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HIPOTIREOIDISMO E TIREOIDITE

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Nicolas Martins 2025.1 - Clínica Médica II
HIPOTIREOIDISMO E TIREOIDITE
HIPOTIREOIDISMO
● INTRODUÇÃO
O hipotireoidismo é uma síndrome clínica ocasionada por síntese/secreção insuficiente ou ação inadequada
dos hormônios tireoidianos nos tecidos, resultando em lentificação generalizada do metabolismo. Podemos
classificar o hipotireoidismo em primário (falência tireoidiana), secundário (falência hipofisária – deficiência de
TSH) ou terciário (deficiência hipotalâmica de TRH).
● CASO CLÍNICO
Paciente, 50 anos, professora, veio à consulta queixando-se de astenia, sonolência e alopecia. Nos últimos
meses encontrava-se deprimida, pois não conseguia mais memorizar o que lia. Relatava também
hipermenorréia e enfraquecimento das unhas. Trazia dosagem de colesterol total = 270 mg/dl
EXAME FÍSICO Peso = 60 kg altura = 151 cm IMC = 26 kg/m2
Pele seca ( 2+/4+ ), madarose, edema palpebral superior, pele amarelada, mucosa
hipocorada (2+/4+) . Tireoide difusamente aumentada de volume
PA = 130/100 mmHg FC = 60 bpm
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA = Devido a sonolência, alopecia, sobrepeso e depressão
além da madarose e déficit cognitivo podemos supor que essa paciente possui um
quadro de Hipotireoidismo.
A Presença de bócio atóxico ( Hipertireoidismo o bócio é tóxico ) e também a presença de distúrbio do fluxo
menstrual associado a uma anemia
Em resumo essa paciente tinha
- Déficit cognitivo
- Sobrepeso, anemia
- Alterações de pele e fâneros
- Hipercolesterolemia, HA distólica
- Alteração do fluxo menstrual
- Bócio difuso atóxico
CONDUTA =
- Solicitar hemograma - Anemia causado pelo hiperfluxo menstrual ( anemia ferropriva ), anemia
crônica ( normocítica, normocrômica ) ou também a anemia megaloblástica ( doença cursa com
anticorpos anti fator intrinseco comprometendo a absorção de ácido fólico. )
- Confirmação diagnóstica ( rastreamento ) = Dosagem de TSH devido ao TSH é o que menos sofre
influência externa, ou seja, possui alta sensibilidade. Quando dosamos T3 e T4 total eles medem a
fração livre + fração ligada a proteínas e em situações que aumentam ou diminuem a proteína
acabam interferindo a dosagem de T3 e T4, como o uso de ACO.
CLASSIFICAÇÃO ● PRIMÁRIO= É a deficiência de produção de hormônios tireoidianos pela
tireóide, levando a um aumento da secreção de TSH pela hipófise
➤ FORMAS CLÍNICAS
- Franco = ↓ T4- L ↑ TSH
- Subclínico = T4L NORMAL ↑ TSH
→ Causa mais comum = T. Hashimoto
→ Outras = Tireoidite de Riedel, doenças infiltrativas
→ Defeitos anatômicos, amiodarona
● SECUNDÁRIO OU CENTRAL = É a deficiência de TSH ( raro ) ↓ T4- L e ↓
TSH ou não
→ Causas = Tumores selares ou supra-selares, doenças inflamatórias vasculares e
infiltrativas, drogas ( Dopamina e glicocorticóides )
QUADRO
CLÍNICO
Sintomas de hipotireoidismo e correção para diagnóstico
As manifestações do hipotireoidismo devem ser entendidas dentro de um espectro de
gravidade: quanto maior a duração e a intensidade da carência hormonal, mais graves
e numerosas serão as alterações!
O quadro “clássico”, multissistêmico, é fácil de reconhecer e relativamente específico
(isto é, quando vários indicativos estão presentes ao mesmo tempo), porém, nos dias
de hoje, raramente é encontrado na prática... Em contrapartida, quadros leves e
oligossintomáticos são absolutamente inespecíficos, mas representam a maioria dos
casos!
Um macete é saber que ocorrem duas mudanças básicas no hipotireoidismo devido a
ausência dos hormônios tireoidianos: (1) lentificação generalizada dos processos
metabólicos; e (2) acúmulo de glicosaminoglicanos no interstício de órgãos e
tecidos…
QUEM DEVE SER RASTREADO ( DOSAR TSH )?
1. Mulheres na idade fertil, grávidas ou > 60 anos
2. Irradiação anterior da tireoide ( iodo radioativo ou terapêutica externa )
3. Cirurgia tireoidiana ou disfunção tireoidiana prévia
4. DM1 ou outras doenças autoimunes com AR, LES, Sjogren
5. Doenças genéticas: Síndromes de Down e Turner
6. História familiar de doença tireoidiana
● COMO RASTREAR?
⇒ SUSPEITA CLÍNICA → Dosar TSH ( Aumenta com a idade )
⇒ TSH mais sensível que T4-L ( dosagem indireta a partir dos hormônios ligados
a proteína então hipoalbuminemia, fenitoína, carbamazepina, furosemida podem
afetar a dosagem de T4-L )
VR = 0,4 - 4,3 mU/L ( até 59 anos )
0,4 - 5,8 mU/L ( 60-79 anos )
0,4 - 6,7 mU/L ( > 80 anos )
Se alterado: repetir TSH + T4-L em 2 a 3 meses
● POSSÍVEIS RESULTADOS
⇒ TSH e T4-L normais → Eutireoidismo
⇒ TSH ↑ e T4-L normal → Hipo subclínico
⇒ TSH > 10,00 mUI → Tratar, independente dos níveis de T4-L
⇒ TSH ↑ e T4-L ↓ → Tratar
⇒ Confirmado o diagnóstico de hipo primária: Anti-TPO no grupo de risco
⇒ TSH normal ou ↓ e T4-L ↓ → Pensa em Hipo secundário. Solicito RM sela
turca e avaliação global da hipófise ( solicitação de outros exames que avaliam
diversos hormônios hipofisários )
HIPO
TIREOIDISMO
SUBCLÍNICO
↑ TSH com níveis normais de hormônios tireoidianos. A elevação do TSH tem que ser
persistente, por isso repetimos o exame.
⇒ 4-20% particularmente em mulheres, idosos, ATPO positivo: 70% são
assintomáticos. A progressão para o Hipo clínico ocorre 5-9% dos casos ao ano
e portanto o Hipo subclínico é um quadro que deve ser bem acompanhado
⇒ Fatores relacionados com a progressão para o Hipo. Clínico = Sexo feminio, >
65 a, TSH >10 mUI/L, Anti-TPO positivo
⇒ 60% dos casos revertem dentro de 5 anos sendo o tratamento desse quadro
questionável
● SITUAÇÕES QUE AUMENTAM O TSH
Vários fatores vão acabar interferindo no valor dosado de TSH
⇒ Ritmo circadiano e secreção pulsátil ( > pela manhã )
⇒ Uso de EDTA como anticoagulante no tubo de coleta
⇒ Parar de fumar
⇒ Obesidade ( IMC > 40 Kg/m2, pelo aumento da leptina )
⇒ Menopausa
⇒ Privação do sono
⇒ Hemodiálise e diálise peritoneal contínua
⇒ Cirurgia
⇒ Recuperação de doença aguda
Além desses algumas medicações também irão causar interferência
⇒ Ácido Valpróico
⇒ Anti-HAS: Atenolol, metoprolol, prazosin
⇒ Carbamazepina
⇒ Clorpromazina
⇒ Domperidona
⇒ Furosemida
⇒ Iodeto de K
⇒ Metoclopramida
⇒ Prednisona
⇒ Rifampicina
⇒ Risperidona
Causas tireoidianas de aumento transitório de TSH
⇒ Tireoidites auto-imunes ( silenciosa, pós-parto)
⇒ Tireoidites infecciosas ( subaguda e aguda )
⇒ Tireoidites medicamentosas ( lítio ou amiodarona )
⇒ Pós-iodoterapia para tratamento de DG
⇒ Pós-radioterapia externa ( linfomas )
⇒ Tratamento inadequado de hipotireoidismo - Quando o paciente já se encontra
em um estado de eutireoidismo, porém, continua realizando a levotiroxina. A
ingestão com outros medicamentos ou alimentos pode alterar também seu efeito
Atualmente, as indicações mais concretas para o tratamento do hipotireoidismo
subclínico são:
(1) TSH ≥ 10 mU/L;
(2) Gravidez ou planejamento de gravidez;
(3) Pacientes que apresentam sintomas atribuíveis à deficiência de hormônio
tireoidiano, como depressão ou dislipidemia, bem como aqueles que
possuem anti-TPO elevado, também costumam ser tratados com reposição
de tiroxina, existindo evidências de benefício.
RESUMINDO:
OBS.: Quando falamos de hipotireoidismo “subclínico” existe muita confusão. Na
verdade o termo se refere ESPECIFICAMENTE a uma alteração laboratorial. O
paciente pode ou não apresentar sintomas atribuíveis à disfunção tireoidiana, podendo
os mesmos, inclusive, melhorar com a reposição de levotiroxina.
TRATAMENTO O tratamento consiste no uso de dose única diária de Levotiroxina ( T4 ), de
preferência pela manhã de estômago vazio devido a sua interação com outras
substâncias.
⇒ Levotiroxina: 1,0 - 1,5 mcg kg dia
⇒ Idosos ( 60 anos ): 1,0 mcg kg dia
● Começar lentamente com 12,5 a 25 mcg dia e titular dose com TSH e T4-L
● Atenção ao IDOSO!! Não temos que pôr o TSH no valor de referência pelo
risco apresentado nesses pacientes. O uso do medicamento em idosos deve
ser muito bem planejado. Manter o T4L na faixa normal mas o TSH na faixa
para idade
● Indivíduos coronariopatas seguem o mesmo raciocínio dos pacientes idosos.
Devemos possuir uma dose inicial menor com pequenos incrementos
posteriores quando se fazem necessarios.
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