Distúrbios morfológicos da tireoide (Bócio e nódulo da tireoide) - Endocrinologia (Resumo)

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1 ENDOCRINOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Distúrbios Morfológicos da Tireoide 
BÓCIO 
• Definição: 
o Bócio é qualquer aumento de volume glândula tireoide 
o Para termos uma noção de aumento, o lobo normal da tireoide é do tamanho da polpa digital do paciente 
• Classificação: 
o Anatômica 
▪ Bócio difuso → A glândula está toda aumentada 
▪ Bócio nodular → Aumento localizado 
❖ Uninodular → 1 nódulo 
❖ Multinodular → Mais de 1 nódulo 
o Funcional 
▪ Bócio atóxico (não-funcionante) → Não produz hormônio tireoidiano 
▪ Bócio tóxico → Produz hormônio tireoidiano 
• Padrão: 
o Bócio difuso atóxico → O bócio endêmico não existe mais no Brasil, eram os pacientes com deficiência de iodo 
▪ Eventualmente veremos bócio difuso atóxico no paciente com Hashimoto 
o Bócio difuso tóxico → Doença de Graves 
o Bócios nodulares → Pode ter 1 nódulo hiperfuncionante (bócio uninodular / Doença de Plummer), mais de 1 
nódulo hiperfuncionante ou nódulos que não produzem hormônio (atóxico) 
• Abordagem: 
o Primeira coisa que fazemos no paciente com bócio é a dosagem de TSH, para saber se é funcionante ou não 
NÓDULO TIREOIDIANO 
• Epidemiologia: 
o Nódulo é muito comum → 4 a 7% da população terá nódulo tireoidiano palpável ao exame físico 
o No estudo anatomopatológico (necrópsia), 30 a 50% das pessoas têm nódulo da tireoide 
o Apenas 5% dos nódulos palpáveis são malignos (câncer de tireoide) 
• Causas de nódulos de tireoide: 
o Benignas 
▪ Cistos → Mais comum e muito relacionado com doença autoimune da tireoide 
▪ Adenoma folicular → Nódulo geralmente único, funcionante ou não 
PROF. ADILSON LAMOUNIER 
 
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▪ Adenoma de células de Hurtlhe → Algumas literaturas consideram como lesão pré-maligna 
o Malignas 
▪ Câncer diferenciado → Papilífero e folicular 
▪ Câncer moderadamente diferenciado → Carcinoma medular 
▪ Câncer bem diferenciado → Carcinoma anaplásico 
▪ Metástase → Tireoide pode ser sítio de metástase de outros cânceres (pulmão, mama etc.) 
▪ Linfoma 
• Indicação de investigação: 
o Se nódulo palpável → Investigar sempre 
o Se nódulo não-palpável → Investigar quando > 1 cm e com critérios de suspeição 
DIAGNÓSTICO 
• USG de tireoide: 
o 1º exame, é a imagem que define principalmente os critérios de suspeição de malignidade 
o Pode ser usado com a finalidade de guiar punção aspirativa (PAAF) 
o Critérios de suspeição de malignidade → Nódulo hipoecoecoico, limites imprecisos, presença de 
microcalcificações no nódulo e presença de vascularização dentro do nódulo 
▪ Essas características em qualquer nódulo, mesmo que < 1 cm, é recomendado que se faça a investigação 
• Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): 
o 2º exame, que vai definir se é benigno ou maligno 
o Em custo-benefício, é o exame que mais tem importância para avaliação do nódulo tireoidiano 
o Com a PAAF, reduzimos 50% de cirurgias em nódulos de tireoide, mas aumentamos a assertividade de cirurgias 
em casos realmente de câncer de tireoide 
o Serve como diagnóstico inicial 
o Há controvérsias na literatura de quais nódulos devem ser puncionados → Algumas diretrizes falam para 
puncionar todos os nódulos palpáveis, outras só os ≥ 1 cm ou suspeitos no USG, além de outras divergências, 
mas vamos seguir a recomendação da sociedade brasileira de endocrinologia 
▪ Nódulo < 0,5 cm não punciona (até porque tem dificuldade técnica) 
▪ Nódulo > 0,5 cm em paciente com alto risco para malignidade ou com critérios de suspeição punciona 
▪ Nódulo > 1 cm e hipoecogênico todos são puncionados 
▪ Nódulo > 1,5 cm e iso/hiperecogênico também devem ser puncionados 
▪ Nódulo > 2 cm todos são puncionados 
o Na maioria das vezes, deve ser guiada por ultrassom (↑ valor preditivo positivo) 
o Há algumas possíveis interpretações da PAAF 
▪ Benigno (70%) → Na maioria das vezes, a punção mostra características benignas na citologia 
▪ Padrão insatisfatório (15%) → Não conseguiu celularidade boa, sangrou, deu coloide etc. 
 
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▪ Maligno (5%) → Na punção, já conseguimos definir 5% de malignidade 
▪ Padrão indeterminado (10%) → Célula folicular com atipia nuclear, em que a citologia não define se é um 
adenoma folicular ou carcinoma folicular 
❖ A diferença dos 2 é que o carcinoma tem invasão vascular, então só na citologia é impossível ver 
• Classificação de Bethesda: 
o Define grau de suspeição de lesão maligna a partir da PAAF 
▪ Classe I → Padrão insatisfatório (repetir a punção depois de 3-4 meses) 
▪ Classes II e III → Benigno (seguimento com observação) 
▪ Classe IV → Padrão indeterminado (neoplasia folicular que não conseguimos definir, na maioria das vezes 
encaminha para a cirurgia) 
▪ Classe V → Suspeita de malignidade (encaminha para cirurgia) 
▪ Classe VI → Definida como maligna pela citologia (encaminha para cirurgia) 
CÂNCER DE TIREOIDE 
Fizemos a punção do nódulo e temos o diagnóstico de lesão maligna (ou seja, câncer de tireoide). 
• Tipos de câncer da tireoide: 
o Diferenciado (papilífero e folicular) → Quase benigno, evolução/sobrevida muito boa, risco baixo de metástase 
o Moderadamente diferenciado (medular) → Agressividade intermediária 
o Indiferenciado (anaplásico) → Bastante agressivo 
o Outros (linfomas e metástases) 
• Fatores de risco para doença maligna da tireoide: 
o Nódulo em homem (menos comum, geralmente pode ser câncer)* 
o Extremos de idade (nódulo em muito jovem ou muito idoso, geralmente pode ser câncer)* 
o História de radiação cervical durante a infância (tratamento de linfoma, leucemia etc.)* 
o Diagnóstico prévio de câncer de tireoide 
o História familiar de câncer de tireoide ou das síndromes hereditárias associadas (principalmente neoplasia 
endócrina múltipla do tipo 2) 
o Nódulo com crescimento rápido, sintoma compressivo, que causa disfagia, paralisia de corda vocal etc. 
o Nódulo de tireoide detectado incidentalmente em paciente com outro câncer (possível metástase) 
CÂNCER DIFERENCIADO DA TIREOIDE 
• Carcinoma papilífero: 
o É o tipo mais comum de câncer de tireoide (40 a 85% dos casos) 
o Pode ocorrer em todas as idades 
o Possui crescimento lento 
o Agressividade muito baixa 
o Risco de metástases muito pequeno (e se dá, geralmente é linfonodo cervical, eventualmente pulmonar/óssea) 
 
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o Prognóstico pior quanto mais jovem o paciente (< 40 anos) 
• Carcinoma folicular: 
o 2º tipo mais comum de câncer de tireoide (10 a 30% dos casos) → Às vezes é o padrão indeterminado na PAAF 
o Acomete indivíduos com idade um pouco mais avançada (pico de incidência aos 50-60 anos) 
o Possui crescimento lento 
o Agressividade muito baixa 
o Geralmente dá metástase, principalmente distante (pulmonar/óssea) 
▪ 15-20% dos casos, o diagnóstico do carcinoma folicular vai ser por fratura patológica ou nódulos no pulmão 
o O prognóstico é pior quanto mais velho o paciente (> 40 anos) 
CÂNCER MODERADAMENTE DIFERENCIADO DA TIREOIDE 
• Carcinoma medular: 
o Câncer da tireoide de agressividade moderada 
o Pode acontecer em qualquer idade 
o Geralmente tem evolução um pouco mais rápida que os diferenciados, mas com crescimento moderado 
o Geralmente dá metástases locais (linfonodos) e à distância (pulmão, osso e fígado) 
o A maioria é de origem esporádica (75%), mas em torno de 25% temos que pensar nas formas familiares 
▪ Se histórico familiar de neoplasia endócrina múltipla devemos rastrear, pois é a forma familiar mais comum 
o Pode ter diarreia (produz calcitonina, que aumenta o trânsito intestinal e gera diarreia) 
o O tratamento é a tireoidectomia total 
• Forma familiar de carcinoma medular: 
o A forma mais comum é a neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN-2) 
▪ Tanto a MEN-2A, quanto a MEN-2B, têm o carcinoma medular da tireoide como manifestação clínicao Outra manifestação clínica da MEN-2 é o feocromocitoma → Tumor de célula cromafin, que na maioria das 
vezes está na medula da suprarrenal 
▪ É um tumor secretor de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e dopamina) 
▪ Quando o paciente tem a síndrome endócrina múltipla com o feocromocitoma, antes de mexer no câncer 
da tireoide, devemos operar o feocromocitoma (porque a indução anestésica nesse paciente pode gerar 
descarga adrenérgica e matar o paciente) 
o Sempre na presença de carcinoma medular de tireoide, investigar a presença de feocromocitoma 
CÂNCER INDIFERENCIADO DA TIREOIDE 
• Carcinoma anaplásico: 
o Câncer mais grave da tireoide 
o Forma mais rara (1 a 3% dos casos) 
o Geralmente é mais comum em mulheres (3:1) e em pessoas mais idosas (pico de incidência em 65-70 anos) 
o Prognóstico muito ruim 
 
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o Sobrevida muito pequena (em torno de 2 a 12 meses) 
o Geralmente quando dá o diagnóstico, o paciente já está em estado terminal (com várias metástases) 
o O tratamento normalmente é paliativo e para manter uma qualidade de vida razoável do paciente 
▪ Tireoidectomia total e tratamento descompressivo 
ABORDAGEM NO CÂNCER DE TIREOIDE 
• Recomendações: 
o Dosar TSH para todo mundo 
o Se TSH suprimido → Fazer cintilografia da tireoide (mostra se o nódulo é hipercaptante ou hipocaptante) 
▪ Nódulo hipocaptante → Maior risco para câncer 
▪ Nódulo hipercaptante → Geralmente nódulo bem diferenciado 
o Dosar calcitonina nos casos familiares 
o Fazer cintilografia no paciente com padrão folicular (que é o padrão indeterminado) 
▪ Nódulo hipocaptante → Maior risco para câncer 
▪ Nódulo normocaptante → Sugere tecido tireoidiano normal 
• Tratamento do câncer diferenciado de tireoide: 
o Tireoidectomia → Tratamento de escolha, na maioria das vezes total 
▪ Tireoidectomia total → Em nódulo bilateral, histórico de radiação prévia, citologia indicativa de suspeita, 
critérios ultrassonográficos e nódulo > 4 cm 
o Estudo de cadeia ganglionar → Deve ser feito no paciente com carcinoma papilífero além da tireoidectomia 
(podendo ou não fazer o esvaziamento cervical, decidido no intraoperatório) 
o Lobectomia → Em algumas situações, há recomendação de só retirada do nódulo (nódulo < 4 cm, sem critérios 
de suspeição na USG e citologia de baixa malignidade) 
▪ Carcinoma < 1 cm diagnosticado por USG é recomendada lobectomia (considerado curativo) 
o Complementação do tratamento cirúrgico com iodo radioativo (radioablação) → Recomendado em 3 situações 
▪ Quando se sabe que não conseguiu tirar todo tecido tireoidiano 
▪ Paciente com risco alto/intermediário de recidiva (geralmente paciente com linfonodo acometido) 
▪ Paciente de baixo risco com tireoidectomia total que aumentou tireoglobulina no seguimento 
• Seguimento do paciente operado: 
o Avaliação com a tireoglobulina e antitireoglobulina 
▪ Paciente que fez lobectomia → Tireoglobulina normal, então vamos acompanhar a possibilidade de recidiva 
pelo aumento exponencial de tireoglobulina (se está aumentando, devemos pensar em recidiva) 
▪ Antitireoglobulina → É um anticorpo contra a tireoglobulina, pode estar presente em toda população geral 
❖ Se AATg positivo a título alto inicialmente, mostra que a Tg e a AATg serão de baixo impacto clínico 
❖ Se AATg for baixo inicialmente e depois positiva, ela pode mascarar o aumento de tireoglobulina (que 
será destruída por ela), então nesse caso o aumento de anti já é indício de recidiva 
 
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▪ Quando faz tireoidectomia total, a tireoglobulina esperada é 0, então damos TSH recombinante para o 
paciente e dosamos a tireoglobulina (se aumentou, recomenda-se radioablação) 
▪ TG e AntiTG devem ser feitos depois da cirurgia e da radioablação, no 1º ano a cada 3 meses e a partir do 
2º ano de 6 em 6 meses 
o Cintilografia de pesquisa de corpo inteiro → Sempre que fez tireoidectomia total com radioablação 
▪ Espera-se que não tenha mais tecido captante de iodo, se aparecer deve ser recidiva ou metástase 
▪ Fazer após a radioablação, a cada 6 meses no 1º ano e depois anualmente 
o O seguimento na endocrinologia é feito por 5 anos → Se nesse tempo tudo for negativo, encerra o 
acompanhamento e trata o paciente como qualquer hipotireoidismo 
▪ Se teve alguma alteração nesse intervalo, zera o tempo de contagem do seguimento 
o Outra coisa que se recomenda é suprimir o TSH do paciente nos bem diferenciados porque o tecido responde 
ao TSH → Ao bloquear o TSH, estaria bloqueando a resposta também desse tecido maligno 
▪ Terapia supressiva com levotiroxina (dose suprafisiológica para suprimir o TSH, mas sem causar 
hipertireoidismo franco/clínico) 
▪ Paciente de baixo risco (sem metástase) → Manter TSH < 0,1 
▪ Paciente de alto risco (metástase) → Manter TSH < 0,01 
• Tratamento do carcinoma medular: 
o Tireoidectomia total 
o Esvaziamento cervical 
o Radioterapia se metástase local 
o Não adianta fazer iodo radioativo 
• Tratamento do carcinoma anaplásico: 
o Faz o que dá para fazer 
o Tireoidectomia total 
o Tratamento descompressivo 
NÓDULO BENIGNO 
Fizemos a punção do nódulo e temos o diagnóstico de lesão benigna (ou seja, não é câncer). 
• Recomendações: 
o Atualmente não se faz mais supressão de TSH, porque há o risco de hipertireoidismo e de fazer osteoporose, 
fibrilação atrial, sarcopenia etc. em detrimento de algo sem risco (nódulo benigno) 
▪ Diferente do câncer, que os riscos da supressão acabam sendo melhores na balança 
o Quando o nódulo é cístico → Esvaziar o cisto e injeta uma substância para esclerosar a parede interna 
o Algumas situações podem ser tratadas com iodo radioativo em dose baixa (bócio uninodular tóxico ou 
multinodular tóxico, com nódulos pequenos) → O iodo vai preferencialmente no nódulo hiperfuncionante 
porque a tireoide está suprimida (↓TSH), então destrói o nódulo e a tireoide volta a funcionar normalmente 
o Nódulo > 4 cm → Indicado tratamento cirúrgico, mesmo benigno, por questões compressivas