Radiologia de tórax - parte II

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Alice Salles- 5º P
Radiologia:
Derrame pleural:
Definição: Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural.
Normal: 0,1 a 0,2 ml/kg.
Grande número de doenças pode determinar DP.
Principais dados para o diagnóstico:
· História clínica e avaliação do líquido (toracocentese)
Papeis dos métodos de imagem:
· Detecção;
· Avaliar possível causa (tumor, pneumonia etc.);
· Mensuração 
· Guia de punção;
· Controle evolutivo 
Toracocentese: de alívio e de diagnostico 
Incidências x sensibilidade:
> 5 ml decúbito lateral com raios horizontais, colocando-se o paciente deitado sobre o lado acometido (Laurell)
> 50 ml Perfil
> 200 ml PA 
Achados de imagem – radiografia:
Derrame pleural livre:
· “tracionado pela gravidade”
· Se deslocam com a mudança de decúbito.
PA (ortostase):
· O líquido (área densa) irá se acumular na região ínfero-lateral (seio costofrênico lateral) criando uma “linha” em forma de menisco;
· Derrames volumosos podem deslocar o mediastino para o lado oposto.
Perfil:
· O líquido irá se acumular na região póstero-inferior (seio costofrênico posterior)
Desvio do mediastino aorta calcificada 
Laurel 
Apresentações especiais: 
Eventualmente o derrame pode estar:
1. Loculado / encistado
2. Subpulmonar
1. loculado/ encistado:
Apresenta-se como uma área de “espessamento” pleural de aspecto nodular
Não se altera à mudança de posição
Pode estar no interior das fissuras
Tumor fantasma
ângulo entre a lesão e periferia do pulmão > 90 graus é extrapulmonar 
Se o ângulo for < 90 graus no órgão 
Ângulo maior que 90 ° extrapulmonar 
Líquido dentro da fissura horizontal 
2. subpulmonar:
Forma peculiar de apresentação do derrame pleural (geralmente livre)
PA e Perfil (ortostase): simula elevação do diafragma.
Como diferenciar?
· Laurell o derrame vai “escorrer”
A: Observar elevação da base do pulmão direito e sinais de derrame à esquerda. Não há suspeita clara de derrame à direita. 
B: Decúbito lateral direito com raios horizontais demonstra mobilização do derrame subpulmonar à direita, com evidente afastamento do pulmão do gradeado costal, diagnosticando derrame subpulmonar, insuspeito em A. 
C: Decúbito lateral esquerdo com raios horizontais mostra que o derrame à esquerda está parcialmente encistado, com mobilização presente, porém menor que o esperado.
Achados da imagem tomografia:
TC é superior à radiografia na detecção dos derrames pleurais!
Derrames livres:
· Opacidade côncava (semilunar) na região pendente do tórax.
Derrames loculados:
· Derrame pleural “não livre” (alojado).
· Pode estar “preso” na fissura.
· Tumor fantasma
 
 
Derrame dos dois lados 
Empiema:
Definição:
· Pus no espaço pleural.
Causas:
· Complicação de pneumonias ou abscessos pulmonares (principal!);
· Pós-cirúrgico;
· Pós-traumas;
· Ruptura esofágica;
· Infecções intra-abdorninais
Achados de imagem -TC:
Achados sugestivos:
· Radiografia:
· Presença de derrame pleural com nível hidro-aéreo.
· Indica gás no interior do derrame!
· Sinal mais específico!
Tomografia:
· Líquido pleural loculado;
· Espessamento pleural; 
· Realce pleural pelo contraste;
· Focos gasosos internos mais especifico 
OBS: os empiemas se manifestam como derrames pleurais loculados
Ângulo > 90°
Hidropneumotórax nível de água
Paciente em decúbito lateral 
Derrame pleural lobulado e focos gasosos
Derrame pleural – ultrassom:
Método muito sensível!
Consegue identificar pequenos derrames (> 5 ml).
Especialmente útil em crianças:
· Evita radiação e sedação.
· Achado de imagem: líquido no espaço pleural.
Pode ser:
· Homogêneo e anecogênico achado inespecífico entre exsudato ou transudato.
· Heterogêneo (particulado) patognomônica para exsudato
preto derrame pleural
Pneumotórax:
Pneumotórax hipertensivo causa hipoperfusão hipertensão aumento pressão abdominal e impede retorno venoso choque circulatório 
Definição:
· Presença de ar entre os folhetos pleurais.
Classificação (etiologia):
Espontâneo:
Primário: 
· Ruptura bolhas idiopáticas subpleurais (congênita)
Secundário:
· DPOC: 
· Causa mais comum de pneumotórax 2º!
· Doenças pulmonares intesticiais;
· Infecções (fístula bronquopleural).
Traumático:
Trauma torácico;
Iatrogênico.
Achados de imagem:
Achados clássicos: 
· Ortostase:
· Área radiotransparente (avascular) na periferia do pulmão.
· Decúbito dorsal:
· Sinal do sulco profundo (decúbito dorsal):
· O ar acumula-se nos seios costofrênicos anteromediais.
Nota: exame realizado em expiração aumenta a sensibilidade!
Pneumotórax hipertensivo: comprometimento hemodinâmico associado!
· Achados de imagem: 
· Desvio contralateral do mediastino;
· Aumento dos espaços intercostais;
· Retificação do diafragma;
· Achatamento dos contornos das estruturas mediastinais
Em decúbito 
 
Na tomografia
DPOC:
Definição:
· Obstrução crônica e difusa da vias aéreas inferiores, irreversível, com destruição do parênquima pulmonar.
Histopatologia:
· 2 componentes:
· Bronquite obstrutiva crônica
· Enfisema
· Diagnóstico é clínico/espirométrico
Histopatologia x imagem:
Bronquite:
· Remodelamento / espessamento parietal de brônquicos distais (edema/fibrose)
Enfisema:
· Destruição do parênquima perda da elasticidade pulmonar (essencial na expiração!)
OBS: inspiração (ativa músculos) e expiração é pela elasticidade do parênquima complacência 
Resultado Obstrução das Vias Aéreas e Hiperinsuflação / Aprisionamento aéreo!
Achados na radiografia:
São secundários ao aprisionamento aéreo!
Aumento da transparência pulmonar:
· Aumento do volume de ar em relação à quantidade de tecidos.
Diafragma rebaixado: 
· 6 arcos costais anteriores
· > 10 arcos costais posteriores
Diafragma retificado
· Altura da cúpula < 1,5 cm em relação a uma linha traçada nos seios costofrênicos e seio cardiofrênico
Angulo costofrênico pouco agudo/reto/ obtuso:
· Aumento do espaço aéreo retroesternal (>3 cm) e do diâmetro AP do tórax
Fica mais preto ( perda de parênquima e hiperinsuflação) 
11 arcos costais hiperinsuflado 
Tórax em tonel 
< 1,5 retificado 
Enfisema:
Definição: 
· Aumento anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal acompanhado de destruição das paredes alveolares, sem fibrose óbvia. 
Classificação:
Conceitos:
Ácino: unidade funcional do pulmão.
É constituído de: 
· Bronquíolos respiratórios (RB) 
· Sacos alveolares (AS)
Lóbulo pulmonar secundário: menor unidade anatômica do pulmão delimitada por um septo de tecido conjuntivo.
· 3-5 ácinos
Classificação(histológica):
É classificado de acordo com a região do lóbulo pulmonar secundário / ácino acometida: 
· Proximal Centrolobular (centroacinar);
· Tabagismo (forma clássica).
· Distal Parasseptal;
· Tabagismo
· Todo o ácino Panlobular (pan-acinar)
· Deficiência de alfa 1-antitripsina.
Podem ser diferenciados na TCAR!!!
Achados na imagem: TC (AR)
Enfisema Centrolobular:
· Áreas focais (centrolobulares) de diminuição da atenuação do parênquima pulmonar:
· Geralmente sem paredes visíveis decorrente da destruição dos alvéolos; 
· Fase inicial artéria intralobular no centro ou na periferia da área de diminuição da atenuação. 
· Predileção pelos terços superiores dos pulmões
Amarelo lobo pulmonar secundário
Tomografia em expiração auxilia cinza mais escuro onde não consegue liberar o ar 
Enfisema Parasseptal:
· Bolhas subpleurais e peribroncovasculares
· Áreas de baixa atenuação bem delimitadas por paredes finas com espessura semelhante a fios de cabelo.
Enfisema Panlobular:
· Diminuição generalizada da atenuação pulmonar, com rarefação vascular nas áreas acometidas:
· “Empobrecimento da arquitetura pulmonar”;
· Predominam nos lobos inferiores
Edema pulmonar cardiogênico:
Vascularização pulmonar x falência cardíaca:
Mais comum no VE. 
Aumento da pressão no VE aumento da pressão no AE aumento da pressão nas veias pulmonares para desaguar sangue no átrio extravasa líquido dos capilares vai pro interstício extravasa(exsudato) derrame pleural depois transudato infiltra alvéolos (consolidação) 
Veias do ápice pulmonar recebem mais sangue que no primeiro momentotem um balanceamento do fluxo mesmo calibre depois o calibre de cima fica maior que a de baixo
Calibre das veias da base normalmente são maiores, em condições normais 
Na imagem radiológica : ingurgitamento hilar aumento de volume nas veias pulmonares 
Aumento do pedículo vascular 
Estágio 1: Redistribuição
PCP 13-18 mmHg
· Redistribuição do fluxo (inversão).
· Hilos proeminentes.
· Cardiomegalia (causa).
· Proeminência do pedículo vascular (VD).
Estágio 2: Edema intersticial
PCP 18-25 mmHg
· Linhas de Kerley (espessamento septal).
· Perda da definição vascular hilar.
· Espessamento das fissuras.
· Derrame pleural.
Septo setas pretas 
Septos espessados no edemas
Pulmão fica cinza mais claro por conta do infiltrado diminui o contraste 
Estágio 3: Edema alveolar
PCP > 25 mmHg
Consolidações: “algodonosas”; regiões perihilares.
Coisa branca no raio x opacidades 
Uma opacidade sugere ser consolidação quando tem broncogramas aéreos e não tem perda de volume
“asa de morcego” e cardiomegalia 
Consolidações peri-hilares 
Resumo:
Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA):
É a manifestação pulmonar de um processo inflamatório sistêmico cuja principal causa é a sepse!
· Há comprometimento da microvasculatura de múltiplos órgãos e sistemas;
No pulmão:
· Dano alveolar difuso;
· Extravasamento capilar;
· Formação de membranas hialinas;
· Posteriormente fibrose e hipertensão pulmonar
Depósitos hialinos constituem o resultado da coalescência de proteínas exsudadas do plasma (albumina, globulinas, fibrina e fragmento do complemento) + substâncias que penetram no interior dos alvéolos após a destruição da membrana alvéolo-capilar (detritos celulares de células epiteliais - pneumócitos I e ll)
Achados na imagem:
Início a radiografia pode ser normal!
· Exceção quando a injúria pulmonar se desenvolve a partir de infecção pulmonar grave subjacente. 
Primeira alteração opacidades pulmonares difusas e bilaterais (consolidações!).
· Início consolidações podem ser esparsas.
· Evolução: Confluência, predominando nas regiões pendentes!
EP cardiogênico x não cardiogênico:
Tromboembolismo pulmonar:
Paciente com suspeita de TEP tem scores para saber normalmente usa score de welsom
Achados radiográficos:
1. Sinal de Westermark:
2. Corcova de Hampton 
3. Sinal de Fleischner 
4. Sinal de Palla
1. sinal de wesermark:
Area de parênquima hipertransparente (preta) secundária à oligemia
2. corcova de Hampton:
Opacificação (consolidação) parenquimatosa, geralmente:
· Periférica (subpleural);
· Em forma de cunha;
· Lobo inferiores.
Lobo esquerdo inferior. 
III. Sinal de Fleischner:
Aumento do calibre de artéria pulmonar / ramos principais
· Reconhecido mais facilmente na região hilar direita
IV. Sinal de Palla:
Aumento do calibre do ramo interlobar descendente da artéria pulmonar direita (aparência de "salsicha“).
Sensibilidade e especificidade de alguns sinais:
Westermark sign:
· sensitivity: ~14% 
· specificity: ~92% 
Hampton hump:
· sensitivity: ~22% 
· specificity: ~82%
angio TC:
· Para diagnostico 
· Difícil de fazer
Achados vasculares:
· Falha de enchimento : Imagem intravascular hipodensa, circundada pelo meio de contraste.
Achados parenquimatosos:
· Consolidação: Habitualmente tem configuração triangular com base pleural.
· Correspondendo ao sinal de Hampton.Secundário à presença de hemorragia ou infarto.
Oligoemia:
· Área localizada de hipoatenuação.
Do lado esquerdo 
Infarto do lado esquerdo 
Cinza claro do lado esquerdo trombo 
Tuberculose Pulmonar:
Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis (ocasionalmente M. bovis).
2 formas clínicas:
· Forma primária;
· Forma pós-primária.
Patogênese:
Tuberculose primaria:
Pessoas não anteriormente expostas ao M. tuberculosis
Brasil Geralmente crianças!
95% dos casos não desenvolvem forma primária!:
O foco pulmonar da primoinfecção vai ser contido na forma de granuloma/tuberculoma nódulo de Ghon:
· Bacilo fica contido (estágio de latência);
· Em geral único e periférico;
· Só é visível ao RX se calcificado;
· Foco parenquimatoso (nódulo de Ghon) + linfadenopatia hilar/mediastinal 🡪 Complexo primário ou de Ranke.
5% primoinfecção não é contida pneumonia (forma primária);
Apresentação depende do estado imunológico, da quantidade da virulência dos bacilos inalados
“O foco parenquimatoso em atividade tende a se espalhar de forma centrífuga por via linfática e pelos ductos alveolares e bronquíolos, originando um padrão pneumônico mais ou menos extenso, uni ou bilateral, conforme a quantidade de bacilos aspirados e sua distribuição”.
Pode haver disseminação hematogênica.
Achados na imagem:
Opacidades parenquimatosas / consolidações (50-100%):
· Localização mais comum: LSD e LM;
· Aspectos radiográficos e tomográficos variados;
· Pode haver cavitações
· Tuberculomas (10%): Opacidades arredondadas medindo até 3 cm de diâmetro.
Linfonodomegalia (~100% crianças / 40% adultos):
· Principal manifestação radiográfica da tuberculose primária;
· Necrose central (TC).
Atelectasia:
· Decorre da compressão extrínseca das vias aéreas por linfonodomegalias.
Doença miliar difusa (padrão miliar):
· Imunocompromeditos / Não vacinados;
· Disseminação hematogênica;
· Padrão micronodular difuso distribuído aleatoriamente.
Derrame pleural (25%):
· Pequeno e unilateral.
Tuberculose Pós Primária:
5% das pessoas infectadas:
· Reinfecção ou Reativação (>3 anos) endógena, anos após a infecção inicial.
· Condições que favorecem reativação:
· AIDS, desnutrição, alcoolismo, extremos de faixas etárias, diabetes, silicose, uso de drogas imunossupressoras, etc.
Pode haver disseminação hematogênica e resultar em formas difusas miliares ou afetar outros órgãos isoladamente.
Achados de imagem:
alterações parenquimatosas:
· Predominam nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e superiores dos lobos inferiores. 
Opacidades heterogêneas:
· Áreas de consolidação / árvore em brotamento
· Alterações fibro-cicatriciais.
Cavitações:
· Resulta da necrose e liquefação da lesão parenquimatosa.
Tuberculomas (5%);
Doença miliar difusa (padrão miliar):
· Disseminação hematogênica;
Alterações pleurais:
· TB pleural é a forma mais comum da TB extrapulmonar;
Derrame livre ou loculado.
 
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