MIOMATOSE UTERINA (09-05-2022)

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Leiomioma Uterino 
- Proliferação monoclonal de células do tecido muscular 
uterino 
- Fibras musculares lisas maduras, arranjadas em feixes 
em várias direções, entremeadas por tecido conectivo. 
- A semelhança entre os tecidos não neoplásico e 
neoplásico é grande, (difícil distinguí-los, especialmente 
em aumento maior). 
A celularidade (quantidade de núcleos por unidade de 
área) é um pouco maior e o arranjo em feixes mais 
nítido (os feixes se cruzam às vezes em ângulo reto) 
que no miométrio normal. 
- A boa delimitação do tumor e a ausência de invasão 
dos tecidos vizinhos sugerem benignidade. Também não 
há atipias, mitoses ou necrose, outras características 
encontradas em tumores malignos. 
 
Leiomioma Uterino 
- Tumor benigno genital mais frequente 
- Cerca de 50% das mulheres (achado de exame) 
- Pico de incidência: 35 aos 50 anos 
- ⅔ das indicações de histerectomia nesta faixa etária 
 
Classificação 
 Corporais 
- Subserosos: fora da cavidade uterina 
- Intramurais: q 
- Submucosos: dentro da cavidade uterina 
 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
- Pico de incidência 35-50 anos 
- Raça Negra: 2 a 9x mais frequente 
- Mais jovens 
- Maiores 
- Mais numerosos 
- Mais sintomáticos 
- Antecedente familiar: RR 2,2 
- Obesidade: aumento de risco de 20% a cada 10 kg de 
ganho ponderal 
- Regressão após a menopausa 
- Natural 
- Cirúrgica 
- Pós-quimioterapia 
 
Fatores Protetores: 
 Paridade - redução do risco a cada gestação 
- ⅕ de chance após 5 gestações 
 Uso de anticoncepcional oral 
- Reduz 17% do risco a cada 5 anos de uso 
 Tabagismo 
- Hipoestrogenismo 
- Reduz em 18% o risco quando usados 10 cigarros 
ao dia 
 
Fisiopatologia 
- Mutação somática no miométrio 
- Perda do controle do crescimento celular 
- Nódulos diferentes têm origem monoclonal 
independente e comportamentos distintos 
- Tumores hormônio-dependentes 
- Estrógeno e progesterona promovem 
crescimento durante a menacme 
 
Quadro Clínico 
- 50% das pacientes são assintomáticas - achado de 
exame 
- Queixas: 
- Sangramento uterino anormal 
- Dismenorréia secundária 
- Sintomas compressivos (aumento uterino) 
- Sintomas urinários 
- Sintomas Gastrointestinais 
- Dor pélvica acíclica 
Isabelle Maia 
(UTERINA) 
- Dispareunia 
- Infertilidade 
- Abortamento 
 
Submucosos - metrorragia 
- Isquemia na superfície do nódulo 
- Atrito com a parede endometrial 
 
Subserosos - sintomas compressivos 
- Pouco sintomáticos 
- Quando muito volumosos, podem comprimir estruturas 
adjacentes 
- lombossacralgia, aumento da frequência urinária, 
retenção urinária, noctúria, compressão ureteral 
- Dor pélvica 
 
Intramurais - aumento do sangramento menstrual 
- Menorragia 
- Hipermenorragia 
(aumento da cavidade uterina, menor contratilidade das 
fibras miometriais, estase venosa endometrial, aumento 
das prostaciclinas com vasodilatação e dificuldade na 
formação de trombos) 
 
Miomas pediculados podem torcer e gerar dor pélvica 
aguda 
- Consequências do sangramento 
- Anemia 
- Fadiga 
- Astenia 
- Taquicardia 
- Edema de membros inferiores 
- Infertilidade (5%) 
- Especialmente submucosos 
- Distorção da cavidade 
- Condição inflamatória hostil do endométrio 
- Bloqueio anatômico à fecundação 
 
Gestação 
- Abortamento 
- Trabalho de Parto Prematuro 
- Apresentações anômalas 
 
Diagnóstico 
- Queixa 
- Exame clínico - útero aumentado 
- Ultrassonografia 
- Ressonância magnética de pelve 
- Histeroscopia 
 
Ultrassonografia 
- Nódulos hipoecogênicos, podem ter calcificações e 
tênue reforço acústico (em caso de degeneração cística) 
- Contornos bem ou mal definidos, a depender da 
pseudocápsula (edema e compressão do miométrio 
adjacente) 
- Doppler: vascularização predominantemente periférica 
(≠ adenomioma) 
- Permite diagnóstico da localização 
 
Exame mais utilizado para diagnóstico e seguimento 
- Tratamento expectante 
- Tratamento clínico 
- Tratamento radical 
- Endovaginal tem melhor definição para avaliação de 
submucosos e intramurais 
- Transabdominal é melhor para miomas volumosos 
 
Histeroscopia 
- Introdução de ótica fina pelo canal cervical 
- Visão direta da cavidade uterina 
- Primeira fase do ciclo menstrual 
- Diagnóstico (limitações) 
- Tratamento (limitações) 
 
Ressonância Magnética 
- Ideal para complementar a avaliação por outros 
métodos quando se objetiva um tratamento cirúrgico 
conservador 
- Planejamento de miomectomia 
- Melhor resolução de imagem para caracterizar cada 
mioma 
- Limitação: custo 
 
- Útil para diferenciação de afecções pélvicas 
(adenomiose, endometriose, sarcomas) 
- Avaliação pré-tratamento de embolização de artérias 
uterinas 
- Topografar, dimensionar e caracterizar 
histologicamente os miomas (acurácia histológica de 
69%) 
- Mais sensível e específico que o US no mapeamento 
dos miomas 
- Grande importância em úteros com miomas 
volumosos, múltiplos ou que geram grande sombra 
acústica posterior dificultando a avaliação do restante. 
 
Tratamento 
- Clínico 
- Cirúrgico conservador 
- Cirúrgico radical 
- Embolização das artérias uterinas 
 
 
 
A escolha do tratamento deve levar em conta: 
- Sintomas 
- Idade 
- Número, tamanho e localização dos miomas 
- Desejo reprodutivo e de preservar o útero 
- Tratamentos prévios 
- Comorbidades 
 
Tratamento Clínico 
- Pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas: 
Seguimento clínico e ultrassonográfico 
- Surgimento de queixas 
- Crescimento uterino 
 
Pacientes sintomáticas - tratamento medicamentoso 
- Não - hormonais 
- AINH's - diminuem o sangramento uterino por 
redução na produção de prostaciclinas 
- Melhora de 30% 
- Antifibrinolíticos - diminuem sangramento por 
reduzir fibrinólise no endométrio 
- Hormonais 
- Anticoncepcionais - reduzem sangramento em 
grande parte dos casos 
- Combinados 
- Progesterona isolada 
- Dispositivo intra-uterino liberador de levonorgestrel - 
age no endométrio 
- Análogos agonistas do GnRH 
- Amenorréia 
- Redução temporária do volume dos miomas em 
até 50% 
- Resultado máximo em 8 a 12 semanas - bom 
para pré-operatório de grandes miomas 
 
Tratamento Cirúrgico 
- Tratamento Cirúrgico Definitivo - Histerectomia 
- Habitualmente acompanhada de salpingectomia 
oportuna 
- Total ou subtotal 
- Vaginal ou abdominal 
- Aberta ou videolaparoscópica 
 
Tratamento Cirúrgico Conservador - Miomectomia 
- Manutenção do útero 
- Múltipla - mais longa que a histerectomia, com maior 
perda sanguínea, maior chance de aderências e 
complicações 
- Via: 
- Laparotomia 
- Laparoscopia 
- Histeroscopia 
- Vaginal 
- Recorrência 25% em 10 anos - Histerectomia em 8% 
das pacientes 
- Gestação pós-miomectomia: 50% - outras causas de 
infertilidade associadas 
 
Complicações 
Complicações Gerais 
- anestésicas 
- infecciosas 
- embólicas 
 
- Aderências 
- Laparoscopia: menor tempo de internação e 
recuperação, menor perda sanguínea, menos infecção 
- Traumas: ureter, bexiga, alças intestinais (1 a 2%) 
- Miomectomia: evitar hemostasia com cautério - 
aderências 
- Laparoscopia- disseminação de células neoplásicas 
(morcelamento), surgimento de miomas parasitas 
Histeroscopia - Cirurgia em 2 tempos (sobrecarga hídrica, 
sangramento) 
- Monopolar - necessários meios específicos (sorbitol, 
manitol, glicina) que são hipotônicos e podem cursar com 
absorção 
- Hiponatremia, hipoosmolaridade, insuficiência cardíaca 
congestiva, edema agudo de pulmão, edema cerebral, 
arritmias cardíacas 
- Histeroscopia - perfuração uterina e lesão de alças ou 
bexiga - Se diagnosticada perfuração, considerar 
laparoscopia para diagnóstico e reparo de possíveis 
lesões 
Fazer controle do balanço hídrico no intra-operatório - 
se déficit 1,5 L no uso de meio hipoosmótico ou 2,5 L 
com soro fisiológico, suspender procedimento 
 
Embolização das artérias uterinas 
- Técnica radiointervencionista endovascular 
- Oclusão na irrigação sanguínea do mioma 
- Injeção de micropartículas 
- Microesferas 
- Álcool polivinílico 
- Esponjas 
- Necrose e redução volumétrica dos miomas 
- Alívio dossintomas em 75 a 90% a curto prazo 
 
Indicações: 
- Falha nos outros tratamentos 
- Recidivas 
- Condições clínicas que impeçam cirurgia 
- Primeira escolha 
 
Contra-indicações: 
- Infecção geniturinária ativa 
- Neoplasia maligna ginecológica 
- Imunossupressão 
- Arteriopatia grave 
- Alergia a contraste iodado 
- Doenças autoimunes ativas 
- Nódulos pediculados (tipo 0 e 7) 
- Coagulopatias ou uso de anticoagulantes 
- Gravidez 
 
Controverso para pacientes que desejam gestar 
- 40% de taxa de gestação após o procedimento 
- Aumento dos índices de abortamento 
- Risco de falência ovariana prematura 
- Risco de histerectomia por complicações 
 
- Pacientes que desejam gestar - miomectomia ainda é 
padrão-ouro