DIABETES MELLITUS - COMPLICAÇÕES

Nicolas Martins 2025.1 - CM2
DIABETES MELLITUS - COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES AGUDAS
HIPOGLICEMIA Principal causa de coma diabético, complicação aguda da DM, mais comum e
mais importante pela alta morbimortalidade. Paciente nesse quadro pode
apresentar um evento isquêmico. A glicemia é arritmogênica, e o paciente pode
acabar apresentando morte súbita.
➤ Fator limitante no tratamento =Gera sintomas limitantes que resulta em
sensação de morte iminente, muitos pacientes que passam por uma hipoglicemia
grave podem negligenciar o tratamento com medo de um novo quadro desse.
➤ Morbimortalidade = Paciente com evento de hipoglicemia pode ter morte.
Então aqueles que são usuários de medicamentos com potencial para
hipoglicemia têm que ter as metas menos rígidas, pois a Hemoglobina Glicada
mais baixa têm um risco de morte até maior do que aqueles com HbA1c normal ou
um pouco aumentada.
➤ Sintomas
Resposta Adrenérgica: tremor, ansiedade, palpitações, sudorese, fome.
A epinefrina é um hormônio contra-regulador. Então diante da hipoglicemia, há
uma liberação de adrenalina no sangue, e consequentemente, seus efeitos.
Resposta Neurológica: cefaleia, tontura, turvação visual, confusão, convulsão,
coma.
O neurônio tem avidez grande por glicose, utilizado praticamente só ela pra fonte
enérgica (em casos excepcionais usa corpos cetônicos). Então com a glicemia
muito reduzida, começa a haver aporte diminuído de glicose para o neurônio, e ele
começa a entrar em sofrimento causando esses sintomas de neuropatia.
➤ Causas e fatores predisponentes:
- Dose excessiva;
- Omissão de refeições = Principal fator!!
Às vezes a dose é boa, ou até baixa, porém, o paciente aplica o medicamento e
deixa de comer, ou come menos que o habitualmente, ou vai praticar uma
atividade esportiva num horário que não estava acostumado. Sempre lembrar e
correlacionar com a meia-vida da insulina, pois isso também pode causar controle
inadequado da glicemia.
- Atividade física;
Não é contraindicado, mas a dose deve ser ajustada a insulina em DM1. Inclusive,
geralmente esses pacientes têm 2 receitas: uma para o período do dia que ele
exerce atividade física e outra pro dia que ele não exerce.
- DRC;
Doença Renal Crônica. O rim elimina insulina, então sua meia-vida aumenta em
uma disfunção renal, aumentando seu efeito. É importante reduzir a dose aqui, a
meia vida da insulina aumenta então a necessidade de insulina diminui
- Insuficiência Adrenal;
Principalmente do tipo 1, a insuficiência Adrenal primária é uma doença
autoimune. E todo paciente que tem uma doença autoimune pode ter outra
doença autoimune, como a DM1.
Alguns pacientes têm a chamada Síndrome Poliglandular Autoimune, que envolve
tanto a insuficiência adrenal e a diabete. Eles podem fazer hiperglicemia pela
DM1, mas tem facilidade de fazer hipoglicemia pela deficiência do hormônio
contrarregulador Cortisol.
- Síndrome disabsortiva;
Por exemplo: doença celíaca; neuropatia autonômica diabética, onde a velocidade
de absorção do nutriente é errada. Aí uso uma insulina ou sulfa para compensar a
glicemia que estaria elevada em um dado momento, porém como essa absorção
está errada, a glicemia não eleva na hora que o fármaco está fazendo efeito,
resultando em hipoglicemia.
- Bebida alcoólica;
O álcool inibe a gliconeogênese hepática, pode ter uma hiperglicemia (bebida rica
em açúcar) ou hipo quando tem baixo teor de carboidrato e pelo fato do álcool
inibir a gliconeogênese;
- Neuropatia Autonômica
A gente não pode simplificar a hipoglicemia como se sempre fosse dose
excessiva, sempre avaliar na emergência qual foi a causa. Existe um delay na
resposta contra regulatória. A elevação compensatória do sistema autônomo
passa a ser tardia e ele pode já entrar numa fase de neuroglicopenia (não teve
fome, sudorese, tremor, raiva, as manifestações do SNA).
➤ Tratamento
- Alimentação oral;
Se tem nível sensorial preservado, pode antecipar a próxima refeição. O objetivo é
comer algo que restaure a glicemia o mais rápido possível, então tem que ser
carboidrato simples de rápida absorção: água com açúcar, mel, refrigerante,
biscoito de maizena.
Não é açúcar complexo, rico em fibras (integrais) ou rico em gorduras (bolo, doce,
sorvete, chocolate) porque a gordura atrapalha a velocidade de absorção da
glicose.
Se ele não tem níveis sensoriais adequados, têm uma manobra que pode ser feita
em casa pelo acompanhante: esfregar mel na mucosa oral até que ele acorde ou
até que chegue o socorro para levá-lo à emergência. Não comer nesse caso, para
evitar broncoaspiração.
- Glicose endovenosa;
Conduta na emergência costuma ser glicose hipertônica endovenosa.
- Glucagon IM ou SC;
Hormônio contrarregulador. Paciente pode ter em casa e aplicar. Mas não é fácil
de achar, tem um custo elevado e está associado a náuseas e vômitos.
Outra alternativa para pacientes com alteração do nível sensorial é orientar o
acompanhante a esfregar de preferência mel na mucosa oral até o indivíduo restaurar o
nível de consciência para depois ir para uma emergência.
CETOACIDOSE
DIABÉTICA
Emergência hiperglicêmica. É importante reconhecer precocemente porque é
potencialmente fatal, não é uma complicação simples. Tem um tratamento mais
complicado, mas o diagnóstico é fácil, pela avaliação da hiperglicemia.
É importante destacar que não é o endocrinologista que vai tratar essa doença, é uma
doença do clínico e do pediatra. Porque 20% dos pacientes com DM1 abrem o quadro em
cetoacidose diabética. Geralmente ele não tem um diagnóstico prévio, e vai ser
diagnosticado a partir desse evento. Então se o clínico/pediatra não identificar, vai passar
despercebido e o paciente pode vir a falecer. O endócrino pega essa paciente num
segundo evento.
➤ Sintomas
- Náusea;
- Vômitos;
- Alteração do sensório;
- Dor abdominal = É, inclusive, uma causa de falso abdômen agudo por
desidratação dos folhetos do abdômen.
- Hálito cetônico = Cheiro de maçã podre.
- Respiração de Kussmaul;
- Polifagia;
- Polidipsia;
- Poliúria;
- Perda ponderal;
Identificação de glicemia elevada. Se a glicose estiver normal, vamos pensar em outra
causa. Eles podem ter diagnóstico prévio, ou podem apresentar um pródromo clássico de
diabetes com poliúria, polifagia, polidipsia. Mas o que mais chama atenção nesse quadro
são os sintomas gastrointestinais.
➤ Fatores precipitantes
- Omissão da Insulina = Comum nos adolescentes.
- Iatrogenia;
- Obstrução cateter (BI) = Hoje é mais rara, pois os aparelhos atuais tem sensores
para identificação de obstrução.
- Infecção = mais comum.
- IAM = AVC tbm, principalmente em idosos.
- Etilismo = Além de hipo, pode causar hiper. Pp bebidas ricas em carboidrato,
como cerveja e vinho.
- Estresse;
- Medicamentos (Glicocorticóides) = Não tem contraindicação, mas sempre que for
utilizar precisa contactar o médico para ajustar a dose da insulina.
➤ Laboratório
- Acidose metabólica = Acidose com aumento de formação de corpos cetônicos. pH
< 7,3. Bicarbonato baixo (abaixo de 15 ou 18)
- Ânion Gap aumentado;= É uma acidose com Ânion Gap aumentado. Existem dois
tipos de acidose: acidose hiperclorêmica e acidose por anion gap aumentado.
Nós temos cargas positivas e negativas no corpo, e somos neutros, equilibrados em
relação a essas cargas. A carga positiva principal é o sódio e as cargas negativas pps são
cloro e bicarbonato. Se somos equilibrados, a soma de cloro e bicarbonato menos a
quantidade de sódio deveria ser 0. Mas não é isso que acontece. Existe um valor residual
em torno de 8, 10, que são exatamente os ânions Gap. Quem são esses Ânion Gap? São
cargas negativas que contribuem em uma quantidade muito pequena; e a soma desses
Ânions não mensurados vai dar exatamente essa diferença do sódio pela soma de
bicarbonato e cloro. Então numa acidose hiperclorêmica, o Ânion Gap está em
quantidade normal porque se diminuiu o bicarbonato e o Ânion Gap não aumentou,
obrigatoriamente o cloro tem que aumentar para que as cargas fiquem equilibradas.
E numa acidose metabólica com Ânion Gap aumentado,