Aula 4.1 - Criptococose OK

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Criptococose
● A criptococose é uma infecção oportunista causada por fungos do complexo Cryptococcus
neoformans/ C. gattii, com potencial de disseminação sistêmica.
- Popular “doença do pombo”
- Infecção extrapulmonar, se manifesta de forma disseminada, principalmente vísceras, pele e SNC
(neurocriptococose).
- Adquirida pela inalação do fungo presente no solo. Esse fungo atinge a via aérea inferior, e dali
dependendo da resposta do hospedeiro e dos fatores de virulência do fungo manifestar a doença.
-Pode evoluir para uma pneumonia muito grave, progredir de forma disseminada e principalmente
para o SNC, sendo essa última muitas vezes fatal.
- A imunossupressão é um fator primordial do desfecho da doença.
- Os dejetos dos pombos são o principal meio, mas não o único. Onde pode ser encontrado o fungo
Cryptococcus neoformans: o fungo pode ser isolado em frutas deterioradas, árvores, leite bovino,
escarro de indivíduos sadios, poeira doméstica, madeira em estado de decomposição e fezes de
vários tipos de aves.
Histórico
● 1894 - Otto Bussen e Abrahan Buschke primeira descrição da criptococose (observou
corpúsculos arredondados encapsulados em lesão sarcoma-símile)
● 1894 - Francesco Sanfelice demonstrou a patogenicidade do fungo - Saccharomyces
neoformans.
● 1901 - Vuillemin - Transfere-os para o gênero Cryptococcus
● 1941 e 1944 - Carlos da Silva Lacaz e Floriano de Almeida primeira descrição da
criptococose no Brasil.
Características Gerais
● Conhecida também Torulose, Blastomicose europeia ou Doença de Busse- Buschke
● É uma micose de natureza sistêmica (profunda)
- É a de maior mortalidade entre os portadores de HIV.
● Oportunista, cosmopolita, associada a condições de imunodepressão celular
● Fungo isolado: solo contaminado por fezes de aves, pombos em particular, além de madeira
em decomposição, frutos, vegetais e ocos de árvores (saprófitos - se alimenta de materiais
em decomposição)
● Infecção ocorre por inalação de esporos
- Não só na meninge, mas em todo o encéfalo - meningoencefalite.
- Neurocriptococose: o que chama atenção é - paciente imunossuprimido ou não?; cefaléia intensa
em região frontal, que não cede a opióides. Só cede com a punção de alívio.
Epidemiologia
● C. neoformans→ cosmopolita
● C. gattii → tropicais/subtropicais → meio campestre → isolado de diferentes espécies de
árvores: Oiti, Cássia gigante, Cássia- rosa, mangueira, figueira e gameleira.
● Acomete cães e gatos
● A transmissão entre animais e o homem não foi comprovada
● Doença oportunista com maior morbidade e mortalidade entre os pacientes soropositivas
- Fungo que se reproduz facilmente na temperatura ambiente;
-Acomete cães e gatos
- A transmissão entre animais e o homem não foi comprovada
- Doença oportunista com maior morbidade e mortalidade entre os pacientes soropositivos
Transmissão
- Após o brotamento das hifas, haverá a liberação dos esporos, que liberam basidiósporos. Tanto
presente nas excretas dos pombos e pássaros, como em árvores (eucalipto, madeira de
decomposição). O ser humano inala, porta de entrada, e o fungo irá se depositar no trato
respiratório inferior. E, então, a depender da resposta do hospedeiro, teremos uma regressão
(apenas uma infecção) ou disseminar pela via hematogênica/linfática.
Patogenicidade
- No primeiro ciclo de infecção do vírus, via aérea inferior, a resposta inflamatória diferencia o tipo
de infecção. No paciente imunocompetente ele pode apresentar uma pneumonia moderada.
- O fungo atingindo os brônquios terminais e os alvéolos pulmonares, eles entram no sistema
fagocítico e se reproduz e a partir dessa reprodução causar lise celular, e assim os novos fungos são
liberados no pulmão, e os fungos por translocação conseguem atingir o endotélio capilar.
- Ao chegar no SNC ele pode atravessar a barreira hematoencefálica, ele pode entrar através do seu
mecanismo de virulência, utilizando o próprio macrófago ou monócito para entrar - chamado de
cavalo de troia, que usa a célula do organismo humano para penetrar no SNC.
- Nos fatores de virulência, temos 4 importantes:
○ Capacidade de produzir uma membrana polissacarídica espessa, que não permite o
macrofago a fagocitose, entrar e atingir esse fungo - célula de Titã (fungo com uma
membrana polissacarídica espessa e macrofago tentando entrar na célula).
○ Sobrevive em 37°C
○ Produção de enzimas que dificultam e interferem na defesa do hospedeiro, a principal delas
é a urease - que bloqueia sinais químicos e a chegadas de células por quimiotaxia no local de
infecção.
○ Metil- protease é uma enzima que o fungo possui que facilita a entrada no SNC, justamente
liberando fatores de adesão, translocação e de entrada, permitindo o fungo entrar na
barreira hematoencefálica.
- A 2a imagem mostra o fungo utilizando o macrófago para entrar na corrente sanguínea, ou entra
sozinho.
- “Cavalo de Troia” fungo usando o monócito para entrar na corrente sanguínea e parênquima
cerebral. Já no parênquima, ele sai do monócito para poder se reproduzir. Alta capacidade de
reprodução.
Manifestações Clínicas
Criptococose Pulmonar
Pulmonar Regressiva
● Infecção primária - autolimitada
● Assintomática
● Relação parasita- hospedeiro
- Paciente imunocompetente
Pulmonar Progressiva
- Paciente imunocompetente vai apresentar sintomas de pneumonia comum.
● Sintomas: tosse, escarro mucóide, dor torácica pleurítica
● Radiologia:
- Radiologia mostrando uma condensação em lobo superior, parecendo uma pneumonia comum.
Pode levar a pensar em um fungo em razão das pneumonias bacterianas geralmente terço médio e
base esquerda.
- Alvéolos distendidos pela presença de tanto fungo. Ao lado imagem de um alvéolo normal para ser
comparado.
Disseminada
Forma Meningoencefálica
● 90% dos casos diagnosticados
● Disseminação hematogênica
● Assintomática
● Aumento da pressão intracraniana e do líquor - não é patognomônico, mas bem sugestivo
● Sintomas:
➔ Cefaléia occipital intermitente
➔ Febre alta (rara), tremores e calafrios
➔ Similar a uma bacteriana.
Forma Cutânea
● Primeira forma observada
● Adenopatias regionais
● Aspectos dermatológicos das lesões: nódulos, pápulas, pústulas, úlceras isoladas ou
múltiplas.
Forma Óssea
● Caso de Busse - Buschke
● Pus viscoso
● Manifestação: dor, inflamação, fraturas espontâneas
● Parasita → exame direto
Espécimes Clínicas
- Escarro: paciente com granuloma/ pneumonia
- Lavado Bronco- alveolar: paciente com granuloma/ pneumonia
- LCR - líquor: neurocriptococose é o de escolha.
Diagnóstico
Tipos de Técnicas
● Exame direto: pega a amostra e já olha direto no microscópio
➔ Leveduras
➔ Cap. polissacarídica
➔ Tinta da china
➔ Nigrosina
➔ Amostras purulentas → KOH a 10% → eliminar células
➔ O líquor e urina deve ser centrifugado → sedimento
● Cultura
● Histopatológico - pega um pedaço do tecido
● Testes sorológicos:
➔ Aglutinação de Látex: - oferece diagnóstico rápido, mais encontrada em hospitais de
grande porte.
❏ A detecção do antígeno do polissacarídeo capsular de Cryptococcus spp
❏ Um dos principais testes sorológicos realizados na rotina micológico
❏ Testes utilizam partículas de látex revestidas com anticorpos policlonais para
a cápsula criptocócica
❏ Sensibilidade 93-100%
❏ Especificidade 93-98%
➔ ELISA:
❏ Detecta antígenos ou anticorpos
❏ Detecta o antígeno mesmo em pequenas quantidades
❏ Desvantagem apenas no tempo de liberação do resultado
● Técnicas moleculares: mais utilizado para pesquisa.
● LCR:
➔ Amostra mais utilizada
➔ Três tubos
➔ Médico - termo de consentimento
● Testes Bioquímicos:
➔ Teste de Urease: apenas criptococose produz a urease em grande quantidade.
❏ Fácil, rápido e de baixo custo
❏ Teste diferencial
❏ A urease é uma enzima que degrada a uréia em duas moléculas de amônia e
uma de anidrido carbônico
❏ Diferencia Criptococose de uma infecção por cândida
❏ Diferenciação do gênero
❏ Cryptococcus neoformans é urease +
● Imagem: suspeição clínica, raio- X, aspectos clínicos epidemiológicos
Tratamento
● A escolha da droga vai depender da forma clínica
- Flucitosinanão tem no Brasil, por isso utilizamos fluconazol. A flucitosina diminui o tempo de
tratamento e diminui o número de óbitos.
*Será cobrado esse tratamento ABAIXO na prova.
-Saber que tem o tratamento com o fluconazol.
- Tabela abaixo será cobrada na prova - flucitosina que já é o protocolo novo que será implantado
daqui 6 meses.
- Prof falou que a monoterapia no caso do imunocompetente não acontece, como mostra na tabela,
ele disse que se não houver a flucitosina será substituído pelo fluconazol como no protocolo antigo.
- Não precisa saber formulações lipídicas para prova.
-Saber qual medicamento irá usar, se irá associar ou não, o período que é (indução, consolidação e
manutenção).
- Paciente imunodeprimido sempre a fase de manutenção está presente.