Diabetes Mellitus

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DIABETES MELLITUS 
• Grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que têm em comum a hiperglicemia persistente, decorrente da 
deficiência da produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos. 
• Classificação etiológica: 
o DM1: tipo 1A (deficiência de insulina por destruição autoimune das céls. β comprovada por exames 
laboratoriais) e tipo 1B (deficiência de insulina de natureza idiopática). 
o DM2: perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência insulínica 
o DMG: hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de DM prévia. 
o Outros tipos de DM: monogênicos (MODY), diabetes neonatal, secundário a endocrinopatias, secundário a 
doenças do pâncreas exócrino, secundário a infecções, secundário a medicamentos. 
DIABETES MELLITUS TIPO I 
FISIOPATOLOGIA 
• 5-10% dos casos, causados pela destruição autoimune (95%) ou idiopática (5%) das céls. β das ilhotas 
pancreáticas (pode associar a outras doenças autoimunes), acarretando a deficiência absoluta da secreção da 
insulina. Acredita-se que o processo decora de fatores ambientais (infecções virais como rubéola congênita, 
CMV, adenovírus = anticorpos atuam contra antígenos virais, que mimetizam os próprios antígenos da célula, 
componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal). 
• Susceptibilidade genética para DM1: polimorfismos no HLA no cromossomo 6 e no gene da insulina são os 
principais. Estudos indicam prevalência 2x maior de DM1 em famílias com DM2 (interação genética provável). 
• O pico de incidência ocorre na adolescência, e o quadro inicial é abrupto, mas também pode ocorrer de forma 
progressiva em adultos (LADA = diabetes latente autoimune em adultos). Poliúria, polidipsia e polifagia em 
praticamente 100% dos casos. 
• Presença de anticorpos anti-insulina, anti-ilhotas e anti-GAD (descarboxilase do ác. glutâmico). Indicam 
autoimunidade. 
• Complicação aguda mais característica: cetoacidose diabética (quanto menor idade, mais perigosa). 
QUADRO CLÍNICO 
• Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”). 
Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, 
balanopostite e infecções de repetição. Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas 
como neuropatia, retinopatia ou aterosclerose. 
DIABETES MELLITUS TIPO II 
• 90-95% dos casos, presença de fator hereditário muito importante, acometendo principalmente adultos > 40 
anos com excesso de peso, que, muitas vezes, são assintomáticos, sendo diagnosticados em exames de rotina. 
• Cerca de 80% dos pacientes com DM2 apresentam síndrome metabólica (medida de cintura, triglicerídeos, HAS 
e glicemia). 
• Complicação aguda mais característica: síndrome hiperosmolar hiperglicêmica. 
FISIOPATOLOGIA 
• Principais fatores desencadeantes: obesidade + componente genético + sedentarismo + envelhecimento. 
• O desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente com hiperglucagonemia, 
resistência periférica à ação da insulina, aumento da produção hepática de glicose, disfunção incretínica, 
aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes, aumento da reabsorção renal 
de glicose e graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática. 
Lara Mattar | Funções Biológicas IV | Medicina UFR 
• Falência da célula β: são células plásticas, mas indivíduos obesos necessita de aumento de massa de células 
para compensar maior necessidade metabólica da resistência insulínica. Em idosos, a massa de células β reduz, 
porque a apoptose supera a capacidade de replicação (isso explica a maior propensão nessa faixa etária). 
• No DM2 há um maior grau de apoptose de células β, provavelmente em decorrência dos seguintes fatores: 
hiperglicemia, lipotoxicidade, estresse oxidativo, estresse do RE e ação de algumas citocinas. 
• Papel do IRS-2 na sobrevivência da célula β: o aumento de expressão do IRS-2 induz replicação, neogênese e 
maior sobrevida de células β, enquanto a diminuição de expressão desse substrato causa apoptose espontânea 
dessas células. A hiperglicemia crônica gera EROs e expressão de citocinas inflamatórias, que induzem a 
fosforilação do IRS-2 em serina, tornando-o mais facilmente degradado, deixando desprotegida a cél. β. 
• Cérebro: dietas ricas em gorduras, estresse oxidativo e citocinas pró-inflamatórias podem causar inflamação 
hipotalâmica, com redução de sinais anorexígenos mediados pela insulina e pela leptina, gerando hiperfagia. 
Além disso, a RI cerebral leva ao aumento da produção hepática e redução da captação muscular de glicose. 
QUADRO CLÍNICO 
• Quadro mais silencioso, algumas vezes ocorrendo o diagnóstico já pelos sintomas de complicações crônicas. 
• Sinais e sintomas: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, letargia, visão turva, prurido. 
DIAGNÓSTICO DO DIABETES 
• Critérios de testagem em adultos assintomáticos: sobrepeso/obesidade + 1 FATOR DE RISCO, como: 
sedentarismo, DM familiar 1º grau, diabetes gestacional ou macrossomia prévia, HAS, hipercolesterolemia, 
SOP, pré-diabetes (HbA1c ≥ 5,7%, glicose em jejum alterada ou menor tolerância à glicose), história de doença 
cardiovascular ou outra situação de resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante). Na ausência 
de critérios anteriores, testar a partir dos 45 anos. Se normal, testar a cada 3 anos; Se pré-diabetes, anualmente. 
• Métodos diagnósticos: 
o Glicose plasmática em jejum (8h): deve ser realizada em todas as gestantes 1º trimestre (DMG). 
§ Entre 100 e 125: GJ alterada > deve-se fazer TOTG 
o Teste oral de tolerância à glicose (TOTG): glicose em jejum e 2h após ingestão de 75g glicose: padronização 
do teste - ingestão mínima de 150g carboidrato últimos 3 dias, jejum 8 horas, manter atividades normais. 
o Hemoglobina glicada (HbA1c): pelo método DCCT (triagem de controle de diabetes e complicações). Indica 
média das glicemias 2/3 meses, mas estudos sugerem que 50% da HbA1c é formada no mês precedente, 
25% no anterior e 25% no anterior. Mesmo assim, é padrão ouro para controle glicêmico, que deve ser 
realizado 2x/ano em pacientes estáveis e 3-4x/ano em pacientes sem controle glicêmico alcançado. 
§ Falta diminuição: hemácias com sobrevida encurtada (anemia hemolítica, hemorragias) ou fatores que 
impedem glicação da Hb (altas doses vit. C ou E), transfusão, gravidez ou parto recentes. 
§ Falsa elevação: hemácias com sobrevida aumentada (anemia por deficiência de ferro ou B12), 
hipertrigliceridemia, álcool. 
o Frutosamina: dosagem de uma proteína glicada constituída de albumina, que reflete a glicemia dos últimos 
7-14 dias (meia vida da albumina). Ideal para pacientes com hemoglobinopatias (HbA1c alterada). 
o Glicosúria: pesquisa de glicose na urina tem baixa sensibilidade, pois só ocorre em glicemia > 180 e sofre 
interferência de múltiplos fatores (insuficiência renal crônica, gravidez). 
o Pesquisa de corpos cetônicos: cetonemia e cetonúria é característico de CAD (grave). Lembrando que 
corpos cetônicos na urina em jejum e em pacientes que usam captopril são normais. 
o Dosagem do peptídeo C: mede a capacidade secretória do pâncreas após injeção de glucagon, pois o 
peptídeo C é secretado em concentrações equimolares com a insulina (ambos derivados da clivagem da 
proinsulina). Diferencia DM1 (não consegue produzir insulina) da DM2 (reserva de insulina detectada). 
o Dosagem de autoanticorpos contra a cél. β: o autoanticorpo mais útil é o anti-GAD, pois é o único que 
permanece após anos do diagnóstico. 
Achados laboratoriais Categoria 
GJ de 70 a 99 GJ normal 
GL de 100 a 125 GJ alterada (pré-diabetes) 
GL ≥ 126 em duas ocasiões DM 
Glicemia ao acaso > 200 + GJ ≥ 126 em sintomático DM 
Glicemia 2h TOTG entre 140 e 200 Tolerância diminuída à glicose (pré-diabetes) 
Glicemia 2h TOTG ≥ 200 DM 
HbA1c entre 5,7 e 6,4% HbA1c alterada(pré-diabetes) 
HbA1c ≥ 6,5% DM 
TRATAMENTO DO DIABETES 
• Agonistas do receptor de GLP-1: aumentam a secreção de insulina e diminuem a secreção de glucagon. 
• Insulinas: aumentam a utilização periférica de glicose e diminuem a produção hepática de glicose. 
o DM1: exige sempre a administração de insulina, a qual deve ser prescrita em esquema intensivo, de 
3-4 doses/dia, divididas em insulina basal e insulina prandial, cujas doses são ajustadas de acordo 
com as glicemias capilares, realizadas ao menos 3x/dia. 
§ Automonitorização 
§ Controle alimentar: facilita cálculo da dose de insulina 
• Se a glicemia de jejum estiver muito alta (acima de 270 mg/dL) e ou na presença de infecção, provavelmente o 
paciente necessitará de um tratamento com insulina. Isso poderá ser necessário por curto período de tempo, 
até atingir níveis de glicemia que possam ser controlados com hipoglicemiantes orais, ou com o tratamento 
definitivo. 
 
METFORMINA 
• É uma biguanida que não tem efeito direto sobre as células β e leva à redução da glicemia por 2 mecanismos: 
melhora da sensibilidade periférica à insulina e inibição da gliconeogênese hepática por ativação da AMP-
quinase (principal). 
• É o medicamento mais usado, porque reduz mais consideravelmente o risco de complicações microvasculares 
e os desfechos combinados do diabetes. Além disso, não leva à hipoglicemia (diferente das sulfonilureias, que 
aumentam a secreção de insulina 
CONTROLE E PREVENÇÃO 
• DM1: prevenção primária inclui estímulo ao aleitamento materno e evitar introdução do leite de vaca nos 3 
primeiros meses. Isso é explicado porque os neoautoantígenos gerados pelo estresse da cél. β propõe fatores 
como infecções, excesso de peso, deficiências nutricionais, exposição precoce ao glúten. 
• DM2: prevenção primária inclui evitar condições metabólicas que predispõem à doença, como obesidade, HAS, 
dislipidemias. Tratar síndrome metabólica, SOP. Consumir alimentos com baixo índice glicêmico e fibras. 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO DIABETES 
• São causadas pela hiperglicemia crônica, que leva à disfunção e insuficiência de olhos, rins, coração e vasos. 
• Efeitos crônicos: Proteinúria, neuropatia diabética (câimbras, parestesia ou dor MMII, mononeuropatia de 
nervo craniano), retinopatia, catarata, aterosclerose e infecções de repetição. 
• Cetoacidose: emergência endocrinológica causada pela deficiência absoluta ou relativa de insulina. Pouco 
frequente na DM2 por reserva pancreática de insulina. Causas: infecção, má aderência ao tratamento, abuso 
alimentar. Falta de insulina pra levar glicose pra célula > via alternativa utilizando estoques de gordura > 
acúmulo de corpos cetônicos, que acidificam sangue > pH baixo compromete reações químicas que dependem 
de faixa estrita de pH. 
• Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica: estado de hiperglicemia grave (600-800) acompanhada 
de desidratação e alteração do estado mental. Ocorre apenas no DM2. 
• Doença macrovascular: são doenças isquêmicas cardiovasculares decorrentes da aterosclerose, causada pelo 
aumento de lipídeos sanguíneos, retenção de sódio e HAS. 
• Doença microvascular e neuropática: decorre do excesso de glicose, que lesiona pequenos vasos, que podem 
nutrir os nervos (nervi vasorum), rins (glomérulos), olhos (retinopatia diabética), pele (acantose nigrans), pés 
(pé diabético). 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. 
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas do Diabete mellitus tipo 1. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. 68 p. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o 
cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 160 p. (Cadernos de 
Atenção Básica, n. 36). 
BANDEIRA, F. et al. Endocrinologia e diabetes. 3 ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora, 2015. 1096p. 
WILE, D.; WILDING, J. Metabolismo da glicose e a fisiopatologia do diabetes melito. In: Bioquímica clínica. p. 446-
520. 
WAJCHENBERG, B.; LERARIO, A.; BETTI, R. Tratado de Endocrinologia Clínica. 2 ed. São Paulo: AC Farmacêutica, 
2014. p. 726-953.