Prematuridade e Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) Amniorrexe - Ginecologia e Obstetrícia (Resumo)

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1 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Prematuridade e RPMO 
INTRODUÇÃO 
• Correlação dos temas: 
o Prematuridade e rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) são 2 assuntos distintos, mas que estão 
correlacionados pelos fatores de risco que são comuns a ambas doenças obstétricas 
▪ Considerando, inclusive, a própria RPMO como principal fator de risco para a prematuridade (responsável 
por cerca de 30% dos casos) 
o A RPMO, embora seu nome inclua o termo “prematuro”, pode acontecer em qualquer idade gestacional, a 
palavra nesse caso está relacionada à ocorrência da ruptura antes do trabalho de parto (TP) 
PREMATURIDADE 
• Impacto na saúde pública: 
o A prematuridade é responsável por 75% da morbidade e mortalidade neonatais → Principalmente relacionados 
com insuficiência respiratória, sepse, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante 
o Tem um tratamento oneroso (financeiro e emocional) para as famílias e para o sistema de saúde 
▪ A curto prazo leva a internações a longo prazo leva a institucionalização e entrada em programas 
educacionais especializados devido às sequelas 
• Conceito: 
o É o nascimento do concepto com menos de 37 semanas (259 dias) contadas a partir da DUM (OMS, 1961) 
o Na classificação antiga considerava também o peso do recém-nascido, no conceito atual já não importa (porque 
pode superestimar a incidência) 
• Epidemiologia: 
o A incidência tem se mantido estável ao longo dos anos (apesar do conhecimento dos fatores envolvidos na 
fisiopatogenia e da melhora dos recursos, não conseguimos diminuir essa incidência) 
▪ Incidência mundial → 5 a 18% 
▪ Incidência no Brasil → 6,4 a 15,2% 
o O trabalho mais recente de prematuridade no Brasil foi feito de 2012 a 2019, com registro de 23.059.611 
nascidos vivos, tendo a proporção de prematuridade total variado de 10,87% a 9,95% 
• Classificação: 
o Quanto à evolução clínica: 
▪ Espontâneo (75%) → Multifatorial 
▪ Eletivo (25%) → Interrupção programada por complicações maternas e/ou fetais 
❖ Não podemos esquecer das cesarianas indicadas de forma eletiva, já que a resolução 2284/2020 do CFM 
garante como direito da gestante optar pela cesariana, desde que haja o preenchimento de um termo 
de consentimento livre e esclarecido e que essa programação do parto aconteça a partir de 39 semanas 
PROF. GUSTAVO RUSCHI 
 
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o Quanto à idade gestacional ao nascer: 
▪ Precoce → < 32 semanas 
❖ Extrema → 22 a 27 semanas e 6 dias 
❖ Severa → 28 a 31 semanas e 6 dias 
▪ Moderada → 32 a 34 semanas e 6 dias 
▪ Tardia → 35 a 36 semanas e 6 dias 
FATORES DE RISCO E FISIOPATGENIA 
• Prevenção: 
o Para que se faça uma prevenção adequada, é importante a identificação das causas de prematuridade 
▪ Porém, de 30 a 40% das vezes a causa não é conhecida 
• Mecanismo da parturição: 
o O mecanismo que desencadeia o trabalho de parto no prematuro é apenas parcialmente conhecido, mas 
sabemos que é multifatorial 
▪ Então, devemos saber identificar na história dessa gestante, quais são os fatores de risco 
• Fatores de risco: 
o Podem ser divididos em epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos, genéticos e iatrogênicos 
o Devemos ficar atentos aos fatores de risco epidemiológicos, que são questões mais difíceis de controlarmos e 
que podem se somar a outras situações, como ginecológicas e obstétricas, levando a prematuridade 
▪ Se estivermos atentos podemos diagnosticar e, grande parte das vezes, intervir em tempo hábil 
 
 
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o Há alguns fatores que merecem ser destacados (história de prematuridade prévia, gestação múltipla, mioma, 
hidrâmnio, útero septado, incompetência do colo, história de abortamento e dilatação precoce) 
▪ Devemos valorizar esses fatores de risco, mas não podemos ignorar a gestante que não possui no seu 
histórico nenhum deles (a vigilância tem que ser para todas as gestantes) 
 
• Fisiopatogenia: 
o 4 eixos principais que podem atuar de forma simultânea ou isoladamente para chegar no parto prematuro 
▪ Vão agir por meio de mediadores bioquímicos que vão atuar diretamente nas membranas e na decídua, 
fazendo com que haja liberação de proteases e prostaglandinas 
❖ Aumentando as contrações uterinas, levando a alterações cervicais (colo vai afinar e dilatar antes da 
hora) e com a possibilidade de evoluir com a rotura de membranas 
 
 
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o De forma geral, temos, atuando de forma isolada ou em associação, a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal, a inflamação/infecção, o sangramento decidual e a distensão ou as contrações uterinas patológicas 
▪ Distensão/Contração patológica → Há situações que cursam com a distensão (polidramnia, macrossomia, 
gemelaridade) que acabam levando a uma contratilidade uterina patológica 
❖ A distensão gera uma redução da progesterona (responsável por manter o útero quiescente/relaxado 
durante toda a gravidez), fazendo com que aumente estrogênio e cálcio intracelular 
❖ Isso leva a aumento da síntese de actino-miosina, de receptores de ocitocina e prostaglandinas, iniciando 
o trabalho de parto com contrações e degradação do colágeno do colo (fazendo com que dilate e afine) 
▪ Sangramento decidual → Há situações que cursam com o sangramento decidual (descolamento prematuro 
de placenta, placenta prévia e traumas mecânicos) 
❖ Nessa situação, há uma liberação de trombina, que tem um efeito contrátil 
▪ Infecções/Inflamações → Liberam fatores de necrose tumoral e interleucinas, que degradam o colágeno do 
colo do útero, permitindo seu esvaecimento 
❖ A interleucina 1 (liberada pela decídua) vai liberar o hormônio de corticotrofina (CRH), levando à síntese 
de prostaglandina pelas membranas e pela decídua, o que vai aumentar a contratilidade uterina 
▪ Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) → Em situações de estresse, há a ativação do eixo HHA 
❖ Essa ativação vai levar também ao aumento do hormônio liberador de corticotrofina (CRH), tendo a 
mesma evolução das infecções (↑ prostaglandina = ↑ contratilidade) 
PREDIÇÃO E PREVENÇÃO 
• Na prática: 
o Sabemos que a incidência da prematuridade está se mantendo estável por mais que saibamos a fisiopatogenia 
o Precisamos fazer a avaliação dos estágios evolutivos do trabalho de parto prematuro (Classificação de Hobel) 
▪ A partir desses estágios, vamos ver quais medidas iremos abordar, seja para predição ou para prevenção 
❖ Estratégias de predição → Paciente com fator de risco, mas ainda sem sintoma de prematuridade, 
avaliaremos o risco de evoluir para TPP (trabalho de parto prematuro) 
❖ Estratégias para prevenção → Paciente que já começa a ter sintomatologia ou com sintoma pré-
estabelecido, precisamos fazer a prevenção para a prematuridade 
o Hobel estabeleceu 4 estágios (I-IV), mas podemos pensar também em um estágio 0 (pré-concepção), já que 
também temos que valorizar estratégias de prevenção quando a paciente nos procura para planejar a gestação 
• Estratégias de predição e prevenção: 
o Pré-concepção (Estágio 0) → Precisamos fazer a prevenção 
primária (tentar remover, evitar ou corrigir fatores de risco), 
então já é importante anamnese e exame físico padronizados 
o Paciente já tem fator de risco (Estágio I) → Prevenção 
secundária (identificar gestantes do grupo de risco com os 
marcadores químicos e laboratoriais de risco, principalmente 
para orientação da gestante) 
o Estágios avançados, com útero irritável ou com TP estabelecido (Estágios II, III e IV) → Veremos quais melhores 
opções para prevenir que esse TPP continue evoluindo 
▪ Tocólise, corticoterapia ou antibioticoterapia profilática para estreptococo do grupo B5 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
MARCADORES CLÍNICOS 
• Percepção clínica das contrações uterinas: 
o Educação da gestante (saber os sinais e sintomas do TPP) → Com a colaboração da gestante, aumenta a procura 
pelo médico de forma precoce na presença de um TPP 
▪ A gestante tem que ter ciência, por exemplo, que quando o TPP inicia nem sempre as contrações serão 
dolorosas, pode ser um aumento de tônus, sem necessariamente uma duração pré-estabelecida 
▪ Além disso, as contrações que são dolorosas podem se confundir com lombalgia e cólicas discretas 
o Estimular a autopalpação (o ideal é que seja 1h pela manhã e 1h à tarde) → O normal é ter menos de 3 
contrações curtas (< 20 segundos) por hora 
▪ Se o número de contrações for maior que esse, podemos estar diante de um útero irritável, que se não for 
abordado nesse momento pode evoluir para o TPP 
▪ Quando a paciente faz essa avaliação e não percebe as contrações, tem um valor preditivo negativo bem 
importante (61%) para descartar trabalho de parto 
• Características do colo ao toque vaginal: 
o Se a paciente tiver com contrações (suspeita de TPP), é feito o toque para avaliar as características do colo 
(comprimento, dilatação e posição) 
o O maior risco é pelo comprimento do colo, sendo um colo curto (< 2-2,5 cm) considerado alterado (pode estar 
associado a outras coisas e não só a TPP) 
o O ideal é que seja sempre o mesmo observador a avaliar o colo da paciente 
 
• Alterações vaginais: 
o É importante que se faça uma avaliação do conteúdo vaginal no exame especular, porque as vaginoses 
bacterianas têm uma relação grande com a prematuridade (principalmente detectada na 28ª semana) 
▪ Vaginose → ↓ Lactobacilos e ↑ Anaeróbios (G. vaginalis; Prevotella sp; Bacterioides sp; Mobiluncus sp; 
Peptroestreptococcus sp; Mycoplasma hominis) 
o É importante também fazer o toque vaginal para detectar alguma alteração do colo 
MARCADORES LABORATORIAIS 
• Aumento da frequência de contrações uterinas: 
o Pode ser registrado a partir do estudo de cardiotocografia computadorizada 
▪ No prematuro, os parâmetros da cardiotoco não são os mesmos, há variabilidade diminuída e linha de base 
alta (costuma ser taquicárdico), o que pode nos confundir e levar a um diagnóstico de sofrimento fetal 
 
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▪ A intenção de usar a cardiotocografia aqui é avaliar a frequência de contrações uterinas 
o 3 ou mais contrações por hora há um risco elevado de prematuridade 
o Se a cardiotocografia não apresenta aumento das contrações, o valor preditivo negativo também é importante 
como na autopalpação (também 61%) 
• Medida do comprimento do colo pelo USG transvaginal: 
o Esse é o melhor avaliador das condições do colo 
o Indica um risco real de prematuridade 
o O comprimento do colo deve ser estável entre 14 e 28 semanas → Variando de 4 cm antes das 22 semanas, 
3,5 cm das 22 a 32 semanas, podendo chegar a 3 cm após as 32 semanas 
o Precisamos fazer o rastreio de todas as gestantes com USG transvaginal entre 20 e 24 semanas (aproveitando 
a ocasião da realização do USG morfológico para fazer a mensuração do comprimento do colo) 
▪ Se já sabemos que a paciente é de risco, antecipamos essa avaliação do colo para a partir de 11 semanas, 
sendo seriada a cada 15 dias (para avaliar se esse encurtamento está progredindo) 
▪ Não se recomenda a realização a partir da 24ª semana pela viabilidade fetal 
o É considerado um colo curto quando ele tem menos de 25 mm de comprimento 
o Técnica → Posição de litotomia e bexiga vazia; visualização no eixo longitudinal do colo; medir a distância entre 
os orifícios interno e externo (sem istmo) e realizar no mínimo 3 medidas, reportando a de menor valor 
 
• Outros parâmetros ultrassonográficos: 
o Presença do afunilamento → O colo está esvaecido/curto, que acaba favorecendo a membrana/bolsa ficar 
protrusa e passar pelo orifício cervical interno (é considerado fator de risco quando associado ao colo curto) 
o Sludge → Aglomerado de partículas hiperecogênicas que acumulam próximo ao colo (parte mais baixa da 
bolsa) e que está relacionado com processo infeccioso, mesmo com membranas íntegras 
▪ Pode ser relacionado com colonização bacteriana (Mycoplasma, Ureaplasma e Streptococcus) ou com a 
presença de sangue por descolamento tecidual 
▪ É controversa a identificação do Sludge como preditor 
▪ É considerado fator de risco para parto prematuro, corioamnionite e invasão microbiana da cavidade 
amniótica em pacientes com bolsa íntegra 
 
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• Fibronectina fetal (fFn): 
o É um importante marcador bioquímico de prematuridade 
o É matriz proteica extracelular das membranas produzida pelo trofoblasto que tem a função de manter unidas 
as membranas da decídua 
o Está presente na vagina antes de 20 semanas (fase proliferativa do desenvolvimento das membranas) e 
reaparece após a 35 semanas (desaparece nesse intervalo por conta da fusão das membranas) 
o Se há presença da fFN na secreção vaginal entre 22 e 34 semanas e 6 dias é fator de risco para prematuridade 
▪ É marcador de eventos que antecedem o parto (infecções, contrações, isquemias) 
o Deve ser feita a dosagem com fita teste a cada 15 dias em gestantes de risco 
▪ Alto valor preditivo negativo (90-95%) 
UTEROLÍTICOS 
Até agora falamos dos exames e marcadores para serem usados na predição da prematuridade. Os uterolíticos, por 
outro lado, já são usados para a prevenção, porque a paciente já tem sinais de trabalho de parto prematuro. 
• Objetivos principais: 
o Inibir as contrações uterinas 
o Segurar esse trabalho de parto por 48-72h para dar tempo de administrar corticoides (para a maturação 
pulmonar fetal) e antibióticos (para a profilaxia da infecção do estreptococo B) 
 
• Opções: 
o Primeira linha de escolha → Betamiméticos, inibidores de canais de cálcio e antagonistas de ocitocina 
o Uterolíticos de exceção → Inibidores de prostaglandinas e sulfato de magnésio 
• Betamiméticos: 
o Terbutalina, salbutamol e ritodrina 
o São eficazes para a inibição do trabalho de parto, mas têm muitos efeitos colaterais 
o Agem nos receptores adrenérgicos (miométrio, vasos sanguíneos e brônquios), diminuem o cálcio livre na 
célula e consequentemente controlam a contratilidade uterina 
o Efeitos colaterais → Hiperglicemia, hipocalemia, hipotensão, edema pulmonar, arritmia, náuseas, vômitos, 
cefaleia e tremores 
▪ Então, temos que ter cuidado na administração dos betamiméticos, principalmente se são a única opção 
que temos disponível → ECG prévio à administração, controle da FC e PA, ausculta pulmonar e cardíaca 
 
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• Bloqueadores de canal de cálcio: 
o Principalmente nifedipina 
o Também têm se mostrado eficazes na inibição do trabalho de parto, porém ainda não há a definição de uma 
posologia ideal e segura 
o Diminuem o cálcio intracelular com relaxamento da musculatura miometrial 
o Efeitos colaterais → Rubor facial, náusea, cefaleia e hipotensão 
• Inibidores da síntese de prostaglandina: 
o Principalmente indometacina 
o Está em desuso pelos riscos → Pode causar fechamento do ducto arterioso, enterocolite necrotizante, 
hemorragia intracraniana, alterações da coagulação, insuficiência renal e oligoamnio 
o Efeitos colaterais maternos → Alterações de coagulação, úlcera gastroduodenal e reações alérgicas 
• Antagonistas de ocitocina: 
o Principalmente atosiban 
o Boa eficácia e maior segurança cardiovascular → Mais eficaz e com menos efeitos colaterais, porém caro 
o Compete com a ocitocina no receptor da célula miometrial 
o Deve ser utilizado por até 48h 
o Efeitos colaterais leves → Náuseas, cefaleias, tontura,taquicardia e hipotensão 
• Sulfato de magnésio: 
o Eficácia questionada, é usado mais na eminência de eclâmpsia 
o Pode provocar um relaxamento da musculatura do útero, inibindo o trabalho de parto (ainda questionado) 
o Tem a vantagem do efeito neuroprotetora do recém-nascido (o que é importante considerando que o 
prematuro cursa com uma incidência aumentada de paralisia cerebral) → Mecanismo não bem definido 
o Na falta de outra opção, pode ser usado para tentar inibir o parto prematuro, mas seu objetivo principal mesmo 
é a neuroproteção 
• Progesterona: 
o É o uterolítico profilático 
o Pode ser usado a partir do momento que se tem um fator de risco para prematuridade 
o Vai atuar na decídua interferindo na síntese e liberação das prostaglandinas 
o No miométrio, aumenta os receptores beta-adrenérgicos, diminui os receptores de estrogênio e ocitocina e 
diminui o cálcio livre intracelular (processo contrário do trabalho de parto) 
o Pode ser feito o uso prolongado (até 34 semanas) 
o Faz a manutenção após a tocólise 
CORTICOTERAPIA ANTENATAL 
• Objetivo: 
o Reduz mortalidade neonatal, principalmente por doença da membrana hialina, hemorragia intracraniana e 
enterocolite necrotizante 
 
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• Maturidade pulmonar: 
o O maior efeito é observado 24 horas após o uso do corticoide 
o Aumenta a produção de Fosfatidilcolina, que é um componente do surfactante 
o É prescrito entre 24 e 34 semanas de gestação 
o É recomendado atualmente o ciclo único → Porque não age só no pulmão, então pode ter alguns efeitos 
deletérios que precisamos evitar 
o Contraindicado no caso de infecções maternas e fetais, diabetes descompensado e úlcera péptica 
• Efeitos deletérios da corticoterapia: 
o Aumenta o risco de infecção materna e neonatal 
o Alterações nos parâmetros da cardiotocografia 
o Redução do perímetro cefálico e peso ao nascer 
o Má adaptação fetal à hipóxia 
o Alteração do comportamento na infância 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
• Objetivo: 
o Profilaxia da infecção neonatal pelo estreptococo do grupo B → Para evitar a transmissão vertical intraparto e 
sepse neonatal (que é frequente no prematuro) 
o OBS.: A cultura vaginal e retal deve ser feita em todas as gestantes de 35 a 37 semanas 
• Indicações da Antibioticoprofilaxia intraparto: 
o História de bacteriúria assintomática ou ITU na gestação atual 
o História de filho acometido com infecção neonatal precoce pelo estreptococo grupo B 
o Cultura vaginal e/ou retal positiva (exceto em cesárea eletiva fora de TP com membranas íntegras) 
o Resultado de cultura vaginal/retal negativo incompleto ou não realizado, com algum dos fatores (parto antes 
das 37 semanas, RPMO que tenha 18 horas ou mais ou febre acima de 38° no TP) 
ROTINA OBSTÉTRICA 
A rotina obstétrica se baseia nas estratégias de prevenção do parto prematuro a partir dos estágios evolutivos. 
• Estágio I: 
o É o estágio em que a paciente está assintomática, mas tem presença de fatores de risco para prematuridade 
o Ao iniciar o pré-natal, é preciso identificar e afastar os fatores de risco, resolver intercorrências clínicas e 
orientar sobre os sinais e sintomas do trabalho de parto 
o O USG transvaginal deve ser feito entre 5 e 12 semanas para datação e identificação de malformações uterinas, 
miomas ou gemelaridade 
▪ Se a paciente tem FR para prematuridade, vamos antecipar a avaliação do colo com USG para 11 semanas 
▪ Se a paciente não tem FR, o USG transvaginal é feito junto com o USG morfológico (entre 20 e 24 semanas) 
o Se no USG, o colo estiver curto (< 25mm), devemos investigar infecção e fazer dosagem da fibronectina entre 
22 e 34 semanas 
 
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▪ Se a fFn for negativa, a paciente vai para seguimento ambulatorial (mas, como tem colo curto, já pode iniciar 
a profilaxia com progesterona natural para inibição de contração) 
o Se no USG, o colo não estiver curto, mantém o seguimento ambulatorial 
o Nessa fase, há a possibilidade de usar 2 recursos para impedir que o colo venha a dilatar antes da hora 
▪ Pressário → Muda o ângulo do colo em relação ao corpo uterino (faz a correção do ângulo), reduzindo a 
pressão do conteúdo uterino sobre o colo (poucos estudos mostram eficácia em reduzir prematuridade) 
▪ Cerclagem cervical → Nos casos de incompetência istmocervical, é recomendada entre 12 e 16 semanas, 
mas não trata o colo curto, só é como se o fechasse e é usado associado à progesterona 
 
• Estágio II: 
o É o estágio em que a paciente tem um útero irritável, tem contração, mas não tem repercussão sobre o colo 
o Neste estágio, então, deve ser feita a avaliação do colo em relação ao seu comprimento, dilatação e posição 
o Além disso, faz-se recomendações para a paciente neste momento 
▪ Repouso parcial → Até para evitar tromboembolismo 
▪ Teste da fibronectina + USG transvaginal → Para avaliar comprimento do colo 
▪ Progesterona até 36 semanas 
▪ Sedação → Para redução de stress 
▪ Investigar e tratar possíveis intercorrências (infecções urinárias e vulvovaginites) 
o OBS.: O uso de uterolíticos orais não tem eficácia adequada, então não é recomendado 
• Estágio III: 
o É o estágio em que a paciente sente contrações rítmicas 
o O que é importante neste estágio é identificar se a paciente está mesmo em trabalho de parto ou não 
o O passo-a-passo para avaliar é aquele de olhar se está tendo contrações uterinas regulares a cada 5 minutos, 
dilatação cervical de pelo menos 1 cm e esvaecimento cervical 
▪ Na dúvida se esses padrões estão evoluindo ou não, fazemos a 1ª avaliação, colocamos a paciente em 
repouso e avalia 2-3 horas depois 
❖ Se houver progressão das alterações do colo em decorrência das contrações, é um TP verdadeiro 
 
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▪ Se a paciente não fez a fibronectina ainda, também deve ser feita (associada ao comprimento do colo) 
❖ Teste negativo → Improvável que vá evoluir para TP efetivo (faz a tocólise) 
❖ Teste positivo → Internação (tocólise, corticoide e antibiótico) 
 
o Indicação de tocólise → Condições obrigatórias + Contraindicações + Índice de tocólise 
▪ Não adianta somente ver se a paciente tem indicação de tocólise, também é preciso ver se ela tem condição 
de inibir esse TP (porque às vezes chega um grau de dilatação que a tocólise não terá sucesso) 
▪ Para ver essa condição, é calculado o índice de tocólise a partir da posição, apagamento, dilatação e altura 
da apresentação do colo, característica da bolsa das águas e padrão de contrações uterinas 
❖ Pontuação < 6 → Não se justificam as medidas inibitórias 
❖ Pontuação de 6 a 10 → A tocólise será efetiva, há um risco iminente e, se não existirem contraindicações, 
devem ser iniciadas imediatamente as medidas inibitórias 
❖ Pontuação > 10 → Não adianta mais a tocólise, já é um TP em evolução 
 
• Estágio IV: 
o É o estágio em que a paciente já está em trabalho de parto irreversível, não conseguiremos mais inibir 
o Neste estágio a paciente já é internada 
o Deve ser feita a monitorização fetal (controle de vitalidade), considerando que o prematuro tem um risco maior 
de asfixia perinatal e lesões neurológicas 
▪ Controle intensivo durante o TP com sonar doppler e cardiotocografia contínua 
 
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o É preciso escolher também qual a melhor via de parto para evitar sofrimento fetal e trauma obstétrico 
▪ Leva em consideração idade gestacional, peso estimado do feto, apresentação fetal, condições do colo 
uterino, integridade das membranas, monitorização fetal e experiência da equipe 
▪ Apresentação cefálica fletida → Normalmente estimulamos o parto vaginal, independente do peso e da IG, 
sempre levandoem consideração a avaliação adequada de bacia 
❖ Se for induzir o parto vaginal, tem que ver se o feto não está sofrimento que pode piorar com as 
contrações no parto induzido (feto < 1500 g o ideal é a indicação de cesárea) 
▪ Apresentação cefálica defletida ou apresentação pélvica → Sempre cesárea 
o Temos que tomar alguns cuidados específicos no parto vaginal 
▪ Amniotomia mais tardia possível → Mais próximo do período expulsivo ou pelo menos com dilatação mais 
adiantada (> 8 cm) para um menor tempo entre a ruptura e o nascimento pois aumenta o risco de infecção 
▪ Episiotomia (se houver indicação) → No caso de precisar ampliar a passagem em situações de sofrimento 
fetal, ela pode ser indicada e tem que ser ampla para permitir o nascimento sem resistência perineal 
▪ Desprendimento dos polos cefálico e biacromial → Deve ser lento (não só em prematuros, mas em todo 
parto vaginal), para evitar descompressão brusca e laceração (evitar traumas do SNC e plexo braquial) e 
para permitir expansão pulmonar adequada 
▪ Preferência por analgesia combinada (raqui e peri) → Para minimizar estresse em resposta à dor e à 
ansiedade materna e evitar as consequências sobre o feto 
o Também há alguns cuidados específicos no parto cesárea 
▪ Histerotomia → Pode ser segmentada (incisão transversa), desde que o segmento esteja preparado/fino 
❖ Quanto mais prematuro é, menor a possibilidade de ter um segmento uterino preparado → Nesse caso, 
temos que acabar fazendo a histerotomia longitudinal 
▪ Evitar uso de tranquilizantes e sedativos potentes 
▪ Anestesia de preferência raquianestesia → Se a paciente fez tocólise, deve ter um intervalo entre suspensão 
da tocólise e anestesia (por conta da interação medicamentosa, levando a quadro de hipotensão severa) 
▪ O momento ideal para o clampeamento do cordão umbilical é controverso, mas fazemos entre 45 e 60 
segundo após o nascimento para reduzir anemia no neonato 
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO) 
• Conceito: 
o É a rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica antes de iniciar o TP, independente da IG 
o Antigamente era utilizado o termo “amniorrexe prematura”, mas é inadequado porque não rompe só o âmnio 
▪ O termo atual correto é rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) 
• Epidemiologia: 
o Acontece em 10% de todas as gestações 
▪ 7 a 8% são gestações à termo → A paciente evolui para TP espontâneo nas primeiras 24 h em 50-60% das 
situações e algumas demoram um pouco mais, tendo 90% entrado em TP com 48 h 
❖ Essa latência é inversamente proporcional à IG (quanto maior a IG, mais curto é o período de latência 
entre a RPMO e o início do trabalho de parto) 
 
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▪ 2 a 3% são gestações pré-termo → A principal causa é a prematuridade 
• Etiologia: 
o RPMO iatrogênica → Acontece por algum tipo de intervenção (qualquer cirurgia cervical ou procedimento 
invasivo, como amniocentese e biópsia de vilo, pode provocar a rotura das membranas) 
▪ Tem uma baixa prevalência no Brasil porque não fazemos muito esses procedimentos invasivos 
▪ Tem um melhor prognóstico, com uma resolução espontânea em 2 a 3 semanas (normalmente são roturas 
altas, com orifício fino etc.) 
o RPMO espontânea → É multifatorial, envolve alterações da estruturas das membranas em relação ao colágeno 
▪ Pode acontecer em algumas situações 
❖ Sobredistensão uterina (polidrâmnio, gestação múltipla) 
❖ Fatores mecânicos (contrações uterinas e MF) 
❖ Alterações da integralidade cervical (IIC) 
❖ Fatores intrínsecos às membranas (deficiência de alfa-1-antitripsina e síndrome de Ehlers-Danlos) 
❖ Alteração da oxigenação tecidual (tabagismo) 
❖ Diminuição da atividade imunológica bactericida do líquido amniótico 
▪ Todas essas situações acabam cursando com infecção ascendente da flora vaginal 
❖ Principais agentes → Estreptococos do grupo B; G vaginalis; N. gonorrheae; E. coli, Bacterioides, 
enterococos e peptoeestreptococos 
❖ Há produção de colagenases e proteases que vão degradar a estrutura da membrana, gerando a rotura 
• Fatores de risco: 
o Rotura prévia 
o Sangramento genital → Estimula a contração 
o Colo curto → Possibilidade de protrusão da bolsa 
o Baixo peso 
o Baixo nível socioeconômico materno → Aumenta fator de risco para infecção 
• Funções do líquido amniótico: 
o Facilita a movimentação fetal 
o Favorece o desenvolvimento pulmonar 
o Facilita a livre flutuação do cordão umbilical → Para não ocorrer compressão 
o Favorece o desenvolvimento muscular e o crescimento fetal 
o Favorece o desenvolvimento dos sistemas urinário e digestório → Pela deglutição desse líquido 
o Protege o feto de traumas externos e de compressões funiculares 
o Protege contra potenciais contaminações e infecções fetais → Principal função 
• Complicações fetais e neonatais: 
o Síndrome de compressão fetal → Deformidades osteomusculares e cutâneas (principalmente em face e pé) 
 
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o Hipoplasia pulmonar → Altas taxas de mortalidade neonatal 
o Prematuridade → Complicação mais frequente e com maior morbimortalidade neonatal 
o Hipóxia e asfixia por prolapso e compressão funicular (do cordão) 
• Complicações maternas: 
o Corioamnionite 
o Endometrite 
o Bacteremia 
o Sepse → Mais rara, porque acabamos fazendo diagnóstico de forma precoce e intervindo 
• Abordagem da gestante suspeita de RPMO: 
o Confirmar o diagnóstico → Primeira coisa a se fazer 
▪ Lembrar que a RPMO vai levar ao oligoamnio, mas nem todo oligoamnio é decorrente de uma RPMO 
o Determinação da idade gestacional → Fundamental para as medidas terapêuticas 
o Avaliação da presença de infecção materna e/ou fetal → Para definir se será feito antibioticoprofilaxia ou 
antibioticoterapia 
o Avaliação da vitalidade fetal 
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA 
• Confirmação clínica: 
o A confirmação diagnóstica é clínica em 90% dos casos → Anamnese (relato de perda de líquido) e exame físico 
o No exame especular, vamos observar se a paciente está perdendo líquido (tem que estar saindo pelo orifício 
externo do colo do útero ou em fundo de vagina) 
▪ A coloração e a quantidade do líquido podem variar dependendo de quanto tempo depois da rotura inicial 
foi feita a avaliação, mas tem um cheiro característico de líquido amniótico 
▪ Se tiver dúvida, fazer manobra de valsava para tentar ver escoamento do líquido 
▪ Se ainda tiver dúvida, colocar um tampão vaginal e pedir para a paciente deambular e depois avaliar se o 
tampão ficou encharcado com líquido 
o Não se deve fazer toque vaginal para minimizar risco de infecção 
• Testes clássicos: 
o Avaliação direta do pH → Mais comum, o pH 
esperado na presença de rotura é acima de 7 
▪ Temos falsos positivos por outras soluções mais 
básicas, como no sangramento 
o Prova de cristalização do líquido amniótico → Coloca 
o líquido numa lâmina, aquece ela e verá o formato 
“em samambaia” se for líquido amniótico 
o Fenol → Pegar o tampão vaginal e pinga o reagente 
laranja, se ele passa para vermelho é líquido 
amniótico 
 
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• Testes imunocromatográficos: 
o Testes mais específicos, porém com custo mais elevado 
o Detecção de proteínas específicas que só têm no líquido amniótico → Se estiverem presente na secreção da 
vagina, confirmamos a rotura 
o Alta acurácia/especificidade → Interessante pela possibilidade do falso positivo na avaliação do pH 
• Ultrassonografia: 
o Não confirma RPMO 
o Apenas identifica redução de líquido amniótico (não significa que é por causa de rotura) 
o Mesmo assim, é importante fazer um acompanhamento seriado com a USG 
DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL 
• Métodos: 
o História clínica → Pela DUM (Data da Última Menstruação) 
o USG (exame mais precoce)o OBS.: Usar o que for mais confiável 
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE INFECÇÃO MATERNA/FETAL 
• Avaliação: 
o Precisamos afastar os quadros de infecção associada, o que não é fácil 
o As infecções serão por via ascendente vaginal ou via hematológica, então devemos investigar 
▪ Deve ser feita coleta de cultura de secreção vaginal (para Clamídia, Gonococo, Estreptococcus do Grupo B 
Bacterioscopia e Gram.) 
▪ Avaliar sinais vitais (FC, FR, PA e TAx) 
▪ Coletar exames laboratoriais (hemograma, PCR, EAS, urocultura + TSA) 
• Corioamnionite: 
o Fatores de risco → 6 ou mais exames vaginais durante TP (por isso restringe o número de toque vaginal, 
principalmente em bolsa rota), mais de 12h de TP, RPMO há mais de 24 h, líquido meconial e colonização 
materna pelo estreptococos do grupo B 
o O diagnóstico de corioamnionite é dado na presença de febre ≥ 37,8 (critério maior) ou na presença de ao 
menos 2 critérios menores 
▪ Taquicardia materna ou fetal 
▪ Saída de secreção purulenta pelo colo uterino 
▪ Leucocitose com desvio à esquerda 
▪ Diminuição abrupta do líquido amniótico 
▪ Diminuição do movimento fetal (MF) e ausência de movimentos respiratórios no perfil biofísico fetal 
▪ Aumento > 20% da PCR 
▪ Útero irritável (contrações irregulares) 
 
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 AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL 
• Métodos: 
o Cardiotocografia (CTG) 
o Perfil biofísico fetal (USG + CTG) 
• Parâmetros: 
o Parâmetro mais precoce → Ausência de movimento respiratório (deglutição), que ocorre 24 a 48h antes dos 
sinais clínicos de corioamnionite 
o Outros parâmetros → Diminuição ou ausência de movimentação e tônus fetal, menor reatividade cardíaca fetal 
e menor valor quantitativo do volume do líquido amniótico 
CONDUTA 
• Parâmetros para a conduta: 
o Seguir a ordem → Confirmação da IG, pesquisa de corioamnionite na internação e avaliação da vitalidade fetal 
o Se afastou corioamnionite e a vitalidade fetal está preservada, a conduta vai depender basicamente da IG 
• Conduta abaixo de 36 semanas (prematuro): 
o Conduta expectante, mas interna e faz exame especular com coleta de conteúdo vaginal 
▪ Pesquisa de Gonococo/Chlamydia e cultura para E. coli e Estreptococos B 
▪ Sem os resultados, já inicia antibioticoprofilaxia por 48h (penicilina G cristalina ou clindamicina se alérgica) 
▪ Se essa paciente entra em TP e a cultura é positiva ou desconhecida → Manter antibiótico até nascimento 
o Se não entrar em TP, vamos seguir com uma avaliação mais intensa 
▪ Cardiotocografia diária e perfil biofísico fetal (para avaliar vitalidade fetal) 
▪ USG para avaliar volume de líquido amniótico (avaliar se o líquido está sendo reformado e se continua sendo 
perdido) → Quanto menor índice de líquido amniótico, maior chance de infecção, menor será o período de 
latência para entrar em TP e o prognóstico será pior 
▪ Hemograma com plaquetas e PCR a cada 2 dias 
▪ Avaliação clínica com FC e TAx 4 vezes ao dia 
▪ Se a cultura saiu negativa, devemos repetir a cada 5 semanas até 35 e 37 semanas 
o Se a paciente apresenta diagnóstico de corioamnionite → Conduta será ativa, independente de IG 
▪ Via preferencial de parto será sempre vaginal 
▪ Iniciar antibioticoprofilaxia (esquema mais indicado com ampicilina ou penicilina G cristalina, associado à 
gentamicina e metronidazol), manter por 48h após o último pico febril da paciente 
• Conduta após 36 semanas: 
o Conduta ativa → Interna para indução do parto 
o Fazer cesárea se houver contraindicação à indução do TP (proteger as goteiras parietocólicas com compressas 
úmidas para não disseminar a infecção) 
o Caso a gestante em TP com RPMO acima de 18 horas → Inicia antibiótico até nascimento para profilaxia (eficaz 
se por pelo menos 4h antes do parto) com penicilina G cristalina, ampicilina ou climdamicina 
 
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ASPECTOS CONTROVERSOS 
• Tocólise na RPMO: 
o Não há dados suficientes para demonstrar a segurança de inibir o parto com tocolíticos na RPMO 
▪ Prolongar período de latência não diminui morbidade neonatal e aumenta a materna 
• Corticoide antenatal na RPMO: 
o Podemos usar o corticoide, a rotura não é contraindicação, mas depende da IG (encontramos benefício só 
abaixo de 32 semanas quando há rotura, sendo que nas gestantes em geral usamos até as 34 semanas) 
o Objetivos → Reduzir Sd. do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante 
o É obrigatório afastar corioamnionite e deve ser feito o ciclo único