Manejo da IC aguda

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MANEJO DA IC AGUDA
Perfil Hemodinâmico
Congestão: úmido ou seco 
Perfusão: quente ou frio
Perfil A: perfil que a gente Adoraria que acontecesse (é o objetivo!);
Perfil B: perfil Bom de ser tratado (50-70%);
Perfil L: Lascou um pouco o tratamento
Perfil C: Caramba, vai ser difícil de tratar, mas vamos conseguir 
Congestão:
· Dispenia/ortopneia/DPN;
· Estertores crepitantes finos ou bolhosos (pode ser subcrepitante);
· B3 (é um dos marcadores mais sensíveis e específicos);
· Refluxo hepatojugular (RHJ)/ Turgência jugular patológica (TJP) 45°;
· Anasarca (edema periférico associado ao derrame de pelo menos uma serosa) /edema MMII/ ascite;
· Hepatomegalia;
· RX de tórax (inversão da trama vascular, derrame pleural – mais comum do lado direito);
Obs.: B3 e RHJ são os sinais mais precoces e sensíveis de IC
Perfusão:
· Hipotensão;
· Oligúria
· Cálculo da diurese: diurese (ml) /peso (kg) / tempo (h);
· Oligúria: diurese < 0,5 ml/kg/h;
· Anúria: diurese < 0,1 ml/kg/h;
· Extremidades frias;
· Diminuição do enchimento capilar periférico;
· Rebaixamento do sensório/ obnubilação;
· Lipotímia (sensação iminente de síncope) / síncope (tem perda do nível de consciência e do tônus postural);
· Aumento de lactato 
· É um marcador de hipoperfusão tecidual;
· Critério prognóstico importante, principalmente na sepse → quanto maior seu nível, pior o prognóstico;
· Substrato da respiração aneróbia;
Medidas Gerais
· Suplementação de O2 (se saturação baixa);
· Monitorização cardíaca;
· Acesso venoso;
· Cabeceira elevada;
· Monitorização da diurese (diurese horária);
· Monitorar o peso diário (se congesto, à medida que vai tratando, a tendência é que ele perca peso);
· Exames laboratoriais (identificar causa);
· Tratar a causa base;
Principais causas de descompensação:
· Má adesão terapêutica;
· Infecções;
· Arritmias (a principal é a FA);
· Tireóide;
· Drogas/Álcool;
· Isquemia;
· Transgressão hídrica (ingere mais líquidos do que deveria);
· Anemias (Hb é importante para levar O2);
· Fármacos;
· Estados hiperdinâmicos (gravidez, béri-béri);
Perfil B:
Quente (boa perfusão).
Úmido (congestão): diuréticos e/ou vasodilatadores.
Diuréticos 
· Furosemida: atua na alça de Henle, fazendo a inibição da bomba Na/K/2Cl → aumento da diurese e espoliação de alguns íons.
· Tem meia vida de 1h30min e duração de 6h → prescrição, em casa, de 6/6h. é melhor omitir o horário da noite, para aumentar a adesão ao tratamento.
· Metabolização plenamente renal.
· Inicio com 20 mg, podendo chegar até 240 mg/dia.
· Efeitos colaterais: ↓ K, Mg e Ca; hipovolemia; e IRA.
· Quando congestão esplâncnica → fazer IV.
· Pode ser feita in bôlus ou infusão contínua.
· Tempo porta-furosemida é o tempo que eu levo desde a chegada do paciente congesto até eu administrar o diurético → o ideal é entre 30-60 min! (quanto mais precoce, melhor).
· Bloqueio sequencial do néfron: uso de mais de um tipo de diurético, como a furosemida, hidroclorotiazida e espironolactona. É importante ser feito em alguns casos, como em pacientes que já são usuários crônicos de diuréticos de alça
· Bumetanida (não está disponível no BR, tem grau de absorção maior).
Vasodilatadores
· Nitroglicerina: diminui a pré carga.
· É o vasodilatador de escolha quando suspeita de isquemia miocárdica, pois faz vasodilatação das coronárias
· Contraindicações: alergia aos componentes; uso prévio de inibidores da fosfodiesterase V (Viagra); uso prévio de ergotamínicos (usados para enxaqueca); tamponamento cardíaco; infarto de VD.
· Atua aumentando a expressão de GMPc intracelular, o que promove vasodilatação. Tem início de ação em 5 min
· Inicio: 0,5 µg/kg/min (máx: 400 mcg/min) → não precisa decorar pra prova
· Efeitos colaterais: taquicardia reflexa; hipotensão; cefaleia; metemoglobinemia (raro)
· Metemoglobinemia: conversão excessiva de hemoglobina e metemoglobina, a qual é incapaz de se ligar ao 02. Pode ser congênita ou adquirida (uso de nitrato, de nitrito, de cloroquina, de primaquina...)
· Metemoglobina normal: < 1%
· Clínica: cianose (não responde a O2) + satO2 normal
· Diagnóstico: Co-oximetria
· Antídoto: Azul de Metileno
· Nitroprussiato de Sódio: diminui pré e pós-cargas
· Vasodilatador muito potente e misto (arterial e venoso)
· Fotossensível: pode ser inativado se exposto à luz → o equipo não pode ter escape de luz
· Atua no músculo liso, diminuindo a pré e pós-carga
· Tem meia vida de 3-4 minutos
· Posologia: 0,5 a 10 mcg/kg/min → não precisa gravar
· Efeitos colaterais: intoxicação por cianeto; metemoglobinemia; cefaleia; flushing; taquicardia reflexa...
· Intoxicação por cianeto: cianeto impede o acoplamento entra a Hb e o O2 (substância hematóxica) → em poucos minutos, o paciente pode ir à óbito
· Pode ocorrer por exposição ao cianeto (inalação de fumação em incêndio, insteticidas, sementes de frutas) ou uso de nitroprussiato
· Clínica: inespecífica → ↓ sensório, hipotensão, convulsões, ↑ lactato
· Diagnóstico: dosagem de cianeto
· Antídoto: Hidroxicobalamina (B12)
· Preciso tirar a causa, fazer a desintoxicação, fazer O2 a 100%
Perfil C
20-25% dos casos na emergência
Frio → inotrópicos e vasopressores
Úmido → diuréticos e vasodilatadores
Inotrópicos 
Efeito inotrópico positivo: aumento da força de contração do coração.
· Indicações: 
· Sinais de hipoperfusão tecidual (enchimento capilar periférico lentificado; extremidades frias; oligúria; lactato muito alto; nível de consciência rebaixado) → principal parâmetro;
· “Ponte” para terapia definitiva (ex.: antes de transplante cardíaco); 
· Componente de paliação (IC muito grave, para diminuir tempo entre as internações);
· Dobutamina: atua como agonista adrenérgico (receptor β1) → no coração
· Meia vida de 9 minutos → faz-se infusão contínua
· Posologia: 2,5 a 20 mcg/kg/min no BR
· Efeitos colaterais: arritmias, angina e hipertensão
· É melhor ser feita pura do que diluída em pacientes congestos
· Se o paciente já faz uso contínuo de BB, tem que avaliar o grau de instabilidade hemodinâmica para o uso concomitante de dobutamina → se tiver uma descompensação moderada, reduz-se a dose de BB em 50% e se grave, suspende-se o BB
· Milrinone (Primacor): é um inibidor da fosfodiesterase III, aumentando o AMPc → efeito inotrópico positivo 
· Meia vida de 2h e duração entre 3-5h
· Posologia: 0,375 a 0,75 mcg/kg/min
· Efeitos colaterais: arritmias, hipotensão, rash cutâneo
· Levosimendan (Simdax): utiliza menos. É um sensibilizador de cálcio (Troponina C)
· Meia vida de 1h e duração de 7 dias → muito bom em casos de paliação
· Posologia: 0,1 a 0,2 µg/kg/min
· Efeitos colaterais: arritmias, palpitações, náuseas
· Quando usar cada um deles:
· Vigência de choque, com baixa perfusão e hipotenso: Dobutamina!
· Disfunção renal: Dobutamina!
· Usuário de BB: Milrinone ou Levosimendan!
Obs.: o Milrinone tem um grau de vasodilatação pulmonar maior em relação à Dobutamina → se o paciente tem HP, a tendência (não validada pela literatura) é que se faça o Milrinone
Perfil L
5% dos pacientes em emergência
Frio → inotrópicos e vasopressores
Seco → volume
Vasopressores
· Indicação: Sinais de choque (baixa perfusão tecidual) + não respondem à administração de volume
· Noradrenalina: agonista dos receptores α, β1 e β2 → ↑ tônus vascular, aumentando a pressão
· Meia vida de 2 min
· Posologia: 0,01 a 3,3 mcg/kg/min
· Efeitos colaterais: hipertensão, arritmias, angina e isquemia
· Vasopressina: promove interação entre os receptores V1 (m. liso vascular → vasoconstrictor) e V2 (rins → antidiurético). Além disso, ela é um secretagogo do ACTH, tem ação homeostática e efeito na termorregulação
· Ela é um hormônio produzido pelo organismo e liberada, principalmente, em vigência de osmolaridade plasmática muito elevada, hipotensão e hipovolemia. O medicamento usado é a vasopressina sintética
· Meia vida de 10-20 min
· Posologia: 0,01 a 0,04 UI/min
· Efeitos colaterais: dor abdominal, isquemia e broncoespasmo
Prognóstico
Escore ADHERE → se tiver essas características, esse paciente pode ter uma mortalidade de até 22%.
Objetivos Terapêuticos
Pilares: clínicos,laboratoriais, hemodinâmicos e desfechos
Clínicos: 
· Regressão de sintomas; 
· Perda de peso; aumento da diurese (> 1,5 ml/kg/h) 
· Melhora da perfusão
Laboratoriais: 
· Diminuição da creatinina; 
· Diminuição do BNP: utilizado para diagnóstico e prognóstico na IC
· É liberado pelo estímulo dos ventrículos em resposta ao aumento de volume e das pressões de enchimento
· Co-fator: NT-proBNP (critério diagnóstico da IC com FE preservada) 
· Tem alto valor preditivo negativo pra origem da dispneia → se > 500, prediz que a etiologia seja cardíaca e se < 100, diz que a etiologia não é cardíaca
· Pode estar elevado em: HVE, DRC, TEP, valvulopatias
· Obesos x BNP: em pacientes obesos, o BNP pode estar falsamente reduzido, por ter interação maior com os adipócitos 
· Equilíbrio hidroeletrolítico
Hemodinâmicos:
· Diminuição das pressões de enchimento (pré e pós-carga); 
· Aumento do débito cardíaco
Desfechos: 
· Diminuição da mortalidade 
· Diminuição de internações