Controle da Secreção dos Hormônios Tireoidianos

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Nicolas Martins 2025.1 - Clínica Médica II
HIPERTIREOIDISMO
RELEMBRANDO FISIOLOGIA TIREOIDIANA
● CONTROLE DA SECREÇÃO DOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS
A produção de hormônios tireoidianos é regulada pelo eixo
hipotálamo-hipófise-tireóide, como boa parte de todo o sistema
endócrino humano.
⇒ O Hipotálamo produz nos neurônios hipotalâmicos (núcleos
supraóptico e supraventricular) o TRH (hormônio liberador de
tireotrofina). Esta substância é liberada na circulação porta
hipofisária, que irriga as células da adeno-hipófise, entre elas os
tireotrofos – células que produzem e secretam o hormônio TSH.
Desse modo, o TRH estimula a liberação de TSH
O TSH ganha a circulação periférica e chega a tireóide onde se liga a
receptores específicos e estimula todas as etapas da síntese dos
hormônios tireoidianos - T3 e T4
A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa
proporção de 20:1. No entanto, o T3 é o maior responsável pela
atividade fisiológica nos tecidos periféricos.
⇒ Na verdade, o T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e logo é
convertido em T3 por intermédio da desiodase tipo 1 (maioria dos
tecidos) ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom), ao
retirar um átomo de iodo do anel externo do T4. Podemos
considerar o T4 como um pró-hormônio e o T3 como o hormônio
ativo
⇒ Quando T3 e T4 são produzidos os próprios hormônios tireoidianos geram alças de feedback tanto para a
adeno hipófise quanto para o hipotálamo. Portanto, quando há um aumento de T3, por exemplo, diminui a
liberação do próprio TSH, regulando assim a produção dos hormônios tireoidianos. Ou seja, o hipotálamo e a
tireoide podem auto regular sua secreção, fazendo retroalimentação negativa com o hipotálamo por meio de
hormônios finais e na hipófise por meio de hormônios hipofisários
- Sob a hipó�se = Feedback negativo de alça curta
- Sob o hipotálamo = Feedback negativo de alça longa
● TSH = Glicoproteína composto pela subunidade alfa que é comum aos outros hormônios glicoproteicos
(LH, FSH e hCG), enquanto a beta é a responsável pelo efeito hormonal específico
● DEIODINASES = Para que haja um equilíbrio na produção hormonal existem essas enzimas que possui 03
tipos
1. Tipo I → Presente no fígado, converte T4 em T3 ( O grande responsável pelo T3 circulante ). É inibida por
propilracil, corticoides, desnutrição, doenças sistêmicas graves, agentes iodados - A inibição ocorre em
situações onde o organismo precisa se proteger de grandes gastos metabólicos devido ao fato do T3
aumentar o gasto metabólico basal
2. Tipo II → Específica do hipotálamo / hipófise convertendo T4 em T3 → Feedback negativo
3. Tipo III → Específica da placenta, inativa T4 em T3-R → Protege o feto contra o hipertireoidismo
● NECESSIDADES DIÁRIAS DE IODO
Para que os hormônios tireoide soas sejam sintetizados precisamos de sua matéria-prima, o Iodo, que é obtido
principalmente por meio da alimentação
⇒ Adulto = 150 𝝁g/d
⇒ Grávidas = 250 𝝁g/d
⇒ Lactantes = 290 𝝁g/d
⇒ Iodúria = 150-250 𝝁g/d - Medida somente em situações específicas, como por exemplo, quando o paciente vai
ser submetido a uma dieta pobre em iodo para tratamento de carcinoma papilífero ou para doença de graves.
● ETAPAS DA SÍNTESE DOS HT
1. Captação
2. Oxidação
3. Organificação
4. Acoplamento
1. No tireócito os hormônios tireoidianos chegam pelo
capilar transportados por proteínas específicas como a
Globulina ligadora de tiroxina (TGB), Transtirretina (TTR) e
Albumina.
2. Sob o estímulo do TSH esse Iodo é captado pela proteína
de membrana. - Captação
3. O iodo ao entrar na célula folicular a partir da membrana basal se move até a membrana apical pela proteína
pendrina. Chegando na membrana apical o iodo se direciona ao colóide onde é armazenado e sofre ação da
enzima Tireoperoxidase ( TPO ) e também de oxidases tireoidianas com produção de peróxido de Hidrogênio -
Oxidação
4. Uma vez oxidado o iodo se liga aos carbonos do tirosil da tireoglobulina sofrendo organificação
5. Antes de T3 e T4 serem formados a tirosina (que possui alta afinidade ao iodo) , presente em altas
concentrações no colóide, forma um complexo com 2 moléculas de iodo chamado de DIT. Porém com o
tempo a concentração de iodo no colóide cai e a tirosina perde a afinidade ao iodo e começa a se ligar
com somente 1 iodo formando o complexo chamado MIT. - Acoplamento
→ T4 = DIT + DIT
Por isso a tireoide produz tanto T4, pois enquanto tiver iodo abundante a tirosina irá formar DIT, ou seja,
produzirá mais DIT
→ T3 = MIT + DIT
CLÍNICA MÉDICA
CONCEITOS ● TIREOTOXICOSE = Estado clínico resultante da ação ⬆ dos HT nos tecidos,
produzidos pela tireóide ou não. Embora na maior parte das vezes seja causada por
hiperfunção tireoidiana (hipertireoidismo), encontramos síndromes de tireotoxicose
associadas à função normal ou diminuída da tireoide, como ocorre na tireotoxicose
factícia (causada pelo uso abusivo de hormônio tireoidiano exógeno), nas tireoidites
(em que a lesão tecidual libera os hormônios tireoidianos previamente estocados) e na
produção ectópica de hormônios da tireoide
● HIPERTIREOIDISMO = Forma de tireotoxicose resultando⬆ síntese de HT pela
tireoide, ou seja, é definido como hiperfunção da glândula tireóide, ou seja, um
aumento na produção e liberação de hormônios tireoidianos (levo tiroxina e
triiodotironina). O hipertireoidismo leva à tireotoxicose
● DOENÇA DE GRAVES = É a principal causa de hipertireoidismo em nosso meio,
sendo responsável por 60-90% de todos os estados de tireotoxicose na prática
médica.É uma doença auto imune decorrente da produção de auto-anticorpos
anti-receptor TSH, ou seja, esses auto-anticorpos competem com o TSH pelo sítio de
ligação e estimulam do mesmo jeito todas as etapas de síntese dos HT
TRÍADE
CLÁSSICA DA
DOENÇA DE
GRAVES
A doença de Graves é uma doença autoimune, de etiologia ainda desconhecida, que
apresenta como características uma síntese e secreção excessivas de hormônios da tireoide
e achados clínicos muito típicos, que consistem em bócio difuso, oftalmopatia, dermopatia
(mixedema pré-tibial) e acropatia
⇒ O bócio difuso tóxico, a oftalmopatia e o mixedema pré-tibial constituem a tríade
clássica da doença de Graves.
● PREVALÊNCIA
⇒ Causa mais comum de Hipertireoidismo - 80% dos casos
⇒ Ocorre em 0,5 a 1% da população
⇒ Acometem 5 a 10 x mais os sexo feminino, de 20 a 40 anos
⇒ Associação com outras doenças auto-imunes: DM, Vitiligo, LES, hepatite crônica ativa,
ooforite auto-imune, Doença de addison
ETIOLOGIA 1. DEPENDENTE DO⬆ DA PRODUÇÃO DE HT
⇒ Estímulo anormal da tireóide por anticorpos estimuladores
⇒ Estímulo anormal por hCG → Mola hidatiforme, coriocarcinoma - a gonadotrofina coriônica
possui estrutura semelhante ao TSH ocupando o seu receptor e estimulando a produção de
hormônios tireoidianos
⇒⬆ TSH → Tirotropina - Tumores produtores de TSH , resistência hipofisária ao T3 e T4
onde Hipófise não reconhece o T3 e T4 “entendendo” que o indivíduo está em hipotireoidismo
e produzindo mais TSH
⇒ Produção autônoma de hormônios tireoidianos → BNT, Teratoma ovariano, metástase de
CA folicular
⇒⬆ Ingestão de Iodo ( Jod Basedow, em paciente que vivem em áreas deficinetes de Iodo)
2. INDEPENDENTE DO⬆ DA PRODUÇÃO DE HT
⇒⬆ Liberação de T3 e T4 → Tireoidites subagudas
⇒ Fonte extra-tireoidiana de HT
QUADRO
CLÍNICO
As manifestações da tireotoxicose decorrem da estimulação do metabolismo dos tecidos pelo
excesso de hormônios tireoidianos.
O quadro clínico mais comum é a associação de vários sinais e sintomas, alguns clássicos e
outros inespecíficos. O paciente (geralmente uma mulher jovem ou de meia-idade) relata uma
história (geralmente de longa data) de insônia, cansaço extremo, agitação psicomotora,
incapacidade de concentração, nervosismo, dificuldade em controlar emoções,
agressividade com membros da família ou colegas de profissão, sudorese excessiva,
intolerância ao calor, hiperdefecação (aumento do número de evacuações diárias) e
amenorréia ou oligomenorréia.
● Bócio difuso tóxico, exoftalmia, acropaquia ( dedos em baqueta ) e é comuma
presença de frêmito e sopro sistólico sobre o bócio= Doença de Graves
● PALPAÇÃO DA TIREOIDE = Volume - geralmente aumentada, nódulos, dor,
consistência - Endurecida ou elástica
● SINTOMAS GERAIS / MAIS COMUNS = Nervosismo, sudorese profusa, palpitação,
fadiga, emagrecimento, diarreia, hiperfagia, perda ponderal
● MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES = Fibrilação atrial, ICC refratária, apatia,
hipertensão sistólica, taquicardia sinusal - HIPERTIREOIDISMO APÁTICO
No exame físico, percebe-se uma pele quente e úmida; as extremidades superiores, quando
estendidas, evidenciam um tremor fino e sustentado.
Manobra de Pemberton Bócio
mergulhante
Bócio mergulhante que comprime as
jugular e quando o indivíduo levanta os
braços esse bócio comprime as veias
jugulares levando a pletora facial.
O QUE É A TIREOTOXICOSE OU
HIPERTIREOIDISMO APÁTICO?
Define a tireotoxicose em alguns idosos.
Nessa faixa etária, as manifestações
adrenérgicas (agitação, nervosismo etc.) não se encontram presentes, dando lugar a
alterações cardiovasculares (surgimento de uma FA e/ou insuficiência cardíaca refratárias ao
tratamento) e a sintomas como astenia, fraqueza muscular intensa e depressão grave. Em
alguns casos, o diagnóstico de tireotoxicose torna-se extremamente difícil.
Um exemplo comum consiste em um idoso (com poucas manifestações do excesso de
hormônio tireoidiano) que dá entrada no pronto-socorro com FA de início abrupto,
apresentando em sua avaliação ecocardiograma sem aumento atrial. Nestes casos, a
dosagem do TSH e do T4L é fundamental.
QUADRO
LABORATORIAL
● HEMOGRAMA = Leucopenia com linfocitose relativa
● BIOQUÍMICA = Intolerância à glicose ou DM, colestase devido a inflamação dos
sinusóides hepáticos (⬆ BD, TGO, TGP, GGT )
● ⬆ FA ( Fosfatase alcalina ), Hipercalcemia (⬆ reabsorção óssea ) e de CPK
● DOSAGENS HORMONAIS =⬆ T3 e T4-L⬇ TSH
● ECG = Arritmias cardíacas, sobrecarga atrioventricular
● ECOCARDIOGRAMA = Em casos de sopros ( afastar lesões orovalvulares ) e
trombos intracavitários ( Fibrilação atrial )
O diagnóstico de hipertireoidismo requer a demonstração de um TSH suprimido com T4 livre
aumentado. Em casos nos quais a dosagem do T4 livre não confirmar a suspeita clínica,
devemos solicitar a dosagem do T3 total ou do T3 livre, que se encontram elevados em todos
os casos de hipertireoidismo
Alguns achados laboratoriais interessantes consistem em leucopenia (comum), hipercalciúria
e hipercalcemia (ocasionais) e hiperbilirrubinemia (casos mais graves), além de aumento das
transaminases, FA e GGT, demonstrando comprometimento hepático. o. Sempre devemos
solicitar o hepatograma em pacientes portadores de hipertireoidismo antes de iniciarmos o
tratamento com as drogas antitireoidianas, uma vez que essas medicações possuem
potencial hepatotóxico.
Se não dosarmos antes do início do tratamento, pode ficar difícil diferenciar entre
manifestação natural da doença e reação medicamentosa. O mesmo vale para o hemograma,
em relação à leucopenia.
● DOSAGEM DO TRAb
O anticorpo característico da doença de Graves é o anti receptor do TSH (TRAb). A
pesquisa dessa imunoglobulina não é necessária na maioria dos casos, uma vez que o
diagnóstico de doença de Graves baseia-se em achados clínicos acompanhados de dosagem
hormonal. No entanto, existem algumas situações clínicas em que a pesquisa do TRAb
torna-se necessária.
⇒ Quando o hipertireoidismo não é evidente, ou seja, no diagnóstico da doença de Graves
em indivíduos eutireóideos ou em casos hipertireoidismo apático
⇒ Em gestante com história prévia de DG:
Em gestantes com passado de doença de Graves submetidas a radioiodo ou tireoidectomia
ou com doença de Graves presente, para avaliar a predileção de tireotoxicose neonatal
(decorrente da passagem transplacentária de TRAb).
- TRAB ( +) no primeiro trimestre da gestação,⬆ T4-L,⬇ TSH = Gestante com
DG e risco com hipertireoidismo fetal
- TRAb ( + ) no terceiro trimestre da gestação = Risco de hipertensão neonatal e
hipotireoidismo neonatal
⇒ No diagnóstico diferencial da tireotoxicose gestacional / hipertireoidismo fisiológico da
gravidez. Durante a gravidez a gonadotrofinas coriônicas estão aumentadas causando um
aumento dos hormônios tireoidianos
⇒ Para avaliar risco de recidiva após tratamento com antitireoidianos.
EXAMES DE
IMAGEM
Indicação limitada!!!
● USG tireoide com doppler = Confirmação de nódulos ( BN )
● PAAF = Nódulos > 1 cm ou características suspeitas à USG
● Cintilografia com 131l ou 121l = Nódulos frios ou quentes
● Quadro clínico pouco evidente = Eutireoidiano com exoftalmia
TRATAMENTO A terapia para a tireotoxicose tem como objetivo uma diminuição na formação e secreção do
hormônio tireoidiano. Para isso, três estratégias terapêuticas podem ser utilizadas:
1. Drogas antitireoidianas até a remissão
2. Radioablação com iodo radioativo (131I)
3. Cirurgia (tireoidectomia subtotal).
1. DROGAS ANTITIREOIDIANAS ( DAT ): TIONAMIDAS
As tionamidas são representadas em nosso meio pelo propiltiouracil (PTU), o metimazol
(MMI) e o carbimazol. O metimazol possui duas vantagens sobre o PTU: pode ser utilizado
em dose única e tem custo mensal até 70% mais barato. Ocorre aumento da relação T3 /T4
no plasma como consequência da maior formação de T3 . Ambos são acumulados na tireoide
e podem cruzar a placenta e inibir a tireóide fetal.
⇒ Inibem a organificação, acoplamento e síntese de HT
⇒ Efeito imunomodulador
⇒ Doses⬆ de PTU ( propiltiouracil ) inibe a conversão de T4 em T3
- Metimazol ( MMI ) - De eleição
- PTU - De escolha em casos de gestante no primeiro trimestre da gestação e
tempestade tireotóxica e nos pacientes que apresentaram efeitos colaterais com o
metimazol
➤ PTU - propiltiouracil
- Inibe a peroxidase tireoidiana (TPO) e, portanto, as etapas de oxidação e
organificação do iodo.
- Inibe, em doses altas (> 600 mg/dia), a conversão periférica de T4 em T3, o que
contribui para a redução de 20 a 30% nos valores de T3.
- Possível efeito imunossupressor reduzindo os níveis de anticorpos. Este efeito parece
ocorrer dentro da tireoide, onde o fármaco é acumulado
- Pode causar hepatite fulminante por isso possui uso limitado
➤ MMI - METIMAZOL É A DROGA DE ELEIÇÃO
- Mecanismos de ação semelhante ao do PTU, exceto pela não inibição da conversão
periférica de T4 em T3 .
➤ DOSES
- MMI: 10-40 mg/d
- PTU: 100-400 mg/d
➤ EFEITOS COLATERAIS
- Hepatite fulminante e síndrome Lupus like ( PTU )
- Aplasia cutis congênita, atresia de esofãgo e anal ( MMI)
- Agranulocitose: odinofagia, febre, lesões na mucosa oral ( Ambos - raro )
Com a agranulocitose a suspensão de DAT é imediata e devemos iniciar antibióticos de amplo
espectro e estimulador de colônias de granulócitos - GRANULOKINE
OUTRAS DROGAS USADAS:
● B-BLOQUEADORES: Propranolol e atenolol
- Os betabloqueadores são úteis nas fases iniciais do tratamento com as drogas
antitireoidianas devido ao seu rápido efeito sobre as manifestações
adrenérgicas da tireotoxicose. Além disso, o propranolol inibe a conversão
periférica de T4 em T3
- Hipertireoidismo grave, no idoso, e nas tireoidites que são casos mais leves
onde só o uso dessa classe já resolve na maioria dos casos
● ANTAGONISTA DE CANAL DE CÁLCIO: Verapamil ou Ditiazen
- Pacientes com contraindicação absoluta aos betabloqueadores devem receber
o antagonista do canal de cálcio diltiazem, para lentificar a frequência cardíaca.
● CARBONATO DE LÍTIO
- O carbonato de lítio inibe a secreção dos hormônios tireoidianos, não
interferindo com o acúmulo intraglandular de iodo. Quando usamos o lítio,
devemos estar sempre atentos a possíveis efeitos colaterais de seu uso, como
diabetes insípidus nefrogênico, hipercalcemia, distúrbios psiquiátricos, entre
outros
- Pode ser usado em crise tireotoxicose casos de agranulocitose
● GLICOCORTICÓIDES
- A dexametasona na dose de 8 mg/dia inibe a secreção dos hormônios
tireoidianos, podendo também inibir a conversão periférica de T4 em T3 (por
um mecanismo diferente do PTU, contribuindo para um efeito aditivo), além de
ter efeito imunossupressor- Crise tireotóxica, hipertiroidismo por amiodarona ( tireoidite destrutiva ),
tireoidite e casos de agranulocitose
2. IODO RADIOATIVO - Essa opção de tratamento esta indicado para:
● Paciente com risco cirúrgico aumentado = Idosos e cardiopatas
● Efeitos colaterais graves após o uso de DAT
● Recidiva da doença após DAT
● Controle rápido e definitivo
● Mulheres que planejam a gravidez a longo- prazo ( em > 6 meses )
➤ CONTRAINDICAÇÕES = Gravidez, Amamentação, oftalmopatia, Graves, Nódulo suspeito
a USG ( PAAF )
● Em mulheres ferteis sempre pedir um BHCg antes
3. CIRURGIA
A cirurgia é uma modalidade de tratamento definitivo para a doença de Graves muito pouco
indicada (é a primeira escolha de apenas 1% dos especialistas), apesar de possuir suas
indicações bem definidas
● Bócios volumosos: Causando sintomas compressivos
● Oftalmopatia grave
● Má adesão ao tratamento com DAT
● Mulheres férteis que planejam a gravidez a curto prazo ( 6 meses )
● Falta de resposta a DAT
● Escleroterapia com álcool: císticos ou autônomos - BNT BMNT quando o paciente
com esses bócios nodulares não quer fazer a cirurgia