Tuberculose: Causas, Sintomas e Tratamento

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Tuberculose 
É a doença infecciosa que mais mata no mundo, sendo 
causada por micobactérias do complexo Mycobacte-
rium tuberculosis, também chamado de bacilo de 
Koch. Trata-se de pequenos bacilos, não esporulados, 
aeróbicos e que apresentam uma parede celular rica em 
lipídeos. É um bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR) 
cuja replicação e crescimento lentos, com um tempo 
de duplicação de 18 horas. Sua replicação ocorre prin-
cipalmente em regiões com grande quantidade de 
O2, como o ápice pulmonar. 
Sua transmissão ocorre pela via aérea por meio da 
inalação de aerossóis (gotículas de Pfluger – 1 a 2 
bacilos por gotícula) contendo o bacilo proveniente 
das secreções da via respiratória de indivíduos 
bacilíferos (paciente com tuberculose pulmonar ou la-
ríngea com baciloscopia positiva no escarro). Estima-se 
que cada paciente bacilífero infecte cerca de 10 a 15 
pessoas por ano. Importante ressaltar que os bacilos 
que ficam contidos nas superfícies dificilmente se dis-
persam, não possuindo papel na transmissão. 
As partículas inspiradas atravessam as barreiras mecâ-
nicas das vias aéreas superiores e se instalam nos al-
véolos. A partir daí, gera-se um processo inflamatório 
local inespecífico com a participação de polimorfonucle-
ares e macrófagos não ativados. Dessa forma, gera-se 
uma resposta granulomatosa, que, se bem formados, 
fazem a contensão da doença. Portanto, indivíduos 
com alguma condição que interfira na resposta imune 
se torna um indivíduo com predisposição a infecção, 
como é o caso dos pacientes com HIV, imunossuprimi-
dos, entre outros. 
Se a infecção for contida nos pulmões, uma lesão cica-
tricial poderá ser vista em exames de imagem, como um 
nódulo densamente calcificado, denominado nódulo 
de Gohn. Também é possível que o bacilo escape do pa-
rênquima pulmonar antes da resposta celular especí-
fica, podendo se alojar nos gânglios hilares, onde 
ocorre a calcificação do gânglio hilar, formando o com-
plexo de Ranke, e se disseminar sistemicamente até 
atingir outros órgãos. É válido ressaltar, porém, que 
essa calcificação pode se reativar, gerando a do-
ença, o que ocorre em processos de queda de imuni-
dade celular (ou uso de medicamentos que interfiram 
nesse processo). 
O período de incubação da bactéria, desde a inalação 
da bactéria até a formação do granuloma, é de 6 a 14 
semanas. Nesse momento, já é possível apresentar po-
sitividade nas provas de hipersensibilidade tar-
dia, como na reação intradérmica à tuberculina (PPD). 
Manifestações Clínicas: Pulmonar 
Na tuberculose pulmonar, é possível dividir suas apre-
sentações em três formas: primária, pós-primária (ou 
secundária) e miliar. Os sintomas clássicos (tosse, febre 
vespertina, sudorese noturna e emagrecimento) podem 
ocorrer em qualquer uma das formas. É válido ressaltar 
que, durante a fase do complexo primário, a maioria 
dos indivíduos é assintomático. Porém, principal-
mente as crianças, pode ocorrer tosse e febre, sendo 
que em alguns casos os linfonodos hilares podem au-
mentar a ponto de provocar atelectasia. Outros possí-
veis sintomas são: eritema nodoso e ceratoconjunti-
vite flictenular. Ainda, considera-se como sintomá-
tico respiratório é aquele que possui tosse por mais 
de 3 semanas. 
A tuberculose primária é aquela que ocorre após o 
primeiro contato com o bacilo, sendo mais comum 
em crianças. Nela, o complexo de Gohn pode evoluir 
para a cura espontânea, doença circunscrita ou 
doença disseminada. 
A cura ocorre na maioria dos casos, cujo complexo 
fica calcificado e sem capacidade de reativação. 
Já na doença circunscrita, a manifestação ocorre por 
tuberculose pulmonar primária ou pleurite tuberculosa. 
A tuberculose pulmonar ocorre principalmente na 
porção superior do lobo inferior ou na porção inferior 
do lobo médio à direita, onde seu quadro clínico se 
manifesta como uma pneumonia clássica, onde há 
tosse produtiva e febre, sendo que, em raros casos, 
pode evoluir para uma insuficiência respiratória aguda. 
Já a pleurite tuberculosa ocorre quando o processo 
se desenvolve em uma região justapleural, com infla-
mação secundária da pleura e derrame pleural, o qual 
se resolve espontaneamente na maioria dos casos. Aqui, 
o quadro clínico vai ser de dor pleurítica aguda, 
tosse e febre alta. 
Por fim, a doença disseminada é representada pela 
tuberculose miliar primária. Sua ocorrência é mais 
comum em pessoas com imunodeficiência, os quais não 
conseguem conter os focos à distância na disseminação 
sistêmica, e o acometimento nervoso é comum (neurotu-
berculose e meningite tuberculosa). O quadro clínico 
vai se dar pela insuficiência do órgão afetado, fe-
bre, insuficiência respiratória aguda e até a morte. 
 A tuberculose secundária, ou de reativação, ocorre 
quando há a reativação dos complexos primários. A 
reativação costuma ocorrer em situações de imuno-
depressão, sendo mais comum em adolescentes e adul-
tos. Com a resposta inflamatória, há formação de focos 
de necrose caseosa, de modo que, se ocorrer a comu-
nicação com o brônquio, o material será drenado pelas 
vias aéreas, formando uma cavidade. Como consequên-
cia, o quadro clínico vai se apresentar por tosse pro-
dutiva, com expectoração mucoide ou purulenta, com 
ou sem sangue (lesões das paredes dos vasos sanguí-
neos), febre vespertina (sem calafrios e não costuma 
passar de 38,5º), sudorese, hemoptise, perda ponde-
ral e anorexia. Ao exame físico, na ausculta pulmonar, 
há redução dos murmúrios vesiculares, principal-
mente nos ápices, podendo ocorrer sopro anfórico 
(como se fosse o sopro dentro de uma garrafa). A aus-
culta pulmonar normal não exclui tuberculose pul-
monar. O paciente também pode apresentar fácies de 
doença crônica e bastante consumido. Já na radi-
ografia, é possível detectar cavitações, as quais de-
terminam grande chance de transmissão devido à 
presença de muitos bacilos em tais locais. 
Já na tuberculose miliar é quando ocorre achado ra-
diológico pulmonar típico. Sua ocorrência pode-se 
dar tanto na forma primária quanto na secundá-
ria, sendo uma forma grave. 
Como diagnósticos diferenciais da forma pulmonar, 
cita-se as neoplasias, infecções fúngicas, abcesso 
pulmonar e pneumonia necrotizante. Porém, o lin-
foma é um diagnóstico muito importante que deve ser 
levado em conta, uma vez que suas manifestações clí-
nicas são muito semelhantes a tuberculose. Outro 
diagnóstico diferencial é a micobacteriose não tu-
berculosa, onde ocorre um quadro clínico seme-
lhante à da tuberculose, mas sem melhora com o 
tratamento RIPE. 
Manifestações Clínicas: Extrapulmonar 
A forma extrapulmonar é o acometimento de outros ór-
gãos, podendo ocorrer tanto na infecção primária 
quanto na reativação da tuberculose. Sua principal 
manifestação é a tuberculose pleural, seguida da tu-
berculose ganglionar. 
A neurotuberculose é a forma mais grave da tuber-
culose, mas representa uma pequena proporção dos ca-
sos. Sua ocorrência se dá, principalmente, em caso de 
falta de vacinação com BCG em crianças menores 
que 5 anos. O quadro clínico se dá por meningite ou 
meningoencefalite, ou seja, ocorre irritação menín-
gea e sintomas de hipertensão intracraniana com 
febre, rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski, 
náuseas, vômitos e cefaleia. Normalmente, sua evolu-
ção é mais lenta que a meningite bacteriana e cursa 
com o envolvimento de pares cranianos. O diagnóstico 
pode ser feito pela análise do líquor, onde haverá ple-
ocitose com predomínio de linfócitos, proteína muito 
elevada e glicose baixa. A bacterioscopia por método 
de Gram é negativa, enquanto a pesquisa de BAAR 
pode ser positiva e a cultura só isola o bacilo em 15% 
dos casos. Já o teste de PCR apresenta bons resulta-
dos. Na tomografia, pode ser detectada hidrocefalia, 
edema cerebral, espessamento da meninge basal e 
indícios de pequenos infartos parenquimatosos. 
A tuberculosepleural é a forma mais comum de tu-
berculose extrapulmonar em pessoas não infecta-
das pelo HIV. É mais comum em jovens e cursa com 
dor pleurítica. Em cerca de 70% dos casos, observa-se 
astenia e emagrecimento e em 60% dos casos há 
tosse seca com febre associada. Muitas vezes, o der-
rame pleural é resultado de uma reação de hipersensi-
bilidade da pleura ao bacilo. O derrame pleural é ex-
sudativo, geralmente unilateral, tamanho pequeno a 
moderado, com coloração amarelo-citrino, sendo 
incomum a apresentação hemática, e com presença pre-
dominante de linfócitos. O diagnóstico pode ser feito 
através da dosagem de adenosina deaminase (ADA), 
que, se maior que 40 UI/L, sugere fortemente tubercu-
lose. Se negativo, a biópsia pode ser realizada, onde a 
presença de granuloma define o diagnóstico. 
A tuberculose ganglionar é a segunda forma mais 
comum, sendo a forma mais comum em pacientes 
HIV positivo. Ao exame físico, apresenta aumento 
indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervi-
cais anteriores e posteriores. Os linfonodos podem ser 
volumosos, endurecidos ou amolecidos, aderentes 
entre si e aos planos profundos, podendo evoluir 
para flutuação e/ou fistulização espontânea com 
Tuberculose Primária 
Cura: 
• Maioria dos casos. 
• Sem capacidade de reativação. 
Doença circunscrita: 
• Tuberculose pulmonar. 
• Pleurite tuberculosa. 
Doença disseminada: 
• Tuberculose miliar primária. 
presença de inflamação da pele subjacente. O diagnós-
tico é feito com punção aspirativa por agulha fina 
com pesquisa do DNA do M. tuberculosis por meio de 
PCR, apresentando sensibilidade de 60 a 70%. 
A tuberculose pericárdica é uma causa frequente de 
quadros de síndrome consumptiva (perda de peso > 
10% em um período de 6 a 12 meses) associada a in-
suficiência cardíaca. Pode ocorrer também hepato-
megalia, edema de membros inferiores e ascite. Em 
quase 50% dos casos, está associada a tuberculose 
pleural, mas não com a pulmonar. O quadro clínico se 
apresenta com dor torácica, mas muitas vezes não 
apresenta dor pericárdica clássica. O derrame peri-
cárdico é muito recidivante, de modo que, muitas ve-
zes, o tratamento consiste na retirada de uma parte do 
pericárdio para prevenir a recidiva. O diagnóstico é 
difícil, onde a análise do derrame apresenta apenas lin-
focitose, a ADA pode estar aumentada e só fortalece a 
suspeita, enquanto a cultura demora 60 dias para ficar 
pronta. Dessa forma, o melhor método diagnóstico é a 
biópsia do pericárdio, com achado de granuloma 
e/ou presença de BAAR na fixação ao microscópio. 
A tuberculose do trato urinário pode gerar o acome-
timento dos órgãos desse sistema que pode acarretar 
em perda da função. Seu diagnóstico deve ser pen-
sado quando há infecções de urina de repetição, 
com leucocitúria e uroculturas negativas sucessi-
vas. O diagnóstico é feito pela cultura de urina, ge-
ralmente feita com várias amostras sucessivas do ma-
terial. Em alguns casos, pode-se solicitar também a bi-
ópsia de lesões vistas em tomografia ou cistoscopia. 
A tuberculose osteoarticular é uma forma mais co-
mum em crianças. Seu principal temor é a ocorrência do 
mal de Pott, que é uma tuberculose de coluna, cuja 
ocorrência se dá em 50% dos casos de tuberculose 
óssea. Nela, há destruição de vértebras (geralmente 
lombares), podendo formar abcessos paravertebrais 
e paraplegia. Além disso, pode evoluir para febre e al-
terações associadas à localização da lesão. 
Por fim, é válido ressaltar que a tuberculose pode 
atingir qualquer região do corpo, com exceção de 
unhas e cabelos. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da tuberculose é feito com base na ba-
ciloscopia, com pelo menos 2 amostras de escarro 
e na cultura desse escarro. 
A baciloscopia deve ser feita com duas amostras: 
uma no primeiro momento e, independente do resul-
tado, uma segunda coleta no dia seguinte (preferen-
cialmente ao despertar). Pode-se solicitar amostras 
adicionais em casos suspeitos que apresentem 2 amos-
tras negativas. A amostra deve ser corada pelo método 
de Ziehl-Neelsen, onde apresenta uma sensibilidade 
de 80% na primeira amostra e mais 12% na adição de 
uma segunda amostra. Dessa forma, é o melhor exame 
custo-benefício para o diagnóstico. 
São indicações de baciloscopia: 
• Sintomático respiratório. 
• Suspeita clínica e/ou radiológica. 
• Acompanhamento e controle da cura. 
O resultado é fornecido baseado na quantidade de 
bacilos encontrados por campo observado: 
• Negativo: nenhum bacilo em 100 campos. 
• Positivo +: 10 a 99 BAAR em 100 campos. 
• Positivo ++: 1 a 10 BAAR por campo em 50 
campos. 
• Positivo +++: em média mais de 10 BAAR por 
campo em 20 campos. 
Já o teste molecular rápido, chamado de GeneXpert 
®, foi implantado pelo Ministério da Saúde como teste 
rápido. Ele se utiliza do escarro do paciente para 
identificação da micobactéria, que é feito por amplia-
ção de ácidos nucleicos. Sua sensibilidade é de 90%, 
sendo que, através da técnica de PCR, pode-se detectar 
se o bacilo é resistente a rifampicina com a mesma 
sensibilidade. 
A cultura para micobactéria é outro método diag-
nóstico. No Brasil, o método mais utilizado é o de 
Löwenstein-Jensen. 
São indicações de cultura: 
• Casos suspeitos de TB pulmonar, com exame di-
reto persistentemente negativo. 
• Diagnóstico de formas extrapulmonares. 
• Casos de suspeita de resistência micobacteri-
ana às drogas, seguida do Teste de Sensibili-
dade. 
• Tecido e cavidades em que a baciloscopia é rara 
ou ausente (urina, líquidos cavitários e secre-
ções não pulmonares). 
A radiografia de tórax pode ser realizada para afas-
tar a presença de outras doenças, diferenciar formas 
atípicas da doença, entre outras indicações. Na forma 
primária, pode demonstrar consolidações parenqui-
matosas com opacidade homogênea ou com bron-
cograma aéreo, simulando uma pneumonia bacteri-
ana. Também pode demonstrar aumento dos linfono-
dos, principalmente hilares. Já na forma secundária, 
pode ocorrer opacidades heterogêneas e cavita-
ções, as quais são mais comuns em segmentos supe-
riores. 
A tomografia de tórax é destinada para os casos onde 
a radiografia não contribuiu para o diagnóstico da do-
ença. Na tuberculose miliar, pode demonstrar micro-
nódulos, habitualmente menores que 6 mm, distribuídos 
difusa e aleatoriamente. Indica tuberculose ativa: 
cavidade de paredes espessas, nódulos, consolidações, 
espessamento de paredes brônquicas, aspecto de “ár-
vore em brotamento”, massas e bronquiectasias. 
A prova tuberculínica (PPD) é um método auxiliar, 
sendo que, isoladamente, não faz diagnóstico. Consiste 
de um teste de hiperreatividade tardia à inoculação in-
tradérmica de antígeno de M. tuberculosis. Sua leitura 
é feita de 72 a 96 horas após a aplicação por meio da 
medição do maior diâmetro da área de endurecimento 
palpável. Seu valor de corte é 5 mm, caracterizando 
como não reator valores menores e reator em caso de 
valores iguais ou maiores. Vale ressaltar que condições 
imunossupressoras podem interferir no resultado. Em 
crianças, o PPD pode ser utilizado para compor um es-
core para previsão diagnóstica. Já em pacientes com 
tuberculoide e infectados por HIV devem fazer o PPD 
para direcionar o tratamento, de modo que se igual ou 
maior que 5 mm fazem o tratamento para tuberculose 
latente (após afastamento de forma ativa), enquanto se 
menor que 5 não trata e não repete exame, com exceção 
do 0, onde deve-se repetir anualmente. 
O IGRA é um ensaio de detecção de gamainterferona, 
utilizado como substituto do PPD na avaliação da fase 
latente. Ele analisa os níveis de interferona produzidas 
por linfócitos T estimulados pelos antígenos da micobac-
téria. Sua interpretação é qualitativa: positivo ou nega-
tivo. 
O histopatológico é 
Por fim, cita-se outros métodos diagnósticos: 
Busca Ativa de Casos 
A busca ativa de casos é feita nas populações commaior probabilidade de apresentar a doença, como 
os sintomáticos respiratórios (> 3 semanas de 
sintomas), contactantes de casos de tuberculose, 
suspeitos radiológicos e pessoas com doença ou 
condição social que predisponha à doença (mora-
dores de rua, imunossuprimidos, etc.). Uma população 
em especial são os infectados por HIV, os quais se 
deve suspeitar de tuberculose na presença de qual-
quer sintoma respiratório e quadros de febre com 
origem indeterminada, principalmente nas fases 
avançadas da doença (TCD4 < 200 ou linfócitos < 1.000). 
Classificação 
É classificada como tuberculose pulmonar os casos 
que apresentaram: 
• 2 baciloscopias diretas positivas. 
• 1 baciloscopia direta positiva e cultura positiva. 
• 1 baciloscopia direta positiva e imagem radio-
lógica sugestiva de tuberculose. 
Outra classificação pode ser feita de acordo com a 
forma manifestação da tuberculose, sendo miliar ou 
extrapulmonar. Esta, por sua vez, é subclassificada 
de acordo com o local atingido. 
Tratamento 
Apesar de ser uma doença grave, a tuberculose é curá-
vel em praticamente 100% dos casos. O regime bá-
sico de tratamento consiste em uma fase de ataque 
por 2 meses com quatro drogas (rifampicina, isonia-
zida, pirazinamida e etambutol) e, posteriormente, uma 
fase de manutenção por 4 meses com 2 drogas (ri-
fampicina e isoniazida). Esse tratamento é feito de 
forma supervisionada com 3 observações semanais 
da tomada dos medicamentos nos primeiros 2 meses e 1 
observação semanal até o seu final. Em geral, o tra-
tamento é feito de forma domiciliar/ambulatorial, 
com algumas exceções. São indicações de internação 
para o tratamento: 
• Meningoencefalite. 
• Indicações cirúrgicas em decorrência da TB. 
• Complicações graves da TB. 
• Intolerância medicamentosa incontrolável. 
• Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves. 
• Estado geral que não permita tratamento em 
ambulatório. 
• Em casos sociais, como ausência de moradia 
fixa ou grupos com maior possibilidade de 
abandono, especialmente em caso de refrata-
mento ou falência. 
Portanto, o esquema básico de tratamento em adoles-
centes e adultos consiste na rifampicina (R), isonia-
zida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E). Ele é indi-
cado em todos os casos de tuberculose pulmonar e 
extrapulmonar, com exceção da ocorrência de menin-
gencefalite e osteoarticular. Já em caso de crianças me-
nores que 10 anos, o tratamento não utiliza o etam-
butol. Além disso, a dosagem dos medicamentos de-
pende do peso da pessoa. 
Recomenda-se a solicitação de cultura, identifica-
ção e teste de sensibilidade para todos os casos 
com baciloscopia positiva ao final do segundo mês 
de tratamento. De acordo com o resultado, muda-se o 
esquema terapêutico. 
Por outro lado, o esquema da meningoencefalite tu-
berculosa é semelhante à da forma pulmonar, porém, 
feita por mais tempo. Dessa forma, utiliza-se 2 meses 
com esquema RHZE e 10 meses com esquema RH. 
Também deve ser acrescentado ao esquema terapêutico 
um corticoide, podendo ser prednisona oral 1 a 2 
mg/kg/d por 4 semanas ou dexametasona intrave-
nosa com 0,3 a 0,4 mg/kg/d por 4 a 8 semanas em 
casos graves. Já o esquema para tuberculose oste-
oarticular é semelhante ao da meningoencefalite 
tuberculosa, mas deve ser feita em 6 meses. Nos casos 
de menores de 10 anos, só se exclui o etambutol. 
Situações Especiais 
É válido salientar algumas situações especiais. Em 
caso de gravidez, deve-se realizar o tratamento com 
o esquema básico e acrescentar piridoxina (50 
mg/dia) em virtude do aumento no risco de neuropa-
tia periférica. No pós-parto, se a paciente for bacilí-
fera, não deverá entrar em contato com o recém-
nascido até que a baciloscopia se torne negativa. Po-
rém, não há contraindicação ao uso de leite ma-
terno. Além disso, se no nascimento a mãe estiver em 
tratamento por menos de 3 meses, o RN deve receber 
isoniazida como profilaxia por 3 meses. Após, realiza-
se o PPD e se for positivo, prolonga-se por mais 3 
meses o tratamento, não deve receber vacina com 
BCG e deve-se investigar doença ativa. Do contrário, 
se negativo recebe alta do medicamento e vacina de 
BCG. 
Em caso de pacientes com imunodeficiência (HIV, 
uso de corticoide, etc.), o tratamento deve ser feito com 
o esquema básico, mas pode-se optar por um prolon-
gamento do tratamento por até 9 meses. 
No caso de pacientes com HIV, deve-se tomar cuidado 
com pacientes que fazem uso de inibidores da pro-
tease e/ou nevirapina e aqueles em uso de dolute-
gravir, as quais fazem interação medicamentosa 
com a rifampicina, com risco de toxicidade e dimi-
nuição da eficácia do tratamento do antirretrovi-
ral. Nesses casos, é possível fazer a troca da rifampi-
cina para a rifabutina. Além disso, esses pacientes de-
vem receber piridoxina 50 mg/dia. 
Caso o HIV seja descoberto após o diagnóstico da 
tuberculose, o tratamento para o HIV não deve ser 
imediato, devendo-se esperar cerca de 4 semanas 
para o iniciar, pois reduz o risco da síndrome de re-
constituição imune. 
 
 
 
 
Resumo dos Esquemas: 
Básico: RHZE por 2 meses, RH por 4 meses. 
Meningoencefalite: RHZE por 2 meses, RH por 
10 meses + corticoide. 
Osteoarticular: RHZE por 2 meses, RH por 6 me-
ses.