Hemostasia e Coagulação Sanguínea

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- Conjunto de processos que permitem: 
▪ Manutenção do sangue em estado fluido e livre de trombos; 
▪ Formação do tampão hemostático (feito pela ação de plaquetas e proteínas de 
coagulação) rápido e no local da lesão vascular (qualquer machucado); 
▪ Equilíbrio entre a fluidez e o tamponamento do sangue; 
▪ Quando não ocorre essa manutenção do equilíbrio (hemostasia) → TROMBOSE. 
 
TROMBOSE 
- Ativação do sistema de coagulação de um modo excessivo; 
- TROMBO: massa sólida estruturada constituída de plaquetas e fibrinas, formada sempre dentro dos 
vasos (faz aderência com a camada de células endoteliais dos vasos). É o trombo que se desprende; 
- COÁGULO: massa de sangue não estruturada formada quando o sangue coagula, formada fora dos 
vasos. 
 
HEMORRAGIA 
- Consequência do desequilíbrio da hemostasia = sangue fluindo para fora do vaso, denominada 
hemorragia; 
- Ao machucar o endotélio → tampão hemostático primário e secundário não funcionam (hemostasia 
deficitária) → sangramento não estancado → quadro hemorrágico; 
▪ Tampão formado de forma exagerada → agrega-se nas paredes do vaso = 
TROMBO/TROMBOSE; 
▪ Quando o trombo se solta da parede do vaso = EMBOLIA (qualquer massa circulante, 
podendo ser sólida/trombo ou gasosa, líquida ou gordurosa; 
 
- Falhas da hemostasia = excesso ou ausência 
▪ Excesso: trombose; 
▪ Ausência: hemorragia. 
 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
- Depende de vaso, plaquetas e células endoteliais; 
- Inicialmente ocorre a hemostasia primária que depende da aderência de plaquetas na superfície dos 
vasos; 
- Quando existe qualquer deficiência nessa agregação plaquetária (falhas na hemostasia primária) → 
ocorre a doença PÚRPURA (manchas roxas na pele). 
 
 
 
- Ao cortar o dedo, de início, não sai sangue (vasoconstrição reflexa) → depois: começa a sair sangue; 
- No local da lesão, na matriz extracelular há a exposição de colágeno. Quando há a lesão, as células 
endoteliais são rompidas e há a exposição de colágeno da matriz extracelular que está praticamente 
embaixo do endotélio; 
 
- VASOCONSTRIÇÃO REFLEXA → LIBERAÇÃO DE ENDOTELINA (sai das células endoteliais vizinhas da 
lesão) QUE CAUSA VASOCONSTRIÇÃO → EXPOSIÇÃO DE COLÁGENO; 
 
 
 
- EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO NA MEMBRANA ENDOTELIAL → ADESÃO DAS PLAQUETAS (que estavam 
circulantes) NOS vWF (FATORES DE VON WILLEBRAND); 
 
- vWF estão circulantes e se ligam nas plaquetas só quando o colágeno está exposto pela lesão de um 
vaso → PLAQUETAS NÃO SE LIGAM DIRETAMENTE NO VASO, MAS SIM NO VWF (PONTE ENTRE AS 
PLAQUETAS E O COLÁGENO EXPOSTO); 
 
- LIGAÇÃO DE PLAQUETAS COM VWF → MUDANÇA DE MORFOLOGIA DAS PLAQUETAS (ficam 
achatadas) PARA REALIZAR O TAMPONAMENTO (aderir e grudar para evitar a passagem de sangue 
nesse orifício que foi formado); 
 
- ALTERAÇÃO DA FORMA DAS PLAQUETAS = PLAQUETAS ATIVAS → LIBERAM O CONTEÚDO DO SEU 
CITOPLASMA = GRÂNULOS QUE CONTÉM TROMBOXANO A2 (mediador do ác. aracdônico, age fazendo 
vasoconstrição e faz agregação plaquetária, ou seja, as plaquetas atraem/recrutam mais plaquetas 
para fazer o tampão) e ADP; 
 
- HEMOSTASIA PRIMÁRIA = DEPENDENTE DE PLAQUETAS 
 
LESÃO → EXPOSIÇÃO DE COLÁGENO NO ENDOTÉLIO → AGREGAÇÃO DE PLAQUETAS AO COLÁGENO 
ATRAVÉS DO VWF → PLAQUETAS ATIVADAS → ALTERAÇÃO DA FORMA DAS PLAQUETAS → 
LIBERAÇÃO DE GRÂNULOS CONTENDO ADP E TROMBOXANO A2 (VASOCONSTRIÇÃO E AGREGAÇÃO 
PLAQUETÁRIA) → RECRUTAMENTO DE MAIS PLAQUETAS → “MURO”/AGREGAÇÃO DE PLAQUETAS 
PARA FAZER TAMPÃO HEMOSTÁTICO. 
 
- AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (TAMPONAMENTO PRIMÁRIO) é INSTÁVEL (suscetível ao rompimento) 
→ para ficar firme = HEMOSTASIA SECUNDÁRIA. 
 
HEMOSTARIA SECUNDÁRIA 
- Depende de células endoteliais, cascata de coagulação, inibidores fisiológicos da coagulação, sistema 
fibrinolítico e mecanismos antifibrinolíticos; 
- Quando ocorre um defeito na hemostasia secundária (feita por proteínas de coagulação) → 
COAGULOPATIAS (HEMOFILÍA). 
- ATIVAÇÃO DAS PROTEÍNAS DE COAGULAÇÃO → FORMAÇÃO DE FIBRINA 
▪ FIBRINA: veio da transformação do fibrinogênio em fibrina através da trombina 
(proteína de coagulação). 
- A FIBRINA SE DEPOSITA POR ENTRE AS PLAQUETAS → FORMAÇÃO DO TAMPÃO SECUNDÁRIO 
(ESTÁVEL, GARANTINDO QUE A PAREDE DE PLAQUETAS NÃO SEJA MAIS ROMPIDA); 
 
- PARA A ADESÃO PLAQUETÁRIA FICAR FIRME = EXPRESSÃO DE COMPLEXO DE FOSFOLIPÍDEOS NAS 
PAREDES DAS PLAQUETAS (PONTE ENTRE A FIBRINA E AS PLAQUETAS); 
 
- FATOR TECIDUAL → ATIVA A CASCATA DE COAGULAÇÃO → VIA EXTRÍNSECA (qualquer tecido 
corporal pode sofrer lesão, expondo o fator tecidual que ativa a cascata de coagulação da via 
extrínseca e por isso a trombina será ativada) 
▪ Se não houver trombina na cascata de coagulação, não haverá a formação de fibrina na 
cascata de coagulação; 
▪ FATOR TECIDUAL = TROMBOPLASTINA (presente nos tecidos e no interior das plaquetas) 
→ transforma protrombina em trombina. 
 
 
 
- Se não houver controle, o tampão secundário vai se depositando até impedir a circulação de sangue. 
▪ O controle são os EVENTOS ANTITROMBÓTICOS; 
 
- EVENTOS ANTITROMBÓTICOS: evitam o crescimento exacerbado de tampão dentro do vaso; 
 
 
 
- No tampão secundário começam a se prender também hemácias e células de defesa; 
 
- O endotélio vizinho de onde está ocorrendo o tampão secundário (tecido endotelial que não sofreu 
lesão) começa a secretar plasminogêneo tecidual (t-PA): 
▪ T-PA: faz FIBRINÓLISE → destrói fibrina no tecido sadio (endotélio que não sofreu lesão); 
 
- No endotélio sadio não pode haver a deposição de plaquetas, formação de trombinas e fibrinas → 
LIBERAÇÃO DE PLASMINOGÊNEO 
▪ Só há depósito de fibrina no sítio da lesão tecidual = CONTROLE E REGULAÇÃO DE 
TROMBOS. 
 
- Ao mesmo tempo, há a ação de outras moléculas = TROMBOMODULINA (modula a trombina) 
▪ FIBRINA VEM DA TROMBINA, A TROMBOMODULINA MODULA A TROMBINA, 
BLOQUEANDO SUA AÇÃO 
▪ SEM TROMBINA = SEM FIBRINA = CONTROLE PARA QUE HAJA A DEPOSIÇÃO DE 
TAMPONAMENTO SÓ NO TECIDO LESIONADO = HEMOSTASIA = EQUILÍBRIO; 
 
 
 
RESUMINDO: 
- Endotélio sofre lesão (endotélio que favorece a agregação plaquetária) 
- Exposição de colágeno; 
- Ligação do vWF (molécula circulante) ao colágeno; 
- Deposição de plaquetas (TAMPONAMENTO PRIMÁRIO); 
- Trombinas → Fibrinas (TAMPONAMENTO SECUNDÁRIO); 
- Endotélio não lesionado não pode ter agregação plaquetária → sistema fisiológico expressa 
moléculas para impedir a deposição plaquetária em áreas que não precisam → para não forma 
trombos na circulação → moléculas com efeitos antitrombóticos; 
 
ENDOTÉLIO – ANTI TROMBÓTICO: 
- Endotélio estando sadio é antitrombótico, para que o trombo se deposite/grude nele; 
- Produz ÓXIDO NÍTRICO e PROSTACICLINA: vasodilatadores e impendem a agregação plaquetária; 
- Por si só, o endotélio impede a agregação plaquetária; 
- Superfície do endotélio possui moléculas que vão impedir a agregação plaquetárias: 
TROMBOMODULINA E MOLÉCULAS SEMELHANTES À HEPARINA; 
 
MOLÉCULAS PRESENTES NO ENDOTÉLIO QUE IMPEDEM A TROMBOSE (AGREGAÇÃO DE PLAQUETAS 
DE FORMA DESCONTROLADA): 
1. INATIVAÇÃO DA TROMBINA: 
1. MOLÉCULA SEMELHANTE A HEPARINA (HEPARINA = ANTICOAGULANTE): 
▪ Alvo de ligação de ANTITROMBINA 3 (cofator funcional) que é capaz de se ligar à 
heparina, transformando a trombina da sua forma ativa para a forma inativa, não 
conseguindo transformar o fibrinogênio em fibrina e não haverá mais a agregação 
plaquetária estável → INATIVAÇÃO DA TROMBINA ATIVA E INATIVAÇÃO DE FATORES 
DE COAGULAÇÃO IMPORTANTES (IX e X). 
 
2. TROMBINA 
▪ Funções: ativa a coagulação (fibrinogênio → fibrina) e inibe a coagulação em tecidos 
sadios (2 fatores); 
▪ INIBIÇÃO DA COAGULAÇÃO: 
• TROMBINA SE LIGA A TROMBOMODULINA (células de tecidos sadios existe a 
presença da trombomodulina) → ATIVAÇÃO DA PROTEÍNA C → QUEBRA 
FATORES DE COAGULAÇÃO (PROTEÓLISE) DE V e VIII, que geram mais trombina 
na coagulação; 
OBS.: TROMBINA → 
FIBRINOGÊNIO → FIBRINA → 
TAMPÃO ESTÁVEL 
(SECUNDÁRIO) 
 
• TROMBINA SE LIGA COM O RECEPTOR DE TROMBINA (localizado na superfície 
do endotélio sadio) → interaçãopromoverá sinais internos dentro da célula do 
endotélio → ATIVAÇÃO DA CÉLULA ENDOTELIAL → A ATIVAÇÃO LIBERA PGI2 e 
NO (prostaciclina e óxido nítrico = vasodilatação e inibição de agregação 
plaquetária); 
 
 
2. CLIVAGEM DE ADP (PRÓ COAGULANTE) 
- Liberação da enzima adenosina difosfatase, degrando o ADP (fator pró coagulante, liberado toda vez 
que o endotélio lesionado apresenta suas moléculas expostas); 
 
RESUMINDO – EM ENDOTÉLIO SADIO 
- TROMBINA EM GRANDE QUANTIDADE → ANTITROMBINA 3 SE LIGA COM A MOLÉCULA SEMELHANTE 
A HEPARINA → INATIVAÇÃO DA TROMBINA E DOS FATORES X e IX; 
 
- TROMBOMODULINA PERMITE A LIGAÇÃO DA TROMBINA → ATIVAÇÃO DA PROTEÍNA C → LISE DO 
FATOR V e VIII; 
 
- TROMBINA SE LIGA COM O RECEPTOR DE TROMBINA → PROVOCA A LIBERAÇÃO DE PROSTACICLINA 
E ÓXIDO NÍTRICO, ALÉM DA ADENOSINA DIFOSFATO → INIBE A AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA → 
CONCENTRANDO A DEPOSIÇÃO DE PLAQUETAS E FIBRINAS APENAS NO SÍTIO DA LESÃO E NÃO ONDE 
NÃO HÁ LESÃO. 
 
ENDOTÉLIO TROMBÓTICO 
- Quando há lesão endotelial, há a indução de trombose → adesão plaquetária - ligação do vWF + 
ativação do fator VII de coagulação; 
 
- Citocinas pró inflamatórias (endotoxinas, IL1 e TNF) → machucam o endotélio, tornando-o pró 
trombótico (por isso a inflamação está intimamente ligada ao quadro de inflamação) → favorece a 
liberação do fator tecidual (tromboplastina) → estimula a cascata de coagulação da via extrínseca (VII 
------ VIIa); 
 
VIAS DE COAGULAÇÃO: 
- TROMBINA: objeto final da cascata de coagulação e é ela que deve ser controlada; 
- Para ativar a cascata de coagulação, há diversos fatores que ativarão a via extrínseca ou intrínseca. 
 
1. VIA EXTRÍNSECA 
- É chamada assim porque depende de qualquer machucado externo do corpo, causando dano 
endotelial; 
DANO NAS CÉLULAS ENDOTELIAIS → LIBERA O FATOR TECIDUAL → ATIVA O FATOR VII DE 
COAGULAÇÃO PELA AÇÃO DO CÁLCIO → LIBERAÇÃO DA TROMBOPLASTINA → ATIVA O FATOR X → 
TRANSFORMA PRÓTROMBINA EM TROMBINA; 
 
2. VIA INTRÍNSECA 
- É chamada assim porque depende de uma lesão interna, no vasos internos, que provoque a exposição 
do colágeno (que está embaixo das células endoteliais) e começa ativar o fator XII de coagulação; 
COMEÇA COM O FATOR XII, ATIVADO QUANDO HÁ COLÁGENO EXPOSTO → ATIVA O FATOR XI → 
ATIVA O FATOR IV → ATIVA O FATOR VII → ATIVA O FATOR X → TRANSFORMA A PRÓTROMBINA EM 
TROMBINA → FORMAÇÃO DA FIBRINA PARA GRUDAR NAS PLAQUETAS 
POR QUE A TROMBINA LIBERADA PELO PROCESSO DE ATIVAÇÃO DA COAGULAÇÃO NÃO 
PROMOVE A COAGULAÇÃO EM SÍTIOS AONDE NÃO TEM LESÃO? Por conta da sua função de 
controle, através de 2 fatores: trombomodulina e receptores de trombina. 
 
 
 
- A via extrínseca, intrínseca e a comum podem ser analisadas em laboratório → PROVAS DE 
COAGULAÇÃO → para saber se o paciente tem chances de hemorragia durante um procedimento 
cirúrgico. Os resultados podem mostrar: 
▪ Hemofilia: problema na via intrínseca; 
▪ Problema de formação da tromboplastina; 
▪ Problema na ativação de trombina; 
 
PLAQUETAS 
- Primeiras células que fazem o tamponamento; 
- Células circulares; 
- Expostas ao fator vWF: mudam de conformação e ficam aderidas ao colágeno subendotelial, ligando-
se ao fator vWF e ele faz a ponte do endotélio e as plaquetas; 
 
 
 
 
EM VERMELHO: VIA COMUM 
 
COLÁGENO EXPOSTO 
FOSFOLIPÍDEOS DE 
MEMBRANA 
- COLÁGENO EXPOSTO → permite a interação com o fator vWF; 
 
- UMA PLAQUETA SE LIGA A OUTRA POR INTERMÉDIO DOS BRAÇOS → FOSFOLIPÍDEOS DE MEMBRANA 
(GLICOPROTEÍNAS); 
- GpIb (fosfolipídio de membrana, glicoproteína) → se liga ao Vwf 
▪ A deficiência nessa glicoproteína causa a Síndrome de Bernard-Soulier (rara) → isso significa 
que mesmo que haja a quantidade suficiente de plaquetas, elas não funcionam 
adequadamente → porque não há a GpIb que permite a interação da plaqueta com o vWF; 
 
- DOENÇA DE von WILLEBRAND: Ausência do vWF (mais comum, entre as raras) → a plaqueta não 
adere, não fazendo o tampão primária → a pessoa sangra, porque não há adesão plaquetária; 
 
- TRAMBASTENIA DE GLANZMANN (rara): Complexo GpIIb – Iia → onde se liga o fibrinogênio para que 
a trombina o transforme em fibrina) → não adianta ter plaquetas se elas não se ligam ao fibrinogênio 
→ sangramentos; 
 
PLAQUETAS ATIVAS 
- Aderência e alteração da forma (ficam achatadas); 
- Secreção de grânulos: Ca++ (cofator de ativação das proteínas de coagulação), ADP e TXA2 
(tromboxano A2 = agregador plaquetário = tampão primário); 
- TAMPÃO HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO: ADP + TXA2: 
▪ Inibido pela ASPIRINA, uma vez que ela inibe a agregação plaquetária reversível (se forma e 
desforma). Como ela é reversível, o uso de aspirina desfaz o tampão hemostático primário; 
▪ Uso contínuo de aspirina infantil: impende que as plaquetas façam a aderência no endotélio 
em pessoas que já tiveram alguma complicação (ex.: infarto, embolia), uma vez que nessas 
pessoas há a indicação que o endotélio possa estar machucado. O endotélio machucado faz 
toda ativação da homeostasia primária, então o uso preventivo de aspirina em dosagem 
infantil impede a formação do tampão primário; 
 
- TAMPÃO HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO: 
▪ Contração da plaqueta e agregação das plaquetas pela formação de fibrina (cimento); 
▪ Contração plaquetária irreversível, uma vez formado, a aspirina não vai conseguir destruir. O 
que destrói eles são substâncias fibrinolíticas, para destruir/lisar fibrina.