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1 SOFRIMENTO FETAL É uma parte muito importante da obstetrícia, é pra isso que o obstetra existe. A função do profissional que assiste ao parto é estar ali no momento em que é necessário atuar e o sofrimento fetal talvez seja a principal causa de necessidade de intervenção. Podemos dividir em dois momentos distintos de sua ocorrência: sofrimento fetal agudo e sofrimento fetal crônico. O agudo é aquele que acontece agudamente, enquanto o crônico é gradativo durante a gestação, podendo agudizar em algum momento, mas é insidioso, acompanha a gestação. ➢ SOFRIMENTO FETAL AGUDO Conceito: Caracteriza-se por evento agudo de início abrupto culminando em hipoxia, acidose e hipercapnia fetal. Trata-se de alteração própria do trabalho de parto. “Somente o parteiro que permanecer ao lado da parturiente fará o diagnostico” Prof. Jorge de Rezende Só tem como diagnosticar o sofrimento fetal agudo se estiver ali ombro a ombro. Na verdade nós obstetras devemos estar “abaixo” da paciente, porque hoje nos abaixamos para ver essa mulher parindo verticalizadas. Essa ideia de estar ao lado, na mesma altura vem da ideia da paciente estar deitada enquanto estamos sentados, mas agora estamos sentados no chão e a paciente em um plano acima de nos. Só quem tiver ali do lado fará o diagnóstico. Não adianta falar depois que estava tudo bem, se você não acompanhou direitinho e estava vendo direitinho, quando vê sofreu, o nome agudo fala muito sobre isso, porque passa um minuto e pode estar tudo mal, tem que observar direitinho. Fisiopatologia: As trocas placentárias entre mãe e concepto são fundamentais para a homeostase do bem estar fetal. Portanto, qualquer alteração súbita que interfira nessa relação, poderá levar o feto a um estado transitório ou permanente de carência de oxigênio; instala-se, assim, o sofrimento fetal agudo. Transitório ou permanente, porque pode acontecer carência de O2 transitória que é corrigida pela própria natureza ou uma que começou aguda e se tornou permanente. Quando há carência de oxigênio, sendo ela transitória ou permanente está instalado o sofrimento fetal agudo. Esse sofrimento pode ser decorrente de insuficiência da circulação uteroplacentária ou fetoplacentária (muito mais de placenta e feto que de feto pra placenta). 2 1. Insuficiência Uteroplacentária Existe equilíbrio entre a pressão intra amniótica e a pressão materna. Quando falamos de contratilidade uterina falamos de pressão intra amniótica, a pressão intra amniótica é o resultado da pressão miometrial / intramiometrial (Pressão da contração) e da própria pressão dos órgãos internos sobre o útero. O espaço interviloso que é o espaço onde a placenta está mergulhada, o fluxo sanguíneo desse espaço depende da pressão miometrial, porque quanto maior a pressão miometrial, maior é a compressão dos vasos que tem mais dificuldade de passagem de sangue. Então eu dependo da pressão arterial materna, que é a responsável por empurrar esse sangue contra a pressão miometrial e contra pressão intra amniótica. Na insuficiência útero placentária onde eu tenho uma insuficiência entre a circulação do útero e da placenta eu estou olhando para causa pressão arterial materna e causa resistência dos vasos interplacentarios. Seja ele por uma resistência do próprio tono vasimotor desses vasos útero placentários ou pela pressão intramiometrial. Se eu tenho uma pressão intramiometrial muito alta eu posso ter déficit desse fluxo do espaço interviloso. Se eu tenho tônus vasimotor dos vasos aumentado eu posso ter diminuição desse fluxo no espaço interviloso. • Me deem um exemplo de causa de sofrimento fetal agudo por insuficiência útero placentária de causa materna por conta da pressão arterial media materna: Respostas erradas: Dm gestacional, eclampsia, DHEG (doença hipertensiva especifica da gravidez). • Como eu diminuo o fluxo interviloso com relação à pressão arterial da mãe? Para diminuir o fluxo interviloso, só olhando pra pressão arterial, eu preciso ter pressão maior ou menor? Resposta: menor. • Então me dê um exemplo: onde eu posso ter sofrimento fetal agudo por causa da pressão da mãe (hipotensão materna)? Resposta: Choque. Então hemorragia materna pode causar insuficiência uteroplacentária, sofrimento fetal agudo. Pré-eclâmpsia: nela eu posso ter sofrimento pelo aumento do tônus vasomotor. A gente tem na pré eclampsia aumento desse tônus porque quero fechar a periferia para vir mais sangue pra placenta então os vasos são mais endurecidos, então tenho aumento do tônus vasimotor, mas aí vai ser por causa da resistência dos vasos intraplacentários. 3 • Digam uma causa de sofrimento fetal agudo por aumento da pressão intramiometrial: Respostas: DPP (descolamento prematuro da placenta), não é uma causa de aumento da pressão intramiometrial, é uma causa de sofrimento fetal agudo, mas por hipoxia mesmo, que a placenta descolou e aí eu não consigo fazer trocas. E placenta previa pode ser causa de hemorragia materna. A causa de sofrimento fetal por aumento da pressão intramiometrial é contração exagerada, que pode ser aumento da frequência, ou seja, eu tenho taqui sistolica ou aumento da intensidade, tenho hipersistolia, contraio demais ou muitas vezes posso fazer sofrimento fetal agudo. Por isso, a ocitocina que muitos usam indiscriminadamente é um excelente remédio, mas é “do capeta” em determinadas situações. Quando colocamos temos que ficar do lado, não da pra administrar e ir dormir. Se fizer taquissistolia, hipersistolia pode ocasionar sofrimento fetal. Lembrem-se: toda vez que eu tenho uma mulher com contração diminuída, pensa se não é a natureza adequando a dinâmica uterina pra aquilo que aquele bebe é capaz de suportar. Então ta lá, eu tenho uma pressão amniótica (10mmHg), eu tenho uma pressão intramiometrial (10mmHg), e uma pressão arterial média de 85 mmHg. Graças a deus é superior a pressão intramiometrial e superior a pressão intraamniótica, portanto o sangue vem de (A) para o espaço interviloso (B) para que a placenta possa receber esses nutrientes Mas eu crio por exemplo uma pressão intramiometrial de 120mmHg com uma pressão arterial média de 90mmHg. O que acontece com sangue que tenta ir? Não consegue ir, fica parado, então acontece estase circulatória, hipoxemia, hipercapnia e acidose. Aumento da pressão intramiometrial: • Hiperssistolia uterina; • Taquissistolia uterina; • Hipertonia uterina. Qual a diferença de hipersistolia para hipertonia? • HIPERSISTOLIA: Quando contraio, contraio muito forte, passou a contração eu paro de contrair, relaxo • HIPERTONIA: Quando passa a contração esse útero não relaxa por completo, passa a contração e ele continua contraindo. • TAQUISSISTOLIA: é o número de contrações. Cada contração é um mergulho que esse feto faz em apneia. 4 Imagine vocês mergulhando em apneia: contraiu, mergulhou em apneia, passou a contração, voltei e respirei. Contraiu, mergulhou em apneia, passou a contração, voltei e respirei • Se eu ficar contraiu, mergulhou em apneia, passou a contração, voltei e respirei, vocês concordam que vou sofrer? Resposta: sim! fluxo diminui. CURVA A: curva normal, área pintada vermelha é o fluxo placentário. A linha amarela é a pressão arterial media e a linha azul a pressão miometrial. Quando ocorre uma contração eu aumento a pressão miometrial e diminuo o fluxo placentário, relaxei volta o fluxo placentário CURVA B - Hiperssistolia uterina: quando ele contrai, contrai demais, então a pressão intrameiometrial é muito alta e o CURVA C – Taquissistolia: eu tenho várias contrações, aumenta da pressão intramiometrial e não dá tempo de eu recuperar. CURVA D – Hipertonia autentica: aquela paciente que está com útero hipertônico, o qual se mantém contraído. A pressão se mantém elevada e no momento que semantém elevada diminui o fluxo. CURVA E – Hipotensão arterial: Com a pressão arterial diminuída o fluxo fica pequenininho, caracterizando o sofrimento fetal. 2. Insuficiência feto placentária aguda Problema da relação placenta e bebe. • Circular de Cordão: ATENÇÃO! Circular de cordão não é indicação de cesariana. Se a gente vê uma circular no USG o bebe enrola e desenrola várias vezes. • Nó de cordão verdadeiro: a gente consegue por conta da geleia de Wharton. Mesmo apertando esse nó e esticando esse cordão, ele não vai obliterar os vasos, ainda vai ter fluxo sanguíneo nesse cordão. E tem espaço para esticar esse cordão. Não vai enforcar o bebe, porque o bebe não respira. Por isso pode enforcar, mas não vai ter função. Pode acontecer mascara equimótica, que fica mais roxo na cabeça. E o sangue para cabeça não vai parar de subir? Tem que enforcar muito para não subir sangue para a cabeça. Em casos extremos a circular de cordão e o nó podem gerar sofrimento fetal e tem espaço suficiente. NÃO SÃO INDICATIVAS DE CESÁREA. • Prolapso de cordão: rompeu a bolsa, o cordão escorre pela vagina, o bebe desce e pressiona o cordão, pressionando, assim, interrompe o fluxo do cordão. • Procidência de cordão: o cordão se prende a frente da apresentação, não se exterioriza. Ao ocorrer contração empurra o cordão e prende o fluxo. 5 fetal. • Oligodraminia: Pode causar sofrimento fetal de responsabilidade feto placentária porque tem pouco liquido que pode acontecer com o cordão e o próprio bebe, é compressão de cordão. Quando tais alterações têm uma duração maior que 30 segundos pode causar sofrimento CURUOSIDADE: Tem um vídeo na internet do bebe com seu cordão na mão, em que ele tem reflexo de apreensão e aperta o cordão e solta, bradicardizando, dá uma “meia desmaiada”, solta a mão e assim se repete varias vezes o fluxo. O bebe não é suicida, não dá pra morrer assim. ATENÇÃO: Nunca em hipótese alguma seccione a circular de cordão antes do nascimento do bebe. Ou seja, saiu a cabeça do bebe e tem uma circular que está muito justa e não conseguimos desfazer, antigamente falava que era para entramos com a pinça, clampear e cortar, mas não pode!Não pode pois devemos lembrar da distocia de ombro. Se eu tenho distocia e corto esse cordão eu pioro esse quadro, posso matar por interromper esse fluxo pra ele. ➢ MECANISMOS DEFENSIVOS DO FETO O feto não é idiota, quando as coisas começam a sair da normalidade tem mecanismos defensivos. a) Alterações cardiovasculares: • Vasodilata cérebro, coração e supra renais. • Taquicardia fetal e bradicardia fetal: o feto aumenta a FC primeiro. As vezes nós identicamos a bradicardia, mas o feto normalmente faz taquicardia para depois fazer bradicardia. Imagina se você tiver que dar o pique, antes de ficar ofegante a gente taquicardiza. Então quando falta oxigênio o coração acelera o batimento para suprir a falta. Depois que isso gera estresse do coração fetal ele faz reflexo vagal e faz bradicardia. Qual sofrimento fetal é pior: o com taquicardia ou com bradicardia? Com bradicardia é pior. a) Alterações metabólicas: • Redução de consumo de oxigênio que gera acidose metabólica; • Desacelerações da FC (DIPs) que são desacelerações intraparto, se mantendo ele vai pra Hipercania e hipoxia. Se a gente tiver que fechar o olho e dizer qual o gosto do sofrimento fetal agudo a resposta seria hipercapnia e hipoxia. O substrato bioquímico do sofrimento fetal agudo é hipercapnia e hipoxia e também pode apresentar acidose respiratória. ➢ Etiologia: O que pode causar sofrimento fetal: HIPERATIVIDADE UTERINA: O primeiro sem sombra de dúvida é Hiperatividade uterina (Taquissistolia, Hiperssistolia e hipertonia). • Ocitocina: o “remédio do capeta”, oxitocina, que é ótimo, mas TEM QUE FICAR DO LADO, se eu uso TENHO QUE FICAR DO LADO, aumento muito a atividade uterina e causo hiperatividade. Frequentemente você administra a ocitocina no braço e conta 5 6 unidades em 500ml de SF ou glicosado, sendo 8 gotas por minuto e deixa gravitacional. A paciente tava com braço dobrado e você não viu, quando ela desdobrou quando você fez mais 8, as 8 anteriores viraram 18 e você não viu. Acontece a hipertonia. Ocitocina venosa é igual a bomba infusora: SEMPRE!!! Se algum dia vocês virem colocando em trabalho de parto, saiam de fininho, peguem um pedaço de pau e batam na pessoa. (kkkkkk) • Período expulsivo prolongado: fala um pouco do parto prolongado, aquele período expulsivo que o bebê não vem, o útero começa a contrair muito – Hiperatividade uterina. Não é para termos medo do período expulsivo longo, mas tenham respeito por ele. 3. Hipotensão Materna • A famosa posição de “frango assado” é a principal causa da hipotensão materna. • Decúbito dorsal pode causar hipotensão devido ao fato da compreensão da veia cava, onde vamos ter diminuição do retorno venoso, diminuição do débito cardíaco e diminuição da pressão arterial materna. Então, NÃO é para deixar as mulheres em decúbito dorsal!!! Importante nos atentar em nossos atendimentos nos ambulatórios para não deixarmos a gestante muito tempo na maca. É bom que levantemos um pouco a cabeceira da maca. • Hemorragia. • Anestesia: principalmente aquelas de bloqueio de neuroeixo, raqui principalmente, ela faz hipotensão. Ao observamos uma cesariana, logo após a raqui, o útero da mulher é lateralizado para que haja descompressão da veia cava. Sofrimento fetal crônico Aquele que vem cronicamente acontecendo e em algum momento ele pode agudizar. 1. Prematuridade: A prematuridade pode favorecer a um sofrimento fetal agudo, pois esse feto ainda não está preparado para o estresse do nascimento. Embora, o estresse do nascimento é positivo para acabar de amadurecer esse bebê que vai nascer. 2. Patologia funicular (patologia do cordão): Às vezes podemos ter cordões muito curtos, cordões muito tracionados podendo até gerar descolamento prematuro de placenta. 3. Partos prolongados: O parto prolongado também pode gerar sofrimento fetal agudo por conta do “mergulho em apneia”, quanto mais tempo tiver ali eu posso sofrer. Não devemos ter medo do tempo de parto, isso já foi visto na aula de partograma que não precisamos ficar preso no tempo. Entretanto, devemos ter respeito, quanto mais longo esse trabalho de parto mais chance de sofrer, assim como, um trabalho de parto muito curto também tem chance de sofrer devido ao fato de que se parto foi muito rápido e eu tive muitas contrações, uma atrás da outra, podendo funcionar como uma taquiassistolia, Se não der tempo dele recuperar, podemos ter sofrimento fetal. 7 ➢ Diagnóstico: O diagnóstico intra-parto é realizado pela microanálise do sangue fetal, cardiotocografia e clínica. A microanálise fetal é feita com a coleta de sangue do bebê (scalpe na cabeça). A cardiotocografia vai nos mostrar categorias: o I(normal o II (suspeita) o III (anormal). A microanálise do sangue fetal já nos mostra um pH 7,30 é o normal, se ele tiver tendendo para 7,20-7,15 eu tenho alteração, pCO2 >40 e excesso de base. É incomum fazer microanálise de sangue fetal. Assim, nos resta a cardiotocografia e a clínica. O diagnóstico clínico vai ser através da ausculta do coração do bebê. É muito importante nos atentar nesse quesito sendo ela: normal de 110-160bpm. (NÃO É PARA SOFRER COM FC <120!!!). Existe um consenso que o intervalo entre as auscultas no risco habitual durante a fase de dilatação deve ser feita a cada 30 minutos. Já no alto risco durante a fase de dilatação deve ser auscultado a cada 15 minutos. No risco habitual durante o período expulsivo a cada 5min no alto risco no período expulsivo a cada 5 minutos ou a cada 10 minutos de contração. A ausculta poderá ser feita com o sonar ou com estetoscópio de pinar. Devemos treinar sua utilização, pois se não tiver sonarvamos ter que usar ele (pode ser feito até com o miolo do rolo de esparadrapo). O professor disse que ele ausculta incessantemente no período expulsivo, passou a contração, ausculta. O bebê vai liberar mecônio por conta da maturidade intestinal ou sofrimento fetal. Se eu tenho uma gestação muito madura esse intestino pode estar mais cheio e por conta disso ele elimina o mecônio, então aquelas gestações mais para o término e pós maturas possuem mais chance de ter mecônio. A apresentação pélvica pode ter liberação de mecônio, pois pressiona o bumbum do bebê. Outro fato que temos é quem em algum momento ocorreu uma hipóxia, liberou os esfíncteres e deixei sair mecônio, mas isso não quer dizer que foi naquele momento, portanto, presença de mecônio NÃO É SINAL DE SOFRIMENTO FETAL AGUDO E NÃO É INDICAÇÃO DE CESAREANA! Por exemplo, temos uma bolsa rota, está tudo ótimo, começou a demorar o trabalho de parto, período expulsivo não está evoluindo, o bebê começou a ter taquicardia. O líquido que era claro passou a ter aspecto meconial, devemos ficar atento pois pode estar tendo um sofrimento aí. “TAMBÉM NÃO É PARA CAGAR PRO COCÔ”. O grande receio de todos é da síndrome de aspiração meconial. Quando o bebê aspira o mecônio ele faz um irritação da árvore brônquica, fazendo uma pneumonia com aumento importante da resistência pulmonar o que gera hipóxia no bebê. Não é todo bebê que tem 8 mecônio que irá ter síndrome de aspiração meconial (SAM). Todo bebê que tem mecônio espesso vai ter SAM? NÃO!!! O medo do mecônio espesso é porque ele é recente. Então teoricamente esse sofrimento foi mais próximo. Mas alunos do Tio Phillippe não terão medo do mecônio, terão respeito pela paciente e estarão sempre atentos conhecendo a fisiologia e a fisiopatologia para intervir na hora certa. ➢ Prognóstico: a) Sequelas Neurológicas; b) Disfunção orgânica múltipla (sepse); c) Lesão de perfusão e radicais livres de oxigênio; d) Hemorragia intraventricular. Precisamos estar atentos, pois assim que começa o sofrimento fetal agudo precisamos atuar, visto que pode haver óbito bem como sequelas graves. Lembre-se que toda intervenção é bem vinda desde que seja necessária, discutida e consentida. Cada intervenção que é proposta para uma mulher nos oferece mais chances de necessitar de outras intervenções – cascata de intervenções. ➢ Tratamento: a) Profilático • Não romper artificialmente as membranas ovulares. A membrana, o líquido está ali. Funciona como uma almofadinha para esse bebê na hora que ele contrair ter uma “coisinha molinha” na sua cabeça para poder não pressionar e fazer reflexo vagal desnecessário. • Não acelerar o parto que evolui normalmente (se está tudo bem não é necessário fazer nada). • Ocitocina somente para corrigir discinesias. Se existe, por exemplo, uma bradiassistolia que não deixa esse trabalho de parto evoluir, se tem uma queixa que não está ajudando eu posso e devo usar ocitocina depois de discutida e consentida. • Não induzir o parto eletivamente. Não podemos induzir o parto eletivamente, pois ela pode causar taquiassistolia, pode causar hipertonia uterina, pode causar hiperssistolia. • Indução do parto eletivamente com baixas doses de ocitocina. Nos casos que iremos usar a ocitocina começamos com 8ml/hr -> 12ml/hr -> 24ml/hr -> 36ml/hr -> 72ml/hr e, assim, vamos escalonando a cada 20 minutos. Então eu faço 12 não pegou eu aumento para 24 e assim sucessivamente. • Monitorar TODOS os partos induzidos. Colocou ocitocina ou induziu o parto, assim que começar a contrair temos que olhar para esse bebê, olhar para essa mulher. • Não efetuar amniotomia para monitorar o feto, não existe porque romper bolsa para fazer monitorização do feto. • Conhecer os elementos que possam influenciar a resposta do útero à ocitocina, conhecer e acreditar na fisiologia e dominar a fisiopatologia. b) Durante o parto: • Alteração do decúbito da paciente. Às vezes está tendo uma compressão, muda o decúbito dela a coloca em pé, levanta, vira de lado. (Reflexão do Tio Phillipe: parir é igual andar de bicicleta quanto mais em movimento a gente estiver mais pra frente a gente vai, ninguém consegue parar de andar de bicicleta e continuar em pé. Então, é preciso movimento). • Correção da hipotensão materna, dar líquido, ou correr um soro. 9 • Diminuição da atividade uterina. Colocar na banheira proporciona as contrações mediadas por prostaglandinas do que de ocitocia, então se eu tenho muita taquiassistolia dependendo vale a pena colocar na banheira. • Hiperoxia materna. Ofertar oxigênio para a paciente não serve para nada e oxigênio sobrando forma radicais livres, ele é oxidante, por isso não faremos hiperóxia na mãe. • Amnioinfusão. Ex: temos pouco líquido aminiótico e isso está causando compressão de cordão é viável tentar fazer uma amnioinfusão (é injetar soro fisiológico na bolsa amniótica), porém pode haver repercussões. Uma delas é Doença de Tapar (não deu para entender direito o nome da doença – está no minuto: 01:31:27) outra delas por exemplo é romper bolsa, assim deve ser discutido. • Terminação imediata do parto. Óbvio que se o sofrimento fetal agudo está instalado e eu não conseguir corrigir é preciso terminar imediatamente esse parto. A abreviação de um parto ocorrer através da instrumentalização do parto por meio de fórceps, parto extrator ou cesariana (bebês muito baixos podem ter uma cesariana difícil), certamente aplicar um fórceps em um parto extrator é muito mais rápido que uma cesariana. É aí que o trabalho transdisciplinar é muito importante. • Não efetuar amniotomia para monitorar o feto. Sofrimento fetal crônico ➢ Conceito Caracteriza-se por evento insidioso, de desenvolvimento lento, culminando em Restrição do Crescimento Intra-Uterino (CIR). Trata-se de alteração própria da gravidez de alto risco. Possui mortalidade perinatal de 10x. ➢ Etiologia a) Insuficência Uteroplacentária: Uma pneumopatia materna pode ser a causa, ou seja, essa mãe oxigena mal. Hipertireoidismo por questões da tireóide; próprio crescimento restrito; história de natimorto; DPP crônico são aquelas pacientes que tem pequenos descolamentos de placenta durante a gestação que irá causar hipóxia dessa placenta. A grávida idosa porque já tem alterações circulatórias; a prenhez gemelar, podendo sobrecarregar a necessidade de oxigênio; amniorrexe prematura relacionada por exemplo a infencção, a qual pode causar insuficiência uteroplacentária. Pós maturidade por uma placenta mais envelhecida em que faz trocas piores; doença hemolítica perinatal (DHPN); toxemia; hipertensão arterial; a pré-eclâmpsia; a hipertensão essencial; doença renal; colagenoses,; diabetes; cardiopatia materna ou fetal e anemia materna ou fetal. 10 ➢ Diagnóstico: 1) História: OBS: Intestino hiperecogênico do bebê significa que ele tem mecônio, então cuidado com o MECÔNIO MAU, pois se tem mecônio no intestino ele pode sair em qualquer momento. Então, a primeira coisa que fazemos para diagnosticar um SFC é através da medida do fundo do útero em que ela não irá condizer com a idade gestacional. Consideramos até 3cm, ou seja, esse bebê começa a crescer pouco (Ex: mãe tem 36 semanas e eu faço a medida de 26cm de fundo de útero). Outra coisa que vamos analisar é a biometria fetal no, fazemos uma USG e ela vem com biometria fetal, indicando que temos um bebê menor que ele deveria estar. Doppler da artéria uterina, a placenta sofre duas ondas de migração uma logo início, no primeiro trimestre e a segunda onda migração trofoblástica que ocorre ao redor da 22ª semana. Nessa segunda onda destrói-se a camada musculoesquelética das arteríolas espiraladas, fazendo com que seja um leito de baixa resistência e com isso conseguimos ver através do Doppler de artéria uterina, poisesperamos com o decorrer da gestação que essa artéria uterina fique em um leito de baixa resistência. Então a gente vê um fluxo rápido e um índice de pulsatilidade baixo. Assim, no SFC esse Doppler a artéria uterina vai estar alterada, pois essa placenta não penetrou corretamente no endométrio e por conta disso tem má oxigenação e não há relaxamento da artéria uterina, onde ela fica sobrecarregada e ocorre a incisura da protodiastólica da artéria uterina. Podemos também fazer o diagnóstico do crescimento intrauterino restrito (CIR) fetal que é de causa fetal e o de causa placentária, por uma insuficência placentária. ➢ Tratamento: 1. Monitorização fetal: • Doppler alterado, porém com diástole (quando o coração materno relaxa eu ainda mantenho fluxo) – Repetir o Doppler 1/2x por semana e vou fazer a interrupção na 37ºsemana. Explicando melhor: o coração contraí e eu aumento o fluxo, quando o coração relaxa eu preciso manter ainda um pouco cheio então eu mantenho ainda o fluxo positivo. • Doppler alterado diástole zero (contraiu o sangue vem, quando relaxa não vem sangue) – Repetir o Doppler 3x por semana – com interurpção 34º semana. 11 • Doppler alterado diástole reversa (contraiu o sangue foi, relaxou, tem tanta resistência que regurgita o sangue) – interrupção imediata. 2. Via de parto Não induzimos um bebê com sofrimento fetal crônico. Se eu tenho um Doppler alterado, porém com diástole eu posso até pensar em um parto vaginal, se eu não tenho diástole, seja ela zero ou reversa terá que fazer cesariana.
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