Manifestações Intestinais: Diarreia

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Gustavo Duarte - Tutoria 
Manifestações intestinais
 
INTRODUÇÃO 
 
 O intestino delgado (duodeno, jejuno e íleo) e o 
intestino grosso (cólon) compõem a maior 
extensão do tubo digestivo. Enquanto os 
nutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios), 
uma vez digeridos, são absorvidos 
exclusivamente no delgado, os eletrólitos e os 
fluidos são absorvidos tanto no delgado quanto no 
cólon. 
 O intestino delgado é um tubo bastante longo, 
com cerca de 6 metros de comprimento e é 
dividido em três regiões: duodeno (cerca de 
25cm), jejuno (cerca de 2,5m) e íleo (cerca de 
3,5m). 
 O intestino grosso mede aproximadamente 1,5 
m de comprimento e é formado por um epitélio 
cilíndrico simples, composto por enterócitos com 
poucos microvilos e criptas representadas por 
glândulas tubulares profundas. Diferentemente do 
delgado, não possui vilosidades. 
 Embora a função primária do intestino delgado 
seja a digestão e a assimilação dos nutrientes 
provenientes dos alimentos, o intestino delgado e 
o cólon juntos regulam a secreção e a absorção 
de água e eletrólitos, o armazenamento e o 
subsequente transporte do conteúdo intraluminal 
em direção anterógrada e a recuperação de 
alguns nutrientes que não são absorvidos no 
intestino delgado, depois que o metabolismo 
bacteriano de carboidratos permite a recuperação 
de ácidos graxos de cadeia curta. 
 
Alterações no equilíbrio hidreletrolítico 
contribuem de maneira significativa para a 
diarreia 
 
 As vilosidades representam a superfície absortiva 
do intestino delgado, enquanto as criptas contêm 
as células secretoras. O epitélio intestinal é do 
tipo cilíndrico simples, contendo os enterócitos 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
 
 A diarreia é definida como eliminação de fezes 
malformadas ou anormalmente líquidas com 
frequência aumentada. No caso de adultos que 
consomem uma dieta ocidental típica, um peso 
das fezes > 200 g/dia geralmente e aumento de 
evacuações (>3x/dia) é considerado diarreico. 
 
Aguda se durar < 2 semanas 
Persistente se durar entre 2 e 4 semanas 
Crônica se durar > 4 semanas 
 
 Dois distúrbios comuns, geralmente associados à 
eliminação de fezes totalizando < 200 g/dia, 
devem ser diferenciados da diarreia: 
 
1. A pseudodiarreia, ou eliminação frequente de 
pequenos volumes de fezes, muitas vezes está 
associada à urgência retal, ao tenesmo ou a uma 
sensação de evacuação incompleta e acompanha a 
SII ou proctite. 
 
2. A incontinência fecal consiste na eliminação 
involuntária do conteúdo retal, causada com maior 
frequência por distúrbios neuromusculares ou 
problemas anorretais estruturais. A própria anamnese 
permite a diferenciação, e a maneira mais simples de 
alcançá-la é perguntando ao paciente com que 
frequência ele tem perda involuntária de fezes. Se a 
reposta for SEMPRE, pode-se dizer que existe uma 
incapacidade em reter as fezes, isto é, existe 
incontinência fecal. 
 
 Diarreia aguda aquosa: diarreia que pode durar 
até 14 dias e determina perda de grande volume 
de fluidos e pode causar desidratação. Pode ser 
causada por bactérias e vírus, na maioria dos 
casos. 
 Diarreia aguda com sangue (disenteria): é 
caracterizada pela presença de sangue nas 
fezes. Representa lesão na mucosa intestinal. 
Bactérias do gênero Shigella são as principais 
causadoras de disenteria. 
 
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 Diarreia persistente: quando a diarreia aguda se 
estende por 14 dias ou mais. Pode provocar 
desnutrição e desidratação. Pacientes que 
evoluem para diarreia persistente constituem um 
grupo com alto risco de complicações e elevada 
letalidade 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO MECANISMO 
FISIOPATOLÓGICO 
 
 Diarreia Secretora: resulta da hipersecreção de 
água e eletrólitos pelo enterócito, como ocorre 
pela ação das enterotoxinas bacterianas. Pode 
também resultar da produção excessiva de 
hormônios e outros secretagogos, como no 
gastrinoma (gastrina), na síndrome carcinoide 
(serotonina, prostaglandinas, calcitonina), na 
cólera pancreática (VIPomas), no adenoma 
viloso, na insuficiência adrenal e no 
hipoparatireoidismo. 
 
Esse tipo de diarreia não cessa com o jejum 
 
 Diarreia Osmótica: 
 
Existe alguma substância osmoticamente ativa e 
não absorvível pelo epitélio intestinal. O que isso 
quer dizer? Em termos práticos, significa que uma 
quantidade maior de água obrigatoriamente será 
retida na luz do tubo digestivo. O processo da 
digestão determina fisiologicamente a 
transformação do conteúdo intestinal em material 
isosmótico. Distúrbios da digestão presentes nas 
deficiências de dissacaridases, que mantêm um 
conteúdo hiperosmolar, determinam a passagem 
de líquidos parietais para o lúmen intestinal e, 
consequentemente, diarreia. O mesmo pode 
acontecer pela ingestão de agentes 
osmoticamente ativos como a lactulose, o 
manitol, o sorbitol e os sais de magnésio. 
 
A diarreia osmótica cessa completamente com o 
estado de jejum, logo, não há diarreia noturna, ao 
contrário das diarreias secretórias. 
 
 Diarreia Motora: resulta de alterações motoras 
com trânsito intestinal acelerado, como ocorre 
nas enterocolopatias funcionais ou doenças 
metabólicas e endócrinas. Surge, também, por 
redução da área absortiva consequente de 
ressecções intestinais ou de fístulas 
enteroentéricas. 
 
 Diarreia Exsudativa/Inflamatória: também 
conhecida como diarreia invavisa, decorre de 
enfermidades causadas por lesões da mucosa 
resultantes de processos inflamatórios ou 
infiltrativos, que podem levar a perdas de sangue, 
muco e pus, com aumento do volume e da fluidez 
das fezes. É encontrada nas doenças 
inflamatórias intestinais, neoplasias, shigelose, 
colite pseudomembranosa, linfangiectasia 
intestinal. 
 
O marco deste tipo de diarreia é a presença de 
sangue, pus e muco nas fezes, podendo ser 
chamada de disenteria. Pode ser infecciosa ou 
não infecciosa (ex.: doença inflamatória 
intestinal). 
 
 Diarreia Disabsortiva: resulta de deficiências 
digestivas e lesões parietais do intestino delgado 
que impedem a correta digestão ou absorção. 
Este processo pode causar diarreia com 
esteatorreia e resíduos alimentares. 
 
A presença de esteatorreia (aumento da 
eliminação fecal de lipídios) sempre tem origem 
numa doença do intestino delgado. 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A ORIGEM 
 
 Na diarreia “alta” (proveniente do intestino 
delgado), os episódios diarreicos são mais 
volumosos. Nos casos mais graves, a perda 
líquida pode ultrapassar 10 litros/dia, provocando 
choque hipovolêmico. O cólon saudável só 
consegue aumentar sua absorção de líquidos 
para um máximo de 4 litros/dia. Se o volume de 
fluido proveniente do delgado estiver acima desse 
valor, o paciente terá diarreia. É importante 
lembrar que, como o delgado é o responsável 
pela absorção dos nutrientes, a síndrome 
disabsortiva (ou síndrome de má absorção 
intestinal), associada à esteatorreia, pode ocorrer 
 
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em alguns pacientes portadores de 
duodenojejunopatia. 
 
 Na diarreia “baixa” (proveniente do cólon), as 
evacuações são em pouca quantidade, mas muito 
frequentes e ainda associadas a tenesmo 
(desconforto ao evacuar) e urgência fecal, 
sintomas clássicos de irritação do reto. Se o 
problema for exclusivo do cólon, o total de líquido 
eliminado não excede 1,5 litros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diarreia Aguda 
 
 Definida como uma diarreia que dura < 2 
semanas, na imensa maioria das vezes possui 
etiologia infecciosa. 
 Em geral, as diarreias agudas são leves, 
cursando com 3-7 evacuações diárias e perda de 
menos de 1 litro de líquido nas fezes. Contudo, 
nos casos graves (ex.: cólera), o paciente pode 
evacuar mais de 20 vezes ao dia e perder mais de 
5 litros de fluido, sobrevindo desidratação, 
hipovolemia, choque circulatório e acidose 
metabólica. 
 As diarreias agudas inflamatórias geralmenteafetam o cólon, manifestando-se com diarreia de 
pequeno volume e múltiplos episódios ao dia, 
além de dor no quadrante inferior esquerdo do 
abdome, tenesmo e urgência fecal (sinais de 
“irritação” do retossigmoide). Por outro lado, as 
diarreias agudas não inflamatórias geralmente 
afetam o delgado, manifestando-se com diarreia 
de grande volume, poucos episódios e dor 
periumbilical, não raro sendo acompanhadas 
pelos demais sinais e sintomas que constituem a 
síndrome de gastroenterite aguda. 
 
 
ETIOLOGIA  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Vírus - rotavírus, coronavírus, 
adenovírus, calicivírus (em especial o 
norovírus) e astrovírus. 
 Bactérias - E. coli enteropatogênica 
clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli 
enterohemorrágica, E. coli 
enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, 
Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, 
Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio 
cholerae, Yersinia 
 Parasitos - Entamoeba histolytica, 
Giardia lamblia, Cryptosporidium, 
Isosopora 
 Fungos – Candida albicans Pacientes 
imunocomprometidos ou em 
antibioticoterapia prolongada, podem ter 
diarreia causada por: Klebsiella, 
Pseudomonas, Aereobacter, C. difficile, 
 
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Cryptosporidium, Isosopora, VIH, e 
outros agentes 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Segundo a OMS, ocorreu globalmente 
expressiva redução na mortalidade por 
diarreias infecciosas principalmente em 
crianças com idade inferior a cinco anos. 
 No Brasil, observou-se redução 
importante na mortalidade infantil que 
passou de 70 óbitos por mil nascidos 
vivos na década de 1970 para cerca de 
15 óbitos por mil nascidos vivos na 
década atual. Parcela considerável desta 
redução foi decorrente da diminuição do 
número de óbitos por diarreia e 
desidratação. 
 A diarreia ocupava a segunda maior 
causa de mortalidade infantil, com 24,3% 
dos óbitos, mas passou para quarta, com 
4,1%. Isso se deve a melhoras da 
condição de vida e capacitação de 
profissionais e população de modo geral 
acerca da terapia da diarreia e da 
reidratação. 
 Além disso, a incidência de diarreia 
baixou muito, fato atribuído a inclusão, 
em 2006, da vacina de Rotavírus no 
calendário do PNI). 
FISIOPATOLOGIA 
 A maioria dos casos de diarreia são decorrentes 
da alteração do transporte de líquidos e 
eletrólitos e pouco dependente da motilidade da 
musculatura lisa 
 Se qualquer perturbação no transporte de 
eletrólitos ou a presença de solutos não 
absorvíveis no lúmen intestinal reduzissem a 
capacidade de absorção do intestino delgado em 
50%, o volume de líquido apresentado 
diariamente ao cólon normal excederia sua 
capacidade de absorção diária máxima de 4 L. 
Isso resultaria em uma excreção de fezes de l.000 
mL, que, por definição, é diarreia. 
 Da mesma forma, se o cólon encontra-se 
danificado de tal forma que não pode absorver 
nem mesmo o volume de 1,5 L normalmente 
apresentado pelo intestino delgado, restará um 
volume fecal superior a 200 ml/24 horas, também 
sendo definido como diarreia. 
 Ao nível celular, ocorre excesso de líquido no 
lúmen intestinal quando há deficiência na 
capacidade de transporte de eletrólitos do 
intestino delgado ou grosso ou quando cria-se 
um gradiente osmótico desfavorável (inibição 
da absorção de Na+ ou secreção ativa de Cl–) que 
não pode ser suplantado pelos mecanismos 
normais de absorção de eletrólitos. 
 Na membrana basolateral dos enterócitos, a 
atividade da bomba de Na+/K+ ATPase 
mantém baixas concentrações intracelulares 
de Na+. Isto força um fluxo absortivo 
contínuo deste eletrólito junto com água. 
QUADRO CLÍNICO 
Ocorrência de no mínimo três episódios de diarreia 
aguda no período de 24hrs (diminuição da consistência 
das fezes – fezes líquidas ou amolecidas – e aumento do 
número de evacuações) podendo ser acompanhados de: 
 Cólicas abdominais. 
 Dor abdominal. 
 Febre. 
 Sangue ou muco nas fezes. 
 Náusea. 
 Vômitos. 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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IMPORTANTE: As fezes devem ser coletadas antes da 
administração de antibióticos e outros medicamentos ao 
paciente. Recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras de 
fezes por paciente.O diagnóstico etiológico das Doenças 
Diarreicas Agudas nem sempre é possível, uma vez que 
há uma grande dificuldade para a realização das coletas 
de fezes, o que se deve, entre outras questões, à baixa 
solicitação de coleta de amostras pelos profissionais de 
saúde e à reduzida aceitação e coleta pelos pacientes. 
 
TRATAMENTO 
O tratamento é distribuído em 3 categorias de acordo com 
o grupo do paciente. Se o paciente está com diarreia e 
está hidratado deverá ser tratado com o Plano A. Se está 
com diarreia e tem algum grau de desidratação, deve ser 
tratado com o Plano B. Se tem diarreia e está com 
desidratação grave, deve ser tratado com o Plano C. 
Plano A: Tratamento em domicílio. Aumentar oferta de 
líquidos, incluindo soro de reidratação oral e manutenção 
da alimentação. Deve-se iniciar a suplementação com 
zinco e manter alimentação habitual. 
 O paciente deve tomar líquidos caseiros (água de 
arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) ou 
Solução de Reidratação Oral (SRO) após cada 
evacuação diarreica. 
 Não utilizar refrigerantes e não adoçar o chá ou 
suco. 
 Continuar o aleitamento materno. 
 Manter a alimentação habitual para as crianças e 
os adultos. 
Se o paciente não melhorar em dois dias ou se apresentar 
qualquer um dos sinais abaixo, levá-lo imediatamente ao 
serviço de saúde: 
 
 SINAIS DE PERIGO 
 Piora na diarreia 
 Recusa de alimentos 
 Vômitos repetidos 
 Sangue nas fezes 
 Muita sede 
 Diminuição da diurese 
 
Plano B: Administrar o soro de reidratação sob 
supervisão médica. Manter o aleitamento materno e 
suspender os outros alimentos, durante o período de 
terapia. Após o término desta fase, retomar os 
procedimentos do Plano A. 
 
A alimentação deve ser reiniciada ainda no serviço e deve 
ser instituída a suplementação de zinco. A primeira regra 
nesta fase é administrar a solução de terapia de 
reidratação oral (SRO), entre 50 a 100 mL/Kg, durante 2 a 
4 horas. A SRO deve ser oferecida de forma frequente, 
em quantidades pequenas com colher ou copo, após cada 
evacuação. Considera-se fracasso quando as dejeções 
aumentam, se ocorre vomito incoercível ou se 
desidratação evolui para grave. 
 
Plano C: Tratamento em serviço de saúde. Corrigir a 
desidratação grave com terapia de reidratação por via 
parenteral. Em geral, o paciente deve ser mantido no 
serviço de saúde, em hidratação parenteral de 
manutenção, até que tenha condições de se alimentar e 
receber líquidos por via oral na quantidade adequada. 
 
As indicações para reidratação venosa são: 
 Desidratação grave 
 Contraindicação de hidratação oral (íleo 
paralítico 
 Abdômen agudo 
 Alteração do estado de consciência ou 
convulsões) 
 Choque hipovolêmico. 
 
Indicações para internação hospitalar: 
 Choque hipovolêmico 
 Manifestações neurológicas 
 
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 Vômitos biliosos 
 Falha na reidratação oral. 
 
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL 
A TRO é considerada uma das modalidades 
terapêuticas que mais salvou vidas a partir do século XX. 
O princípio fisiológico da eficácia vincula-se ao fato de que 
a via de transporte ativo, acoplada de sódio-glicose-água 
pelo enterócito está preservada na diarreia aguda, 
independentemente da etiologia. 
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO PARENTERAL 
Indicada para pct com desidratação grave ou que 
não apresentam melhora após 2 horas de TRO. Nos dias 
atuais as soluções mais empregadas são soro fisiológico 
ou Ringer lactato. Após a correção da desidratação pela 
via parenteral, os pacientes devem ser realimentados. 
O volume diário do sorode manutenção pode ser 
calculado pela regra de Holiday & Segar: 
 
 peso corporal de até 10 kg: 100 mL/kg; 
 peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 mL + 50mL 
por quilo acima dos 10 kg; 
 peso corporal superior a 20 kg: 1500 mL + 20mL 
por quilo que ultrapassar os 20 quilos. 
ZINCO 
 
Pode reduzir a duração do quadro de diarreia, a 
probabilidade da diarreia persistir por mais de sete dias e 
a ocorrência de novos episódios de diarreia aguda nos 
três meses subsequentes. 
 
VITAMINA A 
Deve ser administrada em populações com risco 
de deficiência desta vitamina. O uso da vitamina A reduz 
o risco de hospitalização e mortalidade por diarreia e tem 
sido administrada nas zonas mais carentes do norte e 
nordeste. 
ANTIBIÓTICOS 
 
Os antibióticos geralmente não são usados no 
tratamento inicial da diarreia, visto que geralmente o 
processo tem curso autolimitado e a etiologia é em grande 
parte viral. 
 
 
O uso do Antibiótico está restrito aos casos de: 
 Diarreia com sangue nas fezes; 
 Cólera; 
 Infecção aguda por Giardia lamblia ou Entamoeba 
hystolitica; 
 Imunossuprimidos; 
 Portadores de Anemia Falciforme; 
 Portadores de próteses e 
 Sinais de disseminação bacteriana extraintestinal. 
Se possível, deve ser coletada amostra de fezes para 
realização de coprocultura e antibiograma. Inicialmente, 
mesmo que não comprovada laboratorialmente, prevalece 
a hipótese de infecção por Shigella sendo indicado então: 
Quando a diarreia aguda é causada por giardíase ou 
amebíase comprovada, o tratamento deve ser feito com 
metronidazol. 
 
ANTIEMÉTICOS 
 
Segundo a OMS não devem ser usados, visto que 
o vomito desaparece concomitante à correção da 
desidratação. Porém em alguns casos, cm diarreia aguda 
e vômitos frequentes podemos usar a Ondasentrona 
0,1mg/kg (0,15-0,3/kg), VO. 
 
PROBIÓTICOS 
 
Os probióticos são microorganismos vivos que, 
quando consumidos em quantidades adequadas, 
proporcionam efeito benéfico para a saúde do 
indivíduo.Em se tratando das diarreias agudas, acredita-
se que eles possam ajudar a restabelecer a microbiota 
normal do intestino (dificultando a proliferação de 
enteropatógenos). Determinados probióticos podem ser 
utilizados como coadjuvantes no tratamento da diarreia 
aguda. Não há demonstração de que os probióticos 
diminuam as perdas diarreicas. No entanto, determinadas 
cepas, conforme demonstrado em ensaios clínicos duplo-
cego, controlados por placebo e metanálises, 
proporcionam redução de aproximadamente 24 horas na 
média da duração da diarreia aguda. As cepas são: 
 Saccharomyces boulardii (FLORATIL)- 250-
750mg/dia (habitualmente 5-7 dias) 
 L reuteri – 108 a 4 x 108 (habitualmente 5-7 dias) 
 
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RACECADOTRILA 
A racecadotrila é um inibidor da encefalinase, 
enzima responsável pela degradação das encefalinas 
produzidas pelo sistema nervoso entérico. As encefalinas 
com ação mais duradoura, em função da menor atividade 
da encefalinase, reduzem a secreção intestinal de água e 
eletrólitos que se encontra aumentada nos quadros de 
diarreia aguda. 
A dose usual é de 1,5mg/kg de peso corporal, três 
vezes ao dia, sendo contraindicados em menores de 3 
meses. 
 
Diarreia Crônica 
 
A diarreia crônica é definida como uma alteração 
persistente da consistência das fezes e aumento da 
frequência das fezes com duração superior a quatro 
semanas. Pelas características das fezes, pode-se 
classificar a diarréia crônica em inflamatória, esteatorreia 
e aquosa. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
Na diarreia crônica, o diagnóstico diferencial é vasto, 
sendo mais frequentes nos países desenvolvidos, as 
causas não infecciosas, como a síndrome do intestino 
irritável (SII), a doença inflamatória intestinal (Colite 
ulcerativa e Doença de Crohn) e as síndromes de má 
absorção. 
 
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL (SII) 
 
A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é um 
distúrbio funcional do trato gastrointestinal, caracterizada 
principalmente por dor abdominal e alterações nos hábitos 
intestinais, incluindo diarreia e/ou constipação sem causa 
definida. 
 Dor abdominal é o sintoma cardinal da SII: 
normalmente, a dor é episódica e semelhante à 
cólica, mais localizada no andar inferior do 
abdome, mas pode ser difusa ou em qualquer 
localização e tende a variar a intensidade e 
duração. É aliviada com a defecação e, na maioria 
das vezes, está relacionada com a mudança da 
consistência e frequência das evacuações. 
Raramente desperta o paciente durante o sono. 
 Outro sintoma importante é o distúrbio de 
defecação irregular, que pode ser diarreia, 
constipação ou mista. Entende-se como 
constipação na SII uma redução na frequência de 
evacuações, fezes duras, em síbalos, com 
esforço excessivo ou incapacidade de 
esvaziamento completo. E a diarreia é referida 
como aumento na frequência das fezes, de 
consistência mole ou aquosa, podendo eliminar 
muco e ser acompanhada de urgência ou 
incontinência fecal. 
 O diagnóstico é essencialmente clínico, através 
de uma boa anamnese e de um minucioso exame 
físico. Exames complementares são mínimos, 
normalmente são solicitados para descartar 
diagnósticos diferenciais. 
Para o correto diagnóstico da síndrome do 
intestino irritável, é necessário aplicar os Critérios 
de Roma IV (2016): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DOENÇAS INFLAMATÓRIA INTESTINAIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÍNDROME DA MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL 
 
Qualquer processo que leve à má assimilação ou 
aproveitamento inadequado de um ou mais elementos 
constitutivos da dieta: 
 Carboidratos; 
 Proteínas; 
 
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 Lipídios; 
 Vitaminas; 
 Sais minerais 
 
Certos distúrbios, infecções e procedimentos cirúrgicos 
podem causar má absorção. 
 A má absorção causa diarreia, perda de peso e fezes 
volumosas e excepcionalmente fétidas. 
 O diagnóstico é baseado nos sintomas 
característicos, juntamente com exame de amostra de 
fezes e, às vezes, uma biópsia do revestimento do 
intestino delgado. 
 O tratamento depende da causa. 
A má absorção pode ocorrer se um distúrbio 
 Afetar a digestão de alimentos 
 Afetar a absorção de nutrientes 
O sintoma mais comum da má absorção é diarreia 
crônica 
 
Quando ocorre a absorção inadequada de 
gorduras no trato digestivo, as fezes contêm um excesso 
de gordura e ficam com cor clara, moles, volumosas, 
gordurosas e fétidas (esse tipo de fezes é denominado 
esteatorreia). As fezes podem flutuar ou ficar grudadas 
ao vaso sanitário e dificilmente desaparecem quando se 
dá descarga. A absorção inadequada de determinados 
açúcares pode provocar diarreia explosiva, distensão 
abdominal e flatulência. 
O médico suspeita que há má absorção presente 
quando a pessoa tem diarreia crônica, perda de peso e 
anemia, além de outros sinais de deficiências nutricionais. 
A má absorção é menos óbvia e geralmente mais difícil de 
reconhecer em idosos do que em crianças. 
Exames de laboratório podem ajudar a confirmar o 
diagnóstico: 
 Exames para medir a quantidade de gordura nas 
fezes 
 Exame visual das fezes 
 Exames de sangue 
 
OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
USO DE MEDICAMENTOS 
EM PACIENTES COM DIARREIA
• Antibióticos: devem ser usados somente para casos de diarreia 
com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou 
em casos de cólera grave. Em outras condições, os antibióticos são 
inefi cazes e não devem ser prescritos. 
• Antiparasitários: devem ser usados somente para:
• Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp 
fracassar, ou em casos em que se identifi cam nas fezes trofozoítos 
de Entamoeba histolytica englobando hemácias. 
• Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identifi carem 
cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.
• Zinco:deve ser administrado, uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:
• Até seis (6) meses de idade: 10mg/dia.
• Maiores de seis (6) meses de idade: 20mg/dia.
 
ANTIDIARREICOS E ANTIEMÉTICOS
NÃO DEVEM SER USADOS
IDENTIFICAR DISENTERIA E/OU OUTRAS 
PATOLOGIAS ASSOCIADAS À DIARREIA
 
1- PERGUNTAR SE O PACIENTE TEM SANGUE NAS FEZES
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral: 
• Reidratar o paciente de acordo com os planos A, B ou C.
• Iniciar antibioticoterapia.
Tratamento de crianças:
• Ciprofl oxacino: 15 mg/kg a cada 12 horas, via oral, por 3 dias.
• Ceftriaxona: 50 a 100mg/kg, intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 
5 dias, como alternativa.
• Orientar o acompanhante para administrar líquidos e manter a 
alimentação habitual, caso o tratamento seja realizado no domicílio
• Reavaliar o paciente após dois dias.
• Se mantiver presença de sangue nas fezes após 48 horas do início 
do tratamento, encaminhar para internação hospitalar.
Observação: crianças com quadro de desnutrição devem ter o 
primeiro atendimento em qualquer Unidade de Saúde, devendo-
se iniciar hidratação e antibioticoterapia de forma imediata, até que 
chegue ao hospital.
Tratamento de adultos:
• Ciprofl oxacino: 500 mg de 12/12h, via oral, por 3 dias.
• Orientar o paciente ou acompanhante para administrar líquidos e 
manter a alimentação habitual, caso o tratamento seja realizado no 
domicílio.
• Reavaliar o paciente após 2 dias.
• Se mantiver presença de sangue nas fezes ou melena após 48 horas 
do início do tratamento:
- Se o paciente estiver com condições gerais boas, iniciar Ceftriaxona 
2g, via intramuscular, 1 vez ao dia, por 2 a 5 dias.
- Se estiver com condições gerais comprometidas, encaminhar para 
internação hospitalar.
2- PERGUNTAR QUANDO INICIOU A DIARREIA 
Se tiver mais de 14 dias de evolução:
a) Encaminhar o paciente para a unidade hospitalar se: 
• menor que seis meses.
• apresentar sinais de desidratação. Neste caso, reidrate-o primeiro 
e em seguida encaminhe-o a unidade hospitalar. 
Quando não houver condições de encaminhar para a unidade 
hospitalar, orientar o responsável/acompanhante para administrar 
líquidos e manter a alimentação habitual no domicílio.
b) Se o paciente não estiver com sinais de desidratação e nem for 
menor de seis meses, encaminhar para consulta médica para 
investigação e tratamento.
3- OBSERVAR SE TEM DESNUTRIÇÃO GRAVE
Se a criança estiver com desnutrição grave (utilizar para diagnóstico a 
Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde):
• Em caso de desidratação, iniciar a reidratação e encaminhar o 
paciente para o serviço de saúde.
• Entregar ao paciente ou responsável envelopes de SRO em 
quantidade sufi ciente e recomendar que continue a hidratação até 
que chegue ao serviço de saúde.
4- VERIFICAR A TEMPERATURA
Se o paciente estiver, além da diarreia, com a temperatura de 39ºC 
ou mais: investigar e tratar outras possíveis causas, por exemplo, 
pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária
PLANO C
PARA TRATAR A DESIDRATAÇÃO GRAVE 
NA UNIDADE HOSPITALAR 
O PLANO C CONTEMPLA DUAS FASES PARA TODAS AS FAIXAS 
ETÁRIAS: 
A FASE RÁPIDA E A FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO
FASE RÁPIDA – MENORES DE 5 ANOS (fase de expansão)
SOLUÇÃO VOLUME
TEMPO DE 
ADMINISTRAÇÃO
Soro 
Fisiológico 
a 0,9%
Iniciar com 20ml/kg de peso. 
Repetir essa quantidade até que a 
criança esteja hidratada, reavaliando 
os sinais clínicos após cada fase de 
expansão administrada. 30 minutos
Para recém-nascidos e cardiopatas 
graves começar com 10ml/kg de 
peso. 
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE 
FASE RÁPIDA – MAIORES DE 5 ANOS (fase de expansão)
SOLUÇÃO VOLUME TOTAL
TEMPO DE 
ADMINISTRAÇÃO
1º Soro Fisiológico a 0,9% 30ml/kg 30 minutos
2º Ringer Lactato ou 
Solução Polieletrolítica 
70ml/kg
2 horas e 30 
minutos
FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO 
PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS
SOLUÇÃO VOLUME EM 24 HORAS
Soro Glicosado a 5% + 
Soro Fisiológico a 0,9% 
na proporção de 4:1 
(manutenção)
+
Peso até 10kg 100ml/kg
Peso de 10 a 
20kg
1000ml + 50ml/kg de 
peso que exceder 10kg
Peso acima 
de 20kg
1500ml + 20ml/kg de 
peso que exceder 20kg
Soro Glicosado a 5% + 
Soro Fisiológico a 0,9% 
na proporção de 1:1 
(reposição)
+
Iniciar com 50ml/kg/dia. Reavaliar esta 
quantidade de acordo com as perdas 
do paciente.
KCl a 10% 2ml para cada 100ml de solução da fase de manutenção. 
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE. SE NÃO HOUVER MELHORA 
DA DESIDRATAÇÃO, AUMENTAR A VELOCIDADE DE INFUSÃO
• Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o 
início da reidratação venosa, iniciar a reidratação por via oral com 
SRO, mantendo a reidratação endovenosa.
• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o 
paciente puder ingerir SRO em quantidade sufi ciente para se manter 
hidratado. A quantidade de SRO necessária varia de um paciente 
para outro, dependendo do volume das evacuações.
• Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas 
primeiras 24 horas de tratamento.
• Observar o paciente por pelo menos seis (6) horas.
OS PACIENTES QUE ESTIVEREM SENDO REIDRATADOS POR 
VIA ENDOVENOSA DEVEM PERMANECER NA UNIDADE DE 
SAÚDE ATÉ QUE ESTEJAM HIDRATADOS E CONSEGUINDO 
MANTER A HIDRATAÇÃO POR VIA ORAL
PLANO B
PARA TRATAR A DESIDRATAÇÃO 
POR VIA ORAL NA UNIDADE DE SAÚDE 
1) ADMINISTRAR SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL:
• A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente.
• A SRO deverá ser administrada continuamente, até que 
desapareçam os sinais de desidratação.
• Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 
a 100ml/kg para ser administrado no período de 4-6 horas. 
2) DURANTE A REIDRATAÇÃO REAVALIAR O PACIENTE SEGUINDO 
AS ETAPAS DO QUADRO “AVALIAÇÃO DO ESTADO DE 
HIDRATAÇÃO DO PACIENTE”
• Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilize o PLANO A.
• Se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica (gastróclise).
• Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o PLANO C. 
3) DURANTE A PERMANÊNCIA DO PACIENTE OU ACOMPANHANTE 
NO SERVIÇO DE SAÚDE ORIENTAR A: 
• Reconhecer os sinais de desidratação.
• Preparar e administrar a Solução de Reidratação Oral.
• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem 
adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos 
alimentos).
O PLANO B DEVE SER REALIZADO NA UNIDADE DE SAÚDE. 
OS PACIENTES DEVERÃO PERMANECER NA UNIDADE DE 
SAÚDE ATÉ A REIDRATAÇÃO COMPLETA
PLANO A
PARA PREVENIR A DESIDRATAÇÃO NO DOMICÍLIO
Explique ao paciente ou acompanhante para fazer no domicílio:
1) OFERECER OU INGERIR MAIS LÍQUIDO QUE O HABITUAL PARA 
PREVENIR A DESIDRATAÇÃO: 
• O paciente deve tomar líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, 
chá, suco e sopas) ou Solução de Reidratação Oral (SRO) após cada 
evacuação diarreica.
• Não utilizar refrigerantes e não adoçar o chá ou suco.
2) MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL PARA PREVENIR A 
DESNUTRIÇÃO: 
• Continuar o aleitamento materno.
• Manter a alimentação habitual para as crianças e os adultos.
3) SE O PACIENTE NÃO MELHORAR EM DOIS DIAS OU SE 
APRESENTAR QUALQUER UM DOS SINAIS ABAIXO, LEVÁ-LO 
IMEDIATAMENTE AO SERVIÇO DE SAÚDE:
SINAIS DE PERIGO
• Piora na diarreia • Recusa de alimentos
• Vômitos repetidos • Sangue nas fezes
• Muita sede • Diminuição da diurese
4) ORIENTAR O PACIENTE OU ACOMPANHANTE PARA: 
• Reconhecer os sinais de desidratação.
• Preparar e administrar a Solução de Reidratação Oral.
• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada 
das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos).
5) ADMINISTRAR ZINCO UMA VEZ AO DIA, DURANTE 10 A 14 DIAS:
• Até seis (6) meses de idade: 10mg/dia.
• Maiores de seis (6) meses de idade: 20mg/dia.
IDADE
Quantidade de líquidos que devem ser 
administrados/ingeridos após evacuação 
diarreica
Menores de 1 ano 50-100ml
De 1 a 10 anos 100-200ml
Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar
MANEJO DO PACIENTE 
COM DIARREIA
AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO DO PACIENTE
ETAPAS A B C
OBSERVEEstado geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico* 
Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Sede Bebe normal, sem sede Sedento, bebe rápido e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber* 
EXPLORE
Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente
Desaparece muito lentamente 
(mais de 2 segundos)
Pulso Cheio Rápido, fraco Muito fraco ou ausente* 
DECIDA
SEM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
Se apresentar dois ou mais sinais: 
COM DESIDRATAÇÃO
Se apresentar dois ou mais sinais, 
incluindo pelo menos um dos 
destacados com asterisco (*): 
DESIDRATAÇÃO GRAVE
TRATE
USE O PLANO A
USE O PLANO B 
(pese o paciente)
USE O PLANO C 
(pese o paciente)
MELHORAR SUA VIDA, NOSSO COMPROMISSO.
 
Gustavo Duarte - Tutoria 
Doença Celíaca 
 
Também chamada de “espru não tropical”, “espru celíaco” 
ou “enteropatia induzida pelo glúten”, trata-se de uma 
doença autoimune de caráter PERMANENTE, que só 
aparece em indivíduos geneticamente predispostos, 
sendo desencadeada pela exposição ao glúten na dieta. 
 
 
 
 
 
 
 
A doença celíaca acomete predominantemente 
indivíduos brancos de origem caucasiana, na proporção 
de 1:100 indivíduos. 
A etiologia da doença celíaca não é conhecida, 
mas fatores ambientais, imunológicos e genéticos são 
importantes. 
A doença celíaca é considerada uma doença do 
tipo iceberg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
As marcas características da doença celíaca são 
uma biópsia anormal do intestino delgado e melhora do 
distúrbio (incluindo sintomas e alterações histológicas da 
biópsia do intestino delgado) à eliminação do glúten da 
dieta. As alterações histológicas exibem uma variação 
quanto à sua gravidade da região proximal para a distal 
do intestino, o que provavelmente reflete a exposição da 
mucosa intestinal a quantidades variáveis de glúten da 
dieta. 
Os sintomas não se correlacionam 
necessariamente com as alterações histológicas, 
principalmente porque muitos pacientes com diagnóstico 
recente de doença celíaca podem ser assintomáticos ou 
apresentar apenas sintomas mínimos (em geral na 
ausência de sintomas gastrintestinais). Os sintomas da 
doença celíaca podem aparecer com a introdução dos 
cereais na dieta de um bebê, embora remissões 
espontâneas ocorram geralmente durante a segunda 
década de vida; essas remissões podem ser permanentes 
ou seguidas da recidiva dos sintomas por vários anos. Por 
outro lado, os sintomas da doença. 
 
FISIOPATOLOGIA 
O glúten é parcialmente digerido na luz do tubo 
digestivo, liberando a gliadina, um peptídeo rico em 
resíduos de glutamina. A gliadina se liga à enzima 
transglutaminase tecidual (tTG) presente nos enterócitos 
da mucosa do delgado, formando um complexo 
macromolecular que pode ser especificamente 
reconhecido como “antígeno” por células apresentadoras 
que possuem determinados alelos do complexo principal 
de histocompatibilidade (MHC) classe II: HLA-DQ2 
(presente em 95% dos casos de doença celíaca) e HLA-
DQ8 (presente nos 5% restantes). Quando isso acontece, 
essas células apresentadoras de antígeno podem 
estimular os linfócitos T a montar uma resposta imune 
adaptativa contra aquele “neoantígeno”, recrutando tanto 
o braço celular quanto o braço humoral da imunidade, o 
que acarreta a destruição da mucosa intestinal (infiltração 
linfocítica + produção de autoanticorpos contra o glúten, 
gliadina e tTG). 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 A doença celíaca é uma condição 
essencialmente subdiagnosticada. 
A intensidade dos sinais e sintomas depende da 
extensão do acometimento intestinal. Quanto maior o 
segmento de tubo digestivo afetado pela lesão mucosa, 
maior a probabilidade de surgir uma síndrome de má 
absorção intestinal “completa”: distensão abdominal, 
diarreia crônica com esteatorreia, déficit pondero-estatural 
e carência de múltiplos nutrientes (ferro, ácido fólico e vit. 
B12 = anemia; cálcio e vit. D = doença óssea; vit. K = 
coagulopatia; vit. A = hiperceratose cutânea; vit. E = 
neuropatia). 
Esta forma grave de apresentação é típica das 
crianças pequenas (idade < 2 anos), surgindo durante a 
introdução de novos alimentos (que contêm glúten) no 
período de desmame do aleitamento materno. 
Por outro lado, quando o quadro se inicia em 
crianças mais velhas ou adultos, geralmente NÃO ocorre 
uma síndrome de má absorção “completa”. Os indícios de 
doença celíaca são amplamente variáveis nestes 
indivíduos, podendo aparecer de forma mais ou menos 
intensa como: (1) diarreia crônica, (2) dispepsia, (3) 
 
Gustavo Duarte - Tutoria 
flatulência e/ou (4) perda ponderal... Alguns pacientes são 
assintomáticos do ponto de vista gastrointestinal, 
possuindo isoladamente as chamadas 
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS (extraintestinais) da 
doença: (1) fadiga, (2) depressão, (3) anemia ferropriva 
refratária à reposição oral de ferro, (4) 
osteopenia/osteoporose, (5) baixa estatura, (6) atraso na 
puberdade, (7) amenorreia, (8) infertilidade e (9) dermatite 
herpetiforme. 
A dermatite herpetiforme é considerada uma 
forma de “doença celíaca da pele”, podendo aparecer em 
pacientes com ou sem queixas gastrointestinais 
associadas. 
 Menos de 10% dos celíacos desenvolvem 
dermatite herpetiforme, porém, todos os portadores 
desta última são celíacos, mesmo que não refiram 
sintomas gastrointestinais (a biópsia de intestino delgado 
sempre demonstra a presença de alterações 
características. Trata-se de um rash papulovesicular 
pruriginoso, que se distribui sobre regiões extensoras das 
extremidades e sobre o tronco, couro cabeludo e pescoço. 
 
DIAGNÓSTICO 
É necessária uma biópsia do intestino delgado 
para estabelecer o diagnóstico de doença celíaca. A 
biópsia deve ser realizada nos pacientes que apresentam 
sintomas e anormalidades laboratoriais sugestivos de má 
absorção e/ou deficiência de nutrientes, bem como teste 
de anticorpo anti-tTG positivo. 
Como a apresentação da doença celíaca 
frequentemente é sutil, sem evidências claras de má 
absorção ou deficiência de nutrientes, é importante ter um 
limiar relativamente baixo para a solicitação de biópsia. É 
mais prudente realizar uma biópsia do que solicitar outro 
teste de absorção intestinal, que pode não ser capaz de 
descartar x ou estabelecer em monossacarídeos esse 
diagnóstico. 
O diagnóstico de doença celíaca baseiase na 
presença de alterações histológicas características na 
biópsia do intestino delgado, junto com uma resposta 
clínica e histológica imediata depois de iniciar uma dieta 
sem glúten. 
As alterações clássicas visualizadas na biópsia 
duodenal/jejunal restringem-se à mucosa e incluem: 
1) aumento no número de linfócitos intraepiteliais; 
2) ausência ou altura reduzida das vilosidades, 
produzindo um aspecto plano com aumento da 
proliferação de células das criptas, resultando em 
hiperplasia das criptas e perda da estrutura vilosa, com 
consequente atrofia vilosa, mas não mucosa; 
 3) aspecto cuboide e núcleos que não exibem 
mais uma orientação basal nas células epiteliais 
superficiais; 
4) aumento no número de linfócitos e plasmócitos 
na lâmina própria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
A complicação mais importante da doença celíaca 
é o câncer. A incidência de neoplasias tanto 
gastrintestinais quanto não gastrintestinais, bem como a 
do linfoma intestinal, apresenta-se elevada entre 
pacientes com doença celíaca. 
A possibilidade de um linfoma deve ser 
considerada sempre que um paciente com doença 
celíaca, que até então vinha evoluindo muito bem com 
uma dieta sem glúten, não consegue mais responder à 
restrição de glúten, ou quando um paciente que se 
apresenta com características clínicas e histológicas 
compatíveis com doença celíaca não melhora com uma 
dieta sem glúten. 
Outras complicações da doença celíaca são o 
desenvolvimento de úlcera intestinal independente do 
linfoma e os denominados espru refratário (ver 
anteriormente) e espru colagenoso. Com o esprucolagenoso, existe uma camada de material semelhante 
ao colágeno abaixo da membrana basal; os pacientes 
com espru colagenoso geralmente não respondem a uma 
dieta sem glúten e, com frequência, apresentam 
prognóstico desfavorável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gustavo Duarte - Tutoria 
TRATAMENTO 
A doença celíaca é uma condição permanente em 
que o indivíduo desenvolve uma hipersensibilidade ao 
glúten. Logo, o tratamento preconizado é a suspensão do 
glúten na dieta. 
Compreenda que, por se tratar de uma doença 
autoimune, a doença celíaca responde ao tratamento 
imunossupressor (ex.: glicocorticoides) mesmo que o 
paciente continue sendo exposto ao glúten! No entanto, 
dada a grande toxicidade desse tipo de abordagem, é 
preferível insistir na adesão a uma dieta livre de glúten, o 
que nos dias de hoje não é uma tarefa tão difícil assim, 
principalmente se o paciente puder ter acompanhamento 
especializado com nutricionista e participar de grupos de 
suporte ao celíaco e seus familiares. 
Na fase inicial do tratamento é importante limitar 
também a ingestão de laticínios, pois é frequente a 
coexistência de uma intolerância à lactose 
TRANSITÓRIA. A explicação para este fenômeno é que a 
mucosa do intestino delgado encontra-se atrofiada, com 
deficiência quantitativa de lactase na borda em escova 
dos enterócitos. 
Após melhora clínica os laticínios podem ser 
reintroduzidos.Reposição de nutrientes (ex.: ferro, cálcio, 
ácido fólico, vitaminas do grupo “ADEK” e B12) deve ser 
feita conforme a necessidade, até que a capacidade 
absortiva do intestino seja plenamente restabelecida. 
Pacientes que desenvolvem osteoporose devem receber 
cálcio, vitamina D e bisfosfonados (ex.: alendronato).