11 - MALÁRIA

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Iasmyn Paixão Referência: Aula Medcurso + Slides Evônio
AULA X, P2 – DIP 
MALÁRIA
· É uma doença parasitária. 
· Epidemiologia no Brasil
· P vivax é o mais frequente e que de modo geral, causa formas mais brandas da doença.
· Região Amazônica Brasileira é considerada área endêmica, com 99% dos casos autóctones.
· Entretanto, existe transmissão residual de malária no Piauí, Paraná e em áreas de Mata Atlântica (SP, MG, RJ, ES)
· Fora da região amazônica, mais de 80% dos casos registrados são importados.
· Agente etiológico:
· Plasmodium 
· Vivax: mais comum 
· Falciparum: mais grave 
· Febre terçã!
· Malarie: mais raro 
· Febre quartã!
· Todos esses invadem a hemácia a esse reproduzem ali dentro, até que essa se rompe, liberando vários Ag no sangue, promovendo resposta muito intensa, momento que paciente apresenta febre com muito calafrio. A depender do tempo que dura para a hemácia atinja sua capacidade máxima, haverá:
· Febre terça: febre do terceiro dia, dois dias sem febre e quadro se repete. 
· Febre quartã: febre do quarto dia, três dias sem febre e quadro se repete. 
· Esses padrões são mais comuns fora da área endêmica, pois na área endêmica (bolsão amazônica) os pacientes são multiparasitários, sendo difícil a diferenciação e comum a mistura da apresentação clínica. 
· Vetor:
· Anopheles darlingi
Ciclo evolutivo 
Pode haver transmissão vertical. 
· 2 etapas:
1. Hepática 
2. Eritrocitáras 
· Principal alvo: hemácia
· Forma hipnozoítica: forma que fica latente no fígado, mas que só acontece num quadro provocado pelo p. vivax. É importante ter essa informação, pois há fármacos que só agem na forma hemática (ex: cloroquina). Ou seja, se tratado com medicamentos como esse, o paciente voltará a apresentar o quadro a partir do momento que essas formas se tornarem eritrocitárias, por isso, na maioria dos casos, quando não se sabe qual o agente ou se sabe que é vivax, é preciso associar dois medicamentos para destruir o esquizonte tecidual e esquizonte eritrocitário. 
Fisiopatologia e patogenia
· Uma característica importante da patogênese de P falciparum é a capacidade dos seus trofozoítos maduros e esquizontes de sequestrar eritrócitos na microvasculatura venosa profunda. Esse sequestro é promovido por 3 mecanismos básicos:
· Adesão dos eritrócitos infectados às células endoteliais: citoaderência
· Formação de estruturas que deformam as hemácias
· Ligação de eritrócitos aos eritrócitos não infectados reduzindo a capacidade de deformação eritrocitária: formando as rosetas
· Mediada por plaquetas, há aglomeração de eritrócitos infectados: aglutinação
· Sequestro de eritócitos
· Interferência na microcirculação, principalmente em cérebro.
· Parasitemia elevada
Transmissão
· Picada do vetor
· Transfusão sanguínea
· Compartilhamento ou acidente com agulhas contaminadas
· Transmissão congênita também pode ocorrer, mas é rara.
· Gestantes desenvolvem casos mais graves
· Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa
Período de incubação
· Varia de acordo com a espécie de plasmódio:
· P falciparum: 8-12 dias
· P vivax: 13-17 dias
· P malariae: 18-30 dias
Clínica
· Febre (em crises) + anemia hemolítica (icterícia com aumento de BI, ou seja, diferente das outras síndromes febris, não é por atrapalhar a excreção de BD e sim pela hemólise).
· Dica: paciente que mora em região endêmica, região norte. Ou ofício que envolva se deslocar pelo país. 
· Febre
· Cefaleia
· Leve e constante
· Astenia
· Mialgia
· Diarreia
· Náuseas e vômitos
· Icterícia
· Hepatomegalia e esplenomegalia
Diagnóstico
· Gota espessa: exame de escolha.
· Exame mais S e E para o diagnóstico de malária. Após essa coleta, faz análise microscópica. 
· Em alguns casos, pode-se lançar mão do esfregaço de sangue periférico. Mas fora da zona endêmica, dificilmente há pessoal treinado para executar esses exames. 
· TR (teste rápido)
· Regiões não endêmicas. 
· Encontra Ag da malária circulando. 
· PCR
· Uso para Knowlesi
· Sorologia
Malária cerebral
· Relacionado com falciparum
· Coma persistente após convulsão ~ letalidade 20%
· Crianças em até 50%
· Convulsão generalizada
· Hemorragias retinianas
· Cegueira
· Surdez
· Hemiplegias
· Déficit da linguagem persistente
Hipoglicemia
· Insuficiência da gliconeogênese hepática
· Aumento do consumo de glicose pelo hospedeiro e parasita
· Alguns antimaláricos levam ao aumento da secreção de insulina
Edema pulmonar e insuficiência renal
· Apenas 3% desenvolvem
· Letalidade de 80%
· Necrose tubular aguda
Complicações
Formas graves ligadas a quimiocitocinas provocadas pela alta parasitemia
Diagnóstico diferencial
· Hepatite viral A, B, C
· Febre tifoide
· Febre de dengue
· Gripe
· Febres virais
· Infecção pelo HIV
· Infecções do cérebro por meningite ou da encefalite
Tratamento
· P. vivax
· Cloroquina + Primaquina (mata hipnozoita, contraindicada para gestantes. Nesse caso faz cloroquina durante toda a gestação, pois isso mantem o hipnozoina latente, não permitindo que haja transformação para forma eritrocitária)
· P. falciparum
· Artemeter + lumefrantrina 
· Casos graves (não são exclusivo do falciparum, embora seja esse o agente mais comumente envolvido)
· Em qualquer espécie, tratamento imediato: artesunato + clindamicina 
Obs. Marcadores de malária grave:
· Disfunção renal (aumento de Cr e Ur)
· Acidose láctica (AG aumentado) por hiperlactemia: shift do metabolismo celular para anaeróbio.
Recorte diagnóstico entre Febre amarela, Leptospirose e Malária
	DD
	Síndromes febris ictéricas
	
	Febre amarela
	Leptospirose
	Malária
	“Dicas”
	Dissociação pulso-temperatura: Faget.
Ecoturismo 
	Sufusão conjuntival (dada a vasculite)
Contato com água de enchente 
	Febre em crises
Região amazônica 
	Hemograma
	Leuco: leucopenia
	Leuco: leucocitose com desvio a E
	Anemia dada a hemólise
	Bilirrubina
	Necrose hepatocelular/Interromper excreção: aumento de BD. Após conjugação hepática.
	Aumento de BI, antes da conjugação hepática.
	Bioquímica
	Necrose Aumento de ASTALT. 
AST>ALT. 
	Problema canalicular: elevação de enzimas canaliculares, FA e Gama-GT
	Pela destruição das hemácias: aumento de LDH.
Profilaxia
· Uso de mosquiteiros, repelentes.
· Doxiciclina 100mg/dia: não evita, mas termina por permitir apenas que a forma mais branda da doença se manifeste.