DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA - DIP

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CONCEITO:
-Consiste	na	inflamação	do	trato	reprodutivo	das	tubas	uterinas,	útero	e	cavidade	peritoneal	por	germes	ascendentes.
-Não	se	incluem	nessa	definição	os	processos	infecciosos	ou	inflamatórios	decorrentes	de	manipulações	cirúrgicas	prévias	ou	
do	ciclo	gravídico	- puerperal.
ETIOLOGIA:
-Germes	ascendentes.
-Geralmente	bactérias	sexualmente	transmissíveis.
-Principais	agentes:	Chlamydia,	Neisseria	(principais)	- ambas	sexualmente	transmissíveis.	Outros	- Garnerella	vaginalis	
(bactéria	anaeróbica	responsável	pela	vaginose	bacteriana,	também	pode	subir	da	vagina	e	dar	DIP),	Micoplasma,	Ureaplasma,	
Strepto	B,	E.	coli	(que	dá	infecção	urinária).
-Usuárias	de	DIU:	Actinomyces	israelli.	
FISIOPATOLOGIA:
-A	microbiota	normal	da	vagina	é	dominada	pelos	lactobacilos	comensais,	que,	associados	a	polissacarídeos	locais,	formam	
biofilme	aderente	à	mucosa.	O	biofilme	protege	os	lactobacilos	das	mudanças	provocadas	pelas	flutuações	hormonais,	relações	
sexuais	e	práticas	higiênicas.
-A	higidez	da	área	urogenital	vulvovaginal	se	deve	a	mecanismos	próprios	da	mucosa,	produção	bacteriana	de	ácido	láctico	(e	
outros	ácidos	orgânicos	que	diminuem	o	pH	local),	peróxido	de	hidrogênio	e	bacteriocinas,	conservando	baixa	a	concentração	
de	patógenos.	
-Quando	ocorre	uma	quebra	nessa	proteção	as	bactérias	ascendem	pelo	útero	e	passam	a	barreira	do	colo	do	útero,	inflamam	
a	cavidade	uterina	e	passam	para	o	interior	das	tubas	uterinas,	causando	salpingite	e	quando	conseguem	ultrapassar	a	
barreiras	das	fimbrias	podem	causar	um	abscesso	tubo-ovariano.
FATORES	DE	RISCO:
-Vulvovaginites	e/ou	cervicites	concomitantes.
-Múltiplas	parcerias	sexuais.
-Inicio	precoce	da	vida	sexual.
-Nível	socioeconômico	baixo.
-Nuliparidade.
-Jovens.
-História	prévia	de	DIP	ou	IST´s.
-Tabagismo	(por	conta	de	causar	diminuição	da	motilidade	ciliar	nas	tubas	uterinas).
-DIU	(somente	nos	primeiros	20	dias	após	inserção).
-Uso	de	tampões	e	duchas	vaginais.
-Não	uso	de	preservativos	nas	relações	sexuais - principal	fator	de	risco.
DIAGNÓSTICO:
-Deve	se	basear	nos	sinais	e	nos	sintomas	durante	a	anamnese	e	exame	físico	detalhado.	Eventualmente,	necessita	de	
complementação	com	exames	subsidiários.	O	diagnóstico	clínico	permanece	como	a	abordagem	principal	na	DIP.
-Principais	queixas:	
Dor	pélvica,	geralmente	em	baixo	ventre.ü
Corrimento	vaginal - secreção	vaginal	purulenta	no	exame	especular.ü
Dispareunia - dor	na	relação	sexual,	na	penetração	profunda,	na	mobilização	do	útero.ü
Dor	a	palpação	uterina	e/ou	anexial ao	toque	vaginal	bimanual.ü
Dor	à	mobilização	do	colo	uterino ao	toque	vaginal.	ü
SUBDIVISÃO	DOS	CRITÉRIOS:
-Critérios	maiores:	dor	a	palpação	anexial,	dor	a	mobilização	do	colo	uterino,	dor	pélvica	infrapúbica.
-Critérios	menores:	febre,	secreção	vaginal	e/ou	endocervical	purulenta,	massa	pélvica,	hemograma	com	leucocitose,	PCR	
elevado	e	comprovação	laboratorial	de	infecção	cervical	por	gonococo,	clamídia	ou	mycoplasma.	
-Critérios	elaborados:	evidência	histopatológico	do	endometrite,	presença	de	abscesso	túbulo-ovariano	ou	no	fundo	de	saco	de	
Douglas	(USG,	tomo,	RNM),	laparoscopia	evidenciando	DIP.
EXAMES	SUBSIDIÁRIOS (podem	ser	solicitados	mas	não	são	necessários	quando	o	quadro	clínico	for	típico,	não	podemos	
perder	tempo	com	essa	paciente,	o	quadro	pode	complicar	e	colocar	a	vida	da	paciente	em	risco):
-Hemograma.
-Urocultura	para	afastar	ITU.
-PCR.
-Cultura	de	material	da	endocervice	com	antibiograma - Neisseria	gonorrhoeae.	
-Pesquisa	de	Clamídia - sangue	ou	cultura	da	secreção	vaginal.
-Provas	de	função	renal,	hepática	e	coagulograma:	casos	de	comprometimento	sistêmico	- abscessos,	prostrada	com	febre,	
dor.
-USG	transvaginal/pélvico:	avaliação	de	salpingite,	hidrossalpinge,	abscessos	pélvicos.	
-Tomografia/RNM:	avaliação	de	coleções	pélvicas,	localização	e	análise	da	extensão	do	processo,	exclusão	de	diagnóstico	
diferencial.
-Videolaparoscopia:	diagnóstico	e	tratamento.
-BHCG:	para	afastar	complicações	obstétricas.
-Sorologias:	sífilis,	hepatite	B	e	C,	HIV.
DIAGNÓSTICOS	DIFERENCIAIS:
-Causas	ginecológicas:	vulvovaginites,	cervicites,	pólipos,	endometriose,	torção	do	ovário,	ruptura	de	cisto	de	ovário,	
degeneração	de	mioma	e	torção	de	mioma.
-Causas	obstétricas:	gravidez	ectópica,	abortamento	séptico.
-Causas	não	ginecológicas:	apendicite,	diverticulite,	litíase	urinária,	ITU,	nefrolitíase,	doenças	inflamatórios	intestinais.
TRATAMENTO:	
-Antibioticoterapia (cobertura	de	Gram	positivo	e	Gram	negativo,	tanto	aeróbia	quanto	anaeróbia).
Ambulatorial:	ü
.1ª	opção:	ceftriaxona 500mg	IM	dose	única	+	doxiciclina 100mg	1cp	VO	12/12h	por	14	dias	+	metronidazol 250mg	(2cps)	
VO	de	12/12h	por	14	dias.
.2ª	opção:	cefotaxima 500mg	IM	dose	única	+		doxiciclina 100mg	VO	por	14	dias	+	metronidazol 250mg	(2cps)	VO	12/12h	
por	14	dias.
Hospitalar:ü
.1ª	opção:	ceftriaxone 1g	EV	por	dia	durante	14	dias	+	doxiciclina 100mg	VO	12/12h	durante	14	dias.
.2ª	opção:	clindamicina 900mg	EV	de	8/8h	durante	14	dias	+	gentamicina 240mg	EV	1x/dia	durante	14	dias.
CRITÉRIOS	DE	INTERNAÇÃO	HOSPITALAR:
-Suspeita	de	abscesso	tubo	ovariano.
-Gravidez.
-Ausência	de	resposta	clínica	após	72h	do	início	do	ATB	oral.
-Intolerância	a	ATB	orais	ou	dificuldade	para	seguimento	ambulatorial.
-Estado	geral	grave,	com	náuseas/vômitos	e	febre.
-Dificuldade	para	exclusão	de	emergências	cirúrgicas - apendicite,	gravidez	ectópica.
USUÁRIA	DE	DIU:	
-Segundo	o	Ministério	da	Saúde,	não	é	necessário	a	remoção:
Realizar	antibiótico	e	reavaliar	em	72	horas.ü
Caso	tenha	indicação	de	remoção,	deve	ser	realizada	somente	após	as	duas	primeiras	doses	do	esquema	de	ATB.	Orientar	
sobre	o	uso	de	preservativo.
ü
Tratar	os	parceiros	sexuais	com	ceftriaxona	500mg	IM	dose	única	e	azitromicina	1g	VO	dose	única.	ü
CONDUTA	NO	ABSCESSO	TUBO-OVARIANO:
-Suspeitar	de	abscesso	tubo-ovariano	quando	não	existir	resposta	ao	tratamento.
-Tratamento	é	feito	em	unidade	hospitalar - internada	- com	antibioticoterapia (ceftriaxone,	doxiciclina	e	metronidazol).	Não	
precisa	drenar	se	não	rompeu	ou	se	não	virou	um	abdome	agudo.
-Diagnóstico:	USG/Tomo/RNM.	
-O	tamanho	do	abscesso	não	indica	obrigatoriamente	tratamento	cirúrgico	- quando	há	ausência	de	outras	indicações	para	esse	
tipo	de	intervenção.
-Indicações	cirúrgicas:	abdome	agudo	(rotura),	massa	que	persiste	ou	aumenta	após	antibioticoterapia	adequada	e	falha	do	
tratamento	clínico.
CRITÉRIOS	PARA	FALHA	DO	ANTIMICROBIANO:
-Persistência	ou	início	de	febre.
-Dor	abdominal	persistente	ou	com	piora.
-Aumento	da	massa	pélvica.
-Piora	ou	persistência	da	leucocitose.
-Sinais	de	sepse.
-Deve-se	repetir	o	exame	de	imagem	a	cada	3	dias	ou	antes,	se	piora	clínica.
-Falha	do	tratamento	clínico	- sem	resposta	em	72h	ou	se	já	de	início	há	abdome	agudo	- indica-se	tratamento	cirúrgico.
-Vias:	laparotomia/laparoscopia.
COMPLICAÇÕES:
-Abscesso	tubo-ovariano.
-Infertilidade (mais	tardia)	- 30%	e	aumenta	chance	de	GE.	Devido	fechamento	da	tuba	uterina	como	sequela	da	DIP.
-Dor	pélvica	crônica - devido	aderências.
-Hidrossalpinge - coleção	de	líquido	dentro	das	tubas	uterinas.
-Síndrome	de	Fitz	- Hugh	Curtis - sequela	de	DIP,	que	ocorre	por	conta	de	aderências	peri-hepáticas.	
-Gestação	ectópica - devido	sequela	na	tuba	uterina	por	conta	da	DIP.
Profª	Sissi
PROVA!!!
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA - DIP
24/06/2022 15:36