QUADRO CLÍNICO A fase inicial da doença cursa com elevação transitória (semanas a meses) dos
hormônios tireoidianos, eventualmente levando à tireotoxicose clinicamente manifesta
(Hashitoxicose). A maioria dos pacientes se apresenta assintomática no início da doença, sendo o
diagnóstico suspeitado a partir da investigação de anormalidades nos exames de função tireoidiana
realizados ao acaso ou pela presença de um bócio ao exame físico.
⇒ Assintomático ATPO +
⇒ Hipotireoidismo subclínico: T4-L normal e TSH < 20,00 mCUI L
⇒ Hipotireoidismo franco: sintomas ou T4-L diminuído e TSH aumentado
● DIAGNÓSTICO
⇒ Clínica compatival + níveis aumentados de autoanticorpos tireoidianos, especialmente o
anticorpo anti-TPO
● TRATAMENTO Não há tratamento específico para a tireoidite de Hashimoto. A conduta é a reposição
adequada de hormônio tireoidiano. Utiliza-se o L-T4,
⇒ Acompanhamento de assintomáticos
⇒ LT-4 = Hipotireoidismo franco
RIEDEL
- Mais rara: prevalência de 0,05% entre terceira e sexta década de vida
- Causa desconhecida, fibrose extensa e glândula e tecidos adjacente
● QUADRO CLÍNICO
⇒ Bócio de crescimento indolor e rápido
⇒ Sintomas compressivos: disfaggia, dispneia, tosse, asfixia, rouquidão ( Acometimento do laríngeo
recorrente ) - DDX com neoplasias
⇒ Sinais e sintomas de hipoparatireoidismo
● EXAME FÍSICO
⇒ Massa cervical endurecida e aderente
● PATOLOGIAS ASSOCIADAS
⇒ Fibrose de glândulas salivares, retroperitoneal, mediastinal
⇒ Colangite esclerosante
● DIAGNÓSTICO - Cirúrgico
⇒ ATPO ( + ) - 67%
⇒ PAAF não é elucidativa ( tecido fibroso duro ) - Biópsia aberta fazendo histopatologia: infiltrado
linfocitário de linfócitos, eosinófilos, matriz densa de tecido conjuntivo hialinizado
⇒ TC e RM cervicais
● TRATAMENTO
⇒ Glicocorticóides ( GC ) - prednisona ou prednisolona 40-100 mg d até alívio dos sintomas com
diminuição da glândula gradual
⇒ Tamoxifeno - Induz à secreção autócrina de TGF-B e inibidor de fibroblastos. Indicado quando
há falência de resposta ao GC ( Monoterapia em associação ): 20-40 mg dia
⇒ Imunossupressores - Metotrexato, Micofenolato de mofetila, Rituximabe
⇒ Cirurgia - Falência do tratamento clínico, sintomas compressivos
⇒ Reposição de cálcio e vitamina D - Hipoparatireoidismo por destruição
6. TIREOIDITES INDUZIDAS POR DROGAS
Três drogas podem causar tireoidite: alfainterferona (usado no tratamento da hepatite viral B e C),
interleucina-2 (usada no tratamento de leucemias e outras neoplasias) e amiodarona (antiarrítmico). A
amiodarona pode causar hipotireoidismo por outro mecanismo, no caso, o efeito de Wolff-Chaikoff pelo iodo
da sua molécula (a amiodarona contém 35% de iodo) e pela inibição da conversão periférica de T4 em T3. A
amiodarona pode causar hipertireoidismo manifesto em pacientes com doença de Graves ou nódulo
autônomo subclínico.
⇒ TIPO 2 - PIOR - HIPOFLUXO no USG
⇒ TIPO 1 - MAIS INDOLENTE - HIPERFLUXO no USG
OBESIDADE
➢ Doença endócrina metabólica caracterizada pelo excesso de gordura no corpo. É a principal doença
crônica não transmissível atualmente. É uma doença multifatorial, que não tem causa única, o obeso é
um portador de uma doença endócrino-metabólica, crônica, heterogênea e multifatorial, caracterizada
pelo excesso de gordura no corpo. Sendo atualmente a principal doença crônica não transmissível no
mundo – importante para a epidemiologia do surgimento de várias doenças.
➢ O diagnóstico da obesidade é feito através do índice de massa corporal (IMC). O IMC é o critério mais
utilizado para classificação do grau de obesidade:
➢ O IMC não avalia a composição corporal, avalia apenas o peso como um todo. Métodos de avaliação da
composição corporal: bioimpedância elétrica, pregas cutâneas, US, TC ou RNM.
➢ É uma doença muito incidente nos dias atuais, sendo que a hipertensão arterial e o diabetes são
doenças diretamente relacionadas à obesidade. O IMC é importante por definir o risco do paciente de
desenvolver outras doenças associadas à obesidade.
➢ Obesidade andróide (corpo em formato de maçã - gordura abdominal) X obesidade ginóide (corpo em
formato de pera - gordura gluteofemoral): Em um paciente com obesidade abdominal, eu tenho uma
concentração maior de adipócitos intra abdominais. Isso é importante pois esses adipócitos têm uma
atividade lipolítica maior, produzindo maior quantidade de ácidos graxos livres, que são
pró-inflamatórios. Relacionada a um maior risco cardiovascular, doenças graves e maior mortalidade
independente da gordura corporal total.
➢ Circunferência abdominal: deve ser medida em todos os pacientes, homens devem ter uma
circunferência abdominal menor que 90 e as mulheres menor que 80 cm. Isso é importante pois o valor
de circunferência abdominal reflete o conteúdo de gordura visceral e é um indicador de risco clínico. Não
costuma se utilizar a cicatriz umbilical, pois muita das vezes, os pacientes já passaram por
procedimentos cirúrgicos – abdominoplastia ou outros processos que modificam oponto da cicatriz
umbilical. Utiliza-se o ponto médio entre a crista ilíaca superior e a última costela.
- Deve ser feita todas as vezes que o paciente for ao consultório, fazendo parte do exame físico – peso,
altura e circunferência abdominal. Porque é necessário acompanhar a redução da circunferencial
abdominal no paciente que faz tratamento para obesidade.
ETIOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA
1) Genes: pai ou mãe obeso tem 50% de chance; ambos os pais: 80%
2) Balanço Energético: Aumento da ingestão calórica e/ou diminuição do dispêndio
energético. O termo “ambiente obesogênico” é extremamente importante e refere-se
a um indivíduo com uma carga genética importante para desenvolver obesidade
inserido em um ambiente que favorece que esse gene se desperte, seja ativado,
porque eu tenho tudo para comer mais e pior e tudo para diminuir o meu gasto
energético.
3) Síndromes genéticas específicas:
● Mutação no gene da Leptina ou mutação no receptor da Leptina;
● Doenças genéticas: Síndrome de Prader-Willi e Síndrome de Bardet-Biedl
● Mutação no receptor da leptina: obesidade que eu não tenho como tratar. É
um caso bastante grave, sem muita solução.
● Mutação no gene da Leptina: o problema é na produção da leptina e aí nós
podemos ofertar a leptina a esses pacientes.
●
4) Causas secundárias: Sd. de Cushing, hipotireoidismo, disfunção hipotalâmica,
medicamentos.
➢ Fisiopatologia: A ingestão energética tem que ser igual ao gasto energético. Todas
as vezes que eu tenho um excesso energético, ele vai se depositar sobre a forma de
gordura. O núcleo arqueado é o mais importante. A maioria dos hormônios
produzidos a nível de TGI e tecido adiposo vão atuar no controle da minha fome e
saciedade.
● Tecido adiposo: estoque energético, isolante térmico, função endócrina, leptina. O
que se espera de composição corporal é que as mulheres tenham de 20-25%.
Enquanto, nos homens, essa concentração deve ser um pouco menor, entre 15 a
20%.
● Leptina: hormônio protéico produzido pelo adipócito. Ela funciona informando ao
SNC qual é o meu estoque energético, visto que a sua síntese é proporcional à
quantidade de gordura. Aumenta no estado alimentado ( pós-prandial ), diminui no
estado de jejum.
● Grelina: antagonista da leptina. Estimula os neurônios NPY e inibe os POMC. Uma
das situações que ajudam no emagrecimento nos pacientes que passam por cirurgia
bariátrica é a retirada de parte do estômago, que é o principal local de produção da
grelina. Aumenta no estado de jejum, diminui no estado alimentado. É um
antagonista funcional da leptina.
● Colecistocinina: ação anorexígena. Inibe o esvaziamento gástrico, estimula a
contração da vesícula biliar e a secreção enzimática do pâncreas
● Peptídeo YY: saciedade pós prandial -> anorexígena. A presença do alimento
estimula a sua liberação – saciedade pós-prandial
Toda a regulação da fome e da saciedade vem de uma intensa contribuição dos hormônios
do TGI e tecido adiposo com o SNC – eixo cérebro intestinal.
A disbiose é quando eu tenho desequilíbrio na flora intestinal. A disbiose está sendo
relacionada a diversas patologias, não só obesidade.Quando eu tenho alterações desse
microbioma, eu tenho um aumento das bactérias gram-negativas com produção do LPS, que
é um componente da parede celular. Ou seja, o desequilíbrio gera uma prevalência maior
das bactérias gram-negativas. >> Por isso que a gente diz que o obeso é um doente
inflamado crônico.
➢ Consequências da obesidade: resistência à insulina e DM2, distúrbios da
reprodução, colelitiase, apneia do sono, doença articular degenerativa, gota,
acantose nigricans, doença hepatobiliar, doença cardiovascular, infecções, estase
venosa. Não esquecer da íntima associação entre obesidade e câncer. Há uma
íntima associação em uma dieta rica em carne vermelha e baixo teor de fibras.
A associação da obesidade e síndrome metabólica é muito importante, já que a obesidade
está relacionada a outras doenças que não são visualizadas de forma clara.
➢
➢ A etiologia da Síndrome Metabólica começa na resistência insulínica e aí eu tenho
um aumento da lipólise, da produção de ácidos graxos. É um ciclo vicioso, baseado
inicialmente no surgimento da resistência à insulina.
CRITÉRIOS
DIAGNÓSTICOS
Critérios Diagnósticos: Utiliza-se o Programa Nacional de Educação em Colesterol e
Tratamento de Adultos Painel III (NCEP –APTIII); Federação Internacional de Diabetes (IDF)
● Triglicerídeos: maior que 150 ou já está em tratamento;
● Colesterol HDL: menor que 40 para homens ou menor que 50 para mulheres;
● PA: maior ou igual a 130/85 ou já está em tratamento;
● Glicemia de jejum: maior que 100 ou diabetes;
● Circunferência abdominal: maior que 88 para M e 102 para H.
Se eu tenho mais que 3 critérios, eu tenho uma síndrome metabólica.
TRATAMENTO ➢ Tratamento não farmacológico: Perda de peso
É necessária mudança no estilo de vida, a dieta deve ser individualizada. Quanto menos
processado for o alimento, mais natural, melhor vai ser a sua alimentação. De preferência,
comer 3 frutas diferentes por dia. Além disso, é preciso reduzir açúcar, gordura saturada e
sal. A base da pirâmide alimentar é beber água, além da prática de atividade física.
➢ Tratamento Medicamentoso: sibutramina, orlistat, agonista do GLP 1
1. Mesmo sem ter feito o não medicamentoso, pode fazer o medicamentoso nos
pacientes com IMC igual ou maior a 30;
2. Em casos de associações a comorbidades importantes;
3. Falha no tratamento não medicamentoso.
- Orlistate: Medicamento bastante seguro, não tem ação sistêmica, não tem ação a
nível de SNC, não causa dependência e reduz em cerca de 30% a absorção de
gorduras ingeridas. Urgência fecal.
- Sibutramina: A sibutramina não deve ser utilizada em pacientes com doença
cardiovascular grave, como Insuficiência Cardíaca, Hipertensão Arterial de difícil
controle, arritmia cardíaca. É um medicamento que altera os níveis pressóricos e
também a frequência cardíaca.
- Análogo do GLP 1: Inicialmente, era destinada ao tratamento de diabéticos que
fossem obesos. Lembrar que o GLP1 é uma incretina intestinal que estimula a
produção de insulina, diminui a produção do glucagon. Dosar amilase e lipase antes
devido a risco de pancreatite.
➢ Tratamento cirúrgico:
CLINÍCA No paciente com sobrepeso ou obeso, a adiposidade central pode estar relacionada ao levar
à – HAS, trombose, DM, dislipidemia, aterosclerose e consequentemente, um processo
inflamatório crônico
A obesidade e a síndrome metabólica estão relacionadas com alto nível de
marcadores/fatores inflamatórios, incluindo interleucinas, TNF-alfa, proteína C reativa,
defeitos na fibrinólise e estresse oxidativo aumentado
Com relação às manifestações clínicas na SM é importante relatar que o paciente NÃO TEM
SINTOMAS ESPECÍFICOS – é muito importante ficar atento ao exame físico do doente,
porque ele não sente nada específico;
→ O diagnostico depende do exame físico, laboratorial e da percepção do médico;
→ Existem alguns sinais importantes como HAS e aumento da circunferência abdominal.
DIABETES MELLITUS - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Diabetes mellitus é uma doença do metabolismo intermediário, caracterizada fundamentalmente pela ocorrência
de HIPERGLICEMIA CRÔNICA, que em longo prazo promove lesões em órgãos-alvo, podendo cursar também
com descompensações metabólicas agudas... De acordo com a etiopatogenia, os fatores que contribuem para
a hiperglicemia são:
⇒ Déficit de insulina (absoluto ou relativo) e/ou resistência à insulina. De qualquer forma, o resultado final é
sempre a diminuição da utilização periférica e aumento da produção (hepática) de glicose.
EPIDEMIOLOGIA ● 7-10% da população (alguns trabalhos falam até 12%)
● Principal causa de amputação não-traumática de membros
● Segunda causa de DRC dialítica (além disso, geralmente anda junto com a HAS)
● Alto risco de doença coronariana → maior gravidade e mais precoce
● Principal causa de cegueira adquirida na meia idade
● 1/3 dos diabéticos não sabe que tem a doença
DM2 tipo dois tendem a ser oligossintomáticos tendendo a seruma doença silenciosa na
maioria dos casos implicando um grande riscos de complicações e apresentando essas
complicações já desenvolvidas no momento do diagnóstico
As complicações macro e microvasculares são mais comuns e mais graves no paciente
diabético, desse modo, o diabético morre mais, morre mais rápido, a sobrevida é menor
do que em um paciente não diabético.
● Redução da expectativa de vida em diabéticos
No gráfico a esquerda representam homens e o da direita mulheres, onde se observa a
expectativa de anos de vida e vemos que paciente que é diagnosticado com DM aos 40
anos, perde em média de 6 a 7 anos de vida; tanto no sexo masculino, quanto
feminino é igual; seja por doenças cardiovasculares e não cardiovasculares, como
cãncer, infecções e cetoacidose. Pacientes com diagnóstico precoce e tratamento
adequado conseguem preservar sua qualidade de vida e consequentemente sua
expectativa de vida que chega a ser semelhante aos não diabéticos. O problema não é a
doença em si, e sim o que ela representa no ponto de vista de impacto à saúde do
indivíduo que tem essa patologia
1 / 3 dos diabéticos não sabem
que possuem a doença.
Dos 2/3 que sabem que têm a
doença 73% estão sendo tratados
de forma inadequada, ou seja, 1/3
não sabe que tem e aqueles que
sabem que tem a maioria possui
um controle péssimo controle da
sua diabetes. Isso acaba afetando
a expectativa de vida desses
pacientes
FISIOLOGIA ● HORMÔNIOS REGULADORES ( Insulina - anabólico )
- Glicose
- Gliconeogênese
- Lipogênese
- Síntese Proteica
● HORMÔNIOS CONTRA-REGULADORES (Glucagon, Adrenalina, Cortisol, GH)
- Gliconeogênese
- Glicogenólise
- Lipólise
- Cetogênese
- Proteólise
No estado pós-prandial predomina o ANABOLISMO, marcado pela síntese de glicogênio
hepático e muscular, de triglicerídeos nos adipócitos e de proteínas em todos os tecidos,
juntamente à utilização da glicose pela via glicolítica como principal substrato energético.
Ocorre predomínio da insulina em relação aos hormônios contrarreguladores.
Ao comer a uma elevação de glicose no plasma e a insulina é secretada para armazenar
aquela forma de energia e estocá-la nos órgão para que seja quebrada posteriormente
sendo essa energia armazenada no tecido adiposo, fígado e muscular. Os hormônios
contra-reguladores fazem o caminho inverso, ou seja, atuam transformando as formas de
energia armazenada para produzir energia e tornar o ambiente propício para a quebra da
gordura como fonte de energia. Se antes a insulina guardava os macronutrientes
provenientes do alimento, os hormônios contrarreguladores vão fazer a quebra
Se a gente fizer um jejum prolongado de horas e dias, essa produção de corpos cetônicos
pode ocorrer. O jejum intermitente faz a gliconeogênese, ou seja, retira a energia dos
locais de armazenamento para produzir glicose e quando prolongado esse lipídios são
convertidos em corpos cetônicos dando a sessão de saciedade.
No período pós-prandial, predomina uma situação de anabolismo, onde o substrato
energético é a glicose; vou ter um predomínio da insulina e uma supressão dos
contrarreguladores, aumentando os estoques e diminuindo a hiperglicemia no período
pósprandial.
No período interprandial ocorre o inverso, predominando o catabolismo, objetivando
manter um nível adequado de glicose plasmática, evitando que haja uma hipoglicemia
FISIOPATOLOGIA Para a fisiopatologia precisamos pensar em duas palavras para cada tipo de DM:
1. DM1 = Hipoinsulinismo absoluto - Se assemelha a um periodo de jejum
- Gliconeogênese
- Glicogenólise
- Lipólise
- Cetogênese
- Proteólise
Na DM1 temos um prejuízo dos mecanismos de regulação da glicemia. Prejuízo é mais
grave, afetando o metabolismo da glicose de forma direta e indiretamente do lipídio e da
proteína. Aqui temos alteração predominante da contrarregulação com um aumento
da gliconeogênese e glicogenólise, mas como o DM1 é incapaz de produzir a insulina e
pelo aumento do glucagon, isso se assemelha a um período de jejum absoluto → Ocorre
lipólise, proteólise e pode haver a produção de corpos cetônicos ( Podem complicar para
cetoacidose diabética )
2. DM2 = Hipoinsulinismo relativo
- Gliconeogênese
- Glicogenólise
Na DM2 possuímos alterações fisiológicas onde ocorre uma incapacidade de produzir
insulina para o ambiente necessário, ou seja, produzir de forma insuficiente em relação à
necessidade, mas é suficiente para que não ocorra comprometimento da contrarregulação
em relação ao metabolismo dos lipidios e proteinas. Temos uma gliconeogênese
exacerbada, principalmente no fígado, uma glicogenólise e a ausência de lipólise,
proteólise e cetogênese
Não posso dizer que o DM1 é muito mais grave que o DM2, do ponto de vista
fisiopatológico, ambos vão culminar no aumento da glicemia, porém no DM1 tenho essas
nuances metabólicas, que torna o controle glicêmico mais difícil. Quando falamos em
prognóstico, risco, temos que levar em consideração outros fatores, como por exemplo, o
DM2 que acomete indivíduos de maior idade, com outras comorbidades associadas. Tanto
DM1 e 2 são de alta complexidade.
CRITÉRIO
DIAGNÓSTICO
2 OU MAIS CRITÉRIOS EM RELAÇÃO À GLICOSE
Existe um critério que não preciso repetir, basta ter uma glicemia plasmática
pontual > 200 + sintomas característicos (poliúria, polidipsia e perda de peso)
GLICEMIA CAPILAR NÃO É CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
● Para validação do diagnóstico, a hemoglobina glicada tem que ser realizada pelo
método HPLC ou por algum outro método que seja validado pelo NGSP
● A glicemia capilar serve para monitorização, mas não é critério diagnóstico (pois
tem uma variação de até 20%
CLASSIFICAÇÃO
Na DM1 há um distúrbio autoimune,
com destruição das células β
pancreáticas
O DM 2 (cerca de 90%) é o mais
comum, associado à resistência
insulínica, o indivíduo tem a
capacidade de produzir insulina, mas
o organismo é resistente, mesmo
com aumento da produção, é
insuficiente para manter o controle
da glicemia a longo prazo
OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS
⇒ Devemos destacar o uso de glicocorticóides. Devem ser usados só se necessário na
menor dose possível e no menor tempo possível
⇒ Endocrinopatias - Cushing, Hipotireoidismo e hipertireoidismo
⇒ Feocromocitoma
⇒ Pancreatite aguda e crônica
⇒ CA de pâncreas
QUADRO
CLÍNICO
● DM1
Hiperinsulinismo absoluto vai resultar
no aumento da glicemia, lipólise e
proteólise.
⇒ Consumo da musculatura e reserva
adiposa - Perda de peso, paciente
fraco e desanimado
⇒ Apresenta sintomas de
hiperglicemia como: Polidipsia,
polifagia, poliúria, perda de peso e
enfraquecimento
Método de apresentação inicial do DM1 deixa claro a suspeita diagnóstica fazendo com
que se consiga diagnosticar de forma precoce, conseguindo na maioria dos casos fazer o
diagnóstico na maioria dos casos pela sintomatologia + glicemia plasmática > 200
A formação de corpos cetônicos é importante. Na pediatria, o
DM1 vai ser diagnosticado após uma internação, cerca de 30%
desses pacientes abrem o quadro com uma cetoacidose
diabética
● DM2
O DM2, hipoinsulinismo relativo, há o
aumento da glicemia, mas não
observamos em geral a proteólise e a
lipólise.
O quadro clínico geralmente é
oligossintomático, quando sintomático
geralmente são casos já avançados,
tardios, descompensados, que já
apresentam alguma das complicações,
pode haver uma apresentação clínica
similar ao DM1. Geralmente é
descoberto de forma acidental.
Em caso de dúvidas entre o DM1 e 2, dosagem de
peptídeo C. no DM1, esse peptídeo está baixo, no
DM2, está aumentado. Posso pedir anticorpos,
especificamente presente no DM1, o principal é o
AntiGAD, que está positivo. ( Anti GAD pode ser [ + ]
em não diabéticos).
DM2 tardio o Peptídeo C pode estar baixo devido a insulinopenia
FISIOPATOLOGIA
DM1 ● FATORES GENÉTICOS
⇒ HLA-DR3 / DR4 / PTPN 22/ Polimorfismo
do gene da insulina/ AIRE/ FoxP3
● FATORES AMBIENTAIS
⇒ Antígenos virais / Leite de vaca /
Nitrosaminas / Hipovitaminose D
● AUTOIMUNIDADE
⇒ Anti-GAD / Anti IA2 / Anti- ilhota ( ICA ) /
Anti-insulina ( IAA )
- Perda > 80 -90% das células B = DM
- DM1A Ac + (90% ) / DM1B Ac - ( 10% )
Em termos de fisiopatologia, o DM1 tem uma predisposição genética, ele é exposto a
algum fator ambiental, que vai resultar numa autoimunidade, que destrói as células beta,
podendo também destruir células alfa. Quanto há uma perda de cerca de 80% das células
beta, tenho instalado um quadro de DM
FISIOPATOLOGIA
DM2 Já a fisiopatologia do DM2 é mais
robusta, porque existe uma série
de fatores envolvidos, está além
de um distúrbio pancreático, de
uma resistência aumentada ao
hormônio ocorrendo uma
disfunção de vários órgãos e
sistemas, que quando em
conjunto, resultam na
hiperglicemia.
O que já era falado era a disfunção de células beta, apesar do paciente inicialmente
produzir insulina a mais, a resistência a insulina faz com que a quantidade produzida seja
insuficiente, porém, além das células beta, as células alfa também podem ser defeituosa,
podendo ter aumento na produção do glucagon, fazendo com que a resposta contra
regulatória seja aumentada.
- O fígado também está doente, um fígado que não recebe uma boa sinalização à
insulina, trabalha mais, formando mais glicose, se ele faz mais gliconeogênese, ele
não precisa captar ou internalizar a glicose que a insulina quer colocar dentro do
fígado.
- No músculo e no tecido adiposo acontece a mesma coisa, tem uma dificuldade
maior de captar a glicose, quanto menos músculo o paciente tiver, menor será a
captação → lipólise aumentada, no pós-prandial tinha que fazer lipogênese, o
fígado está quebrando a gordura, usando o lipídio como fonte energética, fazendo
com que acumule a glicose no sangue
- Disfunção no cérebro, há uma disfunção neuro regulatória, de neuromoduladores,
onde existe um ambiente de hiperfagia, ausência de saciedade, aumento do
consumo de alimentos hipercalóricos = disfunção neurológica que favorece a
obesidade e a hiperglicemia
- O próprio rim trabalha contra, porque ele também faz gliconeogênese, e a aumenta
a reabsorção de glicose. O rim do diabético proporcionalmente filtra, mas ele
reabsorve mais que o do não diabético
TRATAMENTO ● METAS - Achar a menor Hb glicada sem que faça hipoglicemia
Quanto às metas do tratamento, não são metas fixas. Um estudo comparou um
tratamento mais agressivo para obter metas e um tratamento mais branda e convencional.
O tratamento mais agressivo reduzem as complicações microvasculares mas as
complicações macrovasculares acabarem que não reduziram e indicaram que o
tratamento agressivo aumentou o risco de mortalidade, especialmente por doenças
ateroscleróticas
O risco de complicações diabéticas aumenta quanto ao pior controle glicêmico. As
análises específicas desse estudos mostrou claramente que o risco maior é em paciente
que vinham fazendo hipoglicemia, sabemos que quanto maior a Hb glicada do doente
maior o risco de morte, porém, o que não era muito conhecido era que nos pacientes que
eram induzidos a uma hipoglicemia aumentava-se a mortalidade por arritmias.
Com isso foi definido que é que devemos possuir uma meta adequada, que deve ser a
mais baixa possível, que não resulte em risco aumentado de hipoglicemia. Não devemos
ser muito indolentes, o tratando adequadamente evitando a hiperglicemia e não devemos
ser muito agressivos deixando a Hb glicada o menor possível desde que não faça
hipoglicemia, permitindo que o paciente possua uma média de Hb glicada maior.
A meta atual para a maioria da população é < 7 mas para aquele paciente com maior risco
de hipoglicemia (idosos, institucionalizados, crianças, pacientes com arritmias e sequelas)
a hipoglicemia é fetal devendo portanto possuírem uma meta com uma Hb glicada um
pouco maior.
⇒ META = Na grande maioria, 6,5 – 7, quanto mais jovem, mais estimulado estiver o
paciente, maior o grau de compreensão, condição socioeconômica, menor risco de
complicações, mais ativamente vou tratar e mais adequadamente vou deixar a HB glicada,
desde que não faça hipoglicemia. Quanto mais idoso, mais vulnerável for meu paciente,
maior o risco de hipoglicemia, quanto maior o tempo de doença, de comorbidades ele
tiver, mais leve o tratamento
● MONITORIZAÇÃO
Então devo monitorar esse
paciente, o exame de sangue,
vendo a HB glicada é o exame
padrão-ouro para avaliação,
pois ela fornece a média da
glicemia nos últimos 3 meses.
● TRATAMENTO DM1
No tratamento da DM 1, é única e exclusiva a utilização da insulina
⇒ Existem alguns tipos de insulina, como ultra rápida, rápida, intermediária e longa
1. ULTRARÁPIDA = FIASP e ASPART
2. INALATÓRIA = insulina AFREZZA, que tem um perfil de ação muito parecido com
as insulinas de ação ultrarrápida
3. REGULAR = A regular tem perfil de ação pouco mais prolongado
4. INTERMEDIÁRIO = A NPH é uma insulina utilizada como basal, para períodos
interprandial
5. LONGAS = Insulinas longas (detemir e glargina, degludeca) que tem ação muito
prolongada, e permite a utilização 1 vez ao dia.
É importante conhecer o gráfico, para entender quando essas insulinas começam a agir,
quando fazem pico e quanto tempo duram no sangue, a partir daí vamos conseguir
correlacionar com o tratamento.
Por exemplo, paciente na emergência e fiz insulina regular, não adianta avaliar a glicemia
30 minutos depois, pois ainda está começando a fazer efeito e acaba fazendo mais
dosagens, que fazem um somatório e o paciente abre um quadro de hipoglicemia.
Já o paciente em uso de NPH se for usar uma dose à noite, é muito melhor usar quando
for dormir após o jantar, pois ela faz efeito após 2-4 horas e faz um pico em torno de 6-8
horas e vai durar 10/12 horas no sangue. Portanto, eu pego o pico do efeito coincidindo
com o café da manhã. Se feita mais precoce, após o jantar, tem maior risco de fazer
hipoglicemia durante a madrugada
A insulina DEGLUDECA surgiu nos últimos anos, e sua vantagem em relação às demais,
quanto ao controle glicêmico é a mesma coisa, mas tem uma redução do risco de
hipoglicemias noturnas. Considerar essas insulinas de ação longa, permite falar em
segurança e não em eficácia, porém, são mais caras. Não podemos fazer um padrão de
uso onde tem períodos do dia em que o paciente fica descoberto pela insulina
A bomba de insulina hoje é considerada o tratamento mais moderno, que permite uma
individualização de doses. A insulina é infundida ao longo do dia.
● TRATAMENTO DM2
É muito mais amplo, permite também a utilização da insulina em alguns casos, o uso de
medicamentos. Temos que ter a mudança do estilo de vida, cessar tabagismo e etilismo,
prática de atividade física. O controle do peso também é fundamental, perder 10% do
peso, reduz cerca de 30% do risco de complicações macro e microvasculares.
1. METFORMINA - É o mais usado na DM2 atuando no fígado, fazendo a inibição da
gliconeogênese hepática e melhora da captação da glicose no tecido adiposo e
muscular
- Parece haver uma ação intestinal, tanto no aumento da produção do GLP-1,
quanto na diminuição da absorção intestinal, mas ainda é questionável
- Redução da HB glicada efetiva ( 1.3-2.0%)
- Resulta numa perda de peso discreta, mas é bem vinda
- Baixo custo e baixo risco de hipoglicemia mas desvantagem de intolerância
gastrointestinal. Se usar a XR, que é de liberação lenta, esses efeitos adversos
reduz para 15%
- Contra Indicado na Insuficiência renal, cardíaca, plmonar e hepática grave,
pacientes internados deve retirar a metformina, por causa do risco teórico de ácido
lática em pacientes que irão fazer exame contrastado
2. SULFONILUREIAS - As sulfas, do ponto de vista de eficácia, são muito eficazes,
também reduzem a HB glicada, porém no ponto de vista da fisiopatologia, ela é
pobre, ela atua somente na célula beta, fazendo com que a célula produza/libere o
máximo de insulina.
- A longo prazo o pâncreas pode ficar insuficiente, passa a falhar. Ou seja, as sulfas
são interessantes a curto prazo, mas não a longo prazo.
- Risco de hipoglicemia maior
- Secretagogo de insulina
- Redução da Hb glicada ( 1,2 - 2,0 % )
- Ganho de peso sendo um outro problema dela
3. INIBIDORES SGLT2 - Atuação nos rins, lembrando que o rim filtra a glicose,