Osce - 8 período

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OSCE
Método START
Acidente carro x moto
Acidente com criança 
Acidente com grávida
IAM com supra de ST
IAM sem supra de ST
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Sd. De Abstinência alcoólica
Método START
http://cistri.saude.mg.gov.br/wp-content/uploads/2019/02/apresenta%C3%A7%C3%A3o-START_15_FEV_19.pdf
A vítima anda na cena
Não consegue andar, sinais vitais mantidos:
A – respira sem auxílio
B – FR<30 irm
C – Enchimento capilar < 2seg
D – Obedece a comandos
Vítima não anda e com comprometimento 
A – não respira, a não ser com posicionamento de via aérea
B – FR aumentada (>30 irm)
C – TEC > 2 seg
D – não obedece a comandos simples
Vítima não respira mesmo após posicionamento das vias aéreas
A - A vítima anda na cena
 
B – não respira mesmo reposicionando 
NÃO
SIM
B – respira após reposicionar 
1.
Atendimento SAMU é solicitado para atendimento a um paciente masculino, 53 anos vítima de colisão moto x carro. Refere perda de consciência no momento do trauma. No momento queixa-se de desconforto respiratório, dor em membro superior esquerdo, com dificuldade para mobilização e escoriações pelo corpo. Admitido com os seguintes dados vitais:
		AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Avaliar segurança da cena
2. A: estabilização da coluna cervical + avaliar perviedade da via aérea
Vias Aéreas pérvias, sem queixa de dor cervical, inclusive à mobilização ativa e passiva, colocação do colar cervical
3. B: Ventilação com máscara não reinalante a 100% para todos
Oximetria
Inspeção: Respiração espontânea, adequada. Frequência Respiratória: 20 irpm 
Palpação: Apresentou dor à palpação e durante a inspiração profunda. 
Ausculta: Murmúrio vesicular presente em ambos os hemitórax
4. C: Circulação – H + 3P’s
Hemorragias não visualizadas
Pele fria
Pressão Arterial: 109×63 mmHg.
Pulso FC 40 bpm
Perfusão/TEC >2seg
Iniciar administração de 2 acessos venosos periféricos - Volume: 1 litro para adultos e 20 mL/kg para crianças
Ausência de crepitação no quadril – risco de hemorragia
5. D: Glasgow: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow pontuada como 15.
6. E: Prevenção de hipotermia com cobertor. Escoriações e dor à mobilização de Membro Superior Esquerdo(colocação de talas para imobilização). Escoriações em dorso.
7. Colocação na prancha, colocação dos tirantes, colocar na ambulância e iniciar o SAMPLE
Avaliação secundária
S – sinais e sintomas
A - alergias
M – medicamentos em uso
P – patoligias pregressas
L – líquidos ingeridos recentemente
E – exposição da cena
2.
A.F.G, sexo feminino, 3 anos, voltava da casa da avó de Feira de Santana para Salvador, juntamente com os pais. Seu pai assumia a direção do veículo, enquanto A.F.G estava sentada no colo da mãe no banco traseiro. No caminho, o carro colidiu frontalmente contra uma moto, que vinha na contramão a 120km/h. Com o impacto, a criança bateu a cabeça no para-brisa, deixando no vidro o sinal de ‘’teia de aranha’’.
Seu pai percebeu que A.F.G. encontrava-se desacordada e em desespero ligou para o SAMU. Cerca de 30 minutos após a ligação, uma ambulância de Suporte Avançado de Vida chegou até o local do ocorrido, iniciando a sinalização da via e tomando medidas de segurança. 
Avaliar segurança da cena
2. A: estabilização da coluna cervical + avaliar perviedade da via aérea
Vias Aéreas presença de um dente e pequena quantidade de sangue, sem queixa de dor cervical, inclusive à mobilização ativa e passiva, colocação do colar cervical e coxim interescapular
3. B: Ventilação com máscara não reinalante a 100% para todos
Oximetria 87%
Inspeção: Respiração com uso de respiração acessória, adequada. Frequência Respiratória: 20 irpm 
Palpação: Apresentou dor à palpação e presença de crepitações no hemitórax direito. 
Ausculta: Murmúrio vesicular presente em ambos os hemitórax
4. C: Circulação – H + 3P’s
Hemorragias não visualizadas
Pele fria e pegajosa
Pressão Arterial: 80×63 mmHg.
Pulso carotídeo/braquial presente FC 130 bpm, rápido e filiforme
Perfusão/TEC >2seg
Iniciar administração de 2 acessos venosos periféricos - Volume:  Foi realizada, a infusão IV de ringer lactato a 20ml/Kg em bolus/500 ml/kg aquecido a 39°C
Ausência de crepitação no quadril – risco de hemorragia
5. D: Glasgow:  abre os olhos ao estímulo de voz, encontra-se agitada e fez flexão normal ao estímulo na região supraorbital
 Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow pontuada como 15.
6. E: Prevenção de hipotermia com cobertor. Escoriações e dor à mobilização de Membro Superior Esquerdo(colocação de talas para imobilização). Escoriações em dorso.
7. Colocação na prancha, colocação dos tirantes, colocar na ambulância e iniciar o SAMPLE
Avaliação secundária
S – sinais e sintomas
A - alergias
M – medicamentos em uso
P – patoligias pregressas
L – líquidos ingeridos recentemente
E – exposição da cena
3.
Gestante, 30 anos, G1P0A0, é socorrida pelo SAMU após acidente carro x poste em que a mesma estava dirigindo, orientada em tempo e espaço foi iniciada a conduta de retirada do carro pelos profissionais com o CAT.
		AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Avaliar segurança da cena
1. C: Circulação – H + 3P’s
Hemorragias vaginais não visualizadas
Pele fria
Pressão Arterial: 160×110 mmHg.
Pulso FC 40 bpm
Perfusão/TEC >2seg
Iniciar administração de 2 acessos venosos periféricos - Volume: 1 litro para adultos
Evitar uso de drogas vasoativas
Ausência de crepitação no quadril – risco de hemorragia
2. A: estabilização da coluna cervical + avaliar perviedade da via aérea
Vias Aéreas pérvias, com queixa de dor cervical, e presença de sinal do guaxinim e rinorragia, dor inclusive à mobilização ativa e passiva, 
colocação do colar cervical e retirada do carro 
Colocação na prancha e afastamento do útero da veia cava para o lado esquerdo e coxim 
3. B: Ventilação com máscara não reinalante a 100% para todos
Oximetria 92%
Inspeção: Respiração espontânea, adequada. Frequência Respiratória: 20 irpm 
Palpação: não apresentou dor à palpação e durante a inspiração profunda, sem crepitações. 
Ausculta: Murmúrio vesicular presente em ambos os hemitórax
4
5. D: Glasgow: Pupilas isocóricas e fotorreagentes 0
AO: espontânea 4
RV: consciente 5
RM: Decorticação 4
Escala de coma de Glasgow pontuada como 13.
6. E: Prevenção de hipotermia com cobertor. Escoriações e dor à mobilização de Membro Superior Esquerdo(colocação de talas para imobilização). Escoriações em dorso.
7. Colocação na prancha, colocação dos tirantes, colocar na ambulância e iniciar o SAMPLE
Avaliação secundária
S – sinais e sintomas
A - alergias
M – medicamentos em uso
P – patoligias pregressas
L – líquidos ingeridos recentemente
E – exposição da cena
4.
Paciente de 68 anos, masculino, pardo, casado, natural e residente do interior de Parnaíba, operário aposentado, analfabeto, católico, filiado ao SUS. Este relata que a um longo tempo tem sentido uma dor torácica forte, em pontada, sem relação com outras sintomatologias e com fatores desencadeantes ao caminhar sendo que, continuou a exercer suas atividades cotidianas normalmente.
Além disso, também vale-se ressaltar que ele é um paciente com histórico familiar para IAM, obeso, sedentário e diabético de longa data (DM tipo II), mas que não fez um acompanhamento médico ou mudança alimentar, nesse período de tempo supracitado.
Até que há 6 dias, o paciente foi surpreendido por uma dor súbita, aguda, de alta intensidade e constritiva, que se iniciou na região mandibular e irradiou para região torácica.
Realizar anamnese direcionada, características do desconforto, alergias, doenças preexistentes/medicamentos em uso ou uso de sildenafila
M Realiza a Monitorização(Saturação,PA, Pulso, perfusão,TEC e glicemia ideal entre 70 - 180)
Morfina 1mg/ml – não se utiliza em IAM de ventrículo direito
O Administra O2 a 100% se Sat <90%
N Acesso Venoso Nitroglicerina 5mg, 3 a 5min até 15mg
Cuidado para não utilizar após uso de Sildenafila em homens, hipotensão, IAM inferior(DII,DII,AVF)
EV: se HAS / angina refretária – Tridil 50mg em SF 0,9% 250ml em BIC 5 ml/h
AAS 100 mg 3 comprimidos mastigadosSolicita exames laboratoriais( Troponina caso estejam elevadas – alto risco – Nitrogligerina e Heparina, CK-MB, Coagulograma, Hemograma, EAS e Urocultura, sódio, potássio, uréia, gasometria arterial, dextro, Amilase
Rx de tórax
ECG 
B Betabloqueador se não houver contraindicação: ICC descompensado, baixo débito, choque cardiogênico, asma e uso de cocaína) - Metoprolol 50mg VO OU 5mg EV até 3x
I eca/BRA - Captopril 12,5mg VO – não fazer se hipotenso
C Clopidogrel 1mg VO – exceto 75 anos(apenas 0,75mg
H Heparina – Enoxaparina 1mg/kg SC(0,75 mg se > 75 anos) + 30 mg EV bolus se IAMCSST
E Estatina – Sinvastatina 40 mg VO
+
SCACSST
Trombólite
Alteplase: Pacientes com peso corpóreo maior ou igual a 65 kg: 15 mg EV em “bolus” + 50 mg EV 30 minutos + 35 mg EV em 60 minutos.  Pacientes com peso corpóreo abaixo de 65 kg: 15 mg EV em “bolus” + 0,75 mg/kg por 30 minutos + 0,5 mg/kg por 60 minutos.
Fibrinólise/Trombólise: Tempo porta – agulha até 30min
Contraindicações relativas: 
AVC isquêmico > 3 meses. 
Gravidez. 
Uso atual de anticoagulantes (quanto maior o RNI maior o risco de sangramento). 
Sangramento interno recente (< 3 semanas). 
Ressuscitação cardiopulmonar traumática ou prolongada (>10min). 
HAS com PAS > 180 ou PAD > 110mmHg. 
Punções não compressíveis.
Contraindicações absolutas: CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS: 5 na cabeça, 1 no tórax e 1 no abdômen,
 Qualquer sangramento intracraniano prévio, AVE isquêmico nos últimos 3 meses, Neoplasia ou mau-formação arteriovenosa no SNC, Suspeita de dissecção de aorta, Sangramento ativo ou diástase hemorrágica (exceto menstruação), Úlcera péptica ativa, Exposição prévia a Estreptoquinase (mais de 5 dias) ou reação alérgica prévia. 
Indicar STENT: Tempo porta-balão Até 90min Inicialmente baixar PA e glicemia
FC < = 100/min
Edema pulmonar/creptações
Sinais de choque
Contraindicações para terapia fibrinolítica
Necessidade de RCP
Critérios de alta:
IAMCSST
5. 
Paciente masculino, 75 anos de idade, portador de doença cardiovascular hipertensiva sistêmica, dislipidemia e diabetes mellitus insulinodependente, compareceu ao Pronto Atendimento com queixa de dor retroesternal em aperto há 40 minutos, com irradiação para o braço esquerdo. 
Realizar anamnese direcionada, características do desconforto, alergias, doenças preexistentes/medicamentos em uso ou uso de sildenafila
M Realiza a Monitorização(Saturação,PA, Pulso, perfusão,TEC e glicemia ideal entre 70 - 180)
Morfina 1mg/ml – não se utiliza em IAM de ventrículo direito
O Administra O2 a 100% se Sat <90%
N Acesso Venoso Nitroglicerina 5mg, 3 a 5min até 15mg
Cuidado para não utilizar após uso de Sildenafila em homens, hipotensão, IAM inferior(DII,DII,AVF)
EV: se HAS / angina refretária – Tridil 50mg em SF 0,9% 250ml em BIC 5 ml/h
AAS 100 mg 3 comprimidos mastigados
Solicita exames laboratoriais( Troponina caso estejam elevadas – alto risco – Nitrogligerina e Heparina, CK-MB, Coagulograma, Hemograma, EAS e Urocultura, sódio, potássio, uréia, gasometria arterial, dextro, Amilase
Rx de tórax
ECG 
B Betabloqueador se não houver contraindicação: ICC descompensado, baixo débito, choque cardio~^iogênico, asma e uso de cocaína) - Metoprolol 50mg VO OU 5mg EV até 3x
I eca/BRA - Captopril 12,5mg VO – não fazer se hipotenso
C Clopidogrel 1mg VO – exceto 75 anos(apenas 0,75mg
H Heparina – Enoxaparina 1mg/kg SC(0,75 mg se > 75 anos) + 30 mg EV bolus se IAMCSST
E Estatina – Sinvastatina 40 mg VO
+
SCACSST
Trombólite
Alteplase: Pacientes com peso corpóreo maior ou igual a 65 kg: 15 mg EV em “bolus” + 50 mg EV 30 minutos + 35 mg EV em 60 minutos.  Pacientes com peso corpóreo abaixo de 65 kg: 15 mg EV em “bolus” + 0,75 mg/kg por 30 minutos + 0,5 mg/kg por 60 minutos.
O IAMSSST apresenta troponinas elevadas – iniciar com nitroglicerina e heparina
Fibrinólise/Trombólise: Tempo porta – agulha até 30min
Contraindicações relativas: 
AVC isquêmico > 3 meses. 
Gravidez. 
Uso atual de anticoagulantes (quanto maior o RNI maior o risco de sangramento). 
Sangramento interno recente (< 3 semanas). 
Ressuscitação cardiopulmonar traumática ou prolongada (>10min). 
HAS com PAS > 180 ou PAD > 110mmHg. 
Punções não compressíveis.
Contraindicações absolutas: CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS: 5 na cabeça, 1 no tórax e 1 no abdômen,
 Qualquer sangramento intracraniano prévio, AVE isquêmico nos últimos 3 meses, Neoplasia ou mau-formação arteriovenosa no SNC, Suspeita de dissecção de aorta, Sangramento ativo ou diástase hemorrágica (exceto menstruação), Úlcera péptica ativa, Exposição prévia a Estreptoquinase (mais de 5 dias) ou reação alérgica prévia. 
Indicar STENT: Tempo porta-balão Até 90min Inicialmente baixar PA e glicemia
FC < = 100/min
Edema pulmonar/creptações
Sinais de choque
Contraindicações para terapia fibrinolítica
Necessidade de RCP
Critérios de alta:
Ritmo sinusal regular, frequência cardíaca de 75bpm. Onda P, complexo QRS e eixo elétrico sem alterações. Onda T assimétrica, acompanhando a polaridade predominante do QRS em quase todas as derivações, à exceção de V1 e V2, em que apresenta polaridade inversa. Ponto J e segmento ST supradesnivelados nas derivações V1, V2 e V3 (setas vermelhas), e infradesnivelados em DII, DIII e aVF (setas azuis). Conclusão: Lesão subepicárdica em parede anterosseptal. Imagem em espelho em parede inferior. Provável artéria acometida: Descendente anterior.
6. 
Paciente feminina, 32 anos, parda, deu entrada no pronto atendimento com quadro de dispneia súbita, palpitações, sudorese e vertigens, sem precordialgia há cerca de uma hora. Ao ser questionada, refere que apresentou dois quadros semelhantes nos últimos quatro meses, com regressão espontânea em cerca de 30 minutos. Relata, também, história familiar positiva para tireoidopatia e hipertensão, porém, não há antecedentes patológicos pessoais conhecidos. Apesar de apresentar ansiedade, diarreia e queda de cabelo, não faz uso de nenhuma medicação rotineiramente. Nega outras alterações, além de alergias, cirurgias, traumatismos ou internação hospitalar prévia.
Sinais e sintomas - Regular estado geral, corada, hidratada, afebril, anictérica, acianótica, sem turgência jugular, edemas ou linfonodomegalias.
PA 150×70 mmHg; FC 150 bpm; FR 24 irpm; SatO2 96%. 
Ritmo cardíaco irregular e taquicárdico, com bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros.
Pulsos palpáveis, com amplitude diminuída.
Tórax simétrico, com expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular presente em ambos hemitóraxes, sem ruídos adventícios.
Pulsos palpáveis e simétricos, com baixa amplitude. Ausência de cianose e edema.
Tempo de enchimento capilar < 2 segundos.
Extremidades quentes e sudoreicas.
Alergias nega
Medicamentos em uso 
Histórico Patológico Pregresso
Líquidos ingeridos recentemente
Exposição da cena
Monitorização
Solicita exames laboratoriais( Troponina caso estejam elevadas – alto risco – Nitrogligerina e Heparina, CK-MB, Coagulograma, Hemograma, EAS e Urocultura, sódio, potássio, uréia, gasometria arterial, dextro, Amilase
Rx de tórax
ECG 
Oxigenio 
Acesso Venoso
Se CHIA/Instabilidade
Sedar com Midazolam 0,1mg
Cardioversão sincronizada 50 – manter pás – se não resolver + 50 até 200 amperes
Se QRS estreito regular ADENOSINA 6mg EV em bolus
Reavaliar
Sem sinais de instabilidade e QRS estreito: 
Manobras vagais
Adenosina se ritmo regular 6 mg ou 12mg em bolus e cardioversão
B.bloqueador – Metoprolol 5mg EV em 2min – após reverter
Sem sinais de instabilidade e QRS largo:
Amiodarona 150mg por 10 min/repetir se recorrência/manutenção de 1mg/min em bomba de infusão nas primeira 6h
PROCAINAMIDA 20-50 mg/min
SOTALOL 100mg (1,5mg/kg) por 5min
Infusão de antiarrítmico
Deixar sempre material de IOT disponível
TV de complexoo largo e polimórfica – Torsaide de Pontes
Sulfato de Mg 1-2 mg EV
Desfifrilação ão caso não resolva
Fibrilação atrial: 
RR irregular;
Onda P não visível;
Pode haver onda F.
7.
QP: Síncope e confusão há 1 hora
HMA: Paciente acompanhada da mãe, que refere que filha desmaiou há 1 hora, tendo recobrado a consciência dentro de 1 minutoe partir disso se mantém confusa e “falando nada com nada” (sic). Mãe refere que filha é portadora de cardiopatia reumática e realizou cirurgia de troca de valva mitral há 8 dias, tendo recebido alta hospitalar há 2 dias.
Bradiarritmias – P, QRS lentificado
FC < 50
Monitorização(O2, PA, Sat)
Oxigenioterapia
Acesso
Solicitar ECG
Com instabilidade: 
Atropina 0,5mg EV em bolus 
Se não resolver – marcapasso transcutâneo OU Dopamina/Noradrenalina 2-10mcg/min
Avaliação com especialista
Marcapasso transcutâneo
Sem instabilidade: Monitorar e observar – ECG – presença de bradiarritmia maligna: hipoxemia, distúrbio eletrolíticos, reflexo vagal, hipotireoidismo, IAM, Medicamentos
Se BAV – Marcapasso com avaliação com Cardiologista
Manter material para IOT