Bradiarritmias - distúrbios do NAV

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BRADIARRITMIA: BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
Ocorrem por disfunção do NAV.
O sistema de condução é composto pelo:
· NAS (Nó Sino Atrial): o marcapasso natural do coração (comanda o ritmo cardíaco); 
· NAV (nó atrioventricular), que é responsável pela condução do estímulo dos átrios para os ventrículos, lentificando essa condução.
· Fibras/Feixes internodais (entre os dois nós): por onde o estímulo elétrico passa com mais eficácia
· Feixe de His: conduz os estímulos para os ventrículos
· Fibras de Purkinje: conduz estímulos para os ventrículos. São uma espécie de subdivisão do Feixe de His.
· Junção AV: composta pela porção baixa do átrio, NAV e início do Feixe de His (antes da bifurcação em ramos direito e esquerdo).
Eletrocardiograma
· Onda P: contração/despolarização dos átrios;
· Complexo QRS: contração/despolarização ventricular. Normal é que ele seja estreito (duração de até 0,11 seg – 3 quadradinhos);
· Onda T: repolarização ventricular;
· Intervalo PR: vai do início da onda P até o início do complexo QRS. Representa o tempo que demora do estímulo que foi gerado no átrio chegar até os ventrículos. Se estiver prolongado, significa que o estímulo está demorando para chegar aos ventrículos e se estiver encurtado, esse estímulo está chegando muito rápido (faixa de normalidade: 0,12 a 0,2 seg – 3 a 5 quadradinhos);
Bradiarritmias – Classificação
Bradicardia → FC < 60 bpm, porém geralmente < 50 bpm que geram sintomas. Atletas podem ter bradicardias fisiológicas.
Podem ocorrer por disfunção do nó sinusal (não consegue iniciar o estímulo ou ele é retardado) ou do NAV (são bloqueios mais baixos, do NAV para baixo).
Se, por algum motivo, o NSA não der conta de gerar o estímulo, outras células miocárdicas com automatismo vão assumir essa função, porém elas vão gerar um estímulo mais lento. 
Quando ocorre disfunção do NAV, vai haver bloqueio átrio-ventricular que pode ser transitório, intermitente ou permanente. Os BAV podem ter alturas diferentes e quanto mais baixo ele for, pior vai ser o quadro clínico e o prognóstico → quanto mais próximo do NS, maior a propriedade de automatismo da célula → as células que assumem a geração de estímulo vão estar abaixo do bloqueio, e quanto mais baixo, menor a frequência que elas são capazes de gerar.
BAV:
· BAV de 1º grau
· BAV de 2º grau
· Mobitz I
· Mobitz II
· BAV 2:1
· BAV de 3º grau/BAVT
· BAV avançado
Quanto mais alto o grau, mais baixo será o bloqueio, portanto, pior será o prognóstico e mais sintomático será o paciente. 
Supra-hissianos (benignos): BAV de 1º grau e 2º grau Mobitz. São mais altos, estão acima do Feixe de His e, por isso, têm melhor prognóstico → atletas, vagotonia (sono). Dificilmente vão evoluir para BAVT e geralmente não tem sintomas. Não é incomum que esses pacientes tenham uma FC normal ou até mesmo aumentada.
Infra-hissianos (malignos): BAV de 2° grau Mobitz II, BAVT e BAV avançado. São bloqueios de pior prognóstico, por serem mais baixos, e geralmente geram repercussão clínica. Além disso, o Mobitz II e o BAV avançado têm mais chances de evoluírem para um BAVT (mais grave de todos eles).
O BAV 2:1 não dá pra dizer só pelo ECG se é de bom ou mau prognóstico.
Etiologia
Causas primárias (quando o problema está de fato no coração):
· Qualquer doença cardíaca pode gerar alteração do sistema de condução, principalmente quando isquêmica. Na maior parte das vezes, têm que instalar um marcapasso (MP) definitivo.
· Envelhecimento. Na maioria das vezes, também vai precisar de MP definitivo.
Obs.: um paciente em vigência de infarto do miocárdio pode apresentar BAV do ECG e melhorar com a reperfusão daquela área.
Causas secundárias (alguma causa externa está afetando o coração – algumas vezes são reversíveis):
· Medicamentos (Amiodarona, BB, BCC);
· Distúrbios metabólicos (hipotireoidismo; hipotermia); 
· Distúrbios hidroeletrolíticos;
· Doença de Chagas;
Quadro Clínico
Sintomas secundários ao baixo fluxo sanguíneo:
· Fadiga
· Dispneia
· Dor torácica
· Tonturas
· Síncope (perda súbita de consciência – sem pródromos – e volta rapidamente) → Síndrome de Stokes-Adams
BAV de 1º grau
Não tem onda P bloqueada (não sucedida por QRS) → não ocorreu bloqueio ainda, apenas uma lentificação da condução do estímulo.
Vai ter intervalo PR prolongado (>0,2 seg/ >5 quadradinhos).
BAV de 2º grau – Mobitz I
Possui fenômeno de Wenckebach (aviso de bloqueio → o intervalo PR vai aumentando até bloquear uma onda P).
Para ter certeza de que é um BAV de 2º grau: analisar o intervalo PR longo antes da onda P bloqueada e o intervalo PR logo depois → o de antes é sempre maior do que o que vem depois.
BAV 2:1
Onda P sinusal alternando com onda P bloqueada (onda P conduz – onda P bloqueada – onda P conduz).
Não consegue dizer se é benigna ou maligna só pelo ECG, porque não dá tempo de avaliar o intervalo PR (não tem duas ondas P que conduzem seguidas – não consegue ver se o intervalo PR aumenta ou não). Muitas vezes só consegue fazer essa análise através de um estudo eletrofisiológico → se for Mobitz I é de melhor prognóstico, se for Mobitz II é de pior prognóstico.
BAV de 2º grau Mobitz II
Todos os intervalos PR são iguais (muitas vezes, estão dentro da normalidade) → possui uma onda P bloqueada subitamente, sem aviso.
O complexo QRS pode estar estreito (mais próximo da junção AV) ou alargado (bloqueio mais baixo) → quando QRS alargado, o prognóstico é ainda pior.
BAV de 3º grau ou BAVT
Ocorre um bloqueio AV total → nenhum estímulo iniciado no átrio chega nos ventrículos.
Todas as ondas P são identificadas e os intervalos entre elas (PP) são todos iguais. Assim como os intervalos RR também são regulares, porém seus ritmos são completamente diferentes → dissincronia AV (ondas P antes, dentro e depois do complexo QRS).
Por ter células ventriculares assumindo a frequência, muitas vezes eu vou ter QRS largo (bloqueio infra-hissiano).
Se tiver QRS estreito, provavelmente esse bloqueio aconteceu dentro do feixe de His (Intra-His).
Tem prognóstico pior do que os outros BAV.
BAV Avançado
Ao menos duas ondas P bloqueadas seguidas → muito tempo sem contração ventricular → paciente costuma ser muito sintomático.
Tratamento
Se instabilidade hemodinâmica: congestão pulmonar; dor torácica; hipotensão; sinais de choque; rebaixamento do sensório. 
5 D’s → Dispneia; Dor torácica; Diminuição da PA; Diminuição do nível de consciência; Desmaio.
Preciso manter uma FC no paciente suficiente para ele não ter sintomas:
· 1º → Atropina (BAV de mau prognóstico não costumam ter efeito) – feita em bôlus (0,5mg com dose máximo de 3mg, ou seja, posso repetir a dose até 6 vezes a cada 3 a 5 min).
· Se não surtir efeito → Dopamina (2-20 mcg/kg/min – bomba infusora contínua) ou Adrenalina (2-10 mcg/min – bomba infusora contínua) ou MP.
· Marcapasso (se disponível)
· MP provisório: terapia ponte para um tratamento definitivo (pode ser um MP definitivo ou tratar a causa). 
· Transcutâneo → usado em situações de extrema urgência, por ser mais rápido de ser instalado, porém gera um desconforto para o paciente, pois as pás são instaladas como se fosse um desfibrilador (também vai depolarizar as células dos músculos torácicos) → é preciso aliviar com sedativo em baixas doses e analgésico. É utilizado por um período curto (pode ser usado, por exemplo, enquanto a colocação do MPTV está sendo preparada).
· Transvenoso → requer conhecimento do dispositivo. Pode ser instalado à beira do leito ou em centro de hemodinâmica. É feito através de uma punção venosa profunda (os eletrodos são colocados dentro do coração do paciente). Demora mais para ser feito.
· MP definitivo: vai ser usado em pacientes que têm uma doença no sistema de condução (fibrose, senilidade). É o tratamento definitivo de pacientes que não têm mais como recuperar a condução AV. Vai ser instalado um gerador no subcutâneo, com alguns eletrodos que vão até as câmaras cardíacas.
Preciso identificar a causa.
As drogas são feitas como medidas de emergência.
Sem instabilidade hemodinâmica: reverter tratando a causa (sesecundária) ou MP definitivo.