Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Introdução As cavidades de classe IV são todas aquelas que envolvem as faces proximais dos dentes anteriores, mas com o envolvimento do ângulo incisal. As lesões de classe IV podem acometer somente um ângulo ou os dois ângulos incisais. Por conta das suas características essas lesões trazem o paciente muito rapidamente ao consultório, haja visto que elas comprometem a estética do sorriso. Diante de uma lesão de classe IV deve-se determinar inicialmente o que a está causando: Se é uma lesão de cárie; Se é uma restauração deficiente que precisa ser substituída; Se é uma lesão causada por traumatismo. Essas informações são importantes para a tomada de alguns posicionamentos diferentes. Por exemplo, no caso de fraturas é preciso fazer algumas outras observações que não vêm à questão quando se trata de uma lesão de cárie. A partir da determinação do agente causal é que se traça um diagnóstico, um prognóstico e um plano de tratamento. Durante a avaliação é preciso observar: Extensão da cavidade – Se é uma cavidade somente de esmalte ou se já atinge a dentina; Proximidade com a polpa – Avaliar se chegou a ter uma exposição pulpar, mesmo que microscópica; Oclusão – Como é o deslizamento, como funciona a guia incisiva, se o paciente possui hábitos parafuncionais (como bruxismo) ou hábitos como fumar cachimbo. Os dentes anteriores funcionam ativamente na guia incisiva e, por conta disso, não se pode ter qualquer contato que impeça esse deslizamento (que é normal) entre a face vestibular dos dentes inferiores e a face palatina dos dentes superiores. Resinas Compostas Para Classes IV Para restaurações de classe IV não se visa somente a estética, pois se trata de restaurações que necessitam também de resistência. Por conta disso, pode-se empregar resinas: Microhíbridas – Possuem boa resistência e bom acabamento e polimento; Associação de microhíbridas com microparticuladas – Microhíbrida na face palatina e no grosso da restauração, enquanto que a microparticulada apenas na última camada da face vestibular (melhor polimento e manutenção do brilho); Nanoparticuladas ou nanohíbridas – Estética e resistências excelentes. Seleção de Cor A seleção de cor deve ser feita sempre previamente ao isolamento absoluto, pois ao isolar o dente sofre uma desidratação. Os dentes devem se encontrar limpos e secos. É justamente por isso que se deve fazer uma profilaxia ao menos nos dentes que serão restaurados, pois o biofilme pode interferir no processo de seleção de cor. Essa seleção sempre deve ser feita sob luz natural, pois a luz do equipo possui uma tonalidade amarelada que interfere nesse processo. Em casos onde a lesão abrange toda a região incisal, a seleção de cor é feita no dente omólogo. Guia Palatina de Silicona A guia palatina de silicona é um recurso muito importante para grandes restaurações de classe IV, pois ela irá reproduzir o contorno da face palatina do dente, facilitando a reconstrução do dente. Entre as vantagens da sua utilização temos: Anteparo para inserção do primeiro incremento; Facilita a definição da superfície palatina; Visualização da espessura de resina referente à dentina e ao esmalte; Facilita a criação do halo no rebordo incisal; Economia de tempo na fase de acabamento e polimento (diminuição dos excessos). Confecção de Bisel No processo de confecção do bisel se utiliza pontas diamantadas em formato de lápis. O bisel é feito em toda a área do ângulo cavo-superficial vestibular, tendo como principal função disfarçar a interface dente-restauração. Inserção da Resina Composta A partir da utilização da guia palatina para a confecção da face palatina da restauração é muito mais fácil trabalhar com a técnica estratificada. A técnica estratificada, como o próprio nome já diz, consiste em estratificar (dispor em camadas) cada porção Restauração de Classe IV correspondente ao elemento dental com resina composta. Com a confecção prévia da face vestibular se torna muito mais fácil a visualização de onde se deve colocar cada uma das porções de resina. Acabamento e Polimento Para se realizar o acabamento na face vestibular pode-se se utilizar pontas diamantadas com formato de lápis, enquanto que na face palatina pode-se utilizar pontas diamantadas como formato de pera. Entre os materiais de acabamento que podem ser empregados temos: Brocas multilaminadas para compósito – É o que tem de melhor, pois não corta esmalte; Pontas diamantadas F e FF – Possuem formatos para face palatina, sulco, vertentes...; Discos abrasivos óxido de alumínio; Pontas de borracha abrasiva da Enhance; Outras borrachas abrasivas para compósito; Tiras de lixa – Empregadas nas superfícies proximais. O polimento ideal, por sua vez, é feito com discos de feltro associados a pastas diamantadas ou com discos de feltro que já contam com pastas diamantadas em suas composições. É imprescindível realizar o polimento, pois ele aumenta a durabilidade da restauração, diminui a possibilidade de infiltração marginal, melhora a estética com o aumento do brilho da restauração etc. Tipos de Fraturas Coronárias Existem diversos tipos de fraturas coronárias, como as que invadem somente o esmalte, as que invadem esmalte e dentina, as que afetam um ângulo, as que afetam mais de um ângulo... No entanto, as fraturas que são tidas com mais problemáticas são aquelas que invadem o espaço biológico. As fraturas com envolvimento do espaço biológico consistem em um grande desafio profissional. A depender da extensão da forma de fratura é preciso ter o envolvimento de várias especialidades da odontologia, tendo casos em que até mesmo a ortodontia deve ser empregada. Exame Clínico e Radiográfico Toda vez que o paciente chegar com fratura, principalmente quando ocasionada por trauma, deve-se verificar, por meio do exame clínico e/ou radiográfico: Envolvimento do espaço biológico; Fratura radicular – Se houver fratura radicular deve-se verificar como foi essa fratura (se em formato de chanfro etc.) e a sua localização (terço apical, médio ou cervical); Exposição dentinária; Estado pulpar – Se houve ou não exposição pulpar; Tratamento endodôntico – Verificar se o paciente tem ou não. Planejamento Restaurador Durante o planejamento devemos levar em conta os seguintes fatores: Estado de saúde bucal do paciente – Quando o paciente está todo edemaciado em virtude de uma queda recém ocorrida, por exemplo, o tratamento restaurador não deve ser feito; Tipo, extensão, posição e direção da fratura; Idade do paciente – É preciso saber se o ápice dental se formou ou não, pois nos casos de apíce não formado deve-se dar condições para que ocorra a apicificação; Oclusão: função incisiva, tipo de guia, hábito parafuncional; Qualidade do remanescente dental – Se o paciente trouxer o fragmento do dente, a depender do caso, pode-se fazer a colagem; Presença de fragmento. Colagem do Fragmento Para que se possa fazer a colagem do fragmento é necessário ter algumas condições. A primeira delas é verificar a desidratação do fragmento. Se o responsável entrar em contato com o profissional por telefone, a primeira coisa que o profissional deve fazer é mandar colocar o fragmento na água para que não ocorra a desidratação. Se o paciente não tiver feito esse procedimento e chegar com o fragmento no consultório, a primeira coisa que se deve fazer é colocar o dente na água e proceder com os demais exames a serem feitos. No entanto, se o paciente demorar a ir ao consultório e não tiver colocado o dente na água, o fragmento estará em condições semelhantes a da imagem a seguir. Mais adequado para a face vestibular Na imagem anterior se observa um ótimo trabalho de colagem de fragmento. Porém, esteticamente o procedimento não foi viável. Além de verificar o graude desidratação do fragmento, deve-se verificar a adaptação do fragmento, pois, para que se faça uma colagem é necessário ter o mínimo de adaptação. Se o fragmento vem faltando muitos pedaços ou se o remanescente estiver cheio de pequenas fraturas na borda incisal, comprometendo a adaptação, é melhor proceder com um procedimento restaurador. O tamanho do fragmento é o terceiro fator a ser considerado. Algumas vezes o paciente trás um fragmento muito pequeno, de forma que não compensa utiliza-lo, já que o trabalho seria muito grande, assim como a possibilidade de deslocamento desse fragmento. A colagem do fragmento, além de muito interessante e fácil de fazer, é um procedimento conservador, visto que não promove maiores desgastes da estrutura dental. Por se trabalhar com a própria estrutura dental, o fragmento possui resistência ao desgaste compatível com o dente. Além disso, esse procedimento preserva a cor e translucidez adequada, assim como preserva os contatos oclusais originais. Por fim, a colagem do fragmento mantém o contorno original do dente, pois se trabalha com o próprio dente. É comum ouvir indicações de se preservar o dente avulsionado no soro ou no leite. No entanto, a melhor forma de conservação é na água, pois o pode ocorrer reações por parte das proteínas do leite que, ao invés de manter os ligamentos do dente, pode degenera-los. O soro fisiológico, por ser salgado, também não é adequado para o armazenamento. O ideal mesmo é lavar o fragmento e recoloca-lo na posição, dentro da cavidade oral. Mas se for escolher um meio armazenar o dente é melhor a água destilada ou comum. No tocante às limitações da colagem do fragmento, as principais são: Desprendimento do fragmento; o Crianças – Esse desprendimento pode ocorrer em crianças, pois elas não possuem maturidade suficiente para tomar cuidado com o dente que foi colado; o Hábitos nocivos – Pacientes que possuem hábitos nocivos, se continuarem com tais hábitos, podem ocasionar o desprendimento, como no caso de pessoas que gostam de roer unha; o Oclusão – Pacientes em que a oclusão não é adequada (não possui um bom deslizamento de guia incisal) também podem acabar desprendendo o fragmento colado; Cor do fragmento – Quando a cor do fragmento fica muito diferente a estética fica comprometida e é melhor realizar uma restauração; Linha de união – Algumas vezes a linha de união fica visível. Mas essa não é uma limitação muito grande, pois pode-se resolver esse problema. Preparo do Fragmento do Remanescente Como se trata de um procedimento conservador, não é necessário realizar nenhum preparo prévio. O que se deve fazer é uma profilaxia no remanescente e na estrutura dental. Feito isso, realiza-se o isolamento do campo operatório. Em seguida, aplica-se um pingo de cimento de hidróxido de cálcio na região mais profunda (que tiver mais perto da polpa). Feito isso, inicia-se o processo de colagem, onde tudo o que for feito no remanescente é também feito no fragmento. Realiza-se o condicionamento com ácido fosfórico 35-37% por 15 segundos em dentina e 30 segundos em dentinas, da mesma forma que é feito nos procedimentos restauradores. Em seguida é feita a aplicação do sistema adesivo e, sem fotopolimerizar, realiza-se o posicionamento do fragmento, que pode ser feito com o auxílio de um microbrush ou cone de guta-percha. Só com o fragmento devidamente posicionado é que se realiza a fotoativação. Esse preparo do substrato deve ser muito bem feito para que se tenha uma boa camada híbrida e, consequentemente, uma boa força de adesão. Nos casos em que o dente está bem posicionado, mas fica visível a linha de união, deve-se fazer uma canaleta nessa região para que possa ser coberta com resina. Essa canaleta deve ser feita com o auxílio de uma ponta diamantada, pois se está trabalhando em estrutura dental. Feita a canaleta, realiza-se então a confecção do bisel, semelhante à forma como é feita nas restaurações comuns de classe IV. A diferença é que neste caso é feito um duplo bisel, sendo um no fragmento e outro no remanescente dental. Para o preenchimento da canaleta segue-se os procedimentos normais de restauração: Condicionamento com ácido fosfórico; Aplicação do Sistema Adesivo; Inserção da resina composta – Microhíbrida, microparticulada ou nanoparticulada. Após isso, realiza-se o acabamento e polimento na região em questão. Fratura Corono-Radicular Com Exposição Pulpar, Invasão do Espaço Biológico e Colagem Dental Nos casos em que se tem uma fratura corono- radicular com exposição pulpar e invasão do espaço biológico, é necessária uma abordagem interdisciplinar: iniciando pela periodontida, seguido pela endodontia e terminando com a dentística. A primeira coisa que o periodontista deve fazer é determinar o grau de invasão e a localização da invasão, para que se possa realizar uma cirurgia periodontal e expor a margem da restauração, que é necessária para que se realize o procedimento restaurador. No caso de pacientes mais jovens, o tratamento pode ser feito pelo endodontista ou no próprio procedimento de dentística, por meio da curetagem. A curetagem é feita em pacientes que não tiveram seus ápices dentais completamente constituídos e é empregada para que a contaminação da porção da polpa exposta não se estenda para todo o tecido pulpar e termine levando à necrose. Para que se possa realizar a curetagem é muito importante observar o sangramento pulpar, que deve ser vermelho vivo (não pode ser um sangue cianótico). Após a curetagem é aplicado o pó de hidróxido de cálcio sobre a exposição pulpar, seguido pelo recobrimento com CIV. No entanto, em decorrência do volume desse material empregado, é importante realizar o alívio no fragmento na região correspondente ao capeamento pulpar (no fragmento), para possibilitar uma adequada adaptação. Para a colagem do fragmento, em virtude da presença do CIV, utiliza-se a resina composta sobre a área de desadaptação e aplica-se o fragmento, pressionando-o. Essa pressão exercida gera um pouco de extravasamento da resina na região da linha de união, que é corrigido no acabamento e polimento. Posteriormente, se houver degeneração pulpar ou lesão na região periapical, realiza-se o tratamento endodôntico na forma tradicional. Pacientes mais velhos, onde a raiz já está completamente formada, se realiza o procedimento endodôntico em si. Restaurações Diretas Neste tópico iremos abordar algumas considerações a respeito das restaurações diretas, sem o auxílio de guias palatinas. Inicialmente é feita a confecção do bisel no remanescente dental, que deve ser feito na forma mais contínua/uniforme possível. Feito isso, realiza-se o condicionamento ácido e a lavagem, sempre protegendo o dente vizinho. Feito isso, controla-se a umidade e aplica o sistema adesivo. Feito isso, realiza-se a técnica à mão livre. Com o tempo se adquire habilidade e se consegue trabalhar muito bem com essa técnica. No entanto, por mais habilidade que o cirurgião tiver, sempre haverá excessos na região palatina. Existe uma técnica para os casos em que não é possível trabalhar com o guia palatino, onde se utiliza a fita de poliéster pressionada com o dedo por palatina. Com essa técnica pode-se imitar o procedimento feito com a guia, iniciando com o preparo da parede vestibular. Sempre deve-se procurar copiar a anatomia, devolvendo os sulcos de desenvolvimento e demais características do dente em questão. A utilização do pincel ajuda bastante na adaptação da resina e no mascaramento da linha de interface. Manutenção Periódica Preventiva Os pacientes que passaram por trauma demandam uma manutenção do procedimento realizado. Se o paciente sentir algo ele deve se dirigir logo ao consultório> Mas, se o paciente não sentir nenhum incômodo, deve voltar ao consultório a cada 6 meses,durante pelo menos 2 anos. Nessas consultas de revisão deve-se realizar os exames clínicos e radiográficos, assim como verificar se há alterações periodontais, pulpares ou estéticas (alterações de cor). As radiografias que forem sendo feitas devem ser comparadas para verificar se está ocorrendo alguma alteração na região periapical. Nas consultas de revisão deve-se realizar: Sondagem periodontal; Teste de vitalidade pulpar; Comparação entre radiografias. Confecção do Anteparo de Silicona Para a confecção do guia palatino pode-se utilizar a silicona de adição ou de condensação, que promovem uma cópia fidedigna das estruturas anatômicas. Primeiro é feita a moldagem do paciente e a confecção do modelo de gesso. Feito isso, no laboratório é feita a restauração em cera no modelo. Baseado nesse modelo de gesso com restauração é confeccionada a guia de silicona. Porém, nos casos em que o paciente já possui a restauração e o único problema é a coloração, por exemplo, realiza-se a moldagem do paciente com a silicona antes de remover restauração, de forma que a guia de silicona é feita sem a necessidade do trabalho em gesso/cera. No manuseio da silicona se mede porções iguais de pasta base e pasta catalizadora e mistura na mão até que as pastas possuam uma coloração uniforme. Feito isso, molda-se uma bolinha e depois um cilindro, que é levado ao modelo onde foi feta a restauração em cera ou leva diretamente à boca do paciente, onde está a restauração a ser copiada (na face palatina). Depois que a silicona toma presa, remove-se todo o excesso que foi para a face vestibular. Platô Incisal Se o paciente tiver fraturado os dois incisivos centrais, por exemplo, fazendo com que não se tenha uma referência de borda incisal, deve-se trabalhar com o que acontece normalmente. Um paciente jovem geralmente vai ter os sulcos de desenvolvimento, as incisões, o halo, uma região de esmalte bem translúcida e os mamelos. Quando não se tem a referência, deve-se imaginar tudo isso e reproduzir. No caso de pacientes adultos, o dente á não tem mais estrias nem sulco e a borda incisal já se encontra basicamente retilínea. Por fim, o paciente idoso geralmente apresenta dentes mais amarelados e o chamado sorriso invertido, onde a borda incisal já não é mais reta.
Compartilhar