Puerpério: Conceito, Classificação e Fisiologia

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Profª	Sissi
CONCEITO	E	DURAÇÃO:
-Puerpério:	é	o	período	pós	parto	compreendido	entre	o	fim	da	dequitação	até	aproximadamente	40-60	dias	ou	seis	a	oito	
semanas	após	o	parto.
CLASSIFICAÇÃO:
-Admitindo	que	o	tempo	normal	do	puerpério	é	de	6-8	semanas,	é	dividido	em	períodos:
Puerpério	imediato:	até	duas	horas	após	o	parto.ü
Puerpério	mediato:	de	02	horas	até	10	dias	após	o	parto.ü
Puerpério	tardio:	do	10º	dia	até	6	semanas	ou	42	dias	do	parto.ü
Puerpério	remoto:	do	42º	dia	pós-parto	sem	data	de	término	definida a	depender	de	cada	mulher.ü
FISIOLOGIA:
-Logo	após	a	dequitação,	inicia-se	o	processo	de	involução	uterina.	Por	meio	das	contrações	uterinas	estimuladas	pela	
ocitocina,	o	útero	contrai.
-Após	o	parto	o	útero	pesa	aproximadamente	1Kg	e	renteia	a	cicatriz	umbilical (consistência	firme	e	não	dolorosa	a	palpação).
-1ª	semana	o	útero	pesa	500g.
-Após	a	6ª	semana	60g.
-Altura	uterina	no	pós-parto: diminui	1cm	a	cada	24h.
-Uma	semana	após	o	parto:	fundo	uterino	encontra-se	na	pelve.
-Endométrio:	regeneração	celular,	eliminação	da	camada	esponjosa	e	da	decídua.	Camada	basal	mantida.	Apoptose	da	
camada	superficial	desencadeando	sangramento	fisiológico	(lóquio/loquiação).
-A	ocitocina é	um	hormônio	produzido	pela	hipófise	posterior,	que	auxilia	no	controle	de	sangramento	genital,	através	da	
contração	das	células	miometriais,	causando	contrações	uterinas,	além	de	estimular	a	contração	das	células	ao	redor	dos	
ácinos	mamários	facilitando	a	ejeção	do	leite.
-Por	isso,	durante	a	amamentação	a	mulher	pode	reclamar	de	cólicas.
-Até	o	2-3°	dia	o	colo	é	permeável	ao	indicador.	E,	após	uma	semana	o	aspecto	macroscópico	uterino	se	assemelha	ao	colo	
não	gravídico.	
-Colo	uterino	puntiforme:	parto	cesárea.
-Colo	uterino	em	fenda:	parto	normal.
LOQUIAÇÃO:
-Composição:	sangue,	exsudato,	transudato,	restos	celulares	apoptóticos,	incluindo	leucócitos.	
Lochia	rubra:	primeiros	3-4	dias	pós	parto,	sangramento	vermelho,	mais	vivo	(células	da	decídua	superficial).ü
Lochia	fulva	ou	fusca:	do	4º	ao	10º	dia	de	puerpério.	Sangramento	mais	escuro,	amarronzado,	devido	ao	processo	de	
digestão	das	células	sanguíneos.
ü
Lochia	flava:	até	a	terceira	semana.	A	loquiação	inclui	maior	número	de	leucócitos	e	exsudatos,	mantendo	coloração	
amarela.
ü
Lochia	alba:	se	torna	cada	vez	mais	clara	até	ficar	esbranquiçada.	ü
-Vulva:	edema,	fissuras,	lacerações	e	congestão	nos	pequenos	lábios	e	nas	carúnculas	himenais	(mirtiformes).
-Vagina:	recuperação	da	forma	anatômica	em	3	semanas.	6	meses	para	recuperar	o	tônus	anterior	à	gestação,	pelo	efeito	
hormonal	ainda	presente (relaxina,	estrogênio,	progesterona).
-Na	região	perianal	podem	surgir	botões	hemorroidários.
-Mulheres	submetidas	a	cesáreas	eletivas	não	apresentam	tais	alterações	locais	da	vagina	e	vulva.
ADAPTAÇÕES	SISTÊMICAS	NO	PÓS-PARTO	- sinais	vitais:
-Temperatura:	aumento	sem	significado	clínico	de	quadro	infeccioso,	entre	36,8	a	37,9°C.
-Cesariana:	podem	ocorrer	calafrios	e	febre	de	até	38°C	nas	primeiras	24h,	como	eventos	autolimitados.
-Pulso:	permanece	elevado	durante	a	primeira	hora	após	o	parto.
-Padrão	respiratório:	restabelecido	ao	padrão	pré-gestacional	após	a	mecânica	do	diafragma	normalizar-se	pela	diminuição	
do	volume	abdominal.
-Urinário:	pode	haver	desconforto	durante	a	micção	por	trauma	uretral.	Há	aumento	do	volume	urinário	pela	redistribuição	
dos	líquidos	corporais.
-Cardiovascular:	volume	aumentado	da	circulação	permanece	nas	primeiras	horas.	Leucócitos,	plaquetas	e	fibrinogênio	
permanecem	elevados	nas	primeiras	semanas.	Eritrócitos	caem	14%.
-HCG	e	hormônios	sexuais	caem	abruptamente	após	a	dequitação,	e	depois	em	níveis	exponenciais	até	a	3ª	semana	de	pós-
parto.
MAMAS:
-48-72h	após	o	parto:	ingurgitam,	tornam-se	endurecidas	e	doloridas,	como	resultado	da	queda	abrupta	dos	hormônios	
estrogênio,	progesterona	e	lactogênio	placentário	pela	saída	da	placenta,	permitindo	o	início	e	a	manutenção	da	
amamentação (antagonismo	e	inibição	da	prolactina).
-Saída/ejeção:	níveis	elevados	de	ocitocina	pela	contratilidade	uterina	durante	o	trabalho	de	parto	estimulam	a	descida	do	
leite.
-Este	efeito	é	reduzido	na	cesariana	e	ampliado	se	a	mama	for	estimulada	na	primeira	hora	após	o	nascimento,	pelo	reflexo	
de	sucção.
OVULAÇÃO	E	MENSTRUAÇÃO:
-Depende	da	duração	ou	da	manutenção	da	lactação, sendo	mais	rápidas	nas	não	lactantes.
-Não	lactantes:	a	menstruação	retorna	entre	7-9	semanas	após	o	parto,	e	a	ovulação	pode	retornar	entre	25	a	75	dias.
-Lactantes:	menstruação	retorna	após	12	semanas	juntamente	com	a	ovulação em	25%	das	mulheres,	a	depender	da	
frequência	do	aleitamento (se	exclusivo	ou	não).
-A	ovulação	pode	ocorrer	antes	da	menstruação,	mesmo	em	lactantes.	POR	ISSO	TEM	QUE	USAR	CAMISINHA!
HEMORRAGIAS:
-Prevalentes	nas	primeiras	horas	após	o	parto,	causadas	por	atonia	uterina,	lacerações	e	retenção	placentária.
-São	eventos	geralmente	graves,	uma	das	três	principais	causas	de	mortalidade	materna.
-Exigem	cuidados	rápidos	e	resolutos.
-Ao	contrário	de	outras	complicações,	na	maioria	das	vezes	não	são	evitáveis.	
COMPLICAÇÕES	- ATONIA	UTERINA:
-Útero	com	falha	na	contratilidade,	fracasso	em	retornar	ao	estado	não-gravídico	e	em	colaborar	com	a	hemóstase.
-Conduta:	massagem	uterina	+	ocitocina	+	ergotrat	(não	pode	dar	para	gestaste	hipertensa)	+	misoprostol	via	retal	+	cirurgia	
B-Iynch/histerectomia.	
COMPLICAÇÕES	- RETENÇÃO	PLACENTÁRIA/ANEXOS	FETAIS:
-Retenção	ou	retardo	na	expulsão	da	placenta,	de	restos	placentários.
-Sinais:	útero	pouco	contraído,	volumoso,	localizado	acima	da	cicatriz	umbilical,	sangramento	genital	acentuado	e	contínuo,	
que	pode	evoluir	para	o	choque	hipovolêmico.	
-Útero	não	forma	um	bom	globo	de	segurança	de	Pinard.
COMPLICAÇÕES	- INFECÇÃO	PUERPERAL:
-Clínica:	febre	-->	38°C (exceto	nas	primeiras	24h,	ou	acima	de	38,3),	dor	abdominal/pélvica,	loquiação	fétida,	purulenta,	com	
fluxo	ausente	ou	aumentado,	útero	doloroso	à	palpação,	subinvoluído	e	hipotônico,	incisão	cirúrgica	ou	sutura	perineal	com	
sinais	flogísticos.	
-Risco	aumentado:	excesso	de	toques	vaginais	durante	o	trabalho	de	parto,	ruptura	precoce	de	membranas,	lacerações	do	
canal	de	parto,	episiorrafia,	cesariana.	
-As	bactérias	migram	da	vagina,	colo,	ânus.
-Pode	se	estender	ao	endométrio	e	tornar-se	sepse.	
-A	endometrite	é	a	principal	causa,	com	bactérias	aeróbicas	e	anaeróbicas,	principalmente	por	estreptococos	A	(1-2	dias),	
Escherichia	coli.
COMPLICAÇÕES	- PARAMETRITE:
-É	uma	complicação,	com infecção	ampliada	até	o	ligamento	largo, após	a	primeira	semana	de	pós	parto.	Seguida	da	
peritonite, com	quadro	de	febre	alta	(40°),	dor	abdominal	intensa,	inclusive	nas	fossas	ilíacas,	íleo	paralítico	e	oligúria.
-Pode	haver	uma	evolução	para	deiscência	e	evisceração	(em	cesariana).
-Tratamento:	antibióticos,	principalmente	clindamicina	e	metronidazol.	
COMPLICAÇÕES	TROMBOEMBÓLICAS:
-A	gravidez	aumenta	o	risco	pela	elevação	dos	fatores	de	coagulação	e	da	tríade	de	Virchow:	estase,	lesão	vascular,	
hipercoagulabilidade.
-É	agravada	pela	não-deambulação	no	pós-parto,	o	que	causa	estase	sanguínea	(importante	o	uso	de	meia	de	compressão	
elástica/	anticoagulante	clexane	para	pacientes	com	histórico,	fatores	de	risco	para	eventos	tromboembólicos).	
-Trombose	venosa	superficial	(flebite):	inflamação,	formação	de	coágulo	e	obstrução	do	fluxo	no	sistema	venoso	superficial,	
geralmente	das	safenas.
-TVP:	ocorre	nas	veias	profundas	da	perna,	podendo	estender-se	para	pés	e	região	ileofemural.	
-Embolia:	complicação	da	TVP	quando	um	coágulo	ou	parte	dele	se	desprende	(êmbolo)	e	é	levado	pelo	sistema	circulatório	
alojando-se	em	alguma	artéria	e	ocluindo-a.	Geralmente	no	pulmão	é	fatal.	
-Clínica	das	tromboses:	edema	unilateral,	hiperemia	e	dor	no	membro	afetado.
-Fatores	de	risco:	deambulação	tardia,	história	anterior,	varizes,	obesidade,	diabetes,	cesariana.
-Tratamento:	anti-inflamatórios,	repouso	e	elevação	do	membro,	meias	elásticas	de	compressão.
-Terapia	anticoagulante	é	feita	com	heparina.	
-Avaliação:
Sinal	de	Homans:	dor	na	panturrilha	durante	a	dorsiflexão	dopé	sobre	a	perna.ü
Sinal	da	bandeira:	ao	mobilizar	as	duas	panturrilhas,	a	acometida	apresenta	menor	mobilidade.ü
Sinal	de	Bancroft:	dor	na	musculatura	da	panturrilha	à	palpação.ü
COMPLICAÇÕES	- MASTITE:
-Infecção	nas	mamas:	S.	aureus	é	o	agente	mais	comum,	estreptoco	do	grupo	A	ou	B,	E.	coli	e	bacteroides	sp.
-Início:	fissuras	ou	rachaduras	nos	mamilos.
-Risco	aumentado:	ingurgitamento	mamário	e	mamilos	não	favoráveis	à	amamentação	devido	à	estase.
-Clínica:	febre	alta	(39-40°),	mal	estar,	dor,	edema,	eritema	e	hipertermia	locais,	podendo	ser	unilateral.
-Grave	quando	inicia-se	um	abscesso,	podendo	evoluir	para	sepse.
-Tratamento	medicamentoso:	cefalexina,	clindamicina.	
-Não	interferem	na	amamentação!!! Devendo	o	aleitamento	materno	ser	mantido,	exceto	nos	casos	de	saída	de	pus	pelo	
mamilo.
-Esvaziamento	da	mama	é	importante.
-Se	abcesso	mamário	grave:	abertura	cirúrgica,	drenagem	e	ATB	EV	com	cefazolina	ou	oxacilina.	
INDICAÇÕES	DE	SUSPENSÃO/BLOQUEIO	DA	LACTAÇÃO:
-HIV	positivo.
-CA	de	mama.
-Doenças	psiquiátricas	graves	que	levam	distúrbio	de	comportamento.
-Usuárias	de	droga.
-Quimioterapia	oncológica.
-Radiofármacos.
-Recusa	materna.
-Entrega	do	RN	para	adoção.
ASSISTÊNCIA	NO	PUERPÉRIO	- HOSPITALAR:
-Cuidados	e	controles:	
Durante	a	internação,	especialmente	no	primeira	dia	de	puerpério,	a	mãe	deve	ter	aferido	a	temperatura,	PA,	
batimentos	cardíacos	e	a	FR.	Ela	deve	ser	submetida	ao	EF	geral	e	especial,	com	avaliação	de	mamas,	abdome,	trato	
urinário,	região	perineal	e	MMII.	Deve-se	monitorizar	o	sangramento	vaginal	e	palpar	o	fundo	uterino,	para	verificar	se	
o	útero	está	contraído.	Pela	maior	probabilidade	de	hemorragia	significativa	logo	após	o	parto,	mesmo	se	tratando	de	
gestação	de	baixo	risco,	a	puérpera	deve	ser	avaliada	cuidadosamente	até	pelos	menos	o	término	da	primeira	hora	após	
a	dequitação.
ü
SAÚDE	MENTAL	DA	MULHER	NO	PUERPÉRIO:
-O	puerpério	é	um	período	de	elevação	do	estresse	psicológico,	aumentando	o	risco	de	doença	mental.
-10-15%	das	mulheres	desenvolvem	depressão	até	6	meses	após	o	parto.
-Risco	aumentado	para	doença	psicótica	tipo	maníaco	depressiva	em	mulheres	com	predisposição.
-Blues	puerperal:	estado	transitório	de	reatividade	emocional	comum	em	50%	das	puérperas,	cerca	de	1-2	semanas	após	o	
parto,	com	melancolia,	insônia,	instabilidade	emocional	e	afetiva,	crise	de	choro,	ansiedade,	irritabilidade,	déficit	de	
concentração.
-Depressão:
Sintomas:	tristeza,	irritabilidade,	ansiedade,	diminuição	da	concentração,	insônia,	choro	fácil,	distúrbios	do	apetite,	da	
função	TGI	e	da	libido.
ü
Esses	sintomas, em	geral	aparecem	2-3	dias	após	o	parto	e	se	manifestam	até	30	dias,	com	acentuação	maior	no	5º	dia	
e	desaparecendo	depois	de	2	semanas.
ü
Acompanhamento	psiquiátrico	e	com	psicólogo.	ü
QUEIXAS	FREQUENTES:
-Cólicas	abdominais,	dor	na	episorrafia (cicatriz	cirúrgica	abdominal)	ou	na	laceração,	ingurgitamento	mamário	e,	raramente,	
cefaleia	após	anestesia	raquidiana.
-É	aconselhável	a	administração	de	analgésicos	e	anti	inflamatórios	a	cada	6-8h,	para	minimizar	o	desconforto.	
DEAMBULAÇÃO:
-Estimular	a	deambulação	pois	assim diminui	a	taxa	de	complicações	urinárias	e	de	obstipação,	assim	como	o	risco	de	
trombose	venosa	e	TEP, já	que	há	hipercoagulação	persistente	nas	primeiras	3	semanas	após	o	parto.	
ALTERAÇÕES	URINÁRIAS:
-Retenção	urinária:	analgésicos	VO.
-Se	houver	bexigoma:	cateterismo	vesical.
VACINAÇÃO:
-Se	for	suscetível	à	rubéola,	a	puérpera	pode	ser	imunizada	no	próprio	hospital	ou	no	puerpério	tardio.	Vacina	tanto	pra	
rubéola	quanto	para	hepatite	B	pode	ser	oferecida	mesmo	durante	a	lactação.
-Mulheres	Rh-,	não	sensibilizadas	e	com	RN	Rh	+,	devem	receber	imunoglobulina	anti-D	preferencialmente	até	as	72h	depois	
do	parto.
ANTICONCEPÇÃO:
-Contraceptivos	orais:	progesterona.
-Injetável:	Depo	provera 150mg	a	cada	90	dias.
-Implanon.
-DIU.
-Laqueadura	tubária.
-Não	utilizar	métodos	com	estrogênio	no	período	de	amamentação!
ALTA	HOSPITALAR:
-Parto	vaginal:	em	24h.
-Cesárea:	em	48h.
-Mãe	deve	ser	orientada	sobre	as	modificações	esperadas	e	os	cuidados	consigo	(mamas,	períneo)	e	com	o	RN.
ASSISTÊNCIA	NO	PUERPÉRIO	- DOMICILIAR:
-Atividade	sexual:
Normal	diminuição	da	libido.ü
O	desinteresse	se	associa	a	fadiga,	dor	e	sangramento	vaginal.	Volta	ao	normal	após	6	meses	do	parto.ü
Mulheres	que	amamentam	ou	que	utilizam	anticoncepcionais	de	progesterona	tem	atrofia	do	epitélio	vaginal	e	
diminuição	da	lubrificação.
ü
RETORNO	AMBULATORIAL:
-15	dias	após	o	parto	cesárea	que	necessitem	de	controle	clínico	ou	que	seja	de	risco	para	depressão	pós	parto.	Complicações	
verificadas	durante	e	depois	da	gestação	devem	ser	revistas,	no	que	se	refere	a	etiologia,	ao	risco	de	recorrência	e	a	
prevenção.
-Conversar	com	a	paciente	sobre	questões	relativas	ao	humor	da	puérpera,	ao	uso	de	ACO,	ao	retorno	da	atividade	sexual,	as	
dificuldade	da	amamentação,	entre	outras.
PROVA!!!
PROVA!!!
IMPORTANTE	SABER!
PUERPÉRIO
14/06/2022 15:14