PUERPÉRIO E AMAMENTAÇÃO

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PUERPÉRIO FISIOLÓGICO, AMAMENTAÇÃO E PUERPÉRIO PATOLÓGICO 
Puerpério fisiológico 
 
O que é? 
É o período pós-parto, envolvendo os processos involutivos e de recuperação do organismo materno. 
 
Subdivisão temporal: 
Puerpério imediato: 1º ao 10º dia de pós-parto; 
 
Puerpério tardio: 10º ao 45º dia de pós-parto; 
 
Puerpério remoto: depois do 45º dia e pode durar até o 12º mês. 
 
Teremos mais contato com o puerpério imediato e tardio, tendo em vista que no período remoto, no geral, a 
paciente já recebeu alta. Na maioria dos casos, vamos pedir para que a paciente volte para consulta no 15º dia e no 
45º dia, que é quando damos a alta do puerpério. 
 
Importância fisiológica: 
Esse período apresenta grande relevância dos processos de involução e reestabelecimento da mulher ao 
estado pré-gravídico sob o ponto de vista fisiológico, é um período fisiológico, porém, de intensas mudanças para a 
mulher. 
 
Importância psicossocial: 
Devemos lembrar que o puerpério é um período de luto. Lembrando das aulas sobre parto, o momento que 
no bebê nasce, aquela mulher precisa “morrer”, para que nasça uma mãe. O puerpério é o primeiro choque de 
realidade, onde a mulher percebe que não é mais quem era antes. Somado à isso, é um momento em que existe uma 
imensa demanda física e emocional da paciente, em que além da dependência da criança (amamentação, privação de 
sono), existe uma pressão social para que ela esteja sempre feliz, arrumada, de bom humor. Por isso, ter uma rede de 
apoio é muito importante nesse momento. 
 
“Parir é foda, criar é foda ao quadrado, puerpério é foda a quinta potência” 
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Fisiologia do puerpério: 
✓ Pós-parto imediato: ocorre a crise genital: é o maior momento de involução de alguns órgãos 
(principalmente uterina), tem uma queda abrupta dos hormônios da gestação, a libertação do concepto do 
claustro materno, saída da placenta, “limpeza” de toda a cavidade. 
✓ Pós-parto tardio: transição e recuperação genital: ocorre uma diminuição de velocidade de involução, o 
corpo vai, aos poucos, se recuperando e se preparando para uma nova gestação. Ou seja, primeiro temos um 
grande colapso fisiológico, onde tudo acontece muito rápido e depois essa velocidade vai diminuindo e o 
corpo vai voltando ao seu estado pré-gravídico. 
 
OBS: Esses períodos sofrem influência da amamentação. 
 
Fisiologicamente, vários sistemas são “afetados” durante esse período, passando por transformações 
específicas dentro de cada um, sendo eles: 
 
➢ Sistema reprodutor: 
☆ Globo de segurança de Pinard: responsável pelas ligaduras vivas de Pinard, ou seja, depois da expulsão do feto e 
da placenta, ocorre uma retração e contração uterina, com isso, ocorre uma obliteração vascular e trombose (na 
tentativa de parar sangramento). A gestação e o puerpério são períodos trombogênicos. 
☆ Reflexo útero-mamário ou reflexo de Ferguson: quando o bebê vai ao peito, estimula a liberação de ocitocina 
(importante para ejeção do leite), porém, o hormônio também gera uma contração uterina, por isso, algumas 
mulheres referem cólicas quando estão amamentando. 
☆ Remodelamento dos vasos pélvicos: pode causar um edema pós-parto 
Desaparecimento súbito dos hormônios placentários (importante na crise genital) 
☆ Retorno dos catamênios (ciclo menstrual): ocorre no período de puerpério remoto. 
 
☆ Útero: 
 
‧Imediatamente após o parto o fundo uterino se encontra próximo à cicatriz umbilical e vai estar muito contraído, 
duro. 
 
‧Cerca de 12 horas após o parto, vai se encontrar a aproximadamente 12 cm do púbis. 
 
‧Já no 10º dia após o parto, o útero já está intrapélvico. 
 
Essas informações são importantes para saber o que esperar na hora de avaliar uma paciente, para analisar 
os padrões de normalidade ou não. 
☆ Colo uterino: 
 
‧12 horas após o parto: ainda pode ter de 3 a 4 cm de dilatação. 
 
IMPORTANTE: devemos fazer o toque na paciente pós-parto? Depende!! No geral, não. Porém, se foi uma paciente 
em que realizei alguma sutura devido à lesões perineais, preciso fazer o toque para garantir que está tudo certo. 
Outro caso em que é recomendado fazer é quando a paciente foi assistida por outro profissional, pois devemos 
conferir se nenhum material foi esquecido na mulher, como por exemplo, um chumaço de gaze. 
‧9º ao 10º dia: orifício interno fechado e o externo com 1 polpa digital. 
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➢ Lóquios: 
Eliminação dos elementos deciduais, células epiteliais descamadas do bebê, do útero, além de eritrócitos e 
bactérias. Esses lóquios vão ter diferentes aspectos no decorrer do tempo, sendo: 
☆ Sanguinolentos/ Lochia rubra ou cruenta: até o 3º ou 4º dia; 
 
☆ Serosanguinolento/ Lochia fusca: vai se tornando mais acastanhado; 
 
☆ Serosos/ Lochia Flava 
 
☆ Redução do conteúdo líquido com aumento de leucócitos/ Lochia Alba: 10º dia até 4 a 8 semanas. 
 
➢ Sistema endócrino: 
☆ Queda dos esteroides placentários (estrogênio e progesterona) e dos níveis de prolactina (leve queda); 
 
☆ Hcg (hormônio da gonadotrofina coriônica) retorna a níveis fisiológicos em 4 a 6 semanas e depende da 
amamentação, mulheres que amamentam retornam mais rápido. 
 
➢ Sistema sanguíneo: 
☆ Pode haver leucocitose acentuada: até 30.000, com normalização para níveis gravídicos em 5 a 6 dias (20.000- 
25.000). Isso acontece pois o parto é um momento de estresse fisiológico (não tem desvio) 
 
☆ Hemoglobina retorna a níveis pré-gravídicos em 6 semanas pós-parto. É importante manter o uso do suplemento 
vitamínico. 
 
☆ Hipercoagulação por 5 a 7 semanas, por isso, pacientes que fazem profilaxia de eventos tromboembólicos na 
gestação devem manter essa profilaxia por 5 a 7 semanas. Já as gestantes que tiveram algum evento 
tromboembólico, vamos manter por até 6 meses pós-parto, pois não é mais profilaxia e sim tratamento. 
 
➢ Sistema urinário: 
☆ Pacientes que possuem fatores de risco para disfunção vesical, como por exemplo perda urinária, algum grau de 
frouxidão do períneo, devem ser acompanhadas de perto durante o puerpério. 
 
☆ Ureteres e pelve renal: retornam à sua situação pré gravídica em 2 a 8 semanas (durante a gestação sofrem uma 
dilatação fisiológica). 
 
➢ Sistema cardiovascular: 
☆ Eliminação de líquidos: durante a gestação, a mulher pode acumular até 6L de líquido; 
 
☆ Frequência e débito cardíaco começam a diminuir cerca de 24 a 48 horas depois do parto e podem levar até 10 
dias para alcançar a normalidade; 
 
☆ Resistência vascular (que era diminuída na gestação): volta à normalidade em até 48 horas depois do parto. 
 
➢ Peso: 
☆ Imediatamente: aproximadamente 6kg 
 
☆ Perda adicional: depois pode haver perda de 2 a 7 kg, retornando ao peso pré-gravídico. 
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ENTÃO O QUE FAZER? 
 
• Apoiar; 
• Encorajar; 
• Orientar; 
• Oferecer rede de apoio: uma mulher no 
puerpério deveria exclusivamente 
amamentar e, todo o resto, alguém deveria 
fazer por ela. 
OBS: ganho de peso normal na gestação: 8 a 12 kg 
 
Assistência pós-natal: 
☆ Primeira hora pós-parto: é a hora critica no quesito sangramento, mas também é a hora crítica de conexão entre 
mãe e bebê, dessa forma, se estiver tudo bem com ausência de sangramento anormal, devemos deixar o bebê e a 
mãe juntos, estimular a amamentação nessa primeira hora. 
☆ Higiene: se o parto for vaginal é muito importante ressaltar a lavagem com água e sabão, principalmente depois 
de urinar ou evacuar (deve evitar o uso de papel higiênico). Lembrar que esse a lavagem não prejudica os pontos, não 
fazem caí-los antes da hora e ainda ajudam a prevenir infecções. No parto cesárea, além de lavar com água e sabão, 
deve secar bem a cicatriz e passar álcool 70%. 
☆ Medicações e medidas de suporte: analgesia para dor perineal ou anal, anti-inflamatórios. Lembrando que 
devemos dar preferência ao Paracetamol, pois Dipirona é contraindicado na amamentação. 
 
☆ Deambulação precoce: devemos estimular que a paciente ande para evitar trombose; 
 
☆ Temperatura: para avaliar risco deinfecção; 
 
☆ Involução uterina; 
 
☆ Função vesical: se está urinando bem, quantidade, incomodo; 
 
☆ Vida sexual: se a mulher não tiver lesão perineal, pode voltar à vida sexual a hora que quiser, sempre lembrando 
que a decisão deve ser tomada por elas e não por seus maridos ou companheiros. 
 
☆ Alta: avaliar necessidade de toque, receitar medicações para casa; 
 
☆ Revisão: 7-15 dias para retirar os pontos da cesárea e em 6 semanas para orientação a cerca de anticoncepção (a 
literatura diz que até 6 semanas não precisa fazer anticoncepção e, depois desse período, não devem usar estrogênio 
devido à amamentação e ao maior risco tromboembólico). 
 
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Amamentação 
 
Cuidados com as mamas/amamentação: 
Existem algumas dúvidas muito comuns sobre esse tema, vamos falar sobre algumas delas agora... 
 
1) Devemos lavar as mamas antes das mamadas? Não 
2) Oferecer as 2 mamas em todas as mamadas? Não. 
3) Intercalar a mama do inicio da mamada? Não. 
4) Esvaziar um mama por completo para depois passar para a outra mama devido ao leite anterior, mais rico em 
água, e leite posterior, mais rico em gorduras e normalmente ocorre no final da mamada? Não. A secreção do 
leite anterior e posterior não é matemática, durante a amamentação os dois leites podem sair 
concomitantemente. Não existe isso que um sai no inicio e outro no final da mamada. Depende de fatores 
como a sucção do bebê, psicológico da paciente, entre outros. 
5) É preciso expor a mama ao sol? Não, além disso, não precisamos usar bucha de banho, nem toalha de banho, 
manobras de Hoffman não são indicadas. 
6) É importante usar a concha mamária? Não, ela esquenta e umidifica a região, aumentando a chance de 
infecção no local. 
7) É importante o uso de intermediário de silicone? Pode ser uma alternativa para mamas que estão muito 
machucadas, porém, deve ser feito com data para colocar e para retirar, como forma de resguardar aquela 
amamentação. 
8) O que aplicar nas mamas? Passar o próprio leite é uma boa alternativa para hidratar aquela mama e em 
alguns casos podemos recorrer à medicações. 
9) É importante o uso de sutiã? Não. Inclusive devemos tomar cuidado com aqueles que possuem uma haste de 
metal ou silicone mais duro, pois eles podem dobrar a mama e dificultar a saída do leite. 
10) Devemos amamentar de 3 em 3 horas? Não. A amamentação é feita por livre demanda, o bebê não vai ao 
peito só quando tem fome, ele também vai porque precisa vivenciar a exterogestação (a criança demora 
aproximadamente 1 mês para entender que já saiu do útero, por isso precisa de colo e aconchego). 
11) Pega e posição: as vezes pode até ter influência, mas tem muita coisa além. 
12) Sucção nutritiva X sucção não nutritiva: na nutritiva você consegue ouvir a deglutição, já a não nutritiva é 
quando ele só quer sugar; 
13) Apojadura das mamas: é a descida do leite, ocorre até o terceiro dia pós-parto. Quando acontece, devemos 
orienta a mãe a esvaziar a mama e fazer compressas frias (ajudam a diminuir um pouco a produção). 
Importante lembrar que as compressas não podem ser geladas, pois pode acontecer um efeito rebote, depois 
que a mama esquentar vai voltar a produzir muito. 
 
OBS: alguns consultores de amamentação indicam o uso de folha de repolho, ela tem o formato de uma concha, 
cortamos o espaço para o mamilo e leva ao congelador. Um tempo depois colocamos sobre a mama, dura cerca 
de 20 a 30 segundos, podemos usar 3 folhas após o esvaziamento na apojadura. 
 
Patologias da lactação: 
☆ Hipogalactia: é uma diminuição da produção de leite, que pode ser primária (hipogenesia mamaria, ou seja, 
pouco tecido mamário; questão hormonal da mulher) ou secundária (mulheres que fizeram reduação mamária, 
obstrução de ductos). 
☆ Ingurgitamento mamário: todo leite que fica parado na mama sofre um processo de transformação que faz 
com que ele fique mais viscoso e passa a ter uma dificuldade de drenagem, formando um ciclo vicioso. É aquela 
mama grande, endurecida e avermelhada. Pode ter uma febre mais expressiva. 
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 Importante: o que marca a diferença entre o ingurgitamento e a apojadura é que na apojadura o leite 
mamário flui, já no ingurgitamento existe uma intensa dificuldade para retirá-lo. 
☆ Bloqueio de ducto: os ácinos e alvéolos mamários vão se confluir em ductos e depois em um único ducto que 
vai sair no mamilo, se eu tenho algum processo mecânico que bloqueie esses caminhos, ocorre uma reação local, 
ficando mais endurecido e avermelhado. 
☆ Fissuras mamilares: muito relacionada à pega e a posição do bebê, por isso, precisamos rever essas posições, 
procurar alguma alteração anatômica na cavidade oral. 
 
☆ Mastite: muitas vezes decorrente do ingurgitamento não tratado. O leite fica muito tempo parado ali, sendo 
um importante meio para proliferação de bactérias, gerando infecção. Resultando em uma mama quente, 
vermelha, dolorosa, pode apresentar aspecto de casca de laranja e sinais de infecção (febre alta, astenia). 
☆ Abscesso mamário: quando a mastite não é tratada de forma adequada pode evoluir para abscesso, que 
muitas vezes são cirúrgicos e precisam ser drenados, dificultando o processo de amamentação. 
 
OBS: posso colocar o bebê para mamar na mama com mastite? Sim. A sucção do bebê é a melhor bomba de 
esvaziamento mamário. No abscesso também podemos colocar a criança para mamar. 
 
 
Bloqueio de ducto (lembra a mastite, porém só 
em uma área da mama). 
 
 
Fissuras mamárias 
 
 
 
 
Mastite Abscesso 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mastite com uma área de fissura mamilar 
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Caso clínico: 
 
No dia seguinte, ao olhar as mamas, ainda não apresentava nenhum sinal flogístico. Nesses casos, devemos 
trabalhar com interdisciplinaridade. A consultora de amamentação sugeriu que talvez a prótese estivesse 
encapsulada. Foi pedido uma ultrassonografia de mama, que apresentou o seguinte laudo: 
 
 
Na mama direita foi evidenciada uma área complexa cístico sólida, sugestiva de abscesso corelacionada com 
mastite próximo à prótese, com isso, o indicado seria abrir a mama e retirar a prótese. Durante a cirurgia, foram 
tiradas fotos (autorizadas pela paciente), sendo elas: 
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Na primeira foto, notamos a diferença de tamanho entre as mamas, foi possível retirar 500 ml de líquido da 
mama dessa paciente, além da retirada da prótese. O liquido foi encaminhado para avaliação da histologia, 
citologia e cultura (não apresentou nada) e os outros ainda aguardamos resultados. 
 
 
Mama com dreno logo após a cirurgia. 
 
Nessa parte da aula o professor mostrou um vídeo de como a drenagem 
da mama aumentou e melhorou após a cirurgia, o leite saia com muita 
facilidade. Então, o que possivelmente aconteceu ali é que todo o liquido 
presente na mama estava pressionando os ductos e impedindo a passagem 
do leite, além das lesões anteriormente citadas. 
 
 
 
Relatos de mulheres incríveis: 
1) 
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2) 
 
 
3) A paciente Bianca teve um parto muito complicado, tinha dificuldade na aceitação, 
problemas financeiros, queria muito um parto vaginal e teve descolamento prévio de 
placenta. O bebê nasceu bem naquele momento, porém, fez uma sondrome de aspiração 
meconial e foi para UTI neonatal, a criança ficou em estado gravíssimo, a ponto da equipe 
chamar a família por pensar que ele não sobreviveria, mas não desacreditaram em sua 
recuperação. Segue o relato dessa mãe: 
 
 
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Palavras do professor: “Hoje eu vou a todas as festas de aniversário do Benjami, e choro em todas 
elas, porque ele quase morreu.” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4) 
Puerpério patológico 
 
Infecção puerperal: 
➢ Fatores de risco: 
 
☆ Cesariana: é o principal 
 
☆ Amniorrexe prolongada: quando rompe a bolsa 
 
☆ Trabalho de parto prolongado: colo aberto por muito tempo 
 
☆ Exames pélvicos excessivos; 
 
☆ Debilidade imunológica; 
 
☆ Desnutrição; 
 
☆ Obesidade; 
 
☆ Trauma cirúrgico; 
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☆ Retenção de restos placentários;☆ Baixo nível sócio-econômico-cultural. 
 
Prevenção: 
☆ Na cesárea: antibioticoterapia profilática 
 
☆ Reduz a infecção puerperal em 2/3 
 
☆ Dose única de cefalosporina 1ª geração 
 
☆ Ideal é fazer até 30 minutos antes da incisão 
 
Etiopatogenia da infecção puerperal: 
☆ É polimicrobiana (por isso não adianta usar antibiótico de baixo espectro) 
 
Quadro clínico: 
✓ Geral: febre, mal estar geral e pode haver leucocitose. 
✓ Relembrando: nem toda leucocitose sem desvio é infecção, pode ser fisiológico, temos que ver o quadro 
todo. 
☆ Períneo: vulvovaginites: dor perineal, secreção vaginal; 
 
☆ Infecção da episiotomia/laceração: são alterações mais específicas daquele local, podem ser dividas em: simples, 
infecção da fascia, necrose fascial, mionecrose (não vamos entrar nesses detalhes); 
 
☆ Endometrites: infecção do endométrio; 
 
☆ Parametrites: infecção dos paramétrios; 
 
☆ Anexite: infecção dos anexos do útero (tuba, ovário); 
 
☆ Peritonite; 
 
☆ Tromboflebite pélvica: pequenos êmbolos infectados, causando embolites pélvicas infectadas. Devemos suspeitar 
em casos de dor pélvica e febre que não melhoram com 24-48 horas de antibiótico. E nesses casos, devemos associar 
anticoagulação para essas pacientes. 
 
☆ Choque séptico. 
 
Tratamento: 
No geral, devemos internar essas mulheres para fazer o uso de antibióticos de largo espectro. Em infecções 
simples e locais (infecção da laceração) podemos fazer tratamento oral e em casa. Geralmente o tratamento dura de 
7 a 14 dias, dependendo do grau de infecção. 
☆ Dúvida: considera infecção puerperal até quantos dias pós-parto? Até 45 dias pós-parto.