12 - DIP, FOI

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Iasmyn Paixão Referência: Aula Heloísa
AULA X – DIP 
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA
· Importante lembrar que não só a infecção, mas a inflamação também gera uma resposta inflamatória, no cérebro isso modifica o centro termo regulador, provocando a febre. Ao mesmo tempo, o fígado começa a produzir IL1 e 6 e proteínas de fase aguda, proteína C reativa, assim como a MO começa a produzir mediadores, as citocinas podem interferir no coração, nas células endoteliais e nos tecidos gerando inúmeras repercussões. 
Definição
Critério clássico e mais usado: Ptersdorf e Besson
· Febre >38,3
· Duração de mais de 3 semanas
· Diagnóstico incerto 
Subtipos de febre de origem indeterminada
· Febre clássica
· Nosocomial (adquirida após internação hospitalar)
· Paciente neutropênico (com contagem de leuco baixa do tipo glóbulo branco)
· HIV
Etiologia 
· Infecções: 40%
· TB 
· Endocardite infecciosa
· Paracoccidioidomicose: mais comum no sul e sudeste
· Septicepmia por Salmonella
· Febre maculosa
· Sinusite
· Osteomielite
· Calazar 
· Doença do tecido conjuntivo: 15% 
· LES
· Doença de Still do adulto
· AR
· Arterite de células gigantes
· Poliarterite nodosa
· Polimiosite
· Neoplasias: 20-30%
· Doença de Hodgkin
· Linfoma NH
· Linfadenopatia angioimunoblastica
· Carcionoma metastático
· Paraganglioma
Classificação por grupos etiológicos
· Infecções
· Neoplasias
· Doenças autoimunes, vasculites
· Miscelânea: uso de medicamentos (hidantal, anticonvulsivante potente, barato e eficaz, mas tem muitos efeitos colaterias), factícia (distúrbio psiquiátrico, paciente sempre diz que tem febre, mas o médico não consegue identificar, diagnóstico difícil)
· Sem diagnóstico mesmo após extensa propedêutica 
A literatura demonstra que a maioria dos casos de FOI diz respeito a doenças comuns com apresentação atípica e não doenças raras.
Infecções e neoplasia caíram com o tempo, doenças inflamatórias aumentaram um pouco, mas quem mais aumentou foram as doenças sem diagnóstico.
Dentre as causas infecciosas, as etiologias mais comuns são:
· TB
· Infecção mais comum nas FOI
· Febre: pode ser a única manifestação da doença por um tempo.
· Situações de difícil diagnóstico:
· Formas extrapulmonares; TB miliar.
· Pacientes com doença pulmonar preexistente significativa.
· Imunodeficiência. 
· Endocardite
· Culturas negativas em 2-5% dos casos. No BR chaga a ~30%.
· Necessidade de meios e tempo de cultura específicos 
· Grupo HACEK (haemophilus spp, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella e kingella) necessita de hemeoculta incubada por 7-21 dias. 
· Abcessos 
· Abdominais e pélvicos: mais comuns
· Prevalência maior nos seguintes pacientes, além disso, a apresentação clínica nesses pacientes se faz de moto atípico, oligossintomáticos:
· Cirróticos
· Uso de esteroides ou imunossupressores
· Cirurgia recente
· DM
 
Abordagem da FOI
Imensa maioria dos casos de FOI correspondem a doenças comuns com manifestações atípicas.
· É um grande de desafio
· Não há consenso sobre a abordagem inicial
· Basear no contexto
1. Anamneses e exame físico detalhados;
2. Repetição periódica do exame físico e curva térmica;
3. Investigação com testes inespecíficos inicialmente 
a. Ex: hemograma, VHS, PCR, bioquímica sanguínea, urinálise, hemocultura e RX de tórax. Exames mais inespecíficos. 
4. Demais exames conforme a suspeita
5. Descontinuar toda medicação dispensável
Padrões de febre
· Febre recorrente ou ondulante: período de temperatura normal, que dura dias ou semanas, seguidos por períodos com febre.ex: linfomas e Tus.
· Febre irregular ou séptica: picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou apirexia. Sem caráter cíclico, totalmente imprevisíveis. ex: septicemia. 
· Febre remitente: hipertermia diária com variações >1ºC, sem apirexia. Ex: septicemia, pneumonia.
· Febre intermitente: hipertermia com períodos cíclicos de apirexia (terçã, quartã, cotidiana). Ex: linfomas, malária e TB.
Onde manejar o paciente
· Ambulatorial
· Pacientes estáveis 
· Bom estado geral
· Hospitalar
· Estado geral comprometido 
· Incapacidade para o trabalho 
· Deterioração do quadro
· Suspeita de doença grave 
Conduta
Tratamento de prova? Controverso, sem consenso estabelecido
Terapia empírica:
· Não recomendada pelos principais autores
· Pode mascarar o diagnóstico e o manejo da etiologia específica
· Pode haver melhoras transitória das manifestações clínicas devido a ação inespecífica de alguma dessas drogas. 
Terapia: quando iniciar?
· Doença rapidamente progressiva
· Diagnóstico suspeito de EI, TB, arterite temporal
· Sem etiologia definida, mas com apenas 2 diagnósticos possíveis, que possuem terapêutica
· Paciente incapaz de realizar procedimentos invasivos para diagnóstico 
Terapia empírica: Como?
· Medicamentos com menor risco possível
· Doses e tempo de tratamento adequados
· Espectro de ação limitado
· Exceto em pacientes críticos
FOI sem causa diagnosticada
· Paciente estável:
· Controle clínica rigoroso 
· Considerar uso de AINES (é como se houvesse descartado a causa infecciosa, lançando mão da abordagem antiinflamatoria)
· Evolução favorável 
· Maioria apresenta evolução benigna 
· Acompanhamento a nível ambulatorial 
Uso de PET-CT FDG na investigação da FOI
· Tecidos com metabolismo acelerado ficam marcados na PET-CT. É caro e não muito ofertado pelos serviços de saúde.
· Mais usados para infecção ou localização do sítio.