Pneumonia adquirida na comunidade - Pediatria (Resumo)

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1 PEDIATRIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Pneumonia Adquirida na Comunidade 
INTRODUÇÃO 
• Pneumonia: 
o É uma doença de trato respiratório inferior (diferente das IVAS) → Isso confere uma gravidade um pouco maior 
ao quadro 
o Ocorre por causa de uma inflamação do parênquima pulmonar 
o Geralmente é causada por agente infeccioso 
▪ Porém, existem causas não infecciosas que também podem levar à pneumonia (Ex.: Aspiração de corpo 
estranho, não tão incomum na pediatria) 
• Pneumonia adquirida na comunidade: 
o É toda pneumonia que ocorre em criança que não foi hospitalizada no último mês 
o Portanto, não são colonizadas por germes hospitalares e, sim, por germes provenientes do meio domiciliar, 
escolar e comunitário 
• Epidemiologia: 
o É uma das principais causas de 
encaminhamento e internação hospitalar 
▪ Isso impõe uma carga substancial aos 
serviços de saúde 
o Em 2017, no Brasil, tivemos mais de 1 milhão 
de internações em crianças < 5 anos por causa 
de pneumonia 
o É a doença respiratória que mais causa 
hospitalização (30% dos casos) 
o É a principal causa de morte em crianças < 5 anos (1,2 milhão de mortes por ano) 
o A mortalidade está intimamente ligada à pobreza (menos acesso à saúde, rede de atenção primária precária 
etc.) → Mais de 99% dos óbitos por pneumonia estão em países de baixa e média renda 
▪ Por essa mortalidade, são criadas estratégias de condução terapêutica → Uma das mais famosas e que deu 
certo é o AIDPI (Manejo Integrado de Doenças Prevalentes na Infância) 
❖ AIDPI é um esquema padronizado para que sem muito recurso (sem exame laboratorial e de imagem) 
seja possível ter um fluxo para atender as crianças em áreas de risco 
❖ Resultou em um declínio constante na incidência e mortalidade por pneumonia 
ETIOLOGIA 
É importante sabermos o agente etiológico principalmente para escolhermos o tipo de tratamento abordado. 
• Etiologias mais comuns: 
o Crianças > 3 semanas e até 4 anos de idade → Pneumococo 
PROF. PEDRO PEÇANHA 
 
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▪ Nessa faixa etária, além do pneumococo (principal), devemos pensar em outros agentes* 
o Crianças < 3 semanas → Germes maternos (Ex.: Estreptococos do grupo B) 
o Crianças > 5 anos → Já temos que pensar em germes atípicos e começar a se aproximar do quadro em adultos 
(Mycoplasma e Chlamydophila) 
o *Outros agentes → Estreptococos do grupo A e S. aureus (ocorrem principalmente como complicação da 
pneumonia por Influenza, como superinfecção bacteriana) 
• Observações: 
o Pneumococo, H. influenzae e S. aureus são os agentes que mais causam morte por pneumonia bacteriana 
o Com a cobertura vacinal adequada, vem reduzindo (redução da incidência por pneumococo e Haemophilus) 
o À medida que foi aumentando a vacinação do pneumococo 10, surgiram outros tipos de pneumococo que 
continuam causando doença invasiva, então ainda possui impacto importante no nosso meio 
 
• Crianças imunocomprometidas: 
o Devemos considerar outros agentes 
▪ Mycobacterium tuberculosis (da tuberculose) 
▪ Micobactéria atípica 
▪ Pneumocystis jiroveci (da pneumocistose) → Ex.: Pacientes HIV positivos 
▪ Escherichia coli 
▪ Citomegalovírus → Ex.: Pacientes oncológicos 
• Pneumonia viral: 
o A PAC também pode ocorrer por vírus, sendo difícil fazer essa diferenciação diagnóstica 
o É comum em crianças entre 1 mês e 5 anos de idade 
o O diagnóstico é feito usando a biologia molecular (40-80% detectadas) 
 
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o Atenção para os principais agentes etiológicos 
▪ Vírus Sincicial Respiratório (causador da bronquiolite) e rinovírus → Principalmente em < 2 anos 
▪ Outros vírus (influenza, metapneumovírus e adenovírus) 
o Os vírus podem acabar abrindo caminho para as bactérias e ter uma infecção bacteriana secundária (o que 
dificulta ainda mais o diagnóstico de pneumonia viral) 
o Infecção por mais de um vírus acontece em cerca de 20% dos casos 
o Infecções do trato respiratório inferior são muito mais comuns no outono e no inverno 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Manifestações clínicas gerais: 
o O mais comum é um quadro precedido por vários dias de sintomas de IVAS e em vez da criança começar a 
melhorar, a febre continua, tem uma queda de estado geral, começa a ter recusa alimentar etc. 
▪ Nessa situação, temos que nos alertar para a infecção bacteriana secundária (pneumonia é uma delas) 
o Febre → Costuma estar presente 
o Taquipneia (aumento da frequência respiratória) → Sinal mais importante (criança sem sibilo, com taquipneia 
e febre temos que sempre pensar em pneumonia) 
▪ < 1 ano → FR normal de 30 a 60 (algumas referências colocam 60 até 2 meses e depois 50 até 1 ano) 
▪ 1 a 3 anos → FR normal de 24 a 40 
▪ 4 a 5 anos → FR normal de 22 a 34 
▪ 6 a 12 anos → FR normal de 18 a 30 
▪ 13 a 18 anos → FR normal de 12 a 16 
o Dispneia (desconforto respiratório) → Manifesta com tiragem intercostal, subcostal e supraesternal, batimento 
e asa do nariz e uso da musculatura acessória 
 
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o Cianose e letargia → Casos mais graves, em que a criança já chega bem rebaixada 
o As manifestações clínicas dependem do estágio da pneumonia 
o Ausculta → Estertores (pode ser difuso ou localizado) e roncos sobre a área afetada do pulmão 
▪ Quando tem consolidação ou complicações → O murmúrio pode estar diminuído ou ausente, 
principalmente em bases (com derrame pleural associado) 
o Outro sintoma muito importante para qualquer patologia em pediatria é a sonolência com períodos de 
inquietação (criança dorme, acorda chorando muito, dorme de novo etc.) 
o Distensão abdominal → Pode acontecer na pneumonia em razão da dilatação gástrica causada por ar deglutido 
ou ílio paralítico 
o Dor abdominal → Principalmente na pneumonia lobar (lobo inferior) 
▪ Pneumonia entra como diagnóstico diferencial de abdome agudo (tem que fazer raio X de tórax) 
o OBS.: Pela possibilidade desses sintomas/sintomas mais inespecíficos, sempre precisamos fazer o exame físico 
completo na pediatria 
• Manifestações clínicas em lactentes: 
o Pródromo de infecção do trato respiratório superior e diminuição do apetite → Levando ao início abrupto de 
febre, inquietação, apreensão e desconforto respiratório 
o Os bebês têm a característica de ficarem mais doentes (aparentam mais abatidos), com a dificuldade 
respiratória manifestando-se por meio de resmungos, engasgos, dispneia, taquicardia, falta de ar e cianose 
▪ OBS.: Taquicardia também é um sinal importante de gravidade 
o Podem ter distúrbios gastrointestinais associados, com vômitos, anorexia, diarreia e distensão abdominal 
devido a um íleo paralítico 
o Progressão rápida de sintomas é característica nos casos mais graves de pneumonia bacteriana 
• Manifestações clínicas em crianças mais velhas: 
o Os sintomas descritos em adultos (febre, tosse, falta de ar, dor no peito etc.) são incomuns em crianças 
pequenas e começam a acontecer mais em crianças um pouco mais velhas 
▪ Início súbito, febre alta, tosse e dor no peito 
• Sinais de gravidade: 
o Saturação de oxigênio < 92% 
o Murmúrio vesicular abolido → Pode indicar complicação (Ex.: Derrame pleural, empiema) 
o Desnutrição grave 
o Sonolência 
o Rebaixamento do nível de consciência 
o Recusa alimentar → Não pode ficar em casa, senão vai desidratar e piorar o quadro clínico 
DIAGNÓSTICO 
• Pneumonia recorrente: 
o Para classificar como recorrente, devemos preencher um dos 2 critérios 
 
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▪ 2 ou mais episódios em um único ano 
▪ 3 ou mais episódios com confirmação radiográfica entre as ocorrências (ao longo de toda vida) 
o Na presença de pneumonia recorrente, devemos considerar algum transtorno subjacente(alguma deficiência, 
malformação pulmonar etc.) 
• Diagnóstico clínico: 
o Podem ser classificadas de acordo com a idade 
▪ Crianças < 2 meses 
❖ Tosse e dificuldade respiratória 
❖ FR ≥ 60 com ou sem tiragem subcostal 
❖ Quando tem desconforto respiratório → Consideramos pneumonia grave 
❖ Sempre internamos para tratamento hospitalar 
▪ Crianças > 2 meses 
❖ Pneumonia → Apenas FR aumentada (tratamento ambulatorial com antibioticoterapia) 
❖ Pneumonia grave → FR aumentada com tiragem subcostal (internação hospitalar) 
o Descartar outras doenças, como asma e bronquiolite (causam sibilância) 
▪ Na presença de FR aumentada e sibilo temos que resolver o broncoespasmo para depois refazer a contagem 
da FR e poder classificar o paciente em relação à PAC → Evita excesso de prescrição com antimicrobiano e 
subdiagnóstico da doença obstrutiva de via aérea inferior 
• Exames complementares: 
o Evitar exames laboratoriais e de imagem quando não há necessidade de internação 
o Reservamos os exames complementares para quando a criança tem um aspecto mais agressivo/tóxico e vai 
internar → Hemograma, eletrólitos, testes de função hepática e renal e hemocultura 
• Exames laboratoriais: 
o Hemograma → Útil na avaliação de pacientes internados, mas pouco específico para o diagnóstico de PAC 
o Provas de atividade inflamatória (PCR, VHS e PCT) → Ajuda a ter ideia do quadro, mas não diferencia totalmente 
PAC viral de bacteriana, servem mais para avaliar a evolução/melhora do paciente 
o Hemocultura → São positivos em só 10% das crianças com pneumonia pneumocócica 
▪ Vamos colher apenas em pacientes que não tem uma boa evolução clínica e em todos pacientes que 
necessitam de internação 
▪ Crianças com tratamento ambulatorial não precisam fazer hemocultura 
o Pesquisa viral → Testes para influenza e outros vírus respiratórios, são interessantes, mas não fazemos tanto 
de rotina (fazemos apenas se disponíveis, ajudam a reduzir uso de antimicrobiano) 
• Radiografia de tórax: 
o Não ajuda a diferenciar se a PAC é viral ou bacteriana (não tem precisão para definir a etiologia) 
o Crianças com tratamento ambulatorial não precisam fazer raio X (vamos só pela clínica) 
o O aspecto radiográfico não ajuda muito a dar o diagnóstico (devemos considerar outras características clínicas) 
 
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o Não precisamos ficar repetindo raio X para paciente internado para saber se está melhorando (também 
podemos ir pela clínica) 
o Há algumas indicações para fazer o raio X 
▪ Pacientes com hipóxia/hipoxemia e esforço respiratório 
▪ Avaliar complicações → Na ausência de boa resposta ao tratamento, faz o RX para ver se tem complicação 
▪ Pneumonia recorrente localizada 
▪ Sintomas persistentes 
▪ Crianças < 5 anos que aparentam febre e leucocitose sem causa aparente 
• Diagnóstico radiológico: 
o Raio X (PA e perfil) → Podemos encontrar infiltrado, consolidação, derrame pleural ou empiema 
▪ Na pneumonia viral, veremos hiperinflação (retificação de arco costal) com infiltrados intersticiais bilaterais 
e espessamento peribrônquico 
▪ Consolidação lobar confluente é característica da pneumonia pneumocócica 
o USG portátil ou manual (bera-leito) é altamente sensível e específica no diagnóstico → Tem crescido e sido de 
grande valor nos últimos tempos 
o OBS.: Repetidas radiografias torácicas não têm valor importante, não são necessárias para provar a cura em 
pacientes com pneumonia não complicada 
 
 
Aspecto um pouco mais infiltrado (infiltrado intersticial bem difuso) – Mais comum na pneumonia viral 
 
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Consolidação mais em base, pode ter derrame associado (não estamos vendo a cúpula diafragmática) – Mais comum na pneumonia bacteriana 
Padrão mais misturado, com infiltrado e consolidação – Não tem como diferenciar bem se é viral ou bacteriano 
 
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• Diagnóstico definitivo: 
o O ideal seria termos material direto do pulmão, mas só conseguimos isso com broncoscopia com biópsia 
(invasivo) e cultura de escarro não é acurado 
o Infecção viral → Isolamento do vírus ou detecção do genoma viral (seja por PCR ou antígeno) 
o Infecção bacteriana → Isolamento da bactéria no sangue, líquido pleural ou pulmão 
TRATAMENTO 
• Tratamento ambulatorial: 
o Indicado para crianças sem sinais de gravidade e com boas condições clínicas (mandamos para casa) 
o A antibioticoterapia baseia-se nos principais agentes de cada faixa etária, situação clínica e região 
▪ Até os 4 anos → Principalmente amoxicilina (pensando em pneumococo) 
❖ Podemos usar Amoxicilina + Clavulanato pensando em quadro viral inicial (para cobrir Staphylococcus) 
▪ A partir dos 5 anos → Principalmente azitromicina (pensando nos germes atípicos) 
o O tratamento costuma ser empírico, porque geralmente não conseguimos isolar o agente 
o O antibiótico de escolha geralmente é amoxacilina, variando a dosagem de 45 a 90 mg/kg/dia 
▪ Enfermidade branda → 45 mg/kg/dia 
▪ Pneumococo resistente e casos mias graves → 90 mg/kg/dia 
o O Clavulin (Amoxicilina + Clavulanato) é uma opção terapêutica → Usamos bastante quando tem um quadro 
viral inicial e depois uma infecção bacteriana secundária (porque Staphylococcus pode causar, que é sensível 
ao clavulanato) 
o Na idade escolar ou na suspeita de germe atípico entramos com macrolídeo (azitromicina) 
o Até 30% dos casos pode ter uma infecção viral com patógenos bacterianos coexistentes (infecção secundária) 
o Fala-se num tempo de tratamento de 7 a 10 dias (mas, já há estudos que falam que 5 dias é suficiente) 
• Tratamento de suporte: 
o Controle da febre e da dor 
o Manutenção da hidratação 
o Alimentação adequada 
o Orientar sobre os sinais de pior clínica 
o Retorno para reavaliação em 48 a 72 horas 
• Tempo de tratamento: 
o As diretrizes nacionais sugerem tratamento de 7 dias 
o Já há estudos no mundo todo que têm demonstrado que 5 dias podem ser até mais eficazes 
• Falha terapêutica: 
o Consideramos falha terapêutica quando não vemos melhora clínica após 2 a 3 dias do tratamento 
o Há algumas causas frequentes de falha terapêutica 
 
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▪ Uma das principais é o não cumprimento do tratamento correto considerando doses, intervalos, tempo de 
uso, forma de armazenamento etc. (Ex.: Guardar amoxicilina fora da geladeira, fazer diluição errada etc.) 
▪ Pode ocorrer também por conta de uma complicação (derrame pleural, empiema, abscesso etc.) 
▪ Quando é um agente que não estávamos considerando inicialmente (bactérias atípicas) → Alguns casos de 
pneumonia mais arrastada, devemos pensar em tuberculose 
▪ Presença de outras doenças de base do paciente (Ex.: Fibrose cística) 
▪ Quadro diferencial com aspiração de corpo estranho 
o Atentar e rever sistematicamente as condições associadas 
o Tomar a decisão sobre aprofundar a investigação e substituir o tratamento 
• Tratamento hospitalar: 
o Pensamos em internar de forma individualizada de acordo com alguns fatores 
▪ Idade → < 2 meses interna todos 
▪ Condições clínicas subjacentes → Paciente oncológico, por exemplo, internamos 
▪ Fatores clínicos que conferem gravidade à doença 
 
 
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• Antibioticoterapia venosa: 
o Ampicilina ou penicilina cristalina → A penicilina (principal) não é tão utilizada como deveria 
▪ Ampicilina intravenosa 50 mg/kg/dose de 6 em 6 horas 
▪ Penicilina cristalina 150000 UI/kg/dia de 6 em 6 horas 
o Pode ser feita associação com clavulanato ou sulbactam 
o Ceftriaxona também é uma boa alternativa → Principalmente em crianças gravemente doentes, não 
totalmente imunizadas contra o pneumococo ou infectadas peloHIV 
• Manejo ideal: 
o Acesso facilitado aos serviços de saúde 
o Diagnóstico adequado → Evitar tratamento desnecessário / em excesso 
o Instituição de antibiótico barato e facilmente disponível 
o Com isso, temos uma rápida resolução dos sintomas na maioria das crianças com pneumonia