TCE na infância - Trauma Crânio Encefálico

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PEDIATRIA – TCE
Vinheta 12 – TCE 
TCE é um insulto traumático do crânio capaz de produzir 
alterações físicas, intelectuais, emocionais e sociais. 
Cabe ressaltar que a criança tem espaço subaracnóideo menor, 
consequentemente menos líquor deixando mais vulnerável aos 
traumas, além de que está em grande processo de mielinização 
e o trauma pode afetar esse desenvolvimento. Entretanto tem 
maior capacidade de resolver o edema cerebral, devido a 
barreira hematoencefálica com algumas particularidades, não 
permitindo lançar prognóstico então. 
Fisiopatologia: O cérebro necessita de componentes passados 
pelo fluxo sanguíneo e esse fluxo cerebral só é conseguido 
através da Pressão de perfusão cerebral (PPC), lembrando que 
PPC = PAM – PIC (pressão intracraniana). No trauma temos 
edema vasogênico que aumenta a PIC, reduzindo assim a 
perfusão cerebral. Entretanto o cérebro faz mecanismos para 
restabelecer esse fluxo com redução da produção de líquor ou 
maior absorção e outros mecanismos de autorregulação a 
depender das necessidades metabólicas e com funcionamento 
da BHE. Se conseguir, ótimo, mas se não conseguir a criança vai 
ter hipertensão intracraniana, o que pode gerar a herniação do 
tecido cerebral que é uma emergência médica. 
Lesões primárias do TCE: Acontecem por impacto, aceleração 
ou desaceleração. Ex: ruptura de vasos, lesão axonal difusa, 
contusão cerebral, fraturas, lacerações. 
Lesões secundárias: resultados das lesões primárias, ou seja, 
eventos bioquímicos e celulares que ocorrem após trauma e 
podem se perpetuar por meses, levando a lesões e morte de 
células neuronais. Ex: hipóxia, hipercapnia, hipotensão arterial, 
hipertensão craniana, hipertermia, hiperglicemia. 
Sinais de hipertensão intracraniana: 
Cefaleia, vômitos, letargia, podendo ter sintomas focais devido 
a lesões ocasionando síndromes de herniação. 
Sinais de hipertensão craniana grave (iminência de herniação 
cerebral): TRÍADE DE CUSHING (bradicardia, alteração do 
padrão respiratório e hipertensão arterial sistêmica). 
Anamnese: questionar mecanismo e tipo do trauma. Se queda 
qual foi a altura. Se acidente qual foi meio, qual velocidade, se 
estava com capacete. Se espancamento, qual foi o objeto 
utilizado. Observar e questionar sintomas relacionados como: 
perda de consciência (mais ou menos de 5 min), cefaleia, 
vômitos, letargia, sonolência (se sim, começou quanto tempo 
após o trauma), mudança de comportamento, se tem discrasia 
sanguínea, etc. 
Exame físico: Suporte avançado de vida em pediatria – ABCDE 
Monitorização (capnografia, FR, Oximetria, Temperatura, 
Glicemia, PA, FC, ECG) 
A= Via Aérea: colar cervical 
B= Ventilação: inspeção, palpação, ausculta e percussão, 
oxigenação 
C= Circulação: sinais de choque como alteração de consciência, 
analise de pele, pulso, perfusão 
D= Deficit neurológico: pupilas e Glasgow 
E= Exposição 
Classificação de TCE (Leve, moderado e grave): Avaliamos 
por meio da escala de Glasgow 
 15-14: leve 
 9-13: moderado 
 <=8: grave 
Mas vamos relembrar a escala de Glasgow? 
 
Avaliação: avaliar o couro cabeludo para buscar fontes de 
sangramentos (lembrando que as fraturas podem ser lineares 
ou não lineares – cominutivas, afundamento de crânio); a 
radiografia só permite análise de ossos, sendo então 
desnecessária nesse contexto; quando notar otorragia, 
rinoliquorreia, equimose retroauricular e equimose 
periorbitária bilateral, pensar em fratura de base de crânio. 
Lesões intracranianas: 
 Hematomas (epidural e subdural) 
 Lesões difusas (contusão cerebral, concussão 
cerebral, lesão axonal difusa e lesão microvascular 
difusa) 
 Lesões secundárias ao TCE 
 
Hematoma epidural ou extradural: 
Acontece principalmente em lesões lineares que acompanham 
regiões de irrigação da artéria meníngea média (temporal e 
parietal), leva ao efeito de massa gerando hipertensão 
intracraniana ou levando à herniação. É caracterizado por um 
período lúcido entre o trauma e a deterioração neurológica, 
sendo a TC normal logo após o trauma. Seu tratamento é por 
drenagem cirúrgica. 
Hematoma subdural: 
Quando hematoma ocorre entre dura-máter e aracnoide, 
decorrendo de rompimento de veias no ponto em que drenam 
sangue venoso para o seio sagital superior. Tem elevado índice 
de mortalidade, sendo mais comum em <2 anos e idosos, sendo 
uma causa comum de morte ou sequela neurológica grave em 
crianças sacudidas ou jogadas para cima (Síndrome do bebê 
sacudido). Na TC vemos a imagem em “banana ou meia-lua” 
(aspecto côncavo-convexo). 
 
Contusão cerebral: 
Decorre da ação direta sobre o tecido neural ou vascular no 
local da ação ou por contragolpe. Elas podem evoluir para 
hematoma intracraniano e por isso devemos repetir TC em 12-
24h. 
Concussão cerebral: 
Decorre do cisalhamento das fibras mielínicas por 
aceleração/desaceleração rápida. Gera breve perda de 
consciência (<6h) e amnésia. 
 Leve: Só distúrbio neurológico sem perda de 
consciência 
 Clássica: perda temporária de consciência, por no 
máximo 6h e se ao retornar não lembrar do que 
aconteceu imediatamente antes da concussão. 
Lesão axonal difusa (LAD): 
QC: coma >6h. Na TC excluímos formação de lesões expansivas 
e hipertensão craniana como causa do coma e vemos 
apresentações clássicas de LAD como discreta hemorragia no 
corpo caloso e centro semioval. Na RNM após alguns dias 
podemos ver lesões difusas de substância branca. 
Lesão microvascular difusa: 
Lesão frequente em TCE grave resultado de edema cerebral 
por desajuste na regulação do fluxo sanguíneo cerebral. Na TC 
vemos diminuição simétrica dos ventrículos laterais e cisternas 
e isquemia hipoxêmica principalmente no hipocampo. 
Conduta: 
Primeiramente eleger os casos que necessitam de TC e/ou 
observação hospitalar e/ou liberação para casa. 
Os TCE grave e moderado precisarão de UTI pediátrica, 
intubação e ventilação. Para guiar as tomadas de decisões 
temos várias diretrizes como RECARN, CHALICE, CATCH. 
Aqui vamos seguir agora pelo protocolo RECARN (de acordo 
com faixa etária). 
 <2 ANOS: 
o ALTO RISCO: Glasgow <=14, alteração de 
nível de consciência, fratura de crânio 
palpável. 
o RISCO MODERADO: hematoma subgaleal 
parietal, temporal ou occipital, perda de 
consciência >5s, mecanismo de trauma 
importante, mudança de comportamento. 
 >2 ANOS: 
o ALTO RISCO: Glasgow <=14, alteração de 
nível de consciência, sinais de fratura de base 
de crânio 
o RISCO MODERADO: perda de consciência, 
vômitos, mecanismo de trauma importante, 
cefaleia importante. 
O que é alteração de nível de consciência? Agitação, sonolência, 
fala repetitiva, resposta lenta a comunicação verbal 
O que é mecanismo de trauma importante? Atropelamento, 
acidente automobilístico com morte de ocupante ou arremesso 
para fora do veículo, quedas >90cm em <2anos ou >150cm para 
>=2 anos, trauma de alto impacto. 
Se for alto risco: fazer TC 
Se for risco moderado: observação hospitalar 6h e se 
necessário TC 
Se baixo risco (nenhum dos acima): não precisa fazer TC 
Observar as crianças assintomáticas por 2h e se manter da 
mesma forma, liberar para observação familiar. 
Resumindo, um fluxograma para <2 anos: 
 
Resumindo, um fluxograma para >2 anos: