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DIABETES MELLITUS - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

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mas é bem vinda
- Baixo custo e baixo risco de hipoglicemia mas desvantagem de intolerância
gastrointestinal. Se usar a XR, que é de liberação lenta, esses efeitos adversos
reduz para 15%
- Contra Indicado na Insuficiência renal, cardíaca, plmonar e hepática grave,
pacientes internados deve retirar a metformina, por causa do risco teórico de ácido
lática em pacientes que irão fazer exame contrastado
2. SULFONILUREIAS - As sulfas, do ponto de vista de eficácia, são muito eficazes,
também reduzem a HB glicada, porém no ponto de vista da fisiopatologia, ela é
pobre, ela atua somente na célula beta, fazendo com que a célula produza/libere o
máximo de insulina.
- A longo prazo o pâncreas pode ficar insuficiente, passa a falhar. Ou seja, as sulfas
são interessantes a curto prazo, mas não a longo prazo.
- Risco de hipoglicemia maior
- Secretagogo de insulina
- Redução da Hb glicada ( 1,2 - 2,0 % )
- Ganho de peso sendo um outro problema dela
3. INIBIDORES SGLT2 - Atuação nos rins, lembrando que o rim filtra a glicose, e
reabsorve via túbulo proximal e o receptor que faz essa recaptação é o SGLT-2.
Basicamente essa medição vai fazer com que haja uma diminuição de recaptação,
aumentando a excreção
- Promovem glicosúria
- Baixo risco de hipoglicemia
- Perda ponderal
- Atualmente, a empagliflozina e a dapagliflozina são medicações que reduzem
complicações cardiovasculares, morte, principalmente relacionados a insuficiência
cardíaca
- Estabilização da função renal, revertendo a proteinúria, ou estabilizando a
velocidade de perda de função renal dos pacientes
- Efeitos colaterais: ITU, poliúria, desidratação, infecções
- Cuidado: Idosos, neuropatia autonômica - maior risco dos efeitos colaterais
4. INIBIDORES DPP-4 = Atuam na enzima que degrada o GLP-1. ( DPP-4 )
O GLP-1 é produzido no íleo distal, e sempre que eu como, o GLP-1 vai cair no
sangue, de forma que é glicose-dependente. O GLP-1 aumenta a produção e
liberação da insulina, reduz a secreção de glucagon, retarda o esvaziamento
gástrico, dá sensação de saciedade, diminui a fome.
O problema do GLP-1 é a meia-vida curta devido a degradação da enzima, cai no
sangue e tem uma meia-vida de cerca de 2-3 minutos. Existem 2 formas de
aumentar o GLP-1: ou administro o GLP-1 exógeno ou inativo o DPP-4, que é a
enzima que o degrada
A função pancreática do GLP-1 aumenta ao se inbir o DPP-4
⇒ GLP-1
- Produzido na mucosa intestinal
- Secreção glicose-depedente
- Aumento da secreção de insykuia e de sua sintese
- Redução da secreção do glucagon
- Retardo do esvaziamento gástrico
- Diminuição de fome
- Meia-vida curta < 3min
Portanto, se inibir o DPP-4, tenho os efeitos dos baixos níveis de GLP 1, se dou o
análogo, além das ações pancreáticas, tenho as outras ações. O inibidor do DPP-4 é
muito bom para o diabetes e só diabetes. Já os análogos, além do controle glicêmico,
promovem a perda de peso, por isso a LIRAGLUTIDA (análogo GLP-1) é indicado para o
tratamento da obesidade.
Os análogos do GLP-1, também tem ação na disfunção neuro regulatória, na diminuição
da fome e também dá uma sensação de plenitude gástrica, aumento da saciedade,
fazendo com que o indivíduo coma menos
Se o análogo tem mais efeitos, por que não é prescrito para todos? Temos que
considerar a administração subcutânea, pode causar náuseas e vômitos, e o custo, além
do que alguns pacientes DM não são obesos Observar que os análogos também reduzem
efeitos cardiovasculares, diferente dos inibidores de DPP-4
5. PIOGLITAZONA = atua principalmente no tecido adiposo, tem pequeno efeito no
músculo, inibindo a lipólise, facilitando a captação de glicose.
- Agonista do PPAR-Y
- Redução da resistência insulínica
- Redução da Hb glicada: 0,7-1,2%
- Ganho ponderal - Mais líquido do que gordura
- Risco pequeno de hipoglicemia / hepatopatia
- Edema ( Contra-indicação na ICC NYA 3 4 )
- Aumento de fraturas de baixo impacto
- Redução do risco de AVF
- Custo moderado
Pontos negativos: ganho ponderal considerável, causa edema, aumento de
fraturas, pois atua na diferenciação do osteócito em adipócito; o risco de CA de
bexiga é questionável, pois foi levantado essa hipótese por um tempo, mas hoje se
sabe que seu uso é seguro.
6. GLINIDAS = As glinidas não são mais utilizadas, atuam semelhantemente as
sulfas, porém com eficácia menor e duração de efeito menor
- Secretagogo de insulina
- Meia-vida curta
- Redução da glicemia pós-prandial
- Redução da Hb glicada: 0,6-1,0%
- Risco moderado de hipoglicemia
- Ganho ponderal
- Baixo custo
7. INIBIDORES α-GLICOSIDASES = Os inibidores da α-glicosidases, não atuam em
nenhum ponto do octeto, mas produzem redução da glicose. Atuam inibindo as
α-glicosidases presentes na borda em escova, responsáveis pela quebra dos
dissacarídeos, fazendo com que ocorra uma desabsorção aos metabolismos dos
carboidratos.
O problema é que o acúmulo desses carboidratos aumentam a produção de
meteorismo (flatulências), acúmulo de líquido (diarreia); muita intolerancia
gastrointestinal
- Redução da Hb glicada: 0,6 - 1,0%
- Perda ponderal
- Intolerância gastro-intestinak
- Usado quando o pacientes não possui condições economicas e não
respondeu aos outros de baixo custo
8. INSULINA = A insulina é utilizada geralmente numa fase mais tardia, onde
predomina uma insulinopenia, ou quando o paciente apresentar-se com uma
glicemia muito alta, uma HB muito alta, e o médico usar a insulina para um
controle mais imediato
Posso usar em pacientes que apresentam a glicemia muito elevada pós refeição,
pacientes como fenômeno do alvorecer, que amanhecem com a glicemia mais
elevada; posso usar uma NPH na hora de dormir para fazer com que o paciente
amanheça com uma glicemia mais controlada
- Preço variável
- Esquemas diversos
- Hiperglicemia prandial / pós-prandial
- Redução da Hb glicada = Infinita
- Risco de hipoglicemia e ganho ponderal
9. INSULINA + ANÁLOGO DO GLP-1 = Atualmente já tenho no mercado a insulina
conjugada com o análogo do GLP-1 e consigo ampliar a intervenção nos
mecanismos fisiopatológicos e diminuir o risco de hipoglicemia e minimizar o risco
de ganho de peso Problema é o custo muito alto
● A meta é individualizada, tentar sempre que possível abaixo de 6,5 – 7, permitir a
HB glicada mais elevada em pacientes com maior risco de hipoglicemia
Posso iniciar uma monoterapia quando a HB glicada está pouco alterada, antes era só a
metformina, mas com a proteção cardiovascular, deve considerar os análogos do GLP-1 e
os inibidores de SGLT-2
- HB glicada entre 7,5 – 9, já devo considerar terapia dupla ou tripla logo de início,
não tenho que obedecer uma ordem escalonada, tenho que tratar e alcançar a
meta de forma mais rápida
- Paciente com sintomas de insulinopenia, com HB glicada acima de 9, já devo
considerar de cara a insulina
Ou seja, NÃO EXISTE REGRA DE BOLO!! O tratamento é individualizado!
Por que entrar de forma agressiva e precoce: nos protocolos indicam que a cada 1-3
meses deve-se revisar o tratamento se refratário, mas no mundo real, leva-se quase 3
anos para modificar e acrescentar uma segunda droga, e quase 7 anos alem dos 2,9
anos, ou seja, quase 10 anos para iniciar a terceira droga ou insulina; por isso o
tratamento começa mais agressivo em certos casos