Sofrimento fetal agudo - Ginecologia e Obstetrícia (Resumo)

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1 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Sofrimento Fetal Agudo 
INTRODUÇÃO 
Sofrimento fetal agudo (SFA) é algo que com muita frequência vamos encontrar em plantão e não em ambulatório. 
• Causas de sofrimento fetal: 
o O sofrimento fetal agudo normalmente está relacionado com 3 coisas (hipóxia, sangramento e infecção) 
▪ Infecções → Na maioria das vezes, infecções agudas importantes da mãe (Ex.: Sinusite importante, 
pneumonia, pielonefrite) são circunstâncias que levam ao sofrimento fetal (em função de bacteremia) 
❖ A bactéria circulando no organismo materno atravessa a placenta e chega no feto 
❖ Qualquer foco infeccioso materno pode gerar sofrimento fetal agudo (não precisa estar séptica) 
▪ Descolamento prematuro de placenta (DPP) ou placenta prévia (PP) → O problema é o sangramento, 
quando a placenta sangra, sangra a mãe e o feto 
❖ Volume sanguíneo é proporcional ao peso, então qualquer sangramento no feto leva a uma repercussão 
hemodinâmica importante 
▪ Compressão ou circular de cordão → Causa hipóxia 
❖ Apenas 1 circular de cordão ainda é possível fazer parto vaginal, mais que 1 dificulta 
▪ Taquissistolia (contratilidade uterina intensa e de intervalo curto) → Causa hipóxia 
▪ Parto com expulsão prolongada 
• Manifestações clínicas: 
o Infecção materna (clínica e laboratorial) → Sempre que tiver infecção, avaliar se o feto está bem 
o Sangramento uterino → Sempre que tiver sangramento, avaliar se o feto está bem 
o Mecônio (secreção intestinal provocada muitas vezes por reflexo vagal) 
▪ Um feto em apresentação pélvica com trabalho de parto (TP) avançado vai eliminar mecônio obviamente, 
mas um feto em apresentação cefálica e no início do TP eliminar mecônio é porque tem algo errado (hipóxia) 
▪ Mecônio fluido em período expulsivo não precisamos nos preocupar (mecônio fluido é um mecônio que 
ainda vai ficar espesso, então se não estiver em TP avançado, devemos nos preocupar) 
▪ Mecônio no início ao meio do TP temos que nos alertar para acelerar o nascimento (possível cesárea) 
▪ O problema do mecônio espesso é que ele entra no pulmão e gruda na via respiratória e o bebê não respira 
o Bradicardia ou arritmia fetal → A taquicardia o mecanismo de defesa inicial, então enquanto o feto está 
taquicárdico ele está tentando compensar algo, quando vai para bradicardia é como se não tivesse mais força 
o Expulsão prolongada → Período expulsivo é quando o feto está lá embaixo no meio da estrutura óssea da 
pelve, se esse período é prolongado há compressão craniana, causando hipóxia e lesão neurológica 
o Taquissistolia → É quando tem uma contração em cima da outra, pode ocorrer por iatrogenia (mais frequente, 
principalmente por ocitocina exagerada) 
▪ Quando o útero contrai, baixa a perfusão sanguínea uteroplacentária → Se continuamente, leva à hipoxia 
PROFA. CÉLIA REGINA 
 
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CAUSAS E IMPACTOS NO SOFRIMENTO FETAL AGUDO 
• Descolamento prematuro de placenta (DPP): 
o No descolamento da placenta, fica com sangue atrás dela 
o Se a placenta descola toda, o feto já tem parada cardíaca 
▪ A preocupação da DPP tem que ser quando inicia a 
descolar, porque se pegarmos ela toda descolada já 
teremos a morte fetal (não tem perfusão) 
o A borda da placenta descola e começa a sangrar, esse 
sangue vivo vai vazar e podemos identificar, então 
avaliamos o batimento cardíaco 
▪ Se o descolamento começou a pouco tempo, o feto estará taquicárdico 
▪ Se já está avançado, o feto estará bradicárdico → Maior urgência, provavelmente tem apenas um pedaço 
da placenta aguentando 
• Placenta prévia (PP): 
o Pode ser marginal, completa ou baixa 
▪ Marginal/parcial → A borda dela ocupa/cobre o orifício interno do colo 
▪ Completa → Placenta toda colocada sobre o colo do útero 
▪ Baixa → Fica com a borda junto com o orifício do colo (só pega a pontinha do colo) 
o Quando sangra, todas costumam aparecer o sangramento externamente 
o A placenta baixa às vezes vai para o parto normal, mas na hora que o feto começa a empurrar, pode descolar 
a ponta e sangra muito (sangue vivo) → Indicação de cesárea 
o Na completa é impossível o parto normal (indicação absoluta de cesárea) e nessa paciente muitas vezes temos 
que interromper a gestação precocemente, porque ela tem ataques de sangramento 
o OBS.: Sempre que tiver um sangramento vivo descarado e franco pensar em DPP ou PP 
 
• Atonia uterina: 
o Quando há descolamento de placenta pode ocorrer hipotonia/atonia uterina (útero não contrai), porque o 
sangue acumulado começa a penetrar na musculatura do útero 
o Quando o útero ainda é viável (rosinha) e queremos mantê-lo, pode ser feita a sutura de períneo (sutura de B-
Lynch) apertando o útero para melhorar sua contratilidade 
 
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o Outra medida possível é a infusão de ocitocina no corpo uterino onde insere a trompa, que é onde começa a 
contratilidade uterina 
 
 
• Útero de Couvelaire: 
o É um útero cheio de hematoma, infiltrado etc. (não é rosado/brilhante, fica roxinho e aparenta morto) 
o Quando observamos um útero nessas características, tentamos ocitocina para ver se contrai e tudo mais, mas 
provavelmente irá acabar em histerectomia 
o É um útero que está muito infiltrado e esse infiltrado não deixa a musculatura contrair, como não conseguimos 
resolver já vamos tirar o útero 
• Acretismo placentário: 
o Toda vez que temos uma placenta prévia total, temos que observar se há acretismo placentário, que é a invasão 
da parede (se tiver e puxarmos essa placenta haverá sangramento extenso e a paciente choca e morre) 
o Isso é visto com um bom ultrassonografista porque na hora que ele jogar o Doppler ele conseguirá perceber 
que tem placenta invadindo a parede do útero 
▪ No terço inicial do endométrio → Placenta acreta (dependendo do local, não precisa de histerectomia) 
▪ Chega no meio da musculatura → Placenta increta (histerectomia sempre) 
▪ Ultrapassa a musculatura e vai parar na serosa → Placenta percreta (histerectomia sempre) 
o Se não é possível perceber pela USG, é feita RM perto do parto (7º-8º mês) para ver até onde a placenta invadiu 
• Circular de cordão umbilical: 
o O cordão pode circular no feto de forma frouxa sem apertar o pescoço, mas em algum momento pode apertar 
o O cordão pode gerar um nó simples que no movimento fetal trava e isso leva ao sofrimento fetal e morte 
Sutura de B-Lynch 
 
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CARDIOTOCOGRAFIA 
• Progressão do sofrimento fetal agudo: 
o Teremos uma hipoxia, que gera perda do estímulo neurológico (estímulo eferente simpático), bradicardia, 
perda da variabilidade cardíaca e bradicardia/desacelerações tardias (e óbito) 
▪ Vemos praticamente tudo no USG (placenta, hematoma, se o feto está vivo, circular de cordão, frequencia 
cardíaca, oxigenação do cérebro etc.), menos a variabilidade (fazemos a cardiotocografia) 
• Cardiotocografia: 
o Nos dá uma avaliação indireta, não vemos o feto, mas avaliamos ele cardiologicamente 
o Temos 3 transdutores, um se coloca onde achamos o batimento cardíaco fetal (BCF), outro no fundo do útero 
(para ver a contratilidade uterina) e o terceiro colocamos no outro BCF em caso de gemelaridade ou colocamos 
para que a paciente perceba movimento fetal (toda vez que ela percebe ela aperta um botão) 
o Nós podemos encontrar taquicardia na CTG 
▪ Pode ser provocada por vários motivos → Infecção, febre, movimentação fetal excessiva, cetose, sofrimento 
fetal, uso de determinadas substâncias lícitas ou ilícitas, imaturidade fetal, taquiarritmias etc. 
▪ Pode ser classificada em leve (160-180 bpm), moderada (180-200 bpm) e grave (> 200 bpm) 
o Existe CTG computadorizada que vemos no monitore CTG que sai como fitinha de ECG 
o A atividade uterina (do transdutor do fundo do útero, linha de baixo) é dada em unidade montevideu 
▪ O TP tem que ter uma onda que tem intensidade de pelo menos 50 montevideu, frequência regular e uma 
duração semelhante (TP = frequência, duração e intensidade estável) 
o O BCF pode ter acelerações transitórias (induzidas por movimento fetal, por alguém mexer na barriga, 
movimentos da mãe), que são necessárias, lógicas e fisiológicas 
▪ Mas, podemos ter uma desaceleração (ou DIP), que pode ser um problema 
 
 
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DESACELERAÇÕES (DIP) 
• DIP tipo 1: 
o Durante uma metrossístole (contração), há compressão do polo cefálico, faz uma hipertensão craniana e reduz 
fluxo sanguíneo cerebral 
▪ A redução de fluxo sanguíneo cerebral sustentada provoca resposta vagal e desacelera o batimento 
▪ Isso é fisiológico durante uma metrossístole, fora dela isso está errado (é fisiológica no TP) 
▪ Por causa disso que período expulsivo prolongado gera problema → Vai desacelerando até parar 
o Essa desaceleração tipo 1 é a que acontece imediatamente ao evento que a provoca (Ex.: Contração) 
▪ Contraiu → Vai desacelerar 
▪ Acabou a contração → Volta tudo ao normal 
 
• DIP tipo 2: 
o O caminho é praticamente o mesmo da DIP tipo 1, temos um TP, quando existe a contração abaixa a circulação 
uteroplacentária 
▪ Se a oxigenação se mantém → Não há alteração no traçado (normoxia) 
▪ Se há uma hipóxia → Desacelera 
o A desaceleração da tipo 2 ocorre posterior ao evento que a provoca, isso determina uma hipoxia importante 
(porque mostra que o feto sai da baixa perfusão e não tem condição de puxar aceleração) → Não é fisiológica 
o Por isso devemos fazer o sonar antes, durante e depois da metrossísole 
o OBS.: Essas desacelerações (1,2) podem ocorrer por outros motivos, não só contração (Ex.: Movimento fetal) 
 
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• DIP tipo 3: 
o Pode ser chamada de DIP umbilical ou DIP variável 
o No trabalho de parto, há uma compressão do cordão umbilical, que via fazer uma hipoxia, que gera hipertensão 
arterial no feto e desaceleração em seguida 
o É chamada de umbilical porque é um DIP profundo (desaceleração absurda) 
o Tem uma característica clássica no traçado, ele acelera antes e depois de desacelerar (na entrada e na saída 
das ondas de queda) 
o É chamada de variável porque pode ocorrer posterior ou imediatamente após o evento que a causou (não tem 
característica de DIP 1 ou DIP 2) 
 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=tIh-wV23p-gxFM&tbnid=waOYWL0vFR7wyM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.sciencedirect.com%2Fscience%2Farticle%2Fpii%2FS1751721411000145&ei=RoE-UcjUII-G9QSc04GACw&bvm=bv.43287494,d.dmQ&psig=AFQjCNFA8fty9evQCBol0ahVGHDRAI1J3g&ust=1363136960787539
 
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TRABALHO DE PARTO 
• TP na CTG: 
o Contrações em 50 montevideu ou mais 
o Contrações com intervalos, durações e intensidades semelhantes 
 
AVALIAÇÃO DA CARDIOTOGRAFIA 
• Avaliação do sofrimento fetal: 
o Diante de uma gravidez que estou avaliando, como vou identificar sofrimento fetal? → Ultrassom, hemograma 
da mãe, exame físico e outros exames complementares como a cardiotocografia (CTG) 
• Características de sofrimento fetal na CTG: 
o Sem acelerações transitórias → Na hora que precisa recuperar FC não recupera 
o Desacelerações / bradicardia → Quando muda o padrão, ele desacelera/bradicardiza 
o Padrão comprimido → Não varia nada, fica na mesma FC sempre, ou com variação mínima 
o Hipoativo → Nenhum momento a mãe apertou o botão para dizer que teve movimento 
o Não-reativo → Estimula o feto manualmente ou com buzina e ele não responde (hoje essa avaliação de 
reatividade pode ser considerada violência obstétrica e não se faz mais) 
o OBS.: CTG alterada → Existe alteração de equilíbrio ácido-básico 
• CTG categoria 1: 
o Equilíbrio ácido-básico fetal no momento da observação 
▪ BCF dentro de valores normais (basal 110-160 bpm) 
▪ Variabilidade da FC basal de 5 a 25 bpm 
▪ Ausência de desacelerações variáveis e tardias 
▪ Desacelerações precoces podem ocorrer (DIP I, no TP) 
▪ Acelerações transitórias presentes ou ausentes (mas, o restante está normal) 
❖ Aceleração ausente → Feto dormindo, mãe sedada etc. 
• CTG categoria 3: 
o Equilíbrio ácido-básico anormal 
▪ Ausência de variabilidade da FC ou qualquer alteração 
▪ Desacelerações tardias recorrentes 
 
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▪ Desacelerações variáveis recorrentes 
▪ Bradicardia 
▪ Padrão sinusoide → Padrão comprimido, ausência de variabilidade, com desacelerações tardias (DIP 2), 
nesse caso o feto está morrendo, se está nascendo acelera (passa o fórceps, rompe a bolsa etc.) 
 
CONDUTA 
• Medidas no sofrimento fetal agudo: 
o Oxigenação sob máscara → Porque enquanto estou resolvendo as coisas (avisando UTIN, chamando anestesia, 
trocando sala etc.), temos que fazer algo para ajudar 
o Decúbito lateral esquerdo → Para melhor a perfusão uteroplacentária 
o Checar viabilidade fetal 
o Parto mais rápido possível 
o Assistência neonatal 
• Tocólise: 
o O correto é não fazer tocólise no sofrimento fetal agudo, porém tem algumas situações que acabamos fazendo 
▪ Ex.: Placenta prévia marginal, feto de 24 semanas, precisamos colocar na ambulância para chegar numa 
assistência adequada e a paciente começou a contrair → É razoável fazer tocólise para chegar a tempo 
o Porém, tocólise não é indicação para sofrimento fetal agudo 
 
 
PADRÃO SINUSÓIDE