9 - Megaesofago e Acalasia

Prévia do material em texto

Megaesôfago e Acalásia 
Introdução 
- Doença de Chagas
- Moradia
- Barbeiro —> fezes —> coçadura —> Trypanossoma cruzi
- T. Cruzi acomete os plexos mioentérico e submucoso
- A neurotoxina destrói os neurônios II da cadeia parassimpática 
• Neurônio I: está no vago ou plexo sacral
• Neurônio II: é intramural (em todos os tecidos motores – ureter, via biliar, esôfago, 
estômago). São importantes para transmissão da contratibilidade da fibra muscular 
lisa. Portanto há paralisia de contração.
- É uma doença motora. Afeta somente esse tipo de neurônio 
- O número de plexos é diretamente proporcional a contratibilidade. Ou seja, o 
estômago tem mais plexos do que o esôfago, o cólon e o coração. O esôfago, 
portanto, é mais afetado, não havendo transmissão da onda de contratibilidade.
Fisiopatologia 
- Se não há contratibilidade, não há abertura do EEI, mesmo com deglutição
- Isso faz com que sejam necessárias mais de 40 deglutições para se conseguir abrir o 
esfíncter
- A pressão da coluna de alimentos no esôfago deve ser igual ou maior do que a 
pressão do EEI para que haja abertura
- Isso causa dilatação do órgão, estase e disfagia constante. 
- Regurgitação quando o paciente abaixa a cabeça (inclina o tronco para frente); sem 
náuseas / vômito
- A hipotonia e a hipertonia do EEI estão relacionadas com a tireóide
- Alguns alimentos como chocolate, podem fazer hipotonia do EEI
- Ondas peristálticas do esôfago:
• Onda 1ª: é parassimpática. É fisiológica
• Onda 2ª: também é fisiológica
• Onda 3ª: é patológica, não tem funcionalidade. Não desencadeia a deglutição. 
Sinaliza problema na inervação simpática —> A 3ª onda pode ser causada por 
Chagas, mas também por Agenesia
Acalásia 
- É a falta de abertura do esfíncter esofágico inferior (EEI). 
- Está sempre presente no Chagas 
- Pode estar presente sem que exista o megaesôfago 
- O principal sintoma da acalasia é a disfagia de condução, que 
ocorre tanto para sólidos como para líquidos 
- Associado às queixas de disfagia, o paciente pode ter sintomas de regurgitação e 
broncoaspiração (pneumonia, abcesso pulmonar, bronquiectasias). A maioria dos 
pacientes com acalásia em estágios avançados desenvolve halitose.
- A perda de peso é uma constante, mas é insidiosa. Quando a perda for muito 
grande deve-se suspeitar de CA esofágico.
- Odinofagia não é um sintoma característico, mas pode ocorrer no início da doença.
- A dor torácica (cólica esofagiana) resulta de contrações vigorosas que tentam vencer o 
EEI. É observado também no começo do quadro, quando a contratilidade do esôfago 
ainda não foi completamente perdida.
- Suspeita de acalasia: disfagia + perda de peso ao longo de meses ou anos + 
regurgitação + tosse crônica (principalmente a noite)
- Nas imagens com contraste, observa-se um estômago sem ar devido a falha de
- esvaziamento esofágico
- Acalasia é uma lesão pré maligna, sendo o carcinoma escamoso o tipo histológico 
mais comum, complicando tardiamente de 1 a 10% dos pacientes em 15 a 25 anos. O 
mecanismo etiopatogênico é a irritação da mucosa promovida pelo
- aterial estagnado no esôfago, o que induz a formação de áreas de metaplasia e
- posterior neoplasia.
- Todo paciente com suspeita de acalasia deve fazer biópsia de esôfago distal e da 
cárdia para excluir condições malignas
Diagnóstico 
- Rx de tórax: ausência de bolha gástrica, massa mediastínica ao lado da aorta, nível 
hidroaéreo no mediastino na posição ereta (material estagnado no esôfago)
- Esofagografia: mesaesôfago, estreitamento em bico de pássaro no nível do EEI, 
presença de contrações esofagianas não peristálticas
- Esofagomanometria: principal exame diagnóstico quando os anteriores são 
inalterados ou inconclusivos
- Endoscopia alta: confirma a dilatação esofágica e exclui possível obstrução mecânica 
como causa de disfagia
Classificação 
- É classificada em quatro estágios pela esofagografia (classificação de Rezende/ 
Mascarenhas):
• Grau I: 
• Forma anectásica: esôfago com calibre normal (até 4cm) com pequena 
retenção de contraste após a deglutição
• Presença de onda 3ª (tentativa do esôfago de empurrar tudo para frente; não 
tem coordenação de uma onda peristática, fazendo contração independente e 
que não é propulsiva e é dolorosa (espasmo esofágico)
• A doença é pequena ou de curta duração, que poderá aumentar depois; não tem 
clinica muito avançada
• Sem ar na bolha gasosa, porque o ar está lá em cima e para ir ao estomago 
precisa de movimento
• Característica só de acalasia
• Grau II: 
• Esôfago discinético: calibre entre 4 a 7cm com franca retenção de contraste ➡ 
megaesôfago leve
• Também tem onda 3ª
• Sempre temos a acalasia
• Diâmetro do esôfago cresce
• Grau III: 
• Esôfago francamente dilatado (megaesôfago clássico): dilatação entre 7 a 10 
cm, atividade motora reduzida e grande retenção de contraste
• Grau IV: 
• Dolicomegaesôfago: alongado (>10cm) ou tortuoso
• Perda do eixo longitudinal do esôfago (sigmoidizado)
• Completamente paralisado
• Tem acalasia, mas o grande problema é a paralisia do esôfago.
• Tratamento: dilatar a zonada acalasia —> tira a capacidade de contração do EII 
—> esfíncter fica frouxo —> 1 ano é o tempo máximo que dura esse 
procedimento. Mas não é um tratamento definitivo
Tratamento 
- O tratamento da acalasia é considerado paliativo pois não há como normalizar a 
contratilidade esofágica.
- Para sintomas leves e moderados pode-se usar nitratos sublinguais antes das 
refeições e antagonistas de cálcio (nifedipina 10mg), que reduzem a pressão do EEI.
- Em pacientes com alto risco cirúrgico, opta-se pela injeção intramural de toxina 
botulínica, mas tem duração de 3 a 6 meses apenas.
- Pacientes com sintomas proeminentes devem ser abordados por métodos 
intervencionistas: 
• Dilatação pneumática: 
• Balão no esfíncter que faz distensão das fibras e alivia os sintomas em 60 a 
85% dos casos. 
• Ocorre recidiva em 50% dos casos e novos procedimentos podem ser 
realizados
• As complicações são perfuração esofágica (2 a 6%) durante o procedimento e 
após, desenvolvimento de refluxo gastroesofágico (2%)
• Miotomia de Heller: 
• Secção das camadas longitudinal e circular da musculatura lisa do esôfago
• Indicada nos casos refratários e recidivantes
• Devido a maior chance de desenvolver refluxo, pode ser associada a uma 
fundoplicatura.
• Esofagectomia: 
• Indicado para pacientes com megaesôfago mais avançado, especialmente 
grau IV.
• Miotomia endoscópica peroral (POEM): 
• É uma técnica recente, onde se realiza a dissecção da submucosa e posterior 
secção das fibras musculares
• Tem 80 a 90% de taxa de sucesso