Aula 11 - Infeccoes Fungicas ungueais

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INFECÇÕES FÚNGICAS UNGUEAIS
ONICOMICOSES
Professor José Alves Pereira
Murray,et al (2006) e Beaven et al (1987).
Micoses (Tinhas)
Micoses Superficiais
Pele,Unhas, couro cabeludo e mucosas
Órgãos mais profundos
Micoses Sistêmicas
Onicomicoses ou Tinha ungueam
Onicomicose
Paroníquia
Onicomicose
“É o nome dado a uma infecção que acomete as unhas, causada por qualquer tipo de fungo. 
Pode ser adquirida de várias formas:
Contato com o solo, com os animais e outras pessoas,
 Alicates e tesouras que estejam contaminados. 
Os fungos mais frequentemente implicados são de um grupo chamado de dermatófitos.
Esses fungos se alimentam de queratina, a "matéria-prima" das unhas.
PHILLIP, R. & BASSLER, M. Treating Onychomycosis. American Family Physycian. vol 63, nº 4, 2001 
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É um dos transtornos que mais comprometem as unhas nos adultos e representa um terço das infecções cutâneas ocasionadas por estes microorganismos, por isto é importante conhecer os aspectos relevantes deste distúrbio, bem como seu diagnóstico e tratamento. 
Diversos estudos demonstram que a prevalência varia de 2,7% a 13%.
 Essas infecções parecem infrequentes nos países desenvolvidos, mas são comuns na América Latina. 
Onicomicose
Arenas, Roberto; Ruiz-Esmenjaud, Julieta. Onychomycosis in childhood: a current perspective with emphasis 
on the review of treatment. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(2):225-232, mar./abr. 2004
Use vários pontos, se necessário.
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 A frequência pode variar de acordo com:
Raça
Afeta pessoas de todas as raças. 
Sexo 
Afeta mais comumente do sexo masculino do que feminino. 
 No entanto, infecções por Candida são mais comuns em mulheres que em homens. 
Idade 
Estudos indicam que os adultos tem 30 vezes mais probabilidade de ter onicomicose do que crianças. Esta tem sido relatada em 2,6% das crianças com menos de 18 anos, e em 90% das pessoas idosas.
Blumberg, M.; Kantor,G. R.; Ratz,J. Onychomycosis. Center for Dermatology and Skin Surgery. Apr 3, 2007
Onicomicose
Normalmente é assintomática e, portanto, os pacientes geralmente usam primeiro cosméticos sem quaisquer queixas ou razões físicas.
 À medida que a doença progride, pode interferir no andar a pé, e no exercício. 
Os pacientes podem relatar parestesia, dor, desconforto e perda de destreza. Eles também podem relatar perda da auto-estima e falta de interação social. 
Blumberg, M.; Kantor,G. R.; Ratz,J. Onychomycosis. Center for Dermatology and Skin Surgery. Apr 3, 2007
Onicomicose
Rotas da disseminação fúngica
O hiponíquio, eponíquio e lâmina ungueal constituem as vias da onicomicose, que variam de acordo com as diferentes formas clínicas. 
A invasão do fungo produz na região ungueal um processo inflamatório.
 A presença de onicólise, paroníquia, hiperqueratose sub-ungueal, alterações na forma e na cor das unhas e sua fragilidade são algumas das manifestações clínicas do transtorno.
Rotas da disseminação fúngica
RODGERS,P.;BASSLER,M. Treating Onychomicosis.AM Far Physician.2001;63:663-72.
Raiz
Sulco ungueal e Hiponíquio
Lâmina Ungueal
Eponíquio
Use marcadores com resumos e discuta os detalhes verbalmente.
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As infecções fúngicas da unidade ungueal podem ser
 Onicomicose subungueal distal e lateral.
 Onicomicose superficial.
 Onicomicose subungueal proximal.
 Onicomicose branca subungueal proximal
 Onicomicose secundária à paroníquia.
 Onicomicose distrófica total.
Onicomicose subungueal distal e lateral
Patologia mais comum (90%)
Fungo internaliza na lâmina ungueal pelo hiponíqueo e borda distal e lateral. 
Produção de material amarelo e friável, que resulta em onicólise parcial ou total.
Classificação da Onicomicose
RODGERS,P.;BASSLER,M. Treating Onychomicosis.AM Far Physician.2001;63:663-72.
http://www.micologia.com.br/onicomicose.shtml
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Onicomicose subungueal distal e lateral
Os fungos invadem a porção inferior da placa ungueal, na camada córnea do hiponíquio e no leito ungueal.
Na onicólise primária os fungos podem colonizar a placa ungueal destacada. 
Na onicólise secundária a infecção fúngica produz hiperqueratose subungueal, compondo o quadro de onicólise. 
Onicomicose subungueal distal
Hiperqueratose distal subungueal causada por Trycophyton rubrum. 
(b) Onicólise associada à hiperqueratose subungueal distal, causada por T. rubrum no pé oposto.
Onicomicose superficial branca 
2-5% em relação às onicomicoses dermatofíticas.
Infecção superficial pododáctilo, com surgimento de manchas brancas com bordas distintas na lâmina ungueal.
T. metagrophytes e mofo Acremonium sp.
Classificação da Onicomicose
RODGERS,P.;BASSLER,M. Treating Onychomicosis.AM Far Physician.2001;63:663-72.
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Produz um quadro clínico de “ilhas" brancas com bordas distintas.
 Esses pequenos focos opacos coalescem gradualmente, tornando toda a superfície da unha.
 A placa ungueal se torna enrugada e quebradiça. 
Lesões antigas podem ganhar cor amarela. 
Dermatófitos podem ser a causa de 90% dos casos, mais comunente T. interdigitale. 
Onicomicose superficial branca
Onicomicose superficial branca
a) Onicomicose branca superficial devida a Tryophyton interdigitale: o foco infeccioso pode ser retirado com o auxílio de uma cureta pontiaguda (b). 
Onicomicose branca subungueal.
Patogênos mais comuns: Trycophyton Rubrum
Onicomicose subungueal proximal
Acometimento da dobra ungueal proximal pelo fungo e em seguida na lâmina ungueal.
Presença de manchas de coloração branca, com progressão de deslocamento da unha no eponíquio, assumindo a coloração turva e espessa.
Classificação da Onicomicose
RODGERS,P.;BASSLER,M. Treating Onychomicosis.AM Far Physician.2001;63:663-72.
http://www.micologia.com.br/onicomicose.shtml
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A invasão fúngica se dá abaixo da borda ungueal proximal, penetrando na camada ventral da parte proximal da placa ungueal. 
Os dermatófitos são responsáveis somente por esse padrão de invasão. Os patógenos mais comuns são T. rubrum. 
Esse padrão tem sido relatado em associação à infecção pode envolver vários dedos e se espalhar rapidamente em cada um deles, afetando toda unidade ungueal.
Onicomicose subungueal proximal
Onicomicose branca subungueal proximal
	
Onicomicose branca subungueal proximal causada por
Trycophyton rubrum.
Onicodistrofia total
Apresenta capacidade de destruir a placa ungueal.
Ocasionadas devido a infecção dermatofítica. 
Estágio final da doença de todas as onicomicoses citadas.
A lâmina assume forma frágil e fragmentada.
Classificação da Onicomicose
http://www.micologia.com.br/onicomicose.shtml
A onicodistrofia difusa pode resultar do desenvolvimento de qualquer uma das formas de infecção previamente mencionadas ou pode se desenvolver na forma primaria.
 A placa ungueal se torna frágil. Posteriormente este quadro sede lugar a um leito ungueal queratinoso que usualmente retém fragmentos da placa ungueal.
A forma primária da doença ocorre em pacientes com candidíase muccocutânea. 
A placa ungueal é hiperqueratinosa, amarela ou marrom, mas não é quebradiça. Ela exibe estrias longitudionais esbranquiçadas (onicorrexe). 
Onicomicose distrófica total
Onicomicose distrófica total
	(b) Onicomicose total distrófica com destruição da placa ungueal.
(a) Onicomicose distrófica total secundária.
(a, b) Onicomicose distrófica total primária devida a candidíase mucocutânea.
Onicopatia ocasionada por infecção bacteriana
Estafilococos, estreptococos e pseudomonas aeruginosas
Desencadeiam a distrofia ungueal e/ou lesão
Presença de Cândida a torna uma doença crônica
Favorecimento do alojamento da paroníquia ao retirar o eponíquio
Acomente preferencialmente mulheres e indivíduos na faixa etária de 30-60 anos.
Onicomicose Paroníquia
RODGERS,P.;BASSLER,M. Treating Onychomicosis.AM Far Physician.2001;63:663-72.
http://www.dermatologia.net/novo/base/atlas/onicomicose4.shtmlSão acompanhadas por inflamação, inchaço, vermelhidão e dor, podendo deformar a unha. 
Quando afeta a matriz, a deformação da lâmina pode ser permanente. 
A Paroníquia é facilitada pela remoção do eponíquio, que é uma proteção natural contra a entrada de bactérias na dobra ungueal
Onicomicose Paroníquia
Paroníquia aguda
Normalmente aparece subitamente como uma área muito dolorosa de inchaço, calor e vermelhidão ao redor da unha, normalmente depois de uma lesão nesta área.
É causada tipicamente por uma infecção por bactérias que invadem a pele onde há um ferimento. 
O dano pode ser causado pelo mal cuidado, pela mania de morder as extremidades das unhas ou a pele ao redor das unhas.
Frequentemente, só uma unha é afetada
Tipos de Paroníquia
Paroníquia crônica
É uma infecção que normalmente se desenvolve lentamente, causando inchaço progressivo, aumento da sensibilidade e vermelhidão da pele ao redor das unhas.
Normalmente é causada por Candida ou outras espécies de fungo.
Afeta frequentemente vários dedos na mesma mão.
Tipos de Paroníquia
Tipos de Paroníquia
O desenvolvimento da paroníquia é favorecido por mãos frias, agravados por manicures e perpetuada por candidíase vaginal. 
O diabetes mellitus, a esclerose sistêmica ou outras doenças microvasculares podem ser fatores predisponentes. 
O diagnóstico diferencial entre paroníquia bacteriana e aquela provocada por Cândida pode ser difícil caso não haja envolvimento mucocutâneo associado.
 O tratamento da paroníquia crônica objetiva curar a infecção bacteriana e reverter o quadro de mudanças nos tecidos macios. A onicomicose que surge como um fenômeno secundário persistira, a menos que seja aplicada terapia antifúngica.
Agentes causadores de Onicomicose
Fungos leveduriformes
Microorganismos oportunistas que proliferam em situações de imunodepressão.
Causam infecções fúngicas graves onde pacientes com equilíbrio na microbiota não causariam malefícios algum.
Candida albicans
	Grupo de fungos causadores de onicomicoses
	Porcentagem
	Dermatófitos (Trichophyton e Epidermophyton)
 
 (Microsporum)	80-90%
Raramente
	Leveduras (principalmente a Candida albicans)	5-7%
	Não dermatófitos	2-12%
http://www.mold.ph/trichophyton.htm
Trichophyton rubrum
Macroconidios 2 a 5 septos
Epidermophyton floccosum
Epidermophyton floccosum
Microsporum canis
Microsporum canis
Macroconidios 5 a 7 septos
Trichophyton rubrum
 Microconidios
Candida sp
Candida spp
Candida guilliermondii
Candida albicans
Candida parapsilosis
Candida tropicalis
Farmacoterapia
Quando se trata a onicomicose é necessário considerar vários fatores antes de selecionar a terapêutica:
Doença dos quirodáctilos ou pododáctilos;
Gravidade da onicomicose;
Número de unhas afetadas;
Agente causador;
Drogas concomitantes e;
Preferência do paciente/ médico.
DENNING,DW.,EVANS,EG,KIBBLER,CC,et al . Fungal nail disease: a guide to good practice.1995;311:1277-81
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PREVENÇÃO
...É O MELHOR “REMÉDIO”
Você pode ajudar a prevenir a micose da unha do pé ou da mão através das seguintes sugestões:
Usar sapatos e meias confortáveis que permitam a seus pés algum espaço para respirarem
Usar sempre sapatos, sandálias ou calçados na chuva, em vestiários e em banheiros comunitários
Lavar seus pés e as mãos diariamente, secando-os completamente
Usar meias limpas diariamente
Manter as unhas do pé e da mão sempre aparadas
Desinfetar os instrumentais antes de você as usar.
www.dermato.med.br/publicacoes/artigos/2000onicomicoses.htm
Prevenção
Alterações nas unhas decorrentes de doenças sistêmicas
Anemia: unhas quebradiças, secas, opacas, com vários sulcos transversais, formato côncavo da unha (coiloniquia), descolamento distal (onicólise).
Doenças cardíacas: unhas curvadas para baixo, alargadas, coloração arroxeada e pontos arroxeados.
Doenças renais: engrossamento das unhas, coloração amarelada ou cinzenta, linhas transversais esbranquiçadas, unha metade marrom, metade clara.
Doenças hepáticas: na cirrose estão presentes as chamadas “Unhas de Terry”- de cor esbranquiçada na parte proximal e coloração normal na parte distal, unha pálida, amarelada, arredondamento e aumento da unha.
Doenças gastrointestinais: unhas doloridas, frágeis e que se descolam da parte distal ou descamam. Presença de pontos hemorrágicos.
Diabetes: unhas grossas, avermelhadas e com visualização de vasos na pele. É comum a presença de micoses, engrossamento e endurecimento das pontas dos dedos.
Hipertireoidismo: afinamento e enfraquecimento das unhas, descolamento da parte distal e abaulamento.
Hipotireoidismo: unhas opacas e grossas.
Lúpus eritematoso: manchas brancas na unha, depressões puntiformes e descolamento da parte distal da unha. Hemorragia no eponíquio
Reumatismo: unhas amareladas, com sulcos transversais, lúnula (mancha esbranquiçada e semilunar presente na base da unha) avermelhada e engrossamento sob a unha.
Leucemia: unha quebradiça, hiperqueratose (engrossamento) ou perda total da unha.
AIDS: é frequente o acometimento da unha por infecções causadas por fungos, cândida, vírus e herpes e também a presença do sarcoma de Kaposi (tumor vascular) na unha
Exemplos:
Onicomicose distal e lateral
Gyselle (G) - Onicomicose sub ungueal distal e lateral
Onicomicose subungueal distal
Onicomicose distrófica total
Onicomicose superficial branca
Gyselle (G) - Onicomicose: tipo onicomicose superficial branca
Onicomicose com paroníquia
Gyselle (G) - Onicomicose e paroníquia
Onicomicose subungueal distal
Onicomicose distrófica total
Gyselle (G) - Onicomicose distrofica total
Onicomicose com paroníquia
Gyselle (G) - onicomicose com paroníquia
Onicomicose subungueal distal e lateral
paroníquia
Gyselle (G) - paroníquia
Onicomicose distrófica total
Gyselle (G) - Onicomicose: tipo distrófico total
Onicomicose superficial branca
Onicomicose subungueal distal
Onicomicose subungueal proximal