Menopausa e climatério - Ginecologia e Obstetrícia (Resumo)

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1 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA II RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Menopausa e Climatério 
INTRODUÇÃO 
• Fisiologia: 
o Ovários na menacme (período de idade fértil da mulher) 
▪ 1. Os folículos ovarianos crescem, estimulados pelo FSH, e produzem o estradiol na 1ª fase do ciclo 
▪ 2. Ocorre a ovulação, o folículo se reorganiza, continua produzindo estradiol e também progesterona 
▪ 3. Não ocorrendo a gravidez → Ocorre uma atrofia do corpo lúteo, caem os níveis de estrogênio e de 
progesterona e a mulher menstrua 
▪ 4. Quando caem o estrogênio e a progesterona, o FSH sobe e mais cerca de 1000 folículos entram em 
processo de amadurecimento 
▪ OBS.: Estradiol é o estrogênio predominante no menacme 
o Ovário pós-menopáusico → Ocorre uma escassez de folículos (a menopausa é a falência ovariana folicular) 
▪ Nesta fase, sobram apenas um tecido chamado estroma ovariano e alguns poucos folículos perdidos e 
envelhecidos (que não respondem mais ao estímulo do FSH) 
▪ O estroma também tem produção hormonal, que é a androstenediona (andrógeno), que será convertida 
em estrona pelas enzimas aromatases 
❖ Metade da androstenediona é produzida pelo estroma ovariano na mulher (a outra metade é produzida 
na suprarrenal) 
❖ Mulheres obesas têm mais aromatase, então têm mais estrona e mais risco de câncer de mama 
▪ OBS.: Estrona é o estrogênio predominante na pós-menopausa 
• Definições: 
o Menopausa → É o termo técnico da última menstruação (da mesma forma que menarca é a 1ª menstruação), 
só podemos definir que foi a menopausa depois de 1 ano sem menstruar 
▪ Se a paciente tem sintomas de climatério, o tratamento pode começar já na transição menopausal, antes 
de definir efetivamente que houve menopausa (antes de esperar aquele 1 ano) 
▪ A faixa etária mais comum é dos 47 a 52 anos 
▪ Considera-se normal uma menopausa entre os 40 e os 55 anos 
❖ Antes dos 40 anos → Menopausa precoce 
❖ Depois dos 55 anos → Menopausa tardia 
o Climatério → É a fase da vida que ocorre a transição do período reprodutivo para o período não reprodutivo 
▪ A mulher perde a capacidade de engravidar quando começa a alterar seus níveis hormonais 
▪ Ocorre uma queda transitória da produção de estrogênio (estradiol) à medida que os folículos envelhecem 
(é uma redução gradativa da produção de estradiol) 
▪ Chega um momento dessa alteração hormonal, que a mulher para de menstruar 
PROF. JUSTINO FILHO 
 
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▪ Pode ser dividido em 3 fases 
❖ Climatério pré-menopausal → Período de anos antes da menopausa em que começam as primeiras 
irregularidades do ciclo menstrual (principalmente ciclos mais curtos, mas também atrasos) 
❖ Transição menopausal (perimenopausa) → Fase que pode durar de 1 a 2 anos constituída de atrasos 
menstruais, em que não se sabe se é menopausa ou não (nesta fase, o ciclo sempre vai atrasar) 
❖ Climatério pós-menopausal → Após 1 ano sem menstruar 
o Síndrome climatérica → É o conjunto de sinais e sintomas que a maioria das mulheres apresentam no 
climatério (60 a 70% apresentam a síndrome) 
▪ Cerca de 30-40% das mulheres no climatério têm muito pouco sintoma 
▪ Sintomas vasomotores (principais) → Fogachos, sudorese e insônia (a paciente sente muito calor, seguido 
de sudorese, e passa a acordar várias vezes à noite) 
▪ Sintomas neurovegetativos (relacionados ao emocional da paciente) → Palpitações, ansiedade, alterações 
do humor, depressão, perda de confiança, concentração e memória, pânico, indecisão, choro fácil etc. 
❖ Muitas vezes essas pacientes procuram outras especialidades antes de chegar na GO e entender que os 
sintomas são devidos à menopausa e alteração hormonal 
❖ Esses sintomas nem sempre ocorrem, mas pode ocorrer uma depressão por falta de hormônio 
(principalmente pacientes deprimidas prévias) 
▪ Sintomas atróficos (depois de alguns anos da menopausa) → Atrofia urogenital, ressecamento vaginal, 
dispareunia, sangramento na relação, nictúria, disúria, urgência urinária, incontinência urinária etc. 
❖ Os tecidos genitais e urinários são hormônio-dependente, então quando diminui a função hormonal, 
esses tecidos ficam muito finos/atróficos, perdem a elasticidade e a capacidade de produzir secreção 
❖ Os sintomas associados a relações sexuais podem gerar um afastamento dos casais, então a boa 
assistência climatérica é importante até nesses aspectos sociais da família 
❖ A paciente com atrofia urogenital tem o que chamamos de síndrome geniturinária do climatério e, 
independente de relação, deve ser tratada com estrogênio tópico 
▪ Outros sintomas → Cansaço exagerado, perda de libido, pele e cabelo secos, dor osteomuscular e cefaleia 
▪ Cansaço exagerado (astenia), perda da libido e alterações do humor (humor depressivo) são os sintomas 
clássicos da insuficiência androgênica feminina → Tratamento clínico com reposição de testosterona 
• Evidências de estudos: 
o Um estudo de 2002 mostrou que, ainda na perimenopausa (ano 1), 42% das mulheres já têm disfunção sexual, 
enquanto 8 anos depois da menopausa, 88% das mulheres apresentarão essa disfunção (sintomas atróficos) 
▪ Testosterona começa a cair 5 anos antes da menopausa, já pode haver ressecamento etc. 
o Expectativa de vida → Quanto mais precoce a menopausa, menor a expectativa de vida (maior risco de doença 
cardiovascular se não fizer reposição hormonal) 
▪ A terapia de reposição hormonal (TRH) aumenta a expectativa de vida 
o Qualidade de vida e sexualidade do climatério (tese de doutorado do professor) 
▪ Qualidade de vida inclui satisfação, autoestima, sensação de bem-estar, felicidade e saúde, entre outros 
▪ Existe uma íntima relação de estilo de vida e saúde (boa qualidade de vida = boa saúde) 
▪ O estudo avaliou a qualidade de vida das mulheres com questionários antes e depois da TRH 
 
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▪ Foi um estudo duplo-cego randomizado 
▪ Um grupo foi tratado só com estrogênio, outro com estrogênio e androgênio e outro com placebo 
▪ Nos resultados, ocorreu diferença significativa antes e após o tratamento entre o grupo placebo e o grupo 
com estrogênio e testosterona (melhorou 22 de 35 itens do questionário de qualidade de vida) 
❖ Entre o grupo placebo e o grupo só com estrogênio, houve a melhora de 15 itens 
❖ Entre o grupo só com estrogênio e o grupo com estrogênio e testosterona, houve a melhora de 3 itens 
(justamente aqueles do cansaço, humor depressivo e vida sexual) 
❖ Não ocorreu diferença significativa antes e após o tratamento em 13 itens 
❖ No grupo com estrogênio e androgênio, houve uma melhora de 57,26% no humor depressivo, 48,10% 
no cansaço e 63,23% na insatisfação com a vida sexual 
OSTEOPOROSE 
• Características gerais: 
o Osteoporose é um quadro muito comum de ocorrer no climatério 
o O osso normal é bem compacto e o osso da osteoporose é poroso e tem fraturas com facilidade 
o A evolução natural da mulher que entra em climatério é ter osteoporose, fazendo com que os corpos vertebrais 
da coluna vão achatando, a mulher vá perdendo altura e gere uma curvatura do pescoço para a frente (cifose) 
o O pico da massa óssea ocorre dos 25 aos 35 anos, com uma perda gradativa depois disso e que se acentua após 
a menopausa (a maior parte da perda óssea é nos primeiros 5 anos após a menopausa) 
▪ Por isso, as mulheres têm muita mais osteoporose primária do que os homens 
o 1 a cada 3-4 mulheres na menopausa (sem TRH) desenvolverá osteoporose 
o É uma das principais indiciações da TRH (prevenção e tratamento de osteoporose) → Até quando a paciente já 
tem uma perda óssea, a reposição hormonal pode recuperar essa massa óssea 
• Fatores de risco: 
o Risco genético 
o Raça e biotipo → Geralmente raça branca e magros 
o Dieta pobre em cálcio → Leite e derivados são a principal fonte alimentícia de cálcioque temos disponível (e 
muitas pessoas estão deixando de consumir esses alimentos por diagnósticos errados de intolerância à lactose) 
o Síndromes de má absorção intestinal e cirurgia bariátrica 
o Vícios (tabagismo e etilismo) 
o Sedentarismo 
o Menopausa sem TRH 
o OBS.: Fatores de risco para osteoporose secundária → Uso de corticoide, causas de hipoestrogenismo, 
distúrbios da tireoide e das paratireoides etc. 
• Cálcio: 
o A necessidade diária de cálcio do organismo é de 800 a 1000mg 
o A fonte mais disponível de cálcio na nossa alimentação é o leite e também seus derivados (iogurte, queijo etc.), 
mas também podemos encontrar em peixes (sardinha, salmão etc.) e em folhas/legumes (couve, brócolis etc.) 
 
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• Prevenção e tratamento: 
o Dieta rica em cálcio 
o Atividade física (principalmente pegando sol) 
o Abstenção de vícios 
o Complementação de cálcio e vitamina D (quando necessário) 
o Terapia hormonal 
o Drogas antirreabsortivas 
o Ambiente adequado (prevenção de quedas) → A paciente idosa não pode cair pois pode ter fraturas graves e 
aumentar a mortalidade 
CÂNCER DE MAMA 
• Características gerais: 
o Outro quadro muito comum no climatério e que demonstra necessidade da TRH 
▪ Mas, muitas pacientes erroneamente têm medo da TRH por medo de causar o câncer de mama 
o Carcinoma de mama é uma doença muito frequente e com incidência crescente (inclusive em pacientes 
jovens), a incidência cumulativa é de cerca de 3% aos 55 anos, podendo atingir 10% aos 80 anos 
• Estudo WHI: 
o O estudo WHI, de 2002, marcou a história do climatério e da reposição hormonal 
▪ Esse estudo foi feito para observar os desfechos da TRH no intuito de divulgar o tratamento como prevenção 
de desfechos ruins como IAM, AVC e câncer e mama 
▪ O estudo utilizou como amostra mulheres de 50 a 70 anos com ou sem sintomas de climatério 
o Risco relativo é uma medida estatística, que em oncologia um RR até 2 significa risco baixo, um RR de 2 a 4 
significa risco moderado e um RR maior que 4 significa risco elevado 
▪ Porém, no WHI, houve uma má interpretação do que seria um aumento importante do risco, já que acabou 
mostrando um aumento discreto no risco relativo de alguns desfechos e gera medo da TRH até hoje 
▪ Na 1ª interpretação do WHI, o risco relativo com a TRH foi de: 1,29 para IAM; 1,41 para AVC; 2,11 para 
tromboembolismo; 1,26 para câncer de mama; 0,63 para câncer de colón e reto; e 0,66 para fratura de bacia 
❖ O problema foi que esse resultado foi divulgado de forma equivocada e sensacionalista, em manchetes 
como “O uso da reposição hormonal aumentou em 26% o risco de câncer de mama” 
❖ Com esses resultados, a população leiga entendeu como se a cada 100 pacientes que fizessem TRH, 26 
teriam o câncer de mama (quando, na verdade, foram 8 casos em 10000 pacientes tratadas) 
o Em 2004, foi publicada a 2ª fase do WHI, que foi feita com estrogênio puro (sem progesterona) em pacientes 
não tinham útero, em que houve redução no RR do câncer de mama (0,78), mas sem significância estatística 
▪ Então, as mulheres que não tinham útero e faziam a reposição hormonal com estrogênio, tiveram menos 
câncer de mama do que as que utilizaram placebo 
▪ Isso nos leva a pensar que o que prolifera a mama é a progesterona e não o estrogênio 
o Por um tempo, ficou, então, um dilema no meio científico se a TRH seria boa ou não para esses desfechos 
 
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o Visando entender melhor a relação dos resultados da TRH com aspectos externos foi feito um outro estudo, 
usando macacas cinomólogas (parecidas com a fisiologia humana, mas com expectativa de vida menor) 
▪ “Macacas cinomólogas submetidas à castração cirúrgica e submetidas ou não à TRH” (Clarkson TB, Anthony 
MS e Morgan TM) 
▪ Pegaram macacas com dieta saudável, fizeram a castração e logo deram estrogênio e dieta aterogênica → 
Observaram uma redução de 70% na formação de placas de ateroma comparado com o placebo 
▪ Pegaram macacas com dieta aterogênica (já tinham risco para placa de ateroma), fizeram a castração e logo 
deram estrogênio e mantiveram a dieta → Observaram redução de 50% nas placas comparado ao placebo 
▪ Pegaram macacas com dieta saudável, castraram e logo iniciaram dieta aterogênica, mas só iniciaram 
estrogênio e voltaram com a dieta saudável 2 anos depois da castração → Não houve proteção para placas 
▪ Concluíram, então, que quando se dá o estrogênio na castração, evita a formação de placa de ateroma nos 
vasos, mas quando se dá 2 anos depois, não evita essa formação 
❖ 2 anos para essas macacas correspondem a 10 anos para os humanos → A hipótese foi de que se a TRH 
na mulher for feita 10 anos ou mais da menopausa, não terá benefício para o desfecho cardiovascular 
o Releitura do WHI → A partir desse outros estudo com as macacas foi feita uma releitura no WHI considerando 
as idades das pacientes 
▪ O WHI usou mulheres de 50 a 70 anos, com uma média de idade de 63,2 anos, então grande parte da 
amostra já tinha passado da janela de oportunidade do benefício cardiovascular da TRH 
▪ Baseado nisso, olhando os resultados no WHI só das pacientes com 50 a 59 anos, observou-se os desfechos 
esperados inicialmente, de redução do risco de câncer e de eventos cardiovasculares com a TRH 
o Para proteção cardiovascular, a TRH tem que ser precoce, podendo iniciar até no climatério pré-menopausal 
REPOSIÇÃO HORMONAL 
• Indicações: 
o Melhora dos sintomas vasomotores (fogachos, sudorese e insônia) 
o Prevenção e tratamento da osteoporose 
o Prevenção e tratamento da atrofia urogenital (ressecamento vaginal, desconforto ou dor na relação sexual e 
sintomas urinários) 
o OBS.: Essas indicações de TRH estão de acordo com o consenso da SOBRAC (Sociedade Brasileira de Climatério) 
▪ Antes do estudo WHI também tinha como indicação prevenção das doenças cardiovasculares, que passou 
a ser considerada apenas um dos benefícios adicionais 
• Benefícios adicionais: 
o Melhora dos sintomas psicológicos (ansiedade, irritabilidade, humor depressivo, insegurança e pânico) 
o Melhora da função sexual (lubrificação e libido) 
o Redução do risco das doenças cardiovasculares 
o Redução do risco do Diabetes Mellitus Tipo 2 
o Redução do risco do câncer colorretal 
o Redução do risco da Doença de Alzheimer 
o Manutenção do colágeno da pele e ação positiva nos fâneros 
 
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o Melhora da qualidade de vida de uma maneira geral 
• Vias de administração: 
o Via oral → Via mais simples, fácil de tomar 
o Via transdérmica → Muito indicada em pacientes que já fizeram bariátrica, que têm síndrome de má absorção 
intestinal, com infarto e AVC prévios, risco de trombose etc. pois não altera risco de fenômenos de coagulação 
▪ Pode ser por adesivos (baixa disponibilidade no mercado) ou gel (na farmácia só há opção de estrogênio, 
mas manipulado já podemos fazer estrogênio e progesterona junto) 
o Via vaginal → Ação tópica e não sistêmica (muito usado o estriol para sintomas atróficos) 
o Implantes → Alguns ainda fazem, mas não é muito defendida pela sociedade brasileira de climatério 
o Injetável → Praticamente não se faz mais 
• Hormônios: 
o Estrógenos naturais → Substâncias com a mesma estrutura química dos estrogênios produzidos pelos ovários 
▪ Estrogênio natural é diferente de estrogênio “natureba” (que vem da natureza, como na amora) 
▪ Os usados na terapia hormonal são o estradiol e estrógenos conjugados (que possuem a mesma estrutura 
química de ciclopentano do estrogênio produzido pelo ovário) 
▪ O etinilestradiol, por outro lado, utilizado em pílulas anticoncepcionais, não é um estrogênio natural e sim 
sintético, pois foi adicionado um radical metila na sua composição, deixando-o muitomais intenso 
❖ Por isso, é utilizado em doses menores e costuma ter mais efeitos colaterais 
o Progestágenos → Substâncias utilizadas na TRH com o único objetivo de proteger o endométrio 
▪ A indicação de progesterona na TRH é apenas se a paciente ainda tem útero (não fez histerectomia) 
❖ Exceto quando a paciente tem endometriose peritoneal, em que também pode ser usada a progesterona 
mesmo sem útero, pois só o estrogênio pode reativar os focos de endometriose e ter dor 
▪ Existe progesterona neutra (Ex.: Progesterona natural), progesterona antiandrogênica (Ex.: Drospiredona) 
e progesterona levemente androgênica (Ex.: Noretisterona) 
❖ Se a paciente em climatério queixa daqueles sintomas de queda da libido, humor depressivo e cansaço, 
não devemos passar um remédio antiandrogênico, pois vai piorar esse quadro 
▪ Progestágenos mais usados na TRH contínua (tem estrogênio e progesterona todo tempo) → Progesterona 
natural, noretisterona, diidrogesterona, trimegestrona e drospiredona 
▪ Esquemas cíclicos (usa só estrogênio continuamente e progesterona apenas de 2/2 meses) → Acetato de 
medroxiprogesterona, levonorgestrel e diidrogesterona 
❖ Paciente continua “menstruando” após menopausa 
o Androgênios → Reduzem a partir de 5-10 anos antes da menopausa e acentua depois 
▪ Algumas mulheres apresentam sintomas que só melhoram com a adição de testosterona à TRH (humor 
depressivo, cansaço exagerado e perda da libido) 
▪ Formas de aplicação → Oral (metiltestosterona), transdérmica (mais usado) e implantes 
• Individualização: 
o Individualização é a palavra-chave da TRH 
 
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o Quem deve fazer TRH? → A princípio, quem tem as indicações (sintomas vasomotores, prevenção e tratamento 
de osteoporose e atrofia urogenital) 
o Qual a idade correta de iniciar a TRH? → Não é idade fixa e sim a idade que mulher inicia sintomas de climatério 
o Qual o tipo de medicação hormonal? → Depende de várias variáveis, principalmente quais os sintomas 
o Quanto tempo de uso da TRH? → O tempo que for necessário 
• Contraindicações: 
o Absolutas → História pessoal de câncer de mama (ou hiperplasia atípica da mama), câncer de endométrio ou 
câncer de ovário tipo endometrioide; insuficiência hepática grave; IAM, AVC ou tromboembolismo recentes 
▪ Nesse caso, podemos fazer terapia não hormonal 
❖ Serotoninérgicos (Venlafaxina, Escitalopram) → Melhoram fogachos, tristeza, choro fácil etc. 
❖ Sulpirida + Bromazepan → Também melhora a tristeza e o choro fácil 
❖ Extrato concentrado de soja → Pode melhorar as ondas de calor 
❖ Hidratantes vaginais → Para melhorar o ressecamento vaginal (devem ser usados continuamente, 
independente de relação sexual) 
❖ Lubrificantes vaginais → Para melhorar os sintomas relacionados à relação sexual e ressecamento 
vaginal (devem ser usados só na hora da relação sexual) 
❖ Laser genital (aprovado pelo FDA) → Excelente para a atrofia urogenital, mas só existe no sistema de 
saúde particular, então acaba sendo caro 
o Relativas → IAM, AVC ou tromboembolismo prévios (com exames que confirmam controle) 
▪ Nesse caso podemos fazer TRH se necessário, mas sempre transdérmico 
• Ganho de peso: 
o A TRH não gera ganho de peso diretamente 
▪ O que causa ganho de peso é da própria idade/climatério por queda do metabolismo basal 
▪ Independente da TRH, as mulheres ganham peso no climatério 
o É necessária a mudança do estilo de vida (alimentação adequada e atividade física regular) para evitar 
o A TRH ajuda a manter a distribuição feminina da gordura (tipo pera) → Adipócitos mais presentes no glúteo do 
que no abdômen 
▪ A falta de reposição hormonal favorece a distribuição de gordura tipo maçã (masculina), com um acúmulo 
da gordura abdominal (que aumenta risco de doenças cardiovasculares e de câncer de mama)