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Histoplasmose . ● Micose sistêmica ● Encontrado em cavernas/ solo de galinheiro/ terreno enriquecido com fezes de animais. Ambiente com fezes de aves e morcegos. ● Predominantemente em áreas do sul, sudeste e norte (Brasil)/ Micose sistêmica mais prevalente na América do Norte. ● Infecção primária assintomática ou oligossintomática. - Quadro de histoplasmose pulmonar aguda: os pacientes imunocompetentes, a maioria das vezes são autolimitadas. Quando o paciente tem uma clínica exuberante, trata-se. ● Imunocompetentes comum resolução espontânea. - Observação: ao contrário do paracoco, o paciente imunocomprometido da histoplasmose tem uma chance maior de fazer a doença. - A histoplasmose e a criptococose tem uma relação direta com a imunossupressão, coisa que não ocorre com o paracoco. Agente Etiológico ● Fungo termodimórfico (fungos que têm a capacidade de transformar a sua forma quando são submetidos a uma elevação de temperatura, que é o caso micélios, conídios, filamentos, esporos dos fungos, que acabam ficando dessa maneira por ser mais resistentes ao meio, e quando são submetidos a uma elevação de temperatura, como ocorre quando inalamos os esporos e acaba se transformando e passando para uma forma patogênica que é a levedura) e filamentoso ● Histoplasma capsulatum: variedades capsulatum - histoplasmose clássica (Américas) e duboisii (África) Transmissão - Assim como no paracoco, ocorre por inalação de esporos que vão para os pulmões e, se lá nos pulmões, os gânglios do mediastino não resolver, não reter, conter, se seu sistema imunológico não conter a multiplicação fúngica, automaticamente cai na corrente sanguínea e será disseminado para outros órgãos, podendo então causar a lesão de alguns tipos de sistemas. → A aquisição do patógeno ocorre predominantemente pela inalação, tanto de microconídios como de pequenos fragmentos de hifas do fungo, que logo se convertem em estruturas leveduriformes no pulmão. Antes do estabelecimento da resposta imune celular, o fungo se desenvolve no parênquima pulmonar, podendo disseminar-se por via linfática e hematogênica. Outros órgãos também são, com frequência, acometidos, como fígado, baço e medula óssea, todos riscos em células do sistema reticuloendotelial. Além desses sítios, é conhecido o envolvimento intestinal, mucoso, suprarrenal e do SNC. A maioria dos casos de infecção primária ou reinfecção por Histoplasma capsulatum é assintomática ou oligossintomática, podendo manifestar-se como quadro gripal ou como pneumonia bacteriana aguda. Imunopatogênese ● Meio ambiente (hifas do fungo ou microconídeos) → organismo (leveduras - por conta da elevação de temperatura, eles se transformam nessas formas patogênicas que são as leveduras). - Aí vai ou não, dependendo da imunidade de cada um comprometer: ● Órgãos: pulmão (principalmente), fígado, baço, medula óssea, suprarrenal, SNC, intestinal, mucosa - Locais onde tem grande quantidade de poeira e onde tem deposição de fezes de morcegos, aves é onde aloja a maioria das vezes um inóculo fúngico suficiente para causar a doença no ser humano. - Uma vez inalado o fungo, ele vai para os pulmões, será migrado para os alvéolos; e nos alvéolos, o nosso sistema de defesa tenta bloquear e, acaba por via de fato uma vez que a celularidade de defesa se ligou ao fungo, acaba via sistema linfático indo para os gânglios do mediastino e, ali o fungo se replica. A maioria dos pacientes imunocompetentes conseguem nesse momento bloquear a multiplicação fúngica e não disseminar para o organismo; agora, os pacientes que são imunossuprimidos ou que tem uma resposta celular mais lenta e mais ineficaz, acaba permitindo que algum inóculo desse fungo caia na corrente sanguínea e acabe se disseminando pelo corpo causando as múltiplas apresentações clínicas da histoplasmose. - O momento que o fungo se replica nos gânglios do mediastino basicamente é aquele momento em que seu sistema imunológico tem que ser eficiente para conter a multiplicação fúngica; se não fizer isso de maneira efetiva automaticamente o risco de cair na corrente sanguínea, disseminação se torna maior. Quadro Clínico ● Dependente das características da interação entre o binômio hospedeiro (imunocompetente ou imunodeprimido) ← → inóculo fúngico (dimensão e virulência) - Paciente imunocomprometido tem uma incidência muito maior de histoplasmose. - Depende da quantidade de nódulo fúngico e, também se aquela variante do histoplasma/variante do fungo que está ali é um fungo com uma virulência (uma capacidade de gerar uma doença maior). Histoplasmose Pulmonar Aguda ● Autolimitado e benigno - paciente imunocompetente. - O imunocomprometido também pode ter, porém o imunocomprometido tem uma chance maior de disseminação do fungo. → Manifesta em hospedeiros imunocompetentes expostos a grande inóculo fúngico presente em cavernas e galinheiros com má- higiene. ● Doença em < 5% → apresentam sintomatologia que os leva a buscar atenção médica. ● Febre, cefaléia, tosse seca, mialgia, dor torácica, dispneia ( → aos esforços). - Quadro respiratório inespecífico. → Em 5 a 10% dos casos, a doença pulmonar é acompanhada de resposta autoimune exacerbada com manifestações articulares e dermatológicas representadas por eritema nodoso, eritema multiforme, artralgia ou, eventualmente artrite. → A extensão do envolvimento pulmonar depende da carga fúngica infectante e virulência do agente. ● 5-10% resposta imune exacerbada (manifestações articulares e dermatológicas) ● Processo de fibrose progressiva (minoria): granuloma mediastinal (aumento de linfonodos mediastinais - compressão VCI, brônquios, esôfago, pericárdio) ou mediastinite fibrosante (fatal - resposta fibrótica progressiva e descontrolada com obstrução de estruturas). - Evolução grave da histoplasmose pulmonar aguda, onde a formação do granuloma, inflamação do granuloma no mediastino, acaba fazendo uma linfadenomegalia. - Por uma resposta inflamatória exacerbada (raro) com mediastinite fibrosante. - Díficil diagnóstico → achar algum vínculo epidemiológico que tenha ocorrido nessa situação. - Tratamento: itraconazol. → Mediastinite fibrosante: pouco comum, mas frequentemente letal. Compromete paciente com idade entre 20 e 40 anos, em especial do sexo feminino. Esta apresentação clínica representa uma resposta fibrótica progressiva e descontrolada do organismo a infecção pelo Histoplasma capsulatum. Acredita-se que estas formas fibrosantes não estejam associadas a infecção em curso, visto que raramente se encontra o fungo nas lesões e não há resposta terapêutica ao antifúngico. A obstrução pode envolver VCS, vias aéreas, aa. ou vv. pulmonares, esôfago e, mais raramente, ducto torácico, n. laríngeo recorrente ou AD. Histoplasmose Pulmonar Crônica ● Forma crônica ● Idade avançada (tabagistas e enfisematosos) - Essas formas de histoplasmose crônica pulmonar pode ser fator de risco para câncer de pulmão. ● Diagnóstico diferencial TB (quadro clínico é semelhante - arrastado, febre vespertina). ● Febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, tosse crônica, hemoptise ● Perda funcional pulmonar importante → Surgimento de múltiplas cavitações e eventual ocorrência de fístulas broncopleurais e pneumotórax. ● Risco de infecção secundária e neoplasia - Associação com carcinoma broncogênico. - Imagem acima (1°): tomografia com áreas de hiperdensidade, muitas das vezes nodulares. -Imagem acima (2a): comprometimento maciço do pulmão - pode ser câncer, paracoco (normalmente, pega mais bilateral). - Imagem abaixo: comprometimento extenso. Histoplasmose Disseminada Progressiva ● Quadros agudos, subagudos e crônicos (mais exuberantes e arrastados) ● Imunodepressão da resposta celular (SIDA com TCD4 < 100 células/ transplante órgãos sólidos (75% das infecções fúngicas)/uso de imunossupressores) - Imunossuprimidos de grande importância - risco de fazer uma histoplasmose disseminada progressiva. ● Disseminação para órgão do sistema reticuloendotelial ● Comprometimento pulmonar frequente ● Síndrome consumptiva (emagrecimento)e febre, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatia, lesões cutâneas, infiltração medular (bicitopenia/ pancitopenia) - Pancitopenia extrema: leishmaniose, histoplasmose disseminada progressiva - sorologia. - Bicitopenia: duas. Diminuição de células. -Pancitopenia: todas as células. ● Forma disseminada crônica: imunossuprimidos e > 60 anos. Febre, anorexia, sudorese, perda de peso e fadiga. Compromete único órgão ou sistema (SNC/TGI/Pele/ Suprarrenal/Endocárdio). → As formas agudas e subagudas são observadas nos indivíduos com comprometimento imunológico mais grave de resposta celular, havendo disseminação do fungo para os diversos órgãos do sistema reticuloendotelial. As formas mais disseminadas desta micose são documentadas em pacientes com AIDS, submetidos a transplante de órgãos sólidos, ou naqueles sob uso de agente imunossupressores (corticosteróides terapia crônica e antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF). → As formas disseminadas crônicas são típicas de pacientes com depressão de imunidade celular de menor intensidade, em especial pacientes acima de 60 anos, diabéticos ou usuários de corticosteroidoterapia em doses menores. - Lesões de formas cutâneas são muito semelhantes a hanseníase, leishmaniose tegumentar. - Faz biópsia para tentar fazer o diagnóstico diferencial. - Oral: lesão vegetante. Diagnóstico ● Difícil diferença com outros fungos em tecidos e líquidos biológicos ● Leveduras intracelulares no material biológico é altamente sugestivo (trata-se a histoplasmose e verifica se o paciente melhora). ● Diagnóstico: levedura + sorologia e/ou *cultura (20-40 dias) - Sorologias serve nas formas pulmonares e crônicas, mas é ruim nas formas disseminadas (pois estamos lidando com pacientes muito imunossuprimidos, a reação sorológica é baixa). ● Sorologia: formas pulmonares agudas e crônicas/ ruim formas disseminadas. Tratamento - Pulmonar aguda: pacientes que não resolveram espontaneamente. - Paciente está grave e você faz 1 ou 2 semanas de anfotericina convencional, paciente melhorou, vai embora para casa e continua com itraconazol oral - completar a 6 - 12 semanas de tratamento. - Se não cumprir o tempo de tratamento elas voltam. - SNC: itraconazol por no mínimo 1 ano - suspende - melhor clinicamente, paciente assintomático. - Se voltar, trata-se de novo.
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