Infecções por Bactérias Gram Negativas

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Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Infecções por Bactérias Gram-Negativas e Anaeróbias 
• COCO GRAM NEGATIVO 
- Neisseria gonorrhoeae e Neisseria meningitidis 
• BACILO GRAM NEGATIVO 
- enterobactérias (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter etc), Haemophylus influenzae e Moraxella catarrhalis 
- Acinetobacter e Pseudomonas – mais atrelados a infecções hospitalares 
 
1. Parede Celular de Gram-Negativos 
- parece celular mais complexa que a da Gram + 
- apresenta camada delgada de peptideoglicano (corresponde a 10% da parede celular de Gram –) 
- na superfície externa da camada de peptideoglicano, encontra-se a MEMBRANA EXTERNA e, entre a superfície externa da membrana citoplasmática e a 
face interna da membrana externa, existe o ESPAÇO PERIPLASMÁTICO 
- a membrana externa mantém a estrutura bacteriana e proporciona uma barreira de permeabilidade contra grandes moléculas e o folheto externo dessa 
membrana possui uma molécula denominada lipopolissacarídio (LPS) 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
2. Infecções Intra-Abdominais 
- diverticulite 
- apendicite 
- peritonites primária (PBE) e secundária 
- colecistite 
- colangite 
3. Cefalosporinas 
 
→ Cefalosporinas de Terceira Geração 
- apresenta atividade contra Gram-negativos, porém perdem um pouco da atividade contra os estafilococos 
- ESBLs (extended spectrum beta-lactamases): enterobactérias (E. coli, Klebsiella) produtoras de ESBLs, de origem plasmidial, inativam penicilinas, 
cefalosporinas e Aztreonam 
• CEFOTAXIMA 
- produzida em 1977, possui grande atividade contra enterobactérias, sendo ativa contra hemófilos, pneumococo, E. coli, Serratia, Morganella, 
Enterobacter, Klebsiella e Proteus 
- não cobre Bacteroides e Pseudomonas 
- atinge concentração liquórica terapêutica, sendo eficaz contra meningite 
- atravessa a barreira placentária 
- é uma cefalosporina de terceira geração muito utilizada em UTI neonatal (p.ex. tratamento de meningite neonatal), visto que a Ceftriaxone não pode ser 
utilizada no período neonatal 
- indicada para tratamento de peritonite bacteriana espontânea (PBE), meningites e abscessos cerebrais, pneumonia e ITUs 
- a Cefotaxima (Claforan®) é comercializada em frascos de 500mg e 1g, via IV ou IM, com dose habitual de 1-2g de 8/8h 
OBS: Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) 
- é a disseminação das bactérias intestinais através do processo chamado translocação bacteriana 
- o diagnóstico se dá com presença de > 250 cels/mm³ polimorfonucleares no líquido ascítico obtido por paracentese, com confirmação pela cultura 
positiva 
• CEFTRIAXONE 
- apresenta a mesma atividade antibacteriana da Cefotaxima, porém com posologia melhor (12/12h) 
- cobre Gram-negativos de comunidade e estreptococos, porém não tem cobertura para estafilococos e atípicos 
- boa distribuição pelo organismo, concentrando-se no líquor em pacientes com meningite 
- atravessa a barreira placentária 
- não é necessária correção de dose para pacientes com insuficiência renal 
- INDICAÇÕES CLÍNICAS: gonorreia, meningites, pneumonias, infecções urinárias e intra-abdominais comunitárias, febre tifoide e doença de Lyme (é uma 
alternativa para tratamento da sífilis) 
- EFEITOS ADVERSOS: precipitação na vesícula biliar na forma de lama biliar ou pequenos cálculos (não é usada em período neonatal) 
- a Ceftriaxone (Rocefin®) é comercializada em frascos de 250, 500mg e 1g, uso IV ou IM, com dose variada, a depender da patologia (o tratamento de 
meningite é feito com 2g 12/12h e de pneumonia é feito com 1g 12/12h 
Rafael Venâncio de Souza 
 
4. Aminoglicosídeos 
- são fármacos inibidores da síntese proteica na unidade 30S ribossomal – se ligam irreversivelmente à subunidade 30S do ribossomo, deformando e 
alterando o funcionamento da organela, que passa a unir de maneira errada os aminoácidos que irão formar as proteínas 
- os principais exemplares são Tobramicina, Estreptomicina, Gentamicina e Amicacina 
 
- apresenta absorção completa por via IM e tem afinidade pelo tecido cortical renal, se concentrando 10-50x mais nas células corticais do que no sangue 
- sua atividade é pico-dependente, diferentemente dos betalactâmicos, que possuem atividade tempo-dependente – isso significa que o antimicrobiano 
passa a ter efeito após ultrapassar a concentração inibitória mínima do microrganismo, e por isso pode ser administrado 1 vez ao dia 
 
- INDICAÇÕES CLÍNICAS: ① infecções por bacilos Gram-negativos da família das enterobactérias: infecções urinárias, biliares, peritonites, apendicites, 
abscessos intra-abdominais e sepse ② em sinergismo com Penicilina G e Ampicilina para tratamento das endocardites por enterococos ou estreptococos 
do grupo viridans ③ em sinergismo com betalactâmicos anti-pseudomonas para infecções por P. aeruginosa e outras infecções hospitalares – p.ex. 
Meropenem + Gentamicina ④ Estreptomicina e Amicacina: drogas de reserva para tratamento de tuberculose resistente e em casos de hepatotoxicidade 
- EFEITOS ADVERSOS: 
1) Nefrotoxicidade: 
- fatores de risco: dose, tempo de uso, uso simultâneo com drogas nefrotóxicas, desidratação e idosos 
- é reversível com a retirada do medicamento 
2) Ototoxicidade: 
- acomete 0,5 a 25% dos doentes 
- pode afetar a função vestibular e/ou auditiva (Amicacina causa mais esta última) 
- geralmente é irreversível e pode começar após a droga ter sido suspensa ou progredir apesar da retirada do medicamento 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
- as doses devem ser corrigidas para pacientes com insuficiência renal 
 
5. Quinolonas 
- as quinolonas são antimicrobianos inibidores de topoisomerases 
- o DNA bacteriano (cromossoma bacteriano) encontra-se dobrado sobre si mesmo e superenrolado em espirais bem apertadas e as enzimas 
topoisomerase II (DNA-girase) e topoisomerase IV são responsáveis pelo espiralamento 
- as quinolonas em Gram-negativos agem na topoisomerase II enquanto que, em estafilococos e pneumococos, agem na topoisomerase IV 
- com a inibição das enzimas, o DNA tem relaxadas suas espirais e passa a ocupar em espaço maior na célula bacteriana, conduzindo à morte celular (ação 
bactericida) 
 
 
→ Efeitos Adversos das Quinolonas 
- náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal – sintomas comuns 
- reações de hipersensibilidade – raras 
- fototoxicidade com escurecimento da pele e surgimento de eritemas à exposição solar com uso de fluorquinolonas 
- deposição em cartilagens de animais em crescimento com erosão e lesão permanente das ARTICULAÇÕES (NÃO SÃO RECOMENDADAS EM MENORES 
DE 18 ANOS E GRÁVIDAS) 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Ciprofloxacino 
- é a mais potente quinolona contra Gram-negativos 
- apresenta ação contra MSSA e alguma ação contra M. tuberculosis e micobactérias atípicas 
- sem ação contra estreptococos (não tem ação contra pneumonia comunitária e nem infecções de pele quando usado sozinho) e anaeróbios 
- não apresenta eficácia regular em infecções por Chlamydia, Legionellas e Mycoplasma e apresenta alguma ação contra M. tuberculosis e micobactérias 
atípicas 
- apresenta alta eficácia no tratamento da gonorreia (2ª escolha), ITUs altas e baixas, prostatites, salmoneloses, infecções respiratórias por hemófilos e 
enterobactérias, infecções intra-abdominais (associado com anaerobicida como Metronidazol) e nas diversas infecções por Pseudomonas aeruginosa 
(biliar, óssea, urinária, pulmonar [fibrose cística], cutânea etc) 
- o Ciprofloxacino (Cipro®) é comercializado em comprimidos de 250 e 500mg e frasco-ampola de 200 e 400mg IV, além de também estar disponível em 
pomada oftálmica e em colírio 
→ Levofloxacino e Moxifloxacino 
- mantém atividade contra Gram-negativos das quinolonas de segunda geração e ganham em espectro contra Gram-positivas (estreptococos [incluindo 
pneumococo]) e bactérias atípicas 
- são chamadas de quinolonas respiratórias por cobrirem os principais agentes de infecções respiratórias: pneumococo, Haemophilus, Chlamydia, 
Mycoplasmae Legionella 
- são utilizadas para o tratamento de infecções comunitárias respiratórias em monoterapia, infecções urinárias, prostatite, infecções de pele e tecido 
subcutâneo, e infecções intra-abdominais (associado com anaerobicida) 
- não apresenta concentração no líquor, logo não é utilizado para tratamento de meningites 
- o Levofloxacino (Levaquin® e Tavanic®) é comercializado em comprimidos e solução injetável de 500mg, com dose habitual de 500-750mg 1x/dia 
- o Moxifloxacino (Avalox®) é comercializado em comprimidos e frascos para uso IV de 400mg, com dose habitual de 400mg 1x/dia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
6. Anaeróbios 
- estão presentes na flora normal do indivíduo 
- os anaeróbios são dominantes (99% das bactérias) na boca, nos intestinos e no trato genital feminino 
- as infecções por anaeróbios são polimicrobianas e ocorrem quando há quebra da barreira da mucosa seja por traumas, cirurgias, tumores, isquemia etc 
(perfuração intestinal, apendicite supurado, tumor de cólon obstrutivo, isquemia mesentérica etc) 
 
→ Clindamicina 
- é um fármaco da classe das lincosamidas, o qual causa inibição da síntese proteica na unidade 50S ribossomal 
- é ativa contra Gram-positivos (estafilococos, estreptococos e pneumococo), além de apresentar ação importante contra anaeróbios estritos, incluindo B. 
fragilis, e anaeróbios da microbiota oral (Peptococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus etc) 
- ainda, é ativa também contra Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii e Pneumocystis jiroveci 
- NÃO APRESENTAM AÇÃO CONTRA GRAM-NEGATIVOS 
- INDICAÇÕES CLÍNICAS: ① infecções por anaeróbios (Bacteroides fragilis e Prevotella produtor de betalactamase) – p.ex. infecções intra-abdominais, 
abscesso pulmonar ② fasciítes e celulites necrotizantes – geralmente são polimicrobianas (Gram-negativa, Gram-positiva e anaeróbios) ③ síndrome de 
Fournier – fasciíte necrotizante na região anogenital de tratamento cirúrgico de urgência ④ abscessos periamigdalianos e retrofaríngeos – a infecção 
anaeróbia, nesse caso, geralmente é secundária à infecção estreptocócica ⑤ pneumonia por aspiração em pacientes com dentes em mau estado de 
conservação ⑥ abscessos hepático e pulmonar ⑦ peritonites, apendicites supuradas e aborto séptico 
- EFEITOS ADVERSOS: ① efeitos gastrointestinais – p.ex. diarreia ② colite pseudomembranosa – cursa com diarreia grave com fezes 
mucossanguinolentas, dor e distensão abdominal, febre e distúrbios hidroeletrolíticos e é causada pela exotoxina produzida pelo Clostridium difficile 
- a Clindamicina (Dalacin C®) é comercializada em cápsulas de 300mg VO, ampolas de 300mg e 600mg mg IV e creme ginecológico, solução e gel para uso 
tópico (p.ex. acne) , com dose variável e, para infecções mais graves, faz-se 600mg IV ou VO de 6/6h 
→ Nitroimidazólicos (Metronidazol) 
- o Metronidazol é um pró-fármaco o qual só é ativado após penetrar a célula procarionte e interage com os ácidos nucleicos presentes no DNA, causando 
danos ao material genético 
- inicialmente utilizado para tratamento de tricomoníase, giardíase e amebíase, entretanto em 1962 foi verificado sua atividade contra anaeróbios 
- atua sobre anaeróbios (Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Clostridium difficile e Bacteroides fragilis) e protozoários (Entamoeba 
histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis e Balantidium coli) 
- INDICAÇÕES CLÍNICAS: ① peritonites, pelviperitonites, apendicite supurada, aborto séptico, abscessos abdominais, hepáticos e cerebrais, fasciítes 
necrotizantes e mionecrose ② colite pseudomembranosa por Clostridium difficile – pode ser tratada também com Vancomicina em pacientes 
internados ③ vaginose bacteriana (bactérias anaeróbias e Gardnerella vaginalis) ④ tricomoníase vaginal por Trichomonas vaginalis ⑤ amebíase, 
giardíase e balantidíase 
- EFEITOS ADVERSOS: ① náuseas, vômitos, cefaleia e sensação de gosto metálico ② neuropatias e parestesias com o uso prolongado ③ pode ser 
utilizado em gestantes, mas deve ser evitado em nutrizes (pode modificar a microbiota intestinal do lactente) ④ interação com o etanol – a ingestão de 
bebida alcóolica deve ser desencorajada quando se utiliza Metronidazol, uma vez que este fármaco interfere no metabolismo do etanol (efeito antabuse 
ou Dissulfiram-like), causando vômitos intensos, congestão generalizada, cefaleia, confusão mental e estado psicótico 
- o Metronidazol (Flagyl®) é disponível em comprimidos de 250 e 400mg, gel e creme vaginal, e solução injetável de 500mg 
- a dose varia de acordo com a infecção: pode ser utilizado em dose única (2g) na tricomoníase e na vaginose, pode ser necessário uso prolongado no 
tratamento de abscessos cerebrais e, para infecções intra-abdominais, a dose é 500mg 8/8h EV ou VO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
7. Caso Clínico 1 
Homem de 40 anos, negro, natural e procedente de Juiz de Fora, pedreiro. 
QP: “Febre alta e calafrios” 
HMA: Iniciou há 2 dias com febre medida de 39ºC associada com tremores e mal estar geral. Ontem começou com dor lombar D sem irradiação. 
HPP: Nefrolitíase de repetição, hipertenso (usa Losartana). Usou antibiótico há cerca 2 meses para pielonefrite. 
Hfis: Urina turva. Nega disúria. Ritmo intestinal preservado. 
Hfam: Pai hipertenso, mãe falecida por pneumonia – sic. Divorciado, pai de 2 filhas (15 e 17 anos saudável) 
Hsoc: etilista (bebe destilado diariamente), tabagista (20anos/ maço). 
Ao exame: REG, corado, hidratado, anictérico, febril – 38ºC. RCR2T, BNF, FC de 116, PA 100/70. MV+ sem RA, FR de 20. Abdome inocente, punho-
percussão positiva D. MMII sem edema, panturrilhas livres. Exame neurológico sem alterações. 
HD: Pielonefrite??? 
CD: Solicito: HMG, ureia, creatinina, eletrólitos, proteína C reativa, lactato, hemoculturas, EAS + PHQ + bacterioscopia, urocultura + antibiograma. USG de 
rins e vias urinárias e urotomografia 
 Inicio Ciprofloxacino (cobre Gram-negativo) + Amicacina (cobre Gram-negativos e apresenta uma boa penetração no tecido cortical renal) 
USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS: hidronefrose moderada em rim D e cálculo de cerca de 10mm abaixo da JUP. Chamado urologia para intervenção – 
retirada do cálculo e colocação do cateter duplo J 
UROCULTURA E HEMOCULTURA: Klebsiella pneumoniae ESBL +; Ceftriaxone R, Ampicilina R, Penicilina R, Ciprofloxacino R, Levofloxacino R, Cefepime R, 
Amicacina S, Gentamicina S, Ertapenem S, Meropenem S 
Vinha com grande melhora clínica após retirada do cálculo e drenagem da via urinária. Suspenso ciprofloxacino. Recebeu 10 dias de Amicacina EV, com 
resposta clínica. Orientado ingesta hídrica e estudo metabólico para definição da nefrolitíase de repetição. 
8. Caso Clínico 2 
Mulher de 42 anos, parda, natural e procedente de Juiz de Fora, casada, “do lar” 
QP: “dor forte na barriga” 
HMA: iniciou há 5 dias com dor em hipogástrio de moderada intensidade, sem irradiação para dorso, sem alteração de hábito intestinal, sem vômitos. 
Nega disúria ou febre. Refere hiporexia desde então, com piora da dor no período. Procurou assistência médica há 2 dias, diagnosticada com “gases”, 
recebendo alta com Luftal. Há 1 dia a dor ficou muito intensa, localizando-se à direita. 
HPP: rim único (doação para transplante de irmã há 5 anos). Hipertensa leve. DUM: há 7 dias. 
Hfis: sem apetite, constipação intestinal há 1 dia 
Hfam: ndn 
Hsoc: etilista social 
Ao exame: REG, corada, hidratada, anictérica, acianótica. RCR2T, BNF, FC de 72, PA 110/70. MV+, sem RA, FR de 18. Abdome RHA+, tenso com defesa, 
DBD fortemente + em FID. MMII sem edema, panturrilhas livres. 
HD: Apendicite???? 
Exames: Hb 12, Htc 36, Leuco 22000 (12% bastões), Plaq 155000, Cr 2,0, Ur 110, Na 137, K 4,4 
 USG abdome com apêndice muito aumentado, com líquido livre em torno do mesmo e sinais de abscesso. 
CD: Realizada apendicectomiaaberta, visualizada quantidade moderada de pus em cavidade, apêndice muito aderido e perfurado também. Saiu do centro 
cirúrgico extubada, para observação em CTI. Cirurgião optou por iniciar Gentamicina (280mg 48/48h) (cobre enterobactérias Gram-negativos) + 
Metronidazol (cobre anaeróbios). 
OBS: a Gentamicina não é a primeira escolha pois é nefrotóxica e a paciente apresenta dano renal. O ideal seria, por exemplo, Ceftriaxona + Metronidazol 
 
(𝟏𝟒𝟎 − 𝟒𝟐) 𝒙 𝟕𝟎 𝒙 𝟎, 𝟖𝟓
𝟐 𝒙 𝟕𝟐
 = 𝟒𝟎, 𝟒𝟗 
 
- antibioticoterapia mantida por 7 dias, a paciente ficou apenas 24h no CTI, evoluindo com melhora clínica e laboratorial importantes. 
- houve melhora da função renal com normalização da creatinina no final do tratamento: 1,2 
- recebeu alta hospitalar 8 dias após dar entrada 
Rafael Venâncio de Souza 
 
9. Caso Clínico 3 
Paciente de 60 anos, masculino, branco, motorista 
QP: “febre alta, prostração, mal-estar” 
HMA: Paciente referindo febre alta de 39°C de início há 5 dias, sem predileção de horário, com muito mal-estar e surgimento de área hiperemiada em 
coxa esquerda com comprometimento também de região perineal e testicular com dor local, há 2 dias. Ontem surgiram algumas bolhas na coxa. Nega 
diarreia. Vomitou algumas vezes. 
HPP: diabético em uso de insulina NPH, hipertenso, dislipidêmico e tabagista. Internações prévias com diabetes e PA descontroladas. 
Hsoc: nega etilismo 
Hfam: ndn 
Ao exame: MEG, hipocorado (+/4+), desidratado, anictérico, acianótico, febril (38,5°C). RCR2T, BNF, FC de 112, PA: 130/90. MV+, sem RA, FR 28. Abdome 
RHA+, globoso, flácido, indolor. MMII sem edema, panturrilhas livres. Região de coxa esquerda: 
 
 
HD: Síndrome de Fournier???? 
Exames: Hb 12, Htc 32%, leuco 33000 (15% bastões, 5% mielócitos), Plaq 150000, Ur 112, Cr de 2,2, Glicemia 450, Na 135, K de 4,2, pH 7,20, Bic 10, BE -8, 
pO2 92, pCO2 30 SatO2 97% 
CD: Internado em CTI para compensação clínica para desbridamento cirúrgico. Iniciado insulina R em bomba de infusão, hidratação vigorosa. Iniciado 
antibioticoterapia com Clindamicina 600mg IV 6/6h (indicada para todos os casos de fasciíte necrotizante, cobrindo Gram-positivos e anaeróbios) + 
Gentamicina (cobre Gram-negativos) (corrigido para insuficiência renal). 
Programado desbridamento cirúrgico. Melhora da função renal com hidratação e controle do foco infeccioso. Realizado vários desbridamentos, enviado 
material para cultura, porém sem crescimento bacteriano (o próprio tratamento não deixou ter crescimento bacteriano e os anaeróbios raramente 
crescem em meio de cultura). Recebeu antibioticoterapia intravenosa por 21 dias, com melhora do quadro. Encaminhado para enxerto de pele 
posteriormente, com a cirurgia plástica.