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Traumatismo cranioencefálico - Tut 4

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 4 – mod XII – Consertando o telhado 
Traumatismo cranioencefálico
- As lesões cranioencefálicas são lesões frequentes. 
- Muitos doentes com lesões cerebrais graves morrem 
antes de chegar ao hospital. Quase 90% das mortes pré-
hospitalares no trauma são de lesão cerebral. 
- 75% dos pctes com lesão cerebral que recebem 
cuidados médicos são vítimas de trauma leve; 15% 
trauma moderado e 10% trauma grave. 
- Dados dos EUA: 1.700.000 TCE anualmente, 275.000 
hospitalizações e 52.000 mortes. 
- As vítimas tem dano neurofisiológico que resulta em 
invalidez, comprometendo o trabalho e as atividades 
sociais. 
- O objetivo principal do tratamento dos doentes com 
suspeita de TCE grave é prevenir a lesão cerebral 
secundária. 
- Limita-se o dano cerebral secundário, garantindo a 
oxigenação adequada e mantendo a PA suficiente para 
garantir a perfusão cerebral. 
- Após a realização do XABCDE, os doentes são 
identificados por meio da avaliação clínica como doentes 
que necessitam de TTO em um centro de trauma, 
devendo ser transferidos. 
- Se tiver capacidade neurocirúrgica local, é preciso 
identificar lesões com efeito de massa que precisam de 
drenagem cirúrgica. Avalia-se isso através de TC. Porém, 
a obtenção de TC não deve retardar a transferência do 
pcte para um centro capaz de atende-lo. 
- A triagem do doente depende da gravidade da lesão e 
dos recursos disponíveis na comunidade em questão. 
- Recomenda-se que se consulte precocemente um 
neurocirurgião. 
Lista de informações para fornecer ao neurocirurgião a 
respeito do doente com TCE 
 Idade do pcte 
 Mecanismo e hora do trauma 
 Estado respiratório e cardiovascular do pcte (PA e sat) 
 Escore de Glasgow (resp. motora), tamanho das 
pupilas e reatividade à luz 
 Presença de algum déficit neurológico focal 
 Presença de suspeita de anormalidade do estado 
neuromuscular 
 Presença e tipos de lesões associadas 
 Resultado de exames, particularmente TC 
 Tratamento de hipotensão ou hipóxia 
 Anticoagulantes 
Revisão de Anatomia 
COURO CABELUDO 
- Tem importante irrigação e sua laceração pode levar a 
perdas sanguíneas significativas, choques hemorrágicos 
e mesmo morte. 
CRÂNIO 
- Sua base é irregular, podendo ter lesões quando o 
cérebro se desloca nos movimentos de aceleração e 
desaceleração. 
- A fossa anterior abriga os lobos frontais; fossa média 
com lobos temporais; fossa posterior com porção inferior 
do tronco cerebral e cerebelo. 
 
MENINGES: revestem o cérebro 
Dura-máter: membrana resistente e fibrosa que adere na 
sup interna do crânio e permite maior parte da drenagem 
venosa cerebral. 
- O seio sagital na linha média superior drena para os 
bilaterais transverso e sigmoide, maiores no lado D. A 
laceração pode resultar em hemorragia maciça; 
- Artérias meníngeas corem entre a dura-máter e a sup 
interna do crânio no espaço epidural. Fraturas acima 
dessas artérias podem causar um hematoma epidural. 
- Artéria meníngea média lesada com mais 
frequência. 
- Hematomas epidurais podem resultar em lesões 
seios durais e fratura da calota, expandindo 
lentamente e causando menos pressão sobre 
cérebro. Porém, é emergência. 
Aracnóide: fina e transparente, abaixo da dura-máter. 
- Há um espaço entre elas, o espaço subdural, com 
potencial para hemorragias. No trauma, as veias que vão 
da superfície do cérebro para os seios venosos podem 
se romper e formar um hematoma subdural. 
Pia-máter: aderida à superfície do cérebro. 
- LCR preenche o espaço entre aracnoide e a pia, 
acolchoando o cérebro e a medula espinhal. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 2 
 
- Hemorragia para dentro desse espaço com líquido 
(hemorragia subaracnóidea) é acompanhada por 
contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na base 
do encéfalo. 
 
ENCÉFALO 
Cérebro 
- Hemisférios D e E, separados pela foice cerebral. 
- HE contém os centros da linguagem nos destros e 
canhotos (85%). 
- Lobo frontal (execução, emoção, funções motoras e a 
área motora da fala no D) 
- Lobo parietal (função sensorial e orientação espacial) 
- Lobo temporal (regula funções da memória) 
- Lobo occipital (visão) 
Tronco cerebral 
- Mesencéfalo e pte superior da ponte tem sistema 
ativador reticular (estado de alerta). 
- Bulbo, alojam-se centros cardiorrespiratórios vitais. 
Pequenas lesões no tronco podem ter grave déficit 
neurológico. 
Cerebelo 
- Coordenação e equilíbrio, projeta-se na fossa posterior 
e forma conexões com a medula espinhal, tronco 
cerebral e hemisférios cerebrais. 
SISTEMA VENTRICULAR 
- São espaços preenchidos por LCR, no interior do 
encéfalo. LCR é produzido nos ventrículos e absorvido 
sobre a superfície do encéfalo. A presença de sangue 
nele pode prejudicar sua reabsorção, aumentando 
pressão intracraniana. 
- Edema e lesões de massa podem obliterar ou desviar 
os ventrículos que eram simétricos. Isso pode ser 
observado na TC. 
COMPARTIMENTOS INTRACRANIANOS 
 
- Separação do encéfalo por divisórias de meninges. 
- Tentório (tenda do cerebelo) divide cavidade 
intracraniana em supra e infratentorial. 
- Mesencéfalo passa por uma abertura no tentório. 
- O n. Óculomotor passa ao longo da tenda do cerebelo, 
podendo ser comprimido contra ela durante uma 
herniação do lobo temporal. 
- Fibras parassimpáticas, constritoras de pupilas, estarão 
na superfície desse terceiro nervo. A compressão dessas 
fibras durante a herniação causa dilatação da pupila pela 
atividade simpática sem oposição. 
- A região do cérebro que hernia é 
a parte medial do lobo temporal, o 
uncus. Causa compressão do trato 
corticoespinhal do mesencéfalo. 
- Trato motor cruza para o lado 
oposto no forame e sua 
compressão resulta em déficit 
motor do lado oposto do corpo. 
- Dilatação da pupila ipslateral + hemiplegia contralateral: 
síndrome clássica de herniação do uncus. 
Revisão da fisiologia 
PRESSÃO INTRACRANIANA 
- Se elevada, pode reduzir a perfusão cerebral e 
isquemia. 
- PIC normal 10mmHg. Se > 20, pior resultado. 
DOUTRINA DE MONRO-KELLY 
- Volume total do conteúdo intracraniano deve ser 
constante, pois o crânio é rígido e não expansivo. 
- Se o volume intracraniano aumenta, PIC aumenta. 
- Sangue venoso e LCR podem ser comprimidos para 
fora do espaço intracraniano dando algum grau de 
compensação a pressão. 
- No início do trauma, uma massa de coágulo sanguíneo 
pode aumentar e a PIC ficar normal. Mas quando atinge 
limite de deslocamento do líquor e do sangue, a PIC 
aumenta rápido. 
 
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL - FSC 
- TCE grave pode produzir coma contanto que reduza o 
FSC durante as primeiras horas após o trauma. 
- Pode aumentar nos 2-3 dias, mas nos pctes em coma 
ela fica abaixo do normal por dias ou semanas. Níveis 
baixos não conseguem satisfazer a demanda metabólica 
do cérebro. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 3 
 
- Vasos cerebrais pré-capilares vão contrair ou dilatar em 
resposta a pressão arterial média. 
Pressão de perfusão cerebral (PPC): pressão arterial 
média (PAM) – pressão intracraniana (PIC) 
- PAM entre 50 e 150 é auto-regulada para manter o FSC 
constante. 
- TCE pode prejudicar a auto-regulação e o cérebro não 
consegue compensar as mudanças na PPC. 
- PAM baixa (isquemia e infarto); PAM alta (inchaço com 
aumento da PIC) 
- Vasos cerebrais se contraem ou dilatam quando há 
alteração na pressão parcial de oxigênio ou dióxido de 
carbono. A lesão secundária pode ocorrer por 
hipotensão, hipóxia, hipercapnia ou hipocapnia. 
- Deve ser feito um esforço para aumentar a perfusão e 
o FSC pela redução da PIC elevada, manter volume 
intravascular e PAM normais, restaurar oxigenação e 
ventilação normais. 
- Se não há compensação, quando os mecanismos se 
esgotam, há aumento da PIC e a perfusão fica 
comprometida. 
Classificação das lesões cranioencefálicas 
GRAVIDADE DA LESÃO 
- Escorede Glasgow é usado como medida: 
Apresentação do PowerPoint (glasgowcomascale.org) 
- GCS igual ou inferior a 8: coma ou TCE grave. 
- Escore 9-12: trauma moderado 
- Escore 13-15: trauma leve 
- Quando se avaliar assimetria D/E ou S/I, é preciso usar 
a melhor resposta motora no cálculo do escore, confiável. 
- Porém, devem-se anotar as respostas efetivas em 
ambos os lados do corpo, face, braços e pernas. 
 Escala Pontos 
Abertura 
ocular 
Espontânea 4 
Ao som 3 
A pressão, est doloroso 2 
Sem resposta 1 
Resposta 
verbal 
Orientado 5 
Confuso 4 
Palavras inapropriadas 3 
Sons incompreensíveis 2 
Sem resposta 1 
Resposta 
motora 
Obedece comandos 6 
Localiza a dor 5 
Flexão normal a dor (tira) 4 
Flexão normal (decorticação) 3 
Extensão (descerebração) 2 
Sem resposta (flacidez) 1 
MORFOLOGIA 
Fraturas de Crânio 
 Podem ocorrer na calota ou na base do crânio. 
 Podem ser lineares ou estreladas 
 Podem ser expostas ou fechadas 
- TC ajuda a identificar fratura na base do crânio. 
Sinais clínicos de fratura de base do crânio 
 Equimose periorbital (olhos de guaxinim) 
 Equimose retroauricular (sinal de Battle) 
 Fístula liquórica através do nariz (rinorreia) 
 Fístula através do ouvido (otorreia) 
 Disfunção do nervo fácil (paralisia) e 
vestibulococlear (perda de audição) 
 Podem ocorrer imediatamente ou dias após lesão 
- Fraturas de base do crânio que atravessam canais 
carotídeos podem lesar as artérias carótidas (disseção, 
trombose). 
- Fraturas de crânio abertas ou cominutivas podem fazer 
uma comunicação direta entre laceração do couro 
cabeludo e a superfície cerebral. 
- Fratura da calota craniana aumenta 400x a chance de 
hematoma intracraniano. 
LESÕES INTRACRANIANAS 
Lesões cerebrais difusas 
- Nas concussões, o doente tem um distúrbio neurológico 
não focal transitório que inclui perda de consciência. 
Lesões difusas graves ocorrem por causa da agressão 
hipóxica, isquêmica ao cérebro por choque prolongado 
ou apneia pós-trauma. 
- TC pode ser normal ou o cérebro aparece com edema 
difuso com perda de distinção entre cinza e branco. 
- Pode haver hemorragias pontilhadas em todos os 
hemisférios cerebrais, principalmente nos limites entre 
substância cinzenta e branca. 
- Lesões por cisalhamento mencionadas como lesão 
axonal difusa. 
Lesões cerebrais focais 
Hematomas epidurais 
- Relativamente raros, 0,5% dos 
doentes com TCE e 9% dos que 
tem lesão cerebral traumática em 
coma. 
- Tem uma forma biconvexa ao 
empurrar a dura em direção 
oposta à tábua do crânio. 
- Lobo temporal ou temporoparietal, geralmente resultam 
da ruptura da A. meníngea média por fratura. 
https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Brazilian.pdf
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 4 
 
- Há intervalo lúcido entre o momento da lesão e a 
deterioração neurológica. 
Hematomas subdurais 
- São mais comuns, 30% dos TCE 
graves. 
- Ocorrem por dilaceração de 
vasos superficiais pequenos ou 
vasos em ponte do córtex 
cerebral. 
- Tem a forma de contorno do 
cérebro. 
- Comprometimento cerebral é geralmente mais grave do 
que nos epidurais pela presença de lesão 
parenquimatosa concomitante. 
Contusões e hematomas intracerebrais 
- Contusões são comuns (20-30% dos TCE graves). 
- Maioria ocorre nos lobos frontal e temporal. 
- Podem em horas ou dias evoluir para um hematoma 
intracerebral ou contusão coalescente com efeito de 
massa, que exige evacuação cirúrgica de urgência. 
Ocorre em 20% dos doentes com TC de crânio inicial. 
Figura 1 - Letra C (contusões bilaterais); letra D (hemorragia 
intraparenquimatosa direita, com desvio da linha média para a 
esquerda e 
hemorragias 
biventriculares 
associadas. 
 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO DO TCE LEVE – ESCORE GCS 13-15 
- Doente acordado e pode estar orientado. 
- Coletar história (nome, idade, sexo, raça, mecanismo 
de trauma, hora que correu, perda de consciência logo 
pós-trauma, nível de alerta, amnésia retro ou 
anterógrada, cefaleia e vômitos. 
- Exame para excluir lesões sistêmicas  avaliação 
neurológica limitada  RX coluna cervical e outras se 
precisar  níveis sanguíneos álcool e toxicológico de 
urina  TC de crânio se critérios de risco moderado ou 
alto para intervenção neurocirúrgica. 
Internação: TC alterado, TCE penetrante, perda longa 
de consciência, cefaleia, intoxicação álcool/drogas, 
persistência de déficit neurológico, Glasgow anormal, 
fratura de crânio, sem acompanhante. 
Alta se ñ tem critério para internação, deve-se falar para 
retornar se sinal ou sintoma do formulário de orientação 
do TCE. 
Indicações de TC no TCE 
- Necessária para doentes com TCE leve (perda de 
consciência, amnésia ou desorientação com doente GCS 
13-15) e em qualquer um dos casos: 
- Alto risco para intervenção neurocirúrgica: 
 GCS <15 até 2h após trauma 
 Suspeita de fratura exposta ou afundamento 
 Sinal de fratura de base de crânio (olho de 
guaxinim, otorreia, rinorreia) 
 Vômitos (> 2 episódios) 
 Idade > 65 anos 
 Uso de anticoagulantes 
- Risco moderado para lesão cerebral na TC: 
 Perda de consciência > 5 minutos 
 Amnésia para fatos anteriores ao impacto >30 
minutos 
 Mecanismo perigoso (atropelamento, ejeção do 
ocupante do veículo, QUEDA DE ALTURA 
MAIOR DO QUE 1 METRO OU 5 DEGRAUS) 
 Coagulopatia 
 Intoxicação por drogas/álcool 
ORIENTAÇÕES DE ALTA E SINAIS DE ALERTA 
PARA DOENTES COM TCE - Formulário 
 Sonolência ou dificuldade de acordar o doente 
(acordar o pcte a cada 2h) 
 Náusea ou vômito 
 Convulsões ou espasmo 
 Sangramento ou drenagem de líquido aquoso do 
nariz ou ouvido 
 Dor de cabeça forte 
 Fraqueza ou perda de sensibilidade nos braços 
ou nas pernas 
 Confusão ou comportamento estranho 
 Uma pupila maior do que a outra, movimentos 
estranhos dos olhos, visão dupla ou outros 
 Pulso muito lento ou muito rápido, ou padrão 
respiratório incomum. 
TRATAMENTO DO TRAUMA MODERADO GCS 9-12 
- Conseguem obedecer a ordens simples, mas estão 
confusos ou sonolentos e podem ter déficit neurológico 
focal com hemiparesia. 
- 10-20% tem piora e entram em coma. 
- Na admissão, deve-se obter uma história breve e 
assegurar a estabilidade cardiopulmonar. 
- Avaliação inicial (mesmo da TCE leve + labs), faz TC e 
interna ou transfere pcte  após internar fazer avaliação 
neurológica frequente (primeiras 12-24h) + TC de 
controle 24h para ver se há melhora ou piora antes da 
alta  se doente melhora (90%) faz-se alta quando 
apropriado e segue TTO ambulatorial  se doente piora 
(10%) repete TC e trata como TCE grave. 
TRATAMENTO DO TCE GRAVE GCS 3-8 
- Não conseguem obedecer ordens simples mesmo após 
estabilização cardiopulmonar. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 5 
 
- Não retardar a transferência do doente para realizar 
uma TC. 
Avaliação e tratamento 
 ABCDE 
 Avaliação primária e reanimação 
 Avaliação secundária e história AMPLA 
 Avaliação e tratamento 
 Internação ou transferência para um hospital 
com capacidade de neurocirurgia 
 Agentes terapêuticos (após consulta com 
neurocirurgião) 
o Manitol 
o Evitar hiperventilação nas primeiras 24h 
a menos que haja herniação 
o Solução salina hipertônica 
 Reavaliação neurológica 
 Glasgow 
o Abertura ocular 
o Resposta motora 
o Resposta verbal 
 Reação pupilar à luz 
 Avaliação neurológica focal 
Avaliação primária e reanimação 
- É importantíssimo fazer a estabilização cardiopulmonar 
rapidamente, pois a hipotensão trás o dobro de chance 
de morto em relação a quem não tem e se combinado 
hipotensão com hipóxia, o risco é de 75%. 
VIA AÉREA E VENTILAÇÃO 
- É comum que pctes com lesão cerebral tenham parada 
respiratória e hipóxia e podem causar uma lesão 
secundária. 
- O pcte é ventilado com oxigênio 100% até ser feita a 
gasometria. Procura-se manter a PCO2 de +- 35mmHg. 
- Hiperventilação para aqueles com deterioraçãoneurológica ou sinais de herniação, NÃO devendo ser 
feita uma hiperventilação prolongada com PCO2 < 
25mmHg. 
CIRCULAÇÃO 
- A hipotensão não é uma consequência da lesão exceto 
em estágios terminais, quando há insuficiência medular 
ou lesão da medula espinhal. 
- Se o doente está hipotenso, deve-se estabelecer a 
normovolemia. Avaliação neurológica em pcte hipotenso 
não é confiável. Geralmente melhoram quando a pressão 
é reestabelecida. 
- Manter PAS ≥ 100 em pctes 50-69 anos; ≥ 110 pctes 
15-49 anos ou maiores de 70 anos. 
 Temp: 36-38°C 
 Glicose 80-180mg/dl 
 Hb ≥ 7 
 INR <= 1,4 
 Na 135-145 
 PaO2 ≥ 100 
 PaCO2 35-45 
 Plaquetas ≥ 75.000 
 PIC 5-15 
 Oximetria ≥ 95% 
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
- Depois de estabilizado o estado cardiopulmonar do 
doente, faz-se uma avaliação neurológica rápida e 
direcionada. 
- Avaliar Escala de Glasgow, resposta pupilar ao estímulo 
luminoso e a ocorrência de déficit neurológico localizado. 
- É importante reconhecer a presença de fatores de 
confusão, ver utilização de drogas, álcool e outras 
substâncias intoxicantes e outras lesões associadas. 
- A melhor resposta motora é indicador prognóstico mais 
acurado do que a pior resposta motora. 
- Obter escore de Glasgow e realizar exame das pupilas 
antes de administrar sedativos ou relaxantes musculares 
pois é importante determinar a condição clínica do pcte 
para decidir o TTO. 
- Não se deve usar relaxantes musculares de longa 
duração e sedativos na avaliação primária. Quando pcte 
precisar de intubação por comprometimento da via aérea, 
realize e registre uma avaliação antes de administrar 
qualquer sedativo ou relaxante muscular. 
- No geral, sedação se faz apenas quando a agitação 
colocar o próprio pcte em risco. 
ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS 
- Seu uso excessivo pode causar um atraso no 
reconhecimento da progressão de uma lesão cerebral 
grave, prejudicar a respiração ou resultar em tratamento 
desnecessário. 
- É melhor usar agentes de curta duração e facilmente 
reversíveis numa dose mais baixa para efetivar o alívio 
da dor e a sedação leve. 
- Midazolam pode ser usado e revertido com flumazenil. 
Avaliação secundária 
- Onde se faz uma avaliação neurológica completa. 
- Observa-se o Glasgow, sinais de laterização e reação 
pupilar para detectar a deterioração neurológica o quanto 
antes. 
- Sinal precoce de herniação do lobo temporal é a 
dilatação da pupila e a perda de sua resposta à luz. Além 
disso, trauma direto do olho dificulta a avaliação pupilar. 
Procedimentos diagnósticos 
- Lesão traumática: fazer TC o mais rápido possível após 
normalização hemodinâmica. Deve ser repetida qdo tiver 
alteração no estado clínico do pcte e 24h após a lesão 
com contusões intraparenquimatosas, terapia 
anticoagulante, pcte >65a, hemorragia intracraniana 
>10ml. 
Achados significativos na TC 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 6 
 
 Inchaço no couro cabeludo e hematoma 
subgaleais na região do impacto 
 Hematoma intracraniano 
 Obliteração das cisternas de base 
 Contusões e desvio da linha média (efeito de 
massa) 
- Um desvio > ou = 5mm indica necessidade de cirurgia 
para evacuar o coágulo ou contusão que causou o 
desvio. 
Tratamento clínico do TCE 
- Preveni lesão secundária onde já há lesão. Se oferecer 
para o tecido nervoso um ambiente bom para a 
recuperação, espera-se que seja alcançada e o neurônio 
recupere sua função. 
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS 
- Líquidos intravenosos, sangue e produtos do sangue 
devem ser animados para reanimar o doente e manter a 
normovolemia. 
- Deve-se cuidar para não sobrecarregar o pcte com 
líquido, por isso, evita-se fluidos hipotônicos. Além disso, 
soluções com glicose podem levar hiperglicemia, 
prejudicando cérebro. Por isso, solução salina isotônica 
ou de ringer lactato. 
- Monitorar níveis de sódio, pois hiponatremia está 
associada ao edema cerebral e deve ser prevenida. 
CORREÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO 
- Depois de obter INR, deve-se obter uma TC. 
- Geralmente, indica-se que seja feita uma normalização 
da anticoagulação, ou seja, tome-se o antídoto para 
reverter o efeito dos anticoagulantes. 
HIPERVENTILAÇÃO 
- Manter PCO2 em ~35mmHg. 
- Hiperventilação reduz PCO2 e faz vasoconstrição 
cerebral  isquemia cerebral no cérebro já lesionado  
prejuízo na perfusão cerebral. Risco enorme quando 
PaCO2 cai < 30. 
- Hipercarbia (PCO2 >45) promoverá vasodilatação  
aumenta PIC. Deve se evitar isso. 
- Curtos períodos de hiperventilação podem ser 
necessários para déficit neurológico agudo, quando 
reduzem PIC e tentam segurar até que a craniotomia de 
emergência seja realizada. 
MANITOL 
- Usado para reduzir a PIC elevada. 
- Não deve ser administrado em hipotensos (PAS < 90) 
pois não abaixa PIC em hipovolemia e é um diurético 
osmótico potente. Isso pode piorar a hipotensão e a 
isquemia cerebral. 
- Deterioração neurológia aguda tem forte indicação para 
administrar manitol em um doente Normovolêmico. 
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA 
- Uma alternativa para reduzir a PIC em pctes hipotensos 
pois não agem como diuréticos. 
- Assim como manitol, ñ diminui adequadamente a PIC 
em pctes hipovolêmicos. 
BARBITÚRICOS 
- Efetivos na redução da PIC refratária a outras medidas. 
Não devem ser usadas na presença de hipotensão ou 
hipovolemia, além de que deu uso pode desencadear 
isso, por isso NÃO devem ser usadas na fase aguda da 
reanimação. 
- Normalidade hemodinâmica é essencial antes e durante 
a terapia com barbitúricos. 
- Tem uma ½ vida longa e isso prolonga o tempo para a 
determinação da morte encefálica. 
ANTICONVULSIVANTES 
- Incidência de epilepsia pós-traumática (tardia) tem 
associação com 3 fatores: 
 Convulsões que ocorrem na 1ª semana 
 Hematoma intracraniano 
 Fratura com afundamento de crânio 
- Convulsões podem ser controladas com 
anticonvulsivantes, só que eles podem inibir recuperação 
do cérebro, logo só devem ser usados qdo necessários. 
- Fenitoína e fosfenitoína são os agentes usados na fase 
aguda. 
- Diazepam e lorazepam são usados além da fenitoína 
em pctes com convulsões prolongadas, até parada da 
convulsão. 
Tratamento cirúrgico 
LESÕES DO COURO CABELUDO 
- Limpar e inspecionar a ferida antes da sutura, pelo risco 
de infecção. 
- Perdas sanguíneas podem ser abundantes, 
especialmente em crianças e idosos. A hemorragia pode 
ser controlada aplicando-se pressão direta, 
cauterizando-se ou ligando-se os vasos maiores. 
- Podem ser aplicados suturas, clipes ou grampeadores 
apropriados. 
- Deve-se inspecionar a ferida e procurar por sinais de 
fratura ou corpos estranhos. Além disso, a presença de 
fístula liquórica indica laceração da dura-máter 
associada. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 7 
 
- Neurocirurgião deve ser consultado quando fratura 
exposta ou afundamento. Presença de fratura com RX ou 
TC. 
FRATURAS DE CRÂNIO COM AFUNDAMENTO 
- Faz-se TC para identificar o grau da lesão/depressão e 
excluir presença de hematoma intracraniano ou 
contusão. 
- Se o grau de depressão for maior do que a espessura 
da calota, ou se tiver exposta e contaminada, geralmente 
se reduz cirurgicamente a fratura. 
LESÕES INTRACRANIANAS COM EFEITO DE MASSA 
- Devem ser tratadas por um neurocirurgião. Quando não 
se tem, deve-se fazer transferência para um hospital 
próximo que tenha o profissional. 
- Apenas em circunstâncias excepcionais, quando não há 
tempo para fazer essa transferência e o estado é crítico, 
um cirurgião treinado e/ou auxiliado por um 
neurocirurgião poderá fazer a craniotomia de 
emergência. 
FERIMENTOS CE PENETRANTES 
- RX pode ser útil para avaliar trajetória e fragmentação 
da bala e a presença de corpos estranhos e ar 
intracraniano. 
- Quando TC disponível, RX não é tão essencial assim. 
A presença de grandes contusões, hematomas ou 
hemorragia intraventricular estão associadas ao aumento 
da mortalidade.- Ferimento penetrante em região orbitofacial ou pterional 
devem fazer angiografia para ver aneurisma ou fístula. 
- Quando um aneurisma ou fístula arteriovenosa é 
identificada, recomenda-se TTO cirúrgico ou 
endovascular. 
- RM avalia ferimentos penetrantes por madeira ou outros 
objetos não magnéticos. 
- ATB profilático nos pctes com ferimentos penetrantes, 
fratura exposta de crânio e fístula liquórica. 
- Monitorar PIC qdo clínico ñ faz boa avaliação 
neurológica ou suspeita de PIC elevada. 
- Não retirar objetos penetrantes do compartimento 
intracraniano ou fossa infratemporal quando estão 
exteriorizados. Retirar quando tiver excluída a 
possibilidade de lesão vascular e o neurocirurgião tenha 
TTO cirúrgico definido. Se tirar, pode levar a lesão 
vascular fatal ou hemorragia intracraniana. 
- Trepanação tem sido defendida como um método 
diagnóstico de hematomas acessíveis. Porém, esses 
orifícios na maioria são feitos incorretamente e raramente 
fazem drenagem suficiente do hematoma para fazer uma 
diferença clínica. 
- Em doentes que precisam de drenagem do hematoma, 
a craniotomia com retalho ósseo é o processo definitivo 
para salvar vidas ao descomprimir o cérebro. 
Prognóstico 
- Todos os pctes devem ser tratados agressivamente 
enquanto se aguarda a consulta com neurocirurgião. Isso 
é importante para crianças, que tem capacidade de 
recuperar-se de traumatismos que parecem 
devastadores. 
Morte encefálica 
- Não há possibilidade de recuperação da função 
encefálica. 
 Glasgow = 3 
 Pupilas não reativas 
 Ausência de reflexos do tronco cerebral 
 Ausência de esforço ventilatório espontâneo no 
teste de apneia 
 Ausência de fatores de confusão (intoxicação 
álcool, drogas ou hipotermia) 
- Estudos que podem ser usados para confirmar o 
diagnóstico de morte encefálica: 
 Eletroencefalografia 
 Estudos de FSC 
 Angiografia cerebral 
- Hipotermia ou coma por barbitúricos podem imitar a 
morte encefálica. Logo, só pode fazer diagnóstico depois 
que os parâmetros fisiológicos estiverem normalizados e 
a função do SN não seja afetada por medicamentos. 
- Se houver alguma dúvida, especialmente em crianças, 
fazer avaliações seriadas com intervalo de horas pode 
ser útil para confirmar a impressão clínica inicial. 
- Notificar agências de captação de órgãos antes de 
interromper medidas artificiais de suporte à vida. 
Apresentação do PowerPoint (glasgowcomascale.org) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Brazilian.pdf
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 8 
 
Classificação CGS 13-15 
TCE LEVE 
9-12 
TCE MODERADO 
3-8 
TCE GRAVE 
Avaliação inicial História ampla e avaliação neurológica: perguntar 
sobre uso de anticoagulante. 
Avaliação 
neurocirúrgica ou 
transferência 
Consulta neurológica ou 
transferência urgente 
Alta, se não preencher 
critérios de admissão. 
Para as indicações 
abaixo, internar: 
- Avaliação primária e 
reanimação 
- Providenciar a 
transferência para 
avaliação e tratamento 
neurocirúrgico definitivo 
- Avaliação neurológica 
dirigida 
- Avaliação secundária 
e história AMPLA 
- Avaliação primária e 
reanimação 
- Intubação e ventilação 
para proteção da via 
área 
- Tratar hipotensão, 
hipovolemia e hipóxia 
- Avaliação neurológica 
dirigida 
- Avaliação secundária 
e história AMPLA 
Determinar mecanismo, 
hora do trauma, GCS 
incial, confusão, 
amnésia, convulsões, 
gravidade da cefaleia 
* Avaliação secundária 
incluindo avaliação 
neurológica dirigida 
- Sem TC disponível, 
TC anormal, fratura 
de crânio, fístula 
liquórica 
- Déficit neurológico 
focal 
- GCS ñ retorna para 
15 em 2h 
Diagnóstico - TC conforme 
determinado pelas 
regras para TC de crânio 
- Labs de sangue/urina 
para álcool e perfil 
toxicológico 
- TC não disponível, 
TC com alteração, 
fratura de crânio 
- Intoxicação 
significativa (internar 
ou observar) 
- TC em todos os casos 
- Avaliar com cuidado a 
possibilidade de outras 
causas 
- Tipagem sanguínea e 
prova cruzada, 
coagulograma 
- TC em todos os casos 
- Avaliar com cuidado a 
possibilidade de outras 
causas 
- Tipagem sanguínea e 
prova cruzada, 
coagulograma 
Avaliação 
secundária 
Identificar mecanismo 
de lesão, se atentar 
para qualquer perda 
de consciência, 
tempo de duração 
desse estado, 
episódios de 
convulsão e nível de 
consciência. 
- Avaliações seriadas até 
GCS 15 e doente ñ tem 
perseveração ou déficit 
de memória 
- Descartar indicação 
para TC 
- Avaliações seriadas 
- TC de controle se a 
primeira for anormal 
ou se GCS continuar 
< 15 
- Repetir TC ou 
transferir se estado 
neurológico deteriorar 
- Avaliações seriadas 
- Considerar TC de 
controle em 12-18h 
- Avaliações seriadas 
com GCS 
- PaCo2 35-40 
- Manitol, 
hiperventilação breve 
com PaCO2 mínima de 
25 em casos de 
deterioração 
- PaCO2 mínima de 25, 
exceto sinais de 
herniação cerebral. 
Evitar hiperventilação 
nas primeiras 24h após 
trauma, quando fluxo 
sanguíneo cerebral 
pode ser reduzido de 
forma crítica. Quando 
hiperventilar, usar 
saturação jugular de O2 
ou pressão arterial de 
O2 no tecido cerebral, 
medidas recomendadas 
para monitorar 
fornecimento de O2 
- Resolver lesões 
intracranianas 
Alta Alta se doente ñ atender 
critérios de admissão 
- Alta com formulário de 
orientação relacionada a 
TCE e consulta de 
retorno agendada 
- Avaliação 
neurocirúrgica se TC 
ou avaliação neuro 
for anormal ou pcte 
deteriorar 
- Consulta de retorno 
médico e avaliação 
neuropsicológica se 
necessário (pode ser 
ambulatorialmente) 
Repetir TC 
Doente melhora em 
90% 
10% serão tratados 
como pcte TCE grave 
Transferir o mais rápido 
possível para 
atendimento 
neurocirúrgico definitivo

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