Tutoria 4 - Câncer de tireoide

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Izabelly Thays Ramos Silva - Medicina - Faculdade Integrada Tiradentes 
Tutoria 4: Câncer de 
tireoide 
ENTENDER o câncer de tireoide 
O câncer da tireoide é o mais 
comum na região da cabeça e pescoço e 
afeta três vezes mais as mulheres do que 
os homens. Segundo estimativa brasileira, 
é o quinto tumor mais frequente em 
mulheres nas regiões Sudeste e Nordeste, 
excetuando-se o câncer de pele não-
melanoma. 
Os carcinomas diferenciados, que 
incluem o papilífero, o folicular e o de 
células de Hürthle, são os tipos mais 
frequentes. Mas existem ainda os 
carcinomas pouco diferenciados e os 
indiferenciados. 
→ Etiopatogenia: 
• Alterações no gene BRAF: a 
causa mais comum do carcinoma 
papilífero da tireoide (PTC) é uma 
única mutação no gene BRAF. A 
BRAF é altamente expressa em 
neurônios e testículos e em 
menores níveis nas células 
hematopoiéticas e na tireoide. 
Estudos demonstraram que 
uma mutação no gene BRAF está 
presente na maioria dos casos de 
PTC. Trata-se de uma mutação 
somática, do tipo transversão de 
timina para adenina, no éxon 15 do 
BRAF, que causa a substituição na 
proteína do aminoácido valina por 
glutamato. Essa mutação provoca 
a ativação da BRAF quinase. 
Há evidências clínicas de que 
essa mutação está presente 
apenas em PTC e em alguns 
carcinomas anaplásicos de tireoide 
(ATC), mas nunca em carcinoma 
folicular da tireoide (FTC), 
neoplasias benignas da tireoide e 
carcinoma medular da tireoide 
(MTC). Além disso, é também a 
mutação mais prevalente entre 
todas as alterações genéticas no 
câncer de tireoide; 
• Rearranjos do gene RET: o gene 
RET não é expresso 
normalmente nas células 
foliculares da tireoide, porém a 
expressão de várias formas de 
RET pode ocorrer 
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exclusivamente no carcinoma 
papilífero da tireoide. 
A ativação do RET deve-se a 
rearranjos cromossômicos entre 
o gene RET e genes heterólogos, 
o que causa a fusão desses novos 
parceiros com a formação de 
genes quiméricos denominados 
RET/PTC. 
Além da exposição à radiação, 
outro fator que pode estar 
relacionado à presença de 
rearranjos tipo RET/PTC é a 
idade de aparecimento do tumor 
(mais comum em indivíduos 
jovens). Esses resultados sugerem 
que diferenças genéticas, de idade 
e/ou fatores ambientais podem 
alterar a frequência de rearranjo 
desse gene. 
→ Fatores de risco: 
• História prévia de radioterapia na 
região anterior da cabeça e 
pescoço; 
• História familiar de câncer da 
tireoide; 
• Associação com dietas pobres em 
iodo. 
→ Classificação: 
O câncer de tireoide é o tumor 
maligno mais comum do sistema endócrino 
e apresenta quadro clínico variável, desde 
aqueles com crescimento muito lento e 
compatível com expectativa de vida 
normal, até aqueles com péssima evolução 
e que causam o óbito em semanas ou 
meses. 
Pode ser originado de três tipos 
diferentes de células: foliculares, 
parafoliculares e de origem não tireoidiana. 
As células foliculares são responsáveis por 
cerca de 90% dos carcinomas tireoidianos. 
Os tumores desse tipo mostram 
diferenciação histológica evidente entre 
carcinomas bem-diferenciados, anaplásicos 
e pobremente diferenciado. Os 
diferenciados são subdivididos em 
carcinoma papilífero da tireoide e 
carcinoma folicular da tireoide. 
Os carcinomas medulares, por sua 
vez, derivam das células parafoliculares, 
produtoras de calcitonina. Já as células de 
origem não tireoidiana causam diversos 
tumores malignos da tireoide, como os 
linfomas, os sarcomas, as lesões 
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metastáticas, os teratomas e os 
hemangioendoteliomas. 
• Carcinoma papilífero de tireoide: 
mais comum em indivíduos entre a 
terceira e quarta décadas, podendo 
até acometer crianças, e 
corresponde a mais de 70% dos 
carcinomas tireoidianos; 
• Carcinoma folicular: ocorre em 
grupos etários mais avançados, 
com pico de incidência na quinta 
década de vida, e é três vezes mais 
comum em mulheres. 
Corresponde a cerca de 10% de 
todos os carcinomas tireoidianos e 
é mais prevalente em áreas 
deficientes na ingestão de iodo; 
• Carcinoma indiferenciado ou 
anaplásico: é mais prevalente em 
áreas de deficiência de iodo, 
predominando em mulheres (M:H 
= 3:1) e idosos, com pico entre 65 
e 70 anos (raramente ocorre em 
pessoas com menos de 50 anos); 
• Linfoma primário: relativamente 
raro, ocorre geralmente em 
mulheres idosas com tireoidite de 
Hashimoto; 
• Outros: neoplasias que podem 
levar a metástases tireoidianas são 
melanoma, câncer de mama, 
hipernefroma, câncer de pulmão e 
câncer de cabeça e pescoço. 
→ Diagnóstico: 
Começa com a história clínica e o 
exame físico. Quando sintomático, o 
paciente pode referir presença de uma 
massa na região anterior do pescoço, 
desconforto à deglutição e, em casos mais 
avançados, disfonia e falta de ar. 
Para o diagnóstico, é realizada uma 
ultrassonografia do pescoço, de modo a 
identificar um possível nódulo na tireoide. 
Dependendo de suas características, é 
feita a punção aspirativa do nódulo e o 
consequente diagnóstico do tumor. 
Geralmente, essa punção é 
classificada de acordo com a classificação 
de Bethesda (grau de suspeição). A 
depender do tamanho do tumor, outros 
exames podem ser necessários. 
→ Prognóstico: 
• Carcinoma papilífero de tireoide: 
apresenta crescimento lento, baixo 
grau de malignidade e, de modo 
geral, bom prognóstico (cerca de 
80% dos pacientes estão vivos 10 
anos após o diagnóstico). O 
carcinoma papilífero é um 
processo essencialmente benigno 
nos adultos jovens, dificilmente 
levando pacientes abaixo dos 40 
anos a óbito. 
Lesões multicêntricas são 
comuns e, por ocasião da 
apresentação, 25% dos pacientes 
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têm metástases cervicais (não 
estão relacionadas com pior 
prognóstico em indivíduos jovens), 
20% têm invasão extratireoidiana e 
5% apresentam metástases à 
distância, principalmente no pulmão. 
Casos de carcinoma papilífero 
com pior prognóstico incluem 
pacientes que apresentam idade 
mais avançada ao diagnóstico, 
presença de lesões aderentes às 
estruturas vizinhas, presença de 
metástases invasivas cervicais ou à 
distância e variantes celulares mais 
agressivas (células altas e 
esclerosante difusa); 
• Carcinoma folicular: pode 
apresentar metástases à distância, 
principalmente para pulmão e 
ossos, e raramente para linfonodos 
cervicais. Considera-se que a idade 
é o fator mais importante, 
apresentando melhor evolução os 
pacientes com idade ao diagnóstico 
menor que 45 anos. Tumores com 
alto grau de invasão dos vasos e da 
cápsula de tireoide têm pior 
prognóstico. Além disso, a 
presença de metástases também 
está associada a uma evolução 
pior; 
• Carcinoma indiferenciado ou 
anaplásico: forma mais agressiva e 
resistente, com crescimento 
rápido, invasão local precoce e 
prognóstico extremamente 
desfavorável. Quase todos os 
pacientes acometidos por 
carcinoma anaplásico morrem da 
doença. 
 
ENTENDER os tratamentos possíveis para 
lesões benignas e malignas na tireoide 
→ Lesões benignas: 
• Acompanhamento regular, para 
controle do crescimento e do 
formato; 
• Cirurgia ou radiofrequência para 
nódulos benignos grandes, que 
causam desconforto, engasgo, 
alterações de voz e impactos 
estéticos; 
• Cirurgia, radiofrequência ou 
iodoterapia para nódulos benignos 
tóxicos, que podem produzir mais 
hormônio do que o necessário. 
 
 
 
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→ Lesões malignas: 
• Câncer diferenciado da tireoide: 
cirurgia, seguida da ablação do 
tecido remanescente ou 
tratamento das metástases 
diferenciadas com 131I e terapêutica 
substitutiva com levotiroxina; 
•O objetivo da cirurgia é remover 
todo o tecido tumoral da região 
cervical e é o principal tratamento 
para quase todos os tipos de 
câncer de tireoide, com exceção 
do carcinoma indiferenciado; 
• Os principais tipos de cirurgia 
incluem a lobectomia, indicada para 
carcinomas diferenciados 
(papilífero ou folicular), em que o 
lobo contendo o câncer é 
removido, e a tireoidectomia, que 
pode ser total ou parcial. Após a 
tireoidectomia, o paciente precisa 
fazer reposição hormonal 
diariamente; 
• Tratamento pós-cirúrgico com 
radioiodo do carcinoma papilífero e 
folicular: permite a ablação dos 
remanescentes tireoidianos, destrói 
focos microscópicos de câncer e 
trata as metástases quando 
utilizado em altas doses; 
• Supressão com levotiroxina (L-
T4): a terapia supressiva com L-
T4 é importante, uma vez que o 
TSH estimula o crescimento dos 
carcinomas diferenciados de 
tireoide. 
 
ENTENDER o processo de metástase 
→ A metástase é o processo pelo qual 
células cancerosas deixam o local de 
desenvolvimento primário do tumor e 
se instalam em sítios secundários e 
distantes de onde se iniciarem; 
→ Para alcançarem outros órgãos, as vias 
mais comumente utilizadas pelas 
células tumorais são a hematogênica e 
a linfática; 
→ As metástases são responsáveis por 
cerca de 90% da letalidade de 
cânceres; 
→ O processo de metástase é 
estocástico e sequencial; 
→ Células do tumor primário adquirem 
progressivamente características que 
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as fariam adquirir a capacidade de 
migrar pelo organismo, invadir a 
circulação sanguínea e/ou linfática, 
sobreviver em circulação, alojar-se em 
um território tecidual à distância do 
tumor primário, invadi-lo e proliferar; 
→ Acredita-se que as metástases 
derivam de células cancerosas que 
escaparam da massa do tumor 
primário; 
→ Todavia, nem todos os tumores são 
metastáticos e nem todas as células no 
interior dos tumores metastáticos são 
capazes de sofrer metástase; 
→ De modo a superar os controles de 
crescimento homeostático, o ataque 
imunológico e as restrições ambientais, 
características como instabilidade 
genética e fenotípica são fundamentais 
para o desenvolvimento de células 
tumorais resistentes; 
→ A cascata metastática é composta por 
várias etapas que devem ser 
concluídas por uma célula tumoral, de 
modo que seu nicho metastático seja 
atingido; 
→ Essas etapas incluem mudanças na 
migração e propriedades de adesão 
célula-célula, degradação e invasão da 
membrana basal e da matriz 
extracelular, entrada/intravasamento na 
corrente sanguínea e sobrevida em 
seu interior, identificação de um órgão 
adequado no qual se estabelecer e 
extravasamento seguido pela invasão 
do órgão metastático; 
→ A angiogênese no local alvo também é 
fundamental nesse processo; 
→ Transição epitelial-mesenquimatosa 
(TEM) no desenvolvimento do câncer: 
• Desintegração da adesão célula-
célula, com a perda de marcadores 
epiteliais e o ganho de marcadores 
mesenquimatosos; 
• Perda de polarização basoapical e 
aquisição de polarização frente-
costas; 
• Remodelagem do citoesqueleto, 
com alterações na actina cortical e 
fibras de actina sob estresse; 
• Mobilidade aumentada; 
• Podem apresentar resistência à 
apoptose. 
→ Remodelagem da membrana basal 
(MB) e matriz extracelular (MEC): 
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• Invasão e rompimento da 
membrana basal e da matriz 
extracelular que circunda as células 
tumorais; 
• Migração das células cancerosas da 
massa do tumor para o estroma do 
tecido conjuntivo reativo onde 
sofrem disseminação, atravessando 
a parede endotelial dos vasos 
linfáticos para a circulação linfática e 
sistêmica. 
→ Intravasamento, resistência à apoptose, 
extravasamento e invasão secundária: 
• As células tumorais, após invadirem 
a MB epitelial e a MEC, podem 
entrar em contato com a 
microvascultura associada ao 
tumor; 
• Por meio da ação da integrina, as 
células tumorais podem interagir e 
atravessar as células endoteliais da 
MB, aderir e passar entre as células 
do endotélio vascular e, depois, 
entrar na circulação sistêmica; 
• As células metastáticas também 
devem escapar dos efetores 
imunológicos ou convocar células 
imunes/inflamatórias para ajuda-las 
a concluir a cascata metastática e 
resistir a turbulência dentro dos 
vasos (forças de cisalhamento 
hidrostáticas); 
• As células metastáticas também 
devem desenvolver mecanismos 
de resistência à apoptose; 
• As células tumorais podem, então, 
aderir, estimular a reação celular e 
passar através do endotélio 
microvascular, degradando a MB 
subjacente por meio da secreção 
de proteases e, em seguida, 
estabelecendo um tumor 
secundário em um novo local; 
• Fatores secretados por tumores 
primários podem promover, 
mesmo antes da chegada das 
células metastáticas, a migração de 
células progenitoras derivadas da 
medula óssea para futuros tecidos 
metastáticos (nichos pré-
metastáticos), fornecendo “solo” 
promotor de crescimento para as 
células tumorais disseminadas e 
tropismo metastático local para um 
determinado tipo de tumor 
primário.